Synkope utredning og pacemakerbehandling Erik Gjertsen Drammen sykehus
Take home message Pacemakerbehandling er en meget kostnadseffektiv behandling Kardielle synkoper forekommer hos unge Synkoper som ikke etterlater seg store, åpenbare nevrologiske utfall, skyldes ikke cerebrale hendelser Det foreligger store regionale forskjeller i bruk av pacemakerbehandling
Kasuistikk En 18 år gammel tidligere frisk kvinne legges inn i avdelingen pga. 3-4 synkoper Hun bruker ingen medisiner, og benekter inntak av rusmidler Hun har spist middag sammen med moren på en Kina-restaurant, og tentativ diagnose er matforgiftning
Kliniske funn Normal organ status, bortsett fra svak systolisk bilyd grad langs venstre sternalrand I akutt mottaket synkoperer hun flere ganger Hun himler med øynene, slutter å puste og får rykninger i hele kroppen Anfallene varer 2-3 minutter, og hun er noe treg når hun våkner opp igjen
Videre undersøkelser Hb er 10,2, ellers er alle lab prøver normale CT caput er normalt Spinal punksjon er normal Nevrolog konkluderer med en sannsynlig epilepsi diagnose Det bestilles MR caput og EEG til neste arbeids dag
Videre forløp Hun legges på medisinsk intensiv avdeling, der hun får to nye anfall med bevissthets tap og rykninger Neste dag går en sykepleier gjennom telemetri utskriftene Det blir nå tatt et 12 kanals EKG, som kun viser sinustachykardi EKKO viser et normalt hjerte
Implantasjonsteknikken Lokalanestesi Lomme under clavicula på venstre side God hemostase ved diatermi Vena subclavia punkteres Alternativt kan vena cefalica benyttes Elektodene plasseres i hjertet ved røntgen gjennomlysning
Implantsjonsteknikk I atriet benytter man oftest aktiv fiksasjon med en skrue (99%) I ventrikkelen kan elektroden plassert passivt i apex eller aktivt med skrue på septum eller i apex (21 versus 79%) Pace og senseterskel Impedanse
Komplikasjoner Pneumothorax (under 2%) Hematom Infeksjon (1-2% ved nyimplantasjon, 4% ved bytte) Perforasjon av hjertet (1-2%) Ledningsdislokasjon
Diagnostikken Sykehistorien Kardielle synkoper kjennetegnes med brått innsettende symptomer Pasienten våker oftest raskt opp Typisk med fallskader Pasienten rekker ikke å ta seg for
Differnsialdiagnoser Epilepsi og cerebrale hendelser Flere store studier viser at en cerebral hendeler som medfører synkope, gir store nevrologiske utfall Man vil aldri synkopere av TIA Dersom pasienten ikke har massiv SAH, halvsidig lammelse, afasi, kan man ikke forklare en synkope med en cerebral hendelse
Diagnostikken Langtids registering av EKG Holter:3 kanaler 1-3 døgn R-test:1 kanal inntil 1-4 uker Implantabel loop-recorder inntil 3 år Tommelfingerregel:Begyn alltid med Holter
Reveal
Reveal Implanteres subcutant i lokalanestesi, kan gjøres på et pasientrom Registrerer hjerterytmen i 3-4 år Programmeres slik at enheten automatisk fanger opp atireflimmer, asystoler, bradycardier eller tachycardier Koster om lag 20.000 kr Kvantesprang i arytmi diagnostikken
Pacemakerstatistikk Alle pacemakerimplantasjoner registreres i et sentralt elektronisk register på Ullevål Universitetssykehus I 2015 ble det utført 3217 nyimplantasjoner I tillegg kommer 904 batteribytter
Pacemakerstatistikk 2015:630 nyimplantasjoner pr. million Stor fylkesvis variasjon Hordaland:930 Oslo:780 Buskerud:710 Oppland:350 Flere land i Europa ligger mye høyere Italia, Tyskland og Sveits ligger over 1.200 nyimplantasjoner pr. million
Implantasjonssentra I 2015 ble det implantert pacemakere ved 24 norske sykehus Haukeland:435 (1) Ullevål:410(2) AHUS:305(3) Drammen:230(4) Bærum:102
Diagnoser Synkope:38% Svimmelhet/nærsynkope:18% Bradykardi:32% Hjertesvikt:7%
Elektofysiologiske diagnoser AV blokk grad 2: 11% AV blokk grad 3: 31% Syk sinus: 34% Atrieflimmer: 20%
Pacemodus DDD: 80% VVI: 20% AAI og VDD godt under 1% hver
HINAS anbudet Fra høsten 2016 skal følgende fordeling for pacemakerbatterier brukes: Boston:50% St. Jude:35% Biotronik:15%
Indikasjoner ACC/AHA/NASPE guidelines Circulation 2007 ESC:Guidelines for cardiac pacing and resynchronization therapy European Heart Journal 2007 Fritt tilgjengelig på: www.escardio.org
AV-blokk AV-blokk grad 3 og AV-blokk grad 2 avansert type med symptomer inkludert hjertesvikt, som man antar skyldes blokket De samme blokkene uten symptomer, men med dokumenterte pauser på over 3,0 sekunder eller bradykardi under 40 i våken tilstand I praksis skal alle med AV-blokk grad 2 eller 3 ha pacemaker, untatt Wenchebach
Syk sinus syndrom Ved symptomatisk SSS Ved aysmptomatisk SSS:Bradycardi under 40 i våken tilstand Tommelfingerregel:Pauser på over 2,5 sekunder indikerer pacemakerbehov
Atrieflimmer Man aksepterer pauser på drøyt 3 sekunder, dersom pasienten er asymtomatisk Bradykardi under 40 på dagtid indikerer pacemakerbehov Takybradysyndrom:Atrieflimmer som i perioder gir så rask ventrikkelaksjon at man må bremse frekvensen medikamentelt
Fysiologisk pacemakerbehandling Noen få pasienter utvikler alvorlig hjertesvikt pga. pacing i høyre ventrikkel Man prøver derfor å pace mest mulig i atriet, dersom AV-overledningen er intakt De nyeste pacemakerne har adaptiv pacingdette innebærer pacing/sensing i atriet, og kun pacing i ventrikkelen ved behov
Pacemaker modus Kronisk atrieflimmer:bare ventrikkel ledning Intermitterende atrieflimmer:2 ledninger AV-blokk:Atrie og ventrikkelledning Syk sinusknute:trenden går mot at de aller fleste får 2 ledninger(tyskland:2005:98,5%)
AV-blokk grad 3 5 års overlevelse uten pacemakerbehandling er i historiske materialer 20% Pacemaker behandling gir pasienten samme leveutsikter som en jevnaldrende person uten AV-blokk De billigste pacemakerene på markedet koster 5.000 kr, og har en levetid på 12 år
Komplikasjoner Pneumothorax Blødning Infeksjon Ledningsdislokasjon
Take home message Pacemakerbehandling er en meget kostnadseffektiv behandling Kardielle synkoper forekommer hos unge Synkoper som ikke etterlater seg store, åpenbare nevrologiske utfall, skyldes ikke cerebrale hendelser Det foreligger store regionale forskjeller i bruk av pacemakerbehandling