HJERNEINFARKT KLASSIFIKASJON, UTREDNING OG FOREBYGGENDE BEHANDLING Anna Tancin Lambert
Klassifikasjoner TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (1993) CCS Causative classification system (2003) ASCO(D) Atherosclerosis, Small vessel disease, cardiac source, other cause CISS Chinese ischemic stroke subclassification (2011) ESUS Embolic stroke of undetermined source (2014)
Storkarsykdom 20% Småkarsykdom 25% Kardioembolisme 20% Andre årsaker 5% Kryptogene hjerneinfarkter 25% 40%
1. Sykdom i store arterier store precerebrale kar: store intracerebrale kar: ATS Disseksjon Takayasu arteritt Giant cell arteritis Fibromuscular dysplasia ATS Disseksjon Arteritt/vasculitt Non inflammatoriske vaskulopatier Moyamoya sykdom Vasokonstriksjon Når det gjelder selve klassifikasjon, i klinisk praksis når man snakker om storkarsykdom er denne knyttet til forandringer betinget av ATS og andre er i gruppe andre kjente årsak til hjerneinfarkt
Sykdom i store arterier Betinget av aterosklerose i aortabuen, pre og intracerebrale arterier Mest utsatt er områdene hvor arteriene deler seg (hvor processen starter og er mest uttalt)
Aterosklerose i karotidene Sykdom med høy prevalens spesielt hos eldre Innsnevring ble oppdaget hos 75% av menn og hos 62% av kvinner i 65 år alder Selve ATS er en dynamisk kronisk inflammatorisk process Viktig å oppdage og forebygge videre utvikling
Pre og intra cerebrale arterier Hovedfokus: 1. Stenosegrad fremstilles både med UL og CTA klinisk signifikant er stenose grad > 50%
2. Plakkstabilitet plakk struktur og innhold Tynn fibrøs kappe, stor lipid kjerne, hemoragi i plakk, tilstedeværelse av aktiv inflammasjon Histologiske undersøkelser har vist at graden av plakkinflammasjon gir et godt utrykk for plakkets stabilitet
Hypoperfusjon Watershed iskemiske syndromer: I grenser mellom kargebeter, ofte ved hypotensjon (bilateralt) eller ved hemodynamiske forstyrrelser som a. carotis interna stenose eller okklusjon (unilateralt)
Aortabuen aterosklerose Knyttet til akutte multiple hjerneinfarkt spesielt involverende bilateralt fremre eller/og fremre og bakre sirkulasjon Påvistbar uttalt aterosklerose ved bildediagnostikkplakk > 4 mm med eller uten trombi
2. Sykdom i små arterier Lokal karokklusjon i små penetrerende endarteriene sentralt i hjernen Arteriene avgår fra distale del av arteria vertebralis, basilaris, cerebri media og fra arteriene av Circulus Willisi, derfor er særlig sårbare til hypertensjon Trombose på bakgrunn av: 1. Lipohyalinosis og fibrinoid degenerasjon 2. Aterosklerose av proksimal segment eller av utgangsarterien
Sykdom i små arterier Knyttet til typiske lakunære syndromer: 1. Ren sensorisk 2. Ren motorisk 3. Sensorisk motorisk 4. Ataktisk hemiparese 5. Dysartri clumsy hand
Sykdom i små arterier Gir lakunære infarkter: små ikke kortikale infarkter i størrelse mellom 0,2 til 15 mm Disse oppstår stor sett i basal ganglia, subkortikal hvit substans og pons Patologi har visst at aterosklerotisk sykdom i proksimal segment av perforerende arterie stort sett følger til symptomatiske hjerneinfarkter, mens fibrohyalinosis er assosiert med asymptomatiske lakuner og diffuse hvit substans forandringer
Sykdom i små arterier
3. Kardioembolisme Akutte multiple hjerneinfarkter bilateralt i fremre og/eller fremre og bakre kretsløp, inkludert kortikale infarkter Bevis av tidligere TIA eller hjerneinfarkt i flere en et vaskulært området eller systemisk emboli støtter klinisk diagnose av kardiogen bakgrunn til hjerneinfarkt Nyeste studie viser en økning i prevalens av kardioemboliske hjerneinfarkt enn de betinget av sykdom i store kar i land med høy inntekt
Høy risikable: AF (kronisk, permanent, paroksysmal) Mitral stenose Prostetisk klaff MI i løpet av de siste 4 uker SSS Atrial og ventrikular mural trombe Dilatasjon cardiomyopati EF < 35% Endocarditt Venstre ventrikkel aneurysme Atrieflutter Intrakardiell masse PFO plus in situ trombose PFO plus konkominant LE eller DVT foregående HI
Potensielle: Mitral annular kalcifikasjon PFO Aneurysme i atrial septum med/uten PFO Venstre ventrikkel aneurysme uten trombe Spontan ekko kontrast Apikal akinesi av venstre ventrikkel og nedsatt EF men > 35 %
Atrieflimmer Hoved kardiell rytmeforstyrrelse Defineres som supraventrikulær takyarytmi med ikke koordinert atriell aktivering og konsekvent ineffektiv kontraksjon 1. Paroksysmal 2. Persistent 3. Permanent Forestiller like fare for TE
Atrieflimmer Forbundet med like spekter av risiko faktorer som hjerneinfarkt Hypertensjon (70%) og diabetes (19%) er de mest vanlige medisinske tilstander assosierte med AF Asymptomatisk eller ledsaget av et bredt spektrum av symptomer fatigue, palpitasjoner, dyspne, hypotensjon, synkope Kardioembolisk slag er veldig alvorlige og forbundet med høyest mortalitet og permanent hemming (50% sannsynlighet av død i løpet av 1 år enn andre hvor ratio er på 27%)
Epidemiologi AF Forekomst i befolkning øker på grunn av lengre overlevelse Prevalens hos menn (2010): 5,96 per 1000 Prevalens hos kvinner: 3,73 per 1000 Prevalens i generell befolkning er 3% og denne varier i forskjellige land Høyest forekomst i Storbritania (7,2%) og lavest i India (0,1%)
Epidemiologi AF Prevalens er signifikant høyre hos hvit befolkning (8,0%) en hos svarte (3,8%), hispanske (3,6%) og asiatiske (3,9%) Progressiv økning i prevalens er også knyttet til aldring av populasjon SAFE study viser prevalens på 7,2% hos befolkning > 65 år og 10,3% > 75 år Geografiske variasjoner påvist ved RELY study viser at befolkning med AF i Africa, India og Midtøsten er gjennomsnittlig 10 til 12 år yngre enn i resten av verden Paroksysmal AF er mer typisk hos unge pasienter og hos kvinner
4. Hjerneinfarkt av andre årsak Arteriell disseksjon Dolichoektasi med kompliserende aneurysme Polycyhtemia vera, tro > 800 000/mm3 Lupus erythematosus DIC Antiphospholipid syndrom Fabry s sykdom Konkominant meningitt Sickle cell disease Homozygot for hyperhomocystinuria
Arteriell disseksjon Definisjon: hematom i arterievegg Lokalisasjon: ICA, arteria vertebralis og intrakranielle kar Relativt vanlig årsak til TIA og iskemisk infarkt, særlig blant unge Årsak: traume mot nakken eller hodet, men ca. halvparten kommer spontant (bindevevssykdommer disponerer mot spontan disseksjon) Mekanisme: emboli eller hemodynamisk betinget
Kliniske kjennetegn: Lokale symptomer: hodepine, nakkesmerter, Horners syndrom evt. med hemifacial svette og rødme, hjernenerveutfall, øresus og i sjeldne tilfeller cervikal rotlesjon Symptomer på tromboembolisme og iskemisk hjerneslag, eller med dannelse av pseudoaneurysme og kompresjon av hjernestamme eller hjernenerver, evt med ruptur og subaraknoidalblødning
5. Kryptogen hjerneinfarkt Representerer en gruppe hvor man etter en ekstensiv og modern utredning finner ikke en deffinitiv etiologi Høy risiko for residiv på grunn av ukjent årsak Man mistenker at opp mot 25 40% er betinget av AF Studier fokusert på langtids hjerterytme regisetrering for å øke prosent av oppdaget AF (CRYSTAL, EMBRACE)
Utredning Rask og grundig utredning viktig både hos pasienter med iskemisk slag og med TIA TIA defineres som forbigående episode med nevrologiske symptomer som skyldes cerebral, retinal eller spinal iskemi, med varighet stort sett under 30 minutter Halvparten har funn ved diffusjonsvektet MR og dermed hjerneinfarkt Opptil 17% får hjerneslag i løpet av de første månedene, halvparten de første dagene
Utredning Definere risikofaktorer for hver enkelt pasient: 1. Kjente fra før 2. Oppdaget under oppholdet blodprøvene, BT måling Bildediagnostikk Hjerterytmeregistrering Utvidet utredning ekko cor, SP, utvidete BP
Tradisjonelle risiko faktorer 60% til 80% av hjerneinfarkter kan knyttes til: Hypertensjon Diabetes mellitus Hyperkolesterolemi Røyking Carotis stenose AF
Non tradisjonelle risiko faktorer Søvnapnoe Kronisk inflammatorisk tilstand Kronisk renal sykdom Diett og nutrisjon Fedme og metabolsk syndrom Psykososial stress Depresjon, utmattelse og A type oppførsel Luft forurensing Infeksjon
Ikke modifiserbare Alder Rase Kjønn menn Etnisitet Hereditet CADASIL, sickle cell disease FMD Migrene i anamnese
Modifiserbare HT DM Kardielle sykdomer Dyslipidemi TIA Livstil: røyking, alkohol, fysisk inaktivitet Fedme HRT og antikonsepsjon Karotis stenose Hyperhomocysteinemi Koagulopati Sentralsøvnapnoe
Blodprøvene Komplett blodprosent, inkludert Hct, Hb, Leu, Tro PT, APTT, INR Lipid status total, HDL, LDL, TAG HbA1C Homocystein (gjøres ikke rutinmessig) TSH, fritt T4 Lever og nyre parametre Hos yngre < 55år: revmatologiske og trombofili prøvene
Bildediagnostikk CT CTA CT perfusjon Konvensjonell angiografi MR MRA UL Transkraniell doppler
CT caput Rask og tilgjengelig undersøkelse Gull standard til å avdekke blødning 60% av alle infarkter avbildes I løpet av 3 6 timer og så og si alle i løpet av 24 timer Sensitivitet: 64% Spesifisitet: 85%
Tidlige tegn av iskemi:
CTA Non invasiv undersøkelse hvor med hjelp av kontrast væske er det mulig å avbilde pre og intra cerebrale kar Indikasjoner når det gjelder hjerneiskemi: 1. Akutt fase: okklusjoner, symptomsgivende stenoser, disseksjoner som er i behov for akutt behandling 2. Videre fase: vurdering av stenose grad, bedre avbilding av intrakranielle stenoser samt intrakraniell karstatus for bedre forståelse av hjerneinfarkts mekanisme ved f.e. tilstedevarelse av variasjoner 3. Ved mistanke om vaskulitt: typiske segmentale forandringer av karene
MR TIA/hjerneinfarkt Tilstedeværelse, størrelse, lokalisasjon, ekstensjon av hjerneinfarktet Avdekke andre intrakranielle forandringer/patologier Høy sensitivitet og spesifisitet
Ultralyd Plakk, stenose grad, andre tilstander B mode Color flow/ Spectral Doppler
Hjerterytmeregistrering EKG Telemetri Holter Implantable cardiac monitor
Ekkokardiografi Bør utføres ved mistanke om kardiell embolikilde TTE: foretrukket som initiell test hos pasienter: 45år uten oppdaget årsak til hendelse Med stor mistanke om trombe i venstre ventrikkel Hvor TEE er kontraindisert eller som nekter TEE Non invasiv Bedre avbilding av ventrikkel TEE: foretrukket hos pasienter: < 45år uten kjent kardiovaskular sykdom Med høy sannsynlighet av kardiell emboli hvor TTE vil være falsk negativ Med kjent AF og mistenkt venstre atrium eller venstre atrium aurikkelen trombe, spesielt i tilfelle av manglende antikoagulasjon, dersom TEE kommer til å ha terapeutisk betydning Med mekanisk klaff Hvor aorta patologi mistenkes Bedre sensitivitet og spesifisitet Best avbilding av atrium Best til å bevise PFO Ikke komfortabel og invasiv
Utvidet utredning Årsak Kliniske trekk Diagnostisk test Antifosfolipid syndrom Aborter, venetrombose, forlenget APTT Lupus antikoagulant, antikardiolipinantistoffer Genetisk trombofili Cadasil Arterielle og venøse tromboser, familieanamnese Migrene, etterhvert kognitive og psykiatriske symptomer. Antotrombin protein, protein C, protein S, gentest Gentest (NOTCH 3), Hudbiopsi, MR Pulmonær fistel hø-ve shunt, Osler sykdom CT thorax m angio Fabrys sykdom Okkult cancer Vertebrobasilar dolicoektasi, hud-, øyeeller nyresykdom vekttap, lungeembolus, lokale symptomer, svært høy D-dimer GLA enzym aktivitet, evt gentest. CT thoraks og abdomen Sneddon syndrom Livedo retikularis Hudbiopsi
Forebyggende behandling Platehemmende/antikoagulantia Videre modifisering av risiko faktorermedikamentell, livstil endring Kirurgi
Platehemmende behandling Acetylsalicylsyre Albyl E 75mg Klopidogrel Plavix 75mg Kombinasjonen ASA og langsomt frigjørende dipyridamol ASA 75mg og dypiridamol (Persantin Retard) 200mg 2 ganger daglig, eller kombinasjonstabletten ASA 25mg/dipyridamol 200mg 2 ganger daglig (Asasantin Retard) Kombinasjonene ASA og klopidogrel i tidsbegrenset periode under 3 mnd.
Praktiske anbefalinger Ved oppstart med dipyridamol anbefales det halv dose første 1 2 uker for å ungå hodepine Ingen evidens at økt ASA dose er effektivt Usikker nytte å kombinere ASA og antikoagulantia dette innebærer ekstra blødningsrisiko og bør unngås Viktig med profylakse mot GI blødning: ASA protonpumpehemmere lansoprazol, omeprazol Klopidogrel protonpumpehemmere reduserer platehemmende effekt, bedre alternativ er høy dose H2 blokker ranitidin, famotidin og en protonpumpehemmer pantoprazol
Behandling av HT Ved hypertensjon: systolisk BT over 140, diastolisk over 90 som vedvarer over 3 4 døgn etter HI/TIA Valg av antihyperensiva kan individualiseres Livstilendring: vekttap, regelmessig trening, reduksjon av alkohol inntak, kost.
Statin behandling ved antatt ATS årsak Det anbefales LDL under 1,8, gradvis økning av dose. Lipidsenkning med andre måter har ikke visst effekt på insidens av HI, dermed er det antatt at statiner har anti aterotrombotisk effekt plakk stabilisering effekt, reduksjon av inflammasjon, bedret funksjon av endotel, reduksjon av embolisk hjerneinfarkt med å forebygge MI og venstre ventrikkel dysfunksjon.
Antikoagulasjon Sterkt anbefalt fremfor platehemmende ved oppdaget AF (uavhengig av type) Gir 39 63% reduksjon sammelignet med antiaggregasjons terapi Tidlig oppstart av NOAK er trolig trygt hos pasienter med nonvalvulær AF og små og mellomstorre kardioemboliske iskemiske slag Ved store slag bør man vente minst 7 dager Dabigatran, rivaroxaban og apixaban foreslåes fremfor warfarin i tilpassende dose NOAK er assosierte med lavere risiko for intrakraniell blødning men høyre for GI blødning
Dabigatran (Pradaxa) Koagulasjonsfaktor II hemmer Dosering 150mg to ganger daglig anbefales for de fleste. Dosering 110mg to ganger daglig anbefales ved: alder > 80 år bruk av interagerende medikamenter (feks verapamil, fenytoin) høy blødningsrisiko (HAS BLED skår 3 eller høyere) moderat nyresvikt (GFR 30 49 ml/min) Antidotum: Idarusizumab (Praxbind)
Apixaban (Eliquis) Koagulasjonsfaktor X hemmer Dosering 5 mg to ganger daglig anbefales for de fleste. Dosering 2,5mg to ganger daglig anbefales ved: alder > 80 år kroppsvekt < 60kg serumkreatinin > 133 mikromol/l
Rivaroksaban (Xarelto) Koagulasjonsfaktor X hemmer Dosering 20mg en gang daglig anbefales for de fleste. Dosering 15mg en gang daglig anbefales ved: høy blødningsrisiko (HAS BLED skår 3 eller høyere) moderat nyresvikt (GFR 30 49 ml/min)
Warfarin (Marevan) Individuelt tilpasset dosering Ønskelig INR: 2,5 ± 0,5 (ved AF, kardiele trombe) 2,5 3,5 (ved mekanisk klaff) Dosevariasjonene er i stor grad genetisk bestemt og det er vist at DNA variasjon i genene for CYP2C9 (metabolsk omdannelse av S warfarin) og VKORC1 (vitamin K1 epoksid reduktase = målenzymet for warfarin) kan forklare opp til 30 50% av variabiliteten i warfarindoseringen
Behandling av DM Røykeslutt Reduksjon av alkoholforbuk Fysisk aktivitet Kost Bruk av CPAP ved søvn apnoe Disseksjon: behandling med ASA i 3 6 mnd.
Karotiskirurgi Endarterektomi bør gjøres så raskt som mulig innen to uker etter den cerebrale hendelsen Hoved reglene: 70 99% stenose: AE anbefales dersom gjennomgått ipsilateral TIA eller hjerneinfarkt siste 6 mnd og uten betydelig invalidiserende sekvele 50 69% stenose: EA kan vurderes individuelt dersom nylig gjennomgått ipsilateral TIA eller hjerneinfarkt uten betydelig invalidiserende sekvele lokalisert til fremre kretsløp Stenoser < 50%: ikke indikasjon for kirurgi Pasienter med større infarktsekveler er ikke umiddelbare kandidater for endarterektomi, men man må vurdere om et nytt slag hos en yngre pasient kan gi en uakseptabel funksjonsnedsettelse slik at operasjon likevel er aktuelt Okkludert karotis er ikke indikajson for kirurgi
Viktig å ta med Oppdage symptomer suspekte for slag Fullføre utredning slik at forebyggende behandling er adekvat til utløsende årsak Sørge for god compliance når det gjelder medikament bruk samt livsstil endring