Obstipasjon Overlege Omar D.M. SUS
ubehag forårsaket av abnormt forsinket defekasjon av avføring som er hard og tørr. ofte assosiert med stor anstrengelse og samtidig smerte
Avføringsfrekvens avhenger av alder og ernæring, med betydelig normal variasjon I de første leveuker gjennomsnittlig 4 ganger pr dag 1 gang pr uke hos ammede spedbarn er ikke uvanlig. Ved 1 års alder er frekvensen 2 ganger pr dag senere hver til annen hver dag
I de fleste tilfeller regner man med en komponent av bevisst eller ubevisst tilbakeholding av avføring, for å unngå smerter, som viktig årsak til kronisk obstipasjon.
Årsaker -95 % funksjonelle obstipsjon. -< 5 % organiske årsak.
bakenforliggende årsak til obstipasjon nevrologisk sykdom, MMC, spinal tumor neuromuskulære sykdom. Hypotyreose kumelkallergi Cøliaki psykiske årsaker :depresjon, anorexia nervosa. Medisiner (jern). Uheldige toalettvaner.
årsaker Anatomiske: Anal/rektal stenose og atresi, lang slynget sigmoideum Mb. Hirschprung med aganglionose. Redusert peristaltikk: Immobilitet malnutrisjon
Lokale årsaker: Fissur Hemorroider Sphincterspasme Cystisk fibrose
Symptomer og funn -Magesmerter -luftsmerter -blodig avføring -hard, knollete avføring -følelsen av ufullstendig tømming ved defekasjon -Dovegring og smertefull defekasjon. - Sjelden avføring -Enkoprese - forstoppelsesdiare/paradoks diare.
Diagnose Anamnese -med spørsmål om arvelig belastning -første mekonium avgang- innen 48 timer Debut av obstipasjon- sammenheng med hvete eller kumelkintroduksjon? Assosierte vannlatingsproblemer Enkoprese Samspill Størrelse, form og konsistens på avføringen.
Ved analstenose og Mb. Hirschprung kan man se kaliber på avføring ned til blyant-tykkelse. Bruker barnet lang tid på toalettet?
Klinisk us generell status, orienterende nevrologisk us, rygg us, palpasjon av abdomen, (fekalmasser?), inspeksjon av anus (fissur?). Eventuelt rektaleksplorasjon (ikke alltid nødvendig)- vurder sphinktertonus og konstistens/mengde av ampulleinnhold( normalt med tom ampulle). Anomalier i lumbosakralregionen?
Supplerende underøkelser Blodprøver -TSH, FT4, - Total IgE og spes. IgE mot kumelk, - Glutenantistoffer inkludert IgA anti- transglutaminase Negativ spes.ige utelukker likevel ikke kumelkprotein allergi Vurdere helt melkefri kost i 6 8 uker hos de minste barna og barn som har vært plaget siden første leveår, og som er reistente mot enklere behandlingstiltak.
Røntgen oversikt abdomen: Fekalmasser?, luftfordeling? Evt røntgen kolon uten forutgående tømming ved mistanke om Mb Hirschsprung- spesielt hvis barnet var obstipert på morsmelkernæring På barneavdeling :U/L Rektum -Ca. 2,5 cm,normalt. -vann. 2,5-3-5 -tydelig obstipasjon > 4 cm.
Behandling Mål for behandling er tom rektum som vil gi signal om avføringstrang når den fylles med avføring. Anbefale rikelig drikke, bevegelse og fiber
Tarmtømming Ved svær obstipasjon viktig å tømme tarmen nedenfra før man starter peroral tømming, ellers risiko for magesmerter Behandlingen går over lengre tid og innebærer evt initial tømning med klyster, etterfulgt av et treningsregime med: Regelmessige dotider (etter hovedmåltider), god tid på do, god sittestilling, oppmuntring og premiering
Bløtgjøring/konsistensend ring Det er avgjørende å bløtgjøre avføringen med tilstrekkelig mengde avføringsmiddel og over lang tid( 3 6 måneder). Uhensiktsmessige paradoksale kontraksjoner av ytre sphinkter vil først forsvinne etter flere måneder med behandling.
Alternative medikamenter Laktulose (startmengde 1 2 ml/kg) -0 2 år: 5 ml x 2, 2 3 år: 10 ml x2, 3 7 år: 15 ml x 2 over 7 år: 20 ml x 2 Behandlingen justeres etter konsistens bør være langvarig (3 6 mnd). Doser over 40 50 ml pr dag gir ofte kolikk/magesmerter reduser deretter til vedlikehold. Seponer gradvis.
Movicol pulverposer 1 pose blandes i minst 125 ml valgfri væske ( max 1,5g/kg/dag, ~13 gram per pose,) tas i 3 dager Utblanding i eplesaft angis å kunne brekke smaken bra
Laxoberal dråper 5 10 dråper x 2, tarmstimulerende effekt. Bør kun brukes kortvarig
I praksis -startes alltid med mikrolax klyster I 1. 3 dager. -Movicol i tømmingsdose I minst 3 dager Videre veklikeholdsdose -følgeopp Bristol skala. -målet : X1 daglig myk avføring. -noen ganger er det behov for innleggesle for tømming med olje/saltvann klyster.
I praksis -Movicol 1. valg ved obstipasjon Med hard avføring. -Laxoberal 1. Valg ved rektum obstipasjon Men Myk avføring.
Oppfølging Hyppig kontroll for å vurdere effekt og justering av behandling, gjerne i samarbeid med primærhelsetjenesten (fastlege og helsesøster) Gradvis nedtrapping av medikamentell vedlikeholdsbehandling, øk behandling hvis behov, evt. ny tømming Vurder evt. melkefri kost i 6 8 uker (tar ofte lang tid å normalisere motilitetsforstyrrelse i colon indusert av kumelksallergi).
oppfølgning Evt henvise til fysioterapi/manuell terapi ved muskel/skjelettanomalier. Evt henvisning til barnepsykiater.