Synkopeutredning Flymedisinmøte

Transkript

1 Synkopeutredning Flymedisinmøte Torkel Steen Overlege dr. med. Pacemakerenheten, OUS Ullevål På menyen Klassifikasjon og årsaker Litt diff-diagnostikk Vanlig utredning Litt om prognose 1

2 Nye ESC/EHRA-guidelines 2018 Synkope = TLOC pga. cerebral hypoperfusjon, karakterisert ved rask start, kort varighet og spontan, komplett tilfriskning 2

3 Ortostatisk utfordring Reflekssynkope: Psykisk input, smerte, vagus Vasovagal Situasjonsbestemt Miksjon, defekasjon, hoste, svelging Årsaker til synkope Synkope pga ortostatisme Carotid sinus Langvarig stående, ortostatisme også ellers? Stimulig over carotis, hodevridning Kardial synkope Funksjonelle anfall Tumor Epilepsi Migrene Precerebral karsykdom (basilarisinsuff) 3

4 Kardiale synkoper Bradyarytmi: Plutselig, lys av lys på Strukturell hjertesykdom: Andre symptomer og funn også Tachyarytmi: Palpitasjoner Akutt infarkt Kardial synkope diagnostiseres ved: SR < 40/min eller pauser > 3 s. 2. grads AV-blokk type II Alternerende RBBB og LBBB VT eller rask SVT Polymorf VT Pacemakermalfunksjon med pauser PM Ablasjon, ICD, medikamenter 4

5 Kardial synkope mistenkes ved Synkope under anstrengelse eller i liggende Palpitasjoner omkring synkopen Familiehistorie på plutselig død Strukturell hjertesykdom (kjent eller tegn på) Bifasciculært blokk eller annen årsak til QRS > 120 ms 1. grads eller 2. grads AV-blokk type I (Wenckebach) Asymptomatisk sinusbradycardi eller AF med ventrikkelaksjon 40-50/min (Diverse, andre unormale EKG-funn) Tilstand som gir TLOC Noen diffdiagnoser Karakteristika Kompleks partielle anfall Ikke fall, men non-responsivitet og amnesi Psykogen pseudosynkope (PPS) pseudokoma Ofte lang varighet. Hyppig forekommende. Sjelden skade. Ofte lukkede øyne Fall uten TLOC Ikke non-responsivitet eller amnesi?? God forklaring? Katapleksi Fall med slapp paralyse og non-responsivitet, men ikke senere amnesi. Kort varighet TIA eller slag Svært sjelden TLOC Som regel nevrologiske funn Varighet Subclavian steal syndrome Fokalnevrologiske tegn, bruk av armmuskler Elektrolyttforstyrrelser, hypoglykemi, hypoksi, intox, koma, hjertestans Varighet! Langsom eller manglende spontan tilfriskning 5

6 Epilepsi vs. synkope Epileptisk anfall (generalisert) Trigger: Sjelden, evt. flikker Aura Er sirkulert (hudfarge, puls, ofte tachycardi) Tonisk-kloniske kramper (20-200) - starter samtidig med bevissthetstap - Bilaterale, generelle Tungebitt (lateralt, en side) Cyanose Munnfråde vanlig Urinavgang vanlig Varighet: Ofte flere minutter Vedvarende konfusjon ( postiktal ) Muskelverk (CK) Før anfallet: Under anfallet: (Refleks-)synkope Trigger: Ofte. Smerte, emosjoner, kvalme, ortostatisk utfordring Autonome fenomener: Kvalme, varme- eller kuldefornemmelse, svette Er sirkulasjonsløs Evt. rykninger/myoklonier (< 10) - etter anfallsstart, - oftest inkoordinerte, asymmetriske, lokale Tungebitt uvanlig, evt. apicalt Ikke cyanose Ikke munnfråde Urinavgang ikke uvanlig Varighet: Som regel < 1 minutt Etter anfallet: Autonomt: Kvalme, uvelfølelse, trøtthet, svette Utredning Vi leter etter noe som ikke er der når vi leter => Bayesiansk sannsynlighetsvurdering Vi må legge en grunnleggende premiss: Veivalget 6

7 Veivalg i bevissthetstapsutredning: annet og uspesifisert Synkopeutredning (Sirkulatorisk problem) eller Epilepsiutredning (Elektrisk problem) Resten av foredraget CT/MR EEG Nevrolog Utredningen har to faser: 1. Primærdiagnostikk Anamnese, komparenter Klinisk status med EKG >50% av diagnosene Ortostatismetest (+ utfall er syst BT fall >20 mmhg, eller til < 90 mmhg, med symptomer) Carotismassasje (+ utfall er asystole > 3 s eller BT-fall >50 mmhg, med reproduksjon av symptomer) 2. Sekundærdiagnostikk/Spesialunders. (styrt av primærdiagnostikken) 7

8 Risikovurdering # 1 Klinikk som reflekssynkope eller ortostatisme Klinikk som ved hjertesykdom Risikovurdering # 2 Anamnese på reflekssynkope eller ortostatisme Anamnese på hjertesykdom 8

9 Risikovurdering # 3 Normale funn Hypotensjon eller funn av hjertesykdom eller blødning EKG high risk markers: Tegn på arytmi (som nevnt tidligere) Triage i akuttmottak Synkope (etter initialvurdering Kun lav-risiko karakteristika (Refleks/ortostatisk Intermediær risiko/usikkert Høy-risiko karakteristika OBS-post eller kortvarig innleggelse Hjem Synkopeenhet eller vanlig poliklinikk Høy-risiko karakteristika 9

10 Diagnose etter primærdiagnostikk Reflekssynkope og/eller ortostatisk synkope diagnostiseres hvis anamnese og funn passer og det ikke er holdepunkter for hjertesykdom eller mistanke om kardial synkope Sekundærdiagnostikk er da som regel ikke indisert Virkemidler i sekundærdiagnostikk (gode og dårlige) Telemetri Langtids-EKG (Holter, loop-recorder) Implantert loop-recorder (ILR) Vippetest (tilt-test) Ekkokardiografi A-EKG Elektrofysiologisk undersøkelse 10

11 Telemetri og langtids-ekg Telemetri indisert (kl. I) for innlagte pasienter Holter: Diagnostisk utbytte 1-2 % i uselektert materiale. Ekstern loop-recorder: Diagnostisk utbytte ca. 25 % (?) => Ekstern langtids-ekg indisert ved anamnese på arytmi eller svært hyppige anfall (> ukentlig!) ILR: Den nye gullstandarden (?) Opereres inn i lokalanestesi Pris ca Varighet 3 år Pasientaktivator (eller mobiltelefon) Ktr. etter behov, eller etter hendelse/aktivering Tidlig ILR ved gjentatt synkope uten high risk Sen ILR etter utredning ved high risk, hvis ikke indikasjon for ICD eller PM ILR ved mistenkt reflekssynkope med betydelig symptombyrde ILR ved epilepsi uten anfallsfrihet 11

12 Vippetest (tilt-test): Ortostatisk utfordring 70 grader + Nitroprovokasjon Målinger: Thoraximpedans, kontinuerlig BT, puls => avledede parametre: Perfer motstand, minuttvolum, slagvolum Ressurskrevende Synkopemekanisme under test lite representativ for pasientens ekte synkoper Vippetest: En test med begresninger 12

13 Indikasjoner vippetest Vippetesten er nå en test for ortostatisk sårbarhet Konfirmativ ved mistenkt refleks- eller ortostatisk synkope Kan ikke brukes for prognose eller behandlingsrespons Ikke egnet for utredning av synkope av ukjent årsak Øvrig (mis)brukte undersøkelser: Ekkokardiografi: Indisert ved mistanke om strukturell hjertesykdom (Det vil i praksis si alle med holdepunkter for kardial synkope) A-EKG: Synkope under eller like etter anstrengelse Elektrofysiologi: Utvidet indikasjonsspektrum, omdiskutert verdi, lite brukt i Norge 13

14 Prognose: Brignole M et al: Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace (2009) 11, doi: /europace/eup097 Oppsummering Man leter etter noe som ikke er der når man leter Synkope vs. annen TLOC Anamnese og primærundersøkelse gir mest... og er oftest det svake punkt Sekundærundersøkelser velges målrettet og kritisk... ellers blir diagnostisk utbytte lite eller negativt Residivrisiko relativt høy dersom ikke årsaken finnes og behandles effektivt Omstendigheter og triggere antakelig viktig for skaderisiko Kardial synkope har alvorlig prognose, og utredes som hjertesykdom 14

15 EUs ekspertkomites risikovurderinger < 22 % / år < 2 % / år Effekt av PM etter synkope Reflekssynkope: Carotid sinus Vasovagal Situasjonsbestemt Brady-arytmi per se 15