Intrapartum infeksjon og overvåkning Jørg Kessler Kurs i fosterovervåkning 24./25.11.2016 Referansegruppen for fosterovervåking under fødsel
Problem Fødsel Infeksjon
Synergi av hypoksi og infeksjon Dyreeksperiment Hypoksi i nyfødtperioden (gris) Samtidig endotoxin eksponering Raskere utvikling av alvorlig acidose Humane data Chorioamnionitt egen risiko faktor for CP Lyng et al. AJOG (2005)192,1172 8 Wu et al. JAMA (2003). 290(20), 2677 2684.
Synergi av hypoksi og infeksjon Masaoka, N. et al. (2016).J Mat Fetal Neonat Medicine. 29(15), 2464 2469.
Påvirker kort- og langtidsutfall Neonatal encefalopati Cerebral parese Kognitive vansker i barndommen Wu YW et al. JAMA 2003;290:2677 84 Impey L et al. Bjog 2001;108:594 7 Dammann et al. Dev Med Child Neurol 2003;45:148 51
Infeksjon og cerebral parese Infeksjon i graviditet: risiko for spastisk hemiplegi Neonatal infeksjon risiko for spastisk diplegi/quadriplegi Ahlin et al. Obst Gynecol 2013; 122, 41-49
Risikofaktorer Feber Langvarig vannavgang GBS Gjentatt vaginaleksplorasjon Langtrukket fødsel 0-Para Epidural Meconium AF Scalpelektrode Tita, A. T. N., & Andrews, W. W. (2010). Clinics in Perinatology, 37(2), 339 354 Gibbs RS, Duff P. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.
Definisjoner Klinisk chorioamnionitt Feber > 38 grader rektalt + minst to funn: Mor: takykardi >100 slag/min Histologisk chorioamnionitt 20% terminfødsel 50% preterme fødsler Foster: takykardi > 160 slag/min Mor: leukocytose > 15 000 Ømhet over uterus Illeluktende fostervann/utflod Neonatal sepsis Oppvekst blodkultur Tidlig/sen Edwards RK. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Jun;32(2):287-96, x. Gibbs RS, Duff P. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.
Undersøkelser BT/puls Rektaltemperatur Dyrkningsprøver/blodkultur Infeksjonsprøver (begrenset verdi) Fosterovervåkning - CTG/STAN Veileder, NGF, 2014
Hva vet vi om fosterovervåkning Takykardi og infeksjon? Respons på temperaturøkning Takykardi før maternell feber ikke assosiert med infeksjon? CTG forandringer deselerasjoner, takykardi, mangel på reaktivitet Sensitivitet: 29-65% Herbst, A. et al. (1997). BJOG, 104(3), 363 366. Aina-Mumuney, A. J. et al. (2007). The Journal of reproductive medicine, 52(9), 762 768.
Ikke-normal CTG og neonatal sepsis Truende prematur fødsel < 34 uker CTG: innkomst, amniocentese, forløsning Prediksjon av early-onset neonatal sepsis CTG ved innkomst: Sensitivitet: 32%, spesifisitet: 95% Varseltegn for infeksjon, ingen indikator for oppstart av antibiotika Buhimschi, et al. (2008). Am J of Perinatol, 25(6), 359 372.
ST analyse og infeksjon Retningslinjer: In the presence of maternal pyrexia, even intermediary FHR changes may be regarded as significant in connection with an ST event Eksperiment ST depresjon i premature lammefoster Feber >38 C vs. ingen feber Lik forekomst og hyppighet av ST event Blad, S. et al. (2008).Reproductive sciences, 15(6), 572 583 Amer-Wåhlin, I. et al. (2007). BJOG 114(10), 1191 1193. Becker et al. (2012) BJOG 119:1410-16
Kliniske data KKB 2004-2008 > 36+0 uker 23203 fødsler 6010 STAN
Neonatal sepsis Barn overflyttet til Nyfødt intensiv Diagnose: Sepsis (P36.X) Antall: N=41 Forekomst: 1.8/1000 Overvåket med STAN: 28/41 (68%)
Utfall STAN Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982 Forløsningsmåte Akutt sectio 9 (32%) 964 (16%) Tang 6 (26%) 641 (11%) Vakuum 5 (18%) 609 (10%) Syre-base navlesnor Acidose ph<7.15 9/24 (34%) 680/5114 (12%) Metabolsk acidose 1/24 (4%) 37/5114 (0.7%) Nyfødt 5-min Apgar <7 6 (14%) 121 (2%) Mortalitet 2 (5%) 6 (0.1%) Encefalopati gr. 2/3 1 (2.5%) 22 (0.4%)
Utfall STAN Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982 Forløsningsindikasjon Asfyksi 15 (54%) 1140 (19%) ST analyse Event(er) tilstede 22 (79%) 3075 (51%) Type event Basislinjestigning 18 (64%) 2771 (46%) Episodisk stigning 6 (21%) 574 (10%) Bifasisk ST 6 (21%) 428 (7%) Tid indikasjon-forløsning 30 min 26 min
Utfall STAN Totalt antall ST event/time Åpningstid Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982 1.12 0.61 NS Basislinje 0.46 0.30 Episodisk 0.05 0.04 Bifasisk ST 0.28 0.18 Trykketid Basislinje 1.16 0.87 Episodisk stigning 0.41 0.12 Bifasisk ST - 0.16 Signifikans NS NS
Resymè- neonatal sepsis og STAN Trend til flere ST hendelser Bifasisk ST Episodisk T/QRS stigning Økt forekomst av hypoksi/acidose Lavere intervensjonsterskel
Behandling - klinisk chorioamnionitt Rehydrering/febernedsettende Antibiotika (penicillin, gentamycin i.v.) Planlegge forløsning ikke umiddelbar keisersnitt progresjon i fødsel oppmerksomhet hypoksi lavere terskel for intervensjon Gibbs RS et al.. Obstet Gynecol 1988 Dec;72(6):823-8. Fishman SG et al Semin Fetal Neonatal Med 2012 Feb;17(1):46-50.