Ikke maligne smerter hos eldre/gamle Renate Pettersen Geriatrisk seksjon, med. Avdeling LDS 31.10.2013
Disposisjon Definisjoner og kategorier Kartlegging Ikke demente demente Behandling Ikke medikamentell Medikamentell
Hva er smerte? Ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse koblet til faktisk eller potensiell vevsskade, eller som beskrives som sådan En følelse i kroppen som om vev skades, knyttet til en trusselopplevelse og en fornemmelse av ubehag eller annen negativ sinnsbevegelse basert på den opplevde trusselen Price DD IASP Press, Seattle 1999 Vol 15
Smertekategorier Nociceptiv smerte (somatisk / visceral) Fysisk vevsskade Inflammasjon Trykk Nevropatisk smerte Perifer skade uten / med autonome forstyrrelser Sentralt utløst smerte (fantomsmerter, hjerneslag, MS, ryggmargsskader)
Nocicepsjon Transmisjon Convergence of sensory nerves from the viscera and superficial areas onto the same neurons in spinal cord. Reproduced with permission from: Bear M, Conner B, Paradiso M. Neuroscience, Exploring the Brain, 2nd Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Copyright 2000 Lippincott Williams & Wilkins.
Percepsjon INSULA Endorfiner Noradrenalin Serotonin Modulasjon This is the major route by which pain and temperature information ascend to the cerebral cortex. Reproduced with permission from: Bear MF, Connors BW, and Parasido, MA. Neuroscience Exploring the Brain, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Copyright 2001 Lippincott Williams & Wilkins.
Kronisk eller persisterende smerte Smerte som varer utover den forventede grensen for vevsskade og reparasjon og som påvirker individets funksjon og/eller velvære negativt American Society of Anesthesiologists Task Force Anesthesiology 2010; 112: 810
Hvordan oppstår kronisk eller persisterende smerte? Vedvarende vevsskade (artrose, entesopatier) Perifer sensibilisering Sentral sensibilisering Cytokiner, rekruttering av flere nevronale enheter i nærheten Sekundære effekter på muskulatur/bindevev Psykisk påvirkning Reaksjon på begrensning i livsutfoldelse Utmattelse av endogene kompensasjonsmekanismer?
Smertefysiologi aldersforandringer Nedsatt CBF, nevrontap Mindre produksjon av nevrotransmittere Mindre tetthet av opioidreseptorer Svekket efferent smertemodulering og smerterespons
Smerter hos eldre/gamle Svært utbredt Påvirker funksjon i hverdagen Fører til inaktivitet dekondisjonering økt risiko for fall Stubbs B et al. Arch Phys Med Rehabil 2013 Sosial tilbaketrekning Følelse av verdiløshet, tap av kontroll over eget liv Ikke alle sier ifra til legen
Utfordringen: de skrøpelige gamle Stor komorbiditet Lite organreserver Polyfarmasi Funksjonssvikt Kognitiv svikt
Diagnostikk ikke demente God anamnese og aktuell sykehistorie! La pas. beskrive smertene Påvirkning av funksjon/aktivitet? Søvn? Signifikante depressive symptomer? Klinisk og nevrologisk undersøkelse Legemiddelliste Bruk av smerteskala (VAS, numerisk, verbal, bilder) Innhenting av ev. tidligere bildediagnostiske u.s. Supplerende u.s. etter problemstilling (rtg, CT, lab.)
Smerter hos alvorlig demente en utfordring Sterkt redusert evne til å forstå prosesser i egen kropp Redusert evne til verbalisering av plager Reagerer ofte med endret atferd Systematisk observasjon og smertebehandling reduserer atferdsproblemer og bruk av psykoaktive midler Husebø B et al. BMJ 2011; 343
Smerte observasjonsskjemaer til bruk for demente Doloplus 2 Torvik K et al. BMC Geriatr 2010; 10 MOBID 2 Husebø BS et al. Scand J Caring Sci 2010; 24 CNPI (Checklist of Non Verbal Pain Indicators) Ersek M et al. Pain Med 2010; 11: 395 404
Torvik K et al. BMC Geriatr 2010
Husebø BS et al. Scand J Caring Sci 2010; 24
Behandling Kausal behandling sålangt det er mulig! Ofte sammensatte årsaker Mye kan gjøres non medikamentelt Fotpleie, ortopedisk fottøy, ortoser, slyngebehandling, hjelpemidler, gradert trening, egenmestring (biofeedback, avslapningsøvelser, atferdsterapi) Akupunktur, TENS, speilterapi Tiltak mot ensomhet og isolasjon
OBS lever/nyrefunksjon, interaksjoner Nociceptive smerter Tramadol, NSAIDS lokalt ved muskel/skjelettsmerter Intraartikulære steroidinjeksjoner ved artritter /hydrops
Neuropatiske smerter Antiepileptika karbamazepin, pregabalin, gabapentin Antidepressiva Amitryptilin, venlafaxin, duloxetin. Ikke effekt påvist med SSRI (for små studier?) Capsaicin lokalt Qutenza Cochrane reviews fra 2010 2013 Guidance on the management of pain in older people. Age and Ageing 2013; 42: i1 i57
Generelle råd medikamenter Er pasienten vital eller skrøpelig? Kognitiv svikt? Lever og/eller nyresvikt? Lav albumin? Start low, go slow (øke med 30% 50% tidligst hver annen eller tredje dag) OBS interaksjoner Unngå NSAID (peroralt) og TCA som langtidsbehandling, evt. Arthrotec + PPI Regelmessig oppfølging, særlig under titreringsfasen