Hemodynamikkk ved hjertesvikt - invasiv og non-invasiv monitorering Geir Øystein Andersen Hjertemedisinsk intensiv og overvåkning Oslo universitetssykehus Ullevål
Hemodynamikk Pasienter med ulik grad av Dyspnoe Hypotensjon Sirkulatorisk påvirkning Ofte lignende symptombilde Helt ulik hemodynamikk
Slagvolumet er avhengig av fyllning, kontraktilitet og afterload Heart Rate x Stroke = Cardiac Output Volume Preload Contractility Afterload 1. Bridges EJ. In: Woods SL, et al, eds. Cardiac Nursing. 5th ed. 2005. 2. Adams KL. AACN Clin Issues. 2004;15:534-545.
BT= CO x TPR (Blodtrykk=hjerteminutt volum x total perifer motstand) CO= SV x hjertefrekvens Blodtrykk er et surrogat for vevsperfusjon Samme BT kan representere både god og inadekvat vevsperfusjon Ulik grad av vasokonstriksjon
CI HR Nitroprusside ved hjertesvikt og aortastenose 25 pasienter EF <0.35 Areal <1.0 cm 2 MAP PCWP NEJM 2003;348:2756 SVRI SV
Monitorering - Vevsperfusjon Har pasienten adekvat vevsperfusjon? Tilfredstillende minuttvolum? Godt nok fyllt? Preload vurdering Høyre ventrikkelsvikt Venstre ventrikkelsvikt - slagvolum Perifer motstand? Afterload vurdering Er pasienten lungestuvet? Overfyllt? Redistribusjon av væske?
Monitorering - Hjerteovervåkningspasient Hjerterytme, hjertefrekvens, iskjemi overvåkning Kontinuerlig EKG Venstre-ventrikkelfunksjon Ekkokardiografi Vevsperfusjon hudtemperatur, bevissthetsgrad Diurese Blodtrykk (pulstrykk, MAP) Oksygenering Puls oksymeter
Monitorering - Kardiogent sjokk Alle bør ha: Arteriekran og CVK Arteriell blodgass (laktat, ph, Hb,elektrolytter) sentral venøs oksygenmetning (ScvO 2 ) Ekko monitorering av minuttvolum/fylning Vurder lungearteriekateter/swan-ganz Semi-invasiv monitorering (pulskontur analyse)
Blandet venøs oksygenmetning Fra vena cava superior (ScvO 2 ) eller fra lungearterien (SvO 2 ) Reflekterer grad av ekstraksjon i vevet og kroppens totale oksygenreserve. Reflekterer organperfusjon og dermed hjertets minuttvolum, (forutsetter adekvat arteriell oksygenering) SvO 2 < 60 % eller ScvO2 < 65-70 % indikerer hypoperfusjon
Hypotensive patient with afib, low cardiac output, organ hypoperfusion, renal failure and metabolic acidosis Lactate Effect on central venous oxygen saturation 0.75 0.70 0.65 14 12 10 Effect on serum lactate 0.60 0.55 0.50 0.45 0 12 24 36 48 60 72 Time in hours 8 6 4 2 0 0 12 24 36 48 Time in hours
Hemodynamic measurements in a patient in cardiogenic shock after PCI of LMS HR Levosimendan infusjon
Lungearteriekateter
Lungearteriekateter Minuttvolum, grad av fylning og perifer motstand Feilkilder: Minuttvolum (termodilusjon) Stor tricuspidal eller pulmonal insufficiens VSD, ASD Wedge/kiletrykk overestimerer LVEDP Mitralstenose, venstre atrium myksom Lungeemboli Stor mitralinsufficens
CVP at admission and WRF in pts with ADHF
Pulskonturanalyse Pulstrykk er proporsjonalt med slagvolum FloTrac/Vigileo pulskontur analyse PiCCO pulskontur analyse og transpulmonal termodilusjon (kalibrering)
Vigileo Kobles til arterikran i arteria radialis Pulskonturanalyse har «ingen» korreksjon Beregnede parametere CO/CI SV SVR/SVRI SVV
Pulskonturanalyse OBS kan ikke brukes ved (Endret/varierende pulskontur og vaskulær compliance) IABP, Impella, ECMO arytmier (atrieflimmer) Stor aortainsuffisiens Aortaaneurisme Betydelig vasodilatasjon eller vasokontriksjon
Pasient med stor aortainsuffisiens Merk lavt diastolisk trykk grunnet AI. Høyt pulstrykk og «høy» CO. Vurdering: Koble fra Vigileo
PiCCO
a. Transpulmonary Thermodilution statisk måling CVC Bolus Injection Lungs Right Heart Left Heart PiCCO Catheter e.g. in femoral artery
PiCCO -statisk måling/termodilusjon AJP-Lung Cell Mol Physiol VOL 291 DECEMBER 2006
PiCCO -termodilusjon Forsiktighet/ feilkilder ved: Intrakardielle shunter Ikke egnet Store aortainsuffisienser- underestimerer Svært raske temp svingninger (obs infusjon i CVP løp)
PICCO measurements during MTH - out of hospital cardiac arrest survivors 1 1 3 3 5 5 7 7 9 9 11 11 13 13 15 15 17 17 19 19 21 21 1 3 1 5 3 7 5 9 7 11 9 13 11 15 13 17 15 19 17 21 19 23 21 25 3000 80 2500 2000 70 1500 60 1000 500 0 SVRI 50 40 4 30 HR 3.5 3 20 2.5 2 1.5 1 PCCI 85 80 75 38 36 34 32 30 Temp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 70 65 60 ScvO2
TTE CI-PiCCO CI (L /m in ) TT E C I-FloT rac/ V igileo C I (L /m in ) PiC C O C I-FloTrac/ V igileo C I (L /m in ) 0 1 2 3 4 2 Bland-Altman plot 25 pasienter med hjertestans TTM 33 0 C 1 0-1 -2 2 1 0 P ic C O C I+ F lo T ra c / V ig ile o C I/2 (L /m in ) 1.0 (L /m in ) 0.9 5 ( L /m in ) -0.1 5 ( L /m in ) (B ia s ) -1.3 ( L /m in ) - 0.2 8 ( L /m in ) (B ia s ) -1-1.6 ( L /m in ) -2 0 1 2 3 4 2 T T E C I+ F lo T ra c / V ig ile o C I/2 (L /m in ) 1 0.8 4 ( L /m in ) 0 0.0 9 ( L /m in ) (B ia s ) -1-1.0 ( L /m in ) Stær-Jensen, Andersen 2016-2 0 1 2 3 4 T T E C I+ P ic C O C I/2 (L /m in )
Slagvolum variasjon (ved kontrollert overtrykksventilering) >12-13% variasjon= sannsynlig volum responsiv Normalt < 10-13 %
Ekko Vurdering av kontraktilitet, klaffefeil, tamponade Minuttvolum beregning Fyllning Visuellt Vena cava inferior, Mitralflowsignal Venstre atrium Estimere trykk i høyre ventrikkel og pulmonalkretsløpet Tricuspidal gradient (systolisk trykk) Pulmonalgradient (diastolisk trykk) Vurdere endediatolisk trykk i venstre ventrikkel E/E`, lungeveneflow, mitralflowsignal
Beregning av minuttvolum Slagvolum = LVOT areal x LVOT VTI = Pi(LVOT diameter/2)^2 x LVOT VTI
Likt slagvolum, doblet minuttvolum pga frekvensøkning
Systemisk karmotstand SVR (dyn-s-cm -5 ) kan regnes ut fra MAP, mean RAP (tilsvarer CVP) og CO Eller indekserte verdier (SVRI, CI) BT= CO x SVR SVR=(MAP-CVP) x 80 CO
Betydning av riktig LVOT diameter HR 60 LVOT VTI 18 cm BSA 2.0 MAP75 CVP 15 LVOT 2.0 2.3 2.5 Diam. SV 56 75 88 CO 3.4 4.5 5.3 CI 1.7 2.3 2.7 SVRI 2823 2133 1811
Tegn til økt fyllningstrykk Venstre atrium: økt størrelse Mitralflowsignal: økt E/A ratio (>2) Kort DT (<150 ms) Lungeveneflow: svekket systolisk komponent (S/D <40 %) Lang varighet på A r bølgen (> mitral A) E/E`>15 Høy CVP dilatert VCInf uten resp variasjon
Mitralflow, lungeveneflow, mitral annulus hastighet (vevs doppler)
Svikt 10
TH
Vurdering av fylning Vena cava inferior
Max diam insp -min diam exipr Min diam expir
Trygkgradient (endediastole) over pulmonal+ CVP= endediastolisk trykk i pulmonalkretsløpet
E` eller E a (early diastolic velocity)
Snittet av måling medialt og lateralt
Korrelasjon dopplermålinger og PCWP ikke bruk enkeltparametre, se på totalbilde
TR2
TR4
Sherif F. Nagueh et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;ehjci.jew082
Monitorering ved akutt hjertesvikt Hjerterytme, iskjemi overvåkning EKG Venstre-ventrikkelfunksjon Ekkokardiografi Vevsperfusjon hudtemperatur, bevissthetsgrad Diurese Blodtrykk (pulstrykk, MAP) Oksygenering Puls oksymeter Arteriell blodgass Ved kardiogent sjokk: Arteriekran, CVK Sentral venøs oksygenmetning fra CVK eller lungearterien Vurder PiCCO/Vigileo evt Swan-Ganz kateter
Forkortelser-Swan-Ganz katetermålinger Swan-Ganz kateter-lungearteriekateter-pa-kateter CVP -sentralt venetrykk RAP -høyre atrietrykk RVP -høyre ventrikkeltrykk PAP -lungearterietrykk PCWP/PAWP-innkilt lungearterietrykk-kiletrykk SV/SVI -slagvolum-indeksert slagvolum CO/CI -hjerteminuttvolum-indeksert minuttvolum SVR/SVRI -systemisk karmotstand-indeksert SVR PVR/PVRI -lungekarmotstand - indeksert PVR SvO2 -sentralvenøs oksygenmetning