Hvordan møte mennesker med traumeerfaringer? Harald Bækkelund, Psykolog Fylkesmannen i Aust-Agder Minoritetsnettverk harald.baekkelund@modum-bad.no
Hvem er jeg? Psykolog utdannet i 2004 Alternativ til Vold, Familievold og Etnisitet Modum Bad Traumepoliklinikken Tryggere Traumeterapeuter PhD - kandidat Universitetet i Oslo Stabiliserende gruppebehandling for komplekse traumer en randomisert kontrollert studie Fatherhood-project, Goma, DRC
Hva er et psykologisk traume? Ordet traume betyr sår eller skade Flere aspekter: 1) Selve hendelsen (f eks drap, voldtekt, krig, katastrofe) 2) Reaksjonen (fysisk, følelsesmessig, kognitivt) innebærer smerte, frykt, hjelpeløshet, skrekk 3) Overveldelse, personens naturlige mestringsstrategier makter ikke å håndtere hendelsen 4) Ettervirkninger, personen opplever negative psykiske konsekvenser av hendelsen Ulike perspektiver på traumer vektlegger disse faktorene ulikt
- 2794 tvillinger fra Nasjonalt Tvillingregister, 19-36 år, 63% kvinner - ¼ rapporterte om traumatiske hendelser - 2.6% livstidsprevalens av PTSD, 9.8% av de med traumeerfaringer - PTSD relatert til andre psykiske lidelser og PF - Lavere tall enn USA og mange andre europeiske land - Færre med flere typer traumeerfaringer
Amstadter et al (2012)
2435 kvinner og 2092 menn 45,5 % av menn og 22,5 % av kvinner opplevd alvorlig vold etter 18 år Ca 5 % utsatt for alvorlig fysisk vold fra foreldre i oppveksten Ca 10 % vitne til fysisk vold mellom foreldre i oppveksten Livstidsprevalens for voldtekt 9.4 % for kvinner og 1% for menn. Halvparten av kvinnene rapporterte at voldtekten skjedde før 18 år 10.2 % av kvinner og 3.5 % av menn har opplevd seksuell kontakt før 13 års alder. 4,0 % kvinner og 1,5 % menn hadde opplevd seksuell omgang før fylte 13 år. Median alder 8 år.
Traumer hos flyktninger Høyere forekomst av traumeerfaringer og psykiske lidelser enn befolkningen forøvrig Av 64 pasienter med flyktningbakgrunn henvist til spesialisthelsetjenesten for psykiske plager, hadde alle vært utsatt for gjentatte traumehendelser og 82% hadde Posttraumatisk Stresslidelse (Teodorescu et al, 2012) Av 160 nyankommede enslige mindreårige asylsøkere rapporterte 82% å ha opplevd livstruende hendelser, 72% hadde blitt fysisk misbrukt og 78% hadde mistet et nært familiemedlem. 30% hadde Posttraumatisk Stresslidelse (Jakobsen, Demott og Heir, 2014)
Traumer og kulturforskjeller Fysiologiske reaksjoner i en traumatisk situasjon universelle Umiddelbare reaksjoner etterpå ganske universelle Store kulturelle forskjeller i måten hendelser forstås og fortolkes Eks. Skjebnetenkning, religiøse overbevisninger, arvesynd Store forskjeller i hvordan reaksjoner beskrives og forklares Eks. Somatisering, besettelse, kulturelle syndromer Store forskjeller i strategier for å håndtere reaksjoner Eks. Unngåelse/eksponering, tabuisering, alternative behandlingsmetoder Krever at hjelpere er åpne og sensitive i sine holdninger og fremgangsmåte, og bevisst på eget kulturelt ståsted.
FARLIG!!
Flukt eller Kamp Første reaksjon på fare Fordøyelsen hemmes Hjerte- og pustefrekvens øker Blodgjennomstrømning til armer, ben og store muskelgrupper øker Økt muskeltonus Fokusert oppmerksomhet Overaktivering
Underkastelse, spill død Når faren ikke kan unngåes Hjerte- og pustefrekvens går drastisk ned Redusert muskeltonus Blodgjennomstrømning til muskler og lemmer reduseres Bedøvelse Underaktivering
Reaksjoner på fare A K T I V E R I N G Sympatisk aktivering; Kamp/Flukt Økt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur Parasympatisk aktivering: Frys / Underkastelse: Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning, Bedøvelse
Fremste forsvarsstrategien hos barn Søker nærhet og trygghet Påkaller oppmerksomheten til trygghetspersoner, for eksempel ved skrik/gråt Den voksne beskytter og regulerer barnet Tilknytning
Typologi av traumatiske hendelser Type 1 traumer -Enkelthendelse -Akutt livstrussel -uventet Tilfeldige traumer -Trafikk ulykke -Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmann) -Industri ulykker -Kortvarige naturkatastrofer Menneskeskapte traumer -Kriminalitet, fysisk vold -Seksuelle eller fysiske fornærmelser -Bevæpnet ran -husbråk Type 2 traumer -Gjentatt -Vedvarende -Uforutsigbar utvikling -Vedvarende naturkatastrofer (oversvømmelse) -Teknologiske katastrofer (giftutslipp) -Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect -Emosjonell neglect -soldat, krig, tortur -Kidnapping, fengsling
Følger av traumatiske hendelser Ikke alle reagerer med langvarige skader. Traumeeksponering medfører ikke én lidelse, men er en risiko for utvikling av flere typer lidelser. Individuell sårbarhet Alder v/ traumatisk hendelse: type senvirkning er avhengig av utviklingsnivå
Diagnostiske kriterier PTSD (ICD) Forsinket eller langvarig reaksjon på bealstende hendelse eller situasjon av usedvanlig truende eller katastrofal art, som sannsynligvis vil fremkalle sterkt ubehag hos de fleste Gjenopplevelser: Påtrengende minner, drømmer, mareritt Nummenhet, avflating, distansering fra andre mennesker, nedsatt reaksjoner på omgivelsene, anhedoni, og unngåelse av aktiviteter og situasjoner som minner om traumet. Frykter og unngår det som minner om traumet. Autonom hyperaktivitet og vaktsomhet, lettskremthet og søvnløshet. Vanligvis ikke diagnostiseres hvis ikke symptomdebut innen 6 mnd Ved kronisk forløp Vurdere F62.0
Intrusjoner / Flashbacks Gjenopplevelser av tidligere traumatiske episoder Påtrengende bilder, lyder, lukter eller kroppslige fornemmelser Fører til negative affektopplevelser Innebærer større eller mindre grad av forvirring rundt opplevelsen av tid og sted Annerledes enn grubling rundt hendelser som har vært vanskelige eller skamfulle ruminering
Overaktivering Frontallappene Hemmes for å sikre instinktiv respons FARE!! Amygdala Røykdetektoren Setter i gang det autonome nervesystemet
Unngåelse Unngår situasjoner eller stimuli som minner om traumatiske hendelser Generalisering av triggende stimuli Unngåelsen kan være veldig subtil Vil ikke snakke om eller tenke på visse tema Kan føre til tvangsatferd, men ofte annerledes kognisjoner / tvangstanker enn ved OCD Unngåelse er knyttet til opplevd fare, ikke sosial forlegenhet eller høy selvbevissthet som ved sosial forbi
AKTIVERING Autonom tilpasning til en truende verden Symptomer relatert til overaktivering Frontallappene avstenges: fører til impulsivitet, risikoatferd, dårlig dømmekraft Lettskremthet, panikk, gjenopplevelse, selvskading, avhengighetsatferd, fientlighet Symptomer relatert til underaktivering Nummenhet, tomhet, ikke tilstede, avflatet affekt Nedsatt kognitiv fungering og bevissthet, lavt kognitivt tempo Fiksert på skam, fortvilelse og selvhat, offer identitet
Forekomst PTSD Livstidsprevalens: USA: 6,8 % Tyskland: 1,3 % Nederland: 7,4% Norge 2.6 % Klinisk populasjon i Norge 25 42 % av pasientene ved Alna DPS kan ha hatt PTSD (Fosse & Dersyd, 2007) Etter 9\11 i New York: Ca. 1/3 av de som var direkte eksponert fikk PTSD Kvinner noe mer sårbare for å utvikle PTSD enn menn
Fysiologiske forandringer etter traume Endokrine forandringer, HPA-akse og kortisol Forstyrret frykt - læring Funksjonelle og strukturelle forandringer i flere deler av hjernen, særlig hippocampus, amygdala og prefrontal cortex Nevrokjemiske forandringer Epigenetiske forandringer? For oversikt se bla, Hart and Rubia, 2012, Sherin & Nemeroff, 2011, Skelton et al., 2011
Trauma survivors have symptoms instead of memories (Harvey, 1990) Fysiologisk overaktivering Psykomotorisk agitering Skam Selvforakt Mareritt Flashbacks Lettskremt Årvåkenhet Søvnproblemer Håpløshet Sosial angst panikkanfall Kronisk smerte Muskel/skjelettplager Redusert konsentrasjon Numming Stoffmisbruk Spiseforstyrrelser Redusert interesse Irritabilitet Depresjon Traumatisk hendelse Suicidalitet Dissosiative symptomer Og lidelser Fisher, 2005
Diagnoser? PTSD Personlighets- Mareritt Skam Forstyrrelse Flashbacks Selvforakt Lettskremt Angst Søvnproblemer ADHD Numming Rus Spise Sosial angst forstyrrelse panikkanfall Kroppslig- Sykdom Stoffmisbruk Spiseforstyrrelser Psykose Redusert interesse Depresjon Irritabilitet Traumatisk hendelse Dissosiativ- Suicidalitet Lidelse
Faseorientert behandling 1. Sikkerhet og Stabilisering Personlig trygghet, krisehåndtering, følelsesregulering, symptomhåndtering, psykoedukasjon 2. Prosessering av traumeminner Eksponering, narrativ, opprettholde fungering 3. Reintegrering Sorg, relasjoner, intimitet Courtois, C. A., Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best Practices in Psychotherapy for Adults. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating Complex Traumatic Stress Disorders (pp. 82 103). New York: Guildford Press.
Hva er stabiliserende traumebehandling? Trygghet og allianse Rammer for behandling Vurdere og forholde seg til vansker ift. tilknytning til terapeut Etablere trygghet i forhold til steder, personer eller lignende Styrke daglig fungering Søvn Spising Selvdestruktiv atferd Fysisk egenomsorg Daglig struktur; balanse mellom hvile og aktivitet Affektregulering og affekttoleranse Tilbake til her - og nå Teknikker for affektregulering via distraksjon Teknikker for å romme følelser Psykoedukasjon: Øke forståelse for egne plager og symptomer; Normalisering. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Stabilisering er ikke det samme som å unngå En myte om stabilisering er at man ikke skal nærme seg eller berøre det traumatiske, fordi det er retraumatiserende. Stabilisering handler om å begynne å forholde seg til smerten og finne gode måter å gradvis nærme seg en erkjennelse av at det vonde virkelig har skjedd, at det er forbi og at en kan leve i verden i dag Kan ses på som gradvis eksponering
Du snakker med en pasient som får flashbacks, og har følgende symptomer: hjertebank, rask pust, skjelving, uro og forteller detaljer om vonde minner fra fortiden. Hva gjør du?
Gjenopplevelse Noe trigger et traumeminne Tidsforvirring fortid tar over nåtiden Oppleves som å være et annet sted til en annen tid Aktivering av stressrespons; Kamp, flukt, frys, underkastelse Trenger hjelp til å reorientere seg i nåtiden Noen beskriver en pågående film med gjenopplevelse parallelt med daglig liv. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering 29
Grunning (sentrering, jording) Fellesbetegnelse for teknikker med følgende hensikt: tilbake i toleransevinduet regulere følelser forankre en i nåtid Teknikker som fungerer via distraksjon, ved at man fokuserer utover på den ytre verden fremfor på indre opplevelser lærer en måte å håndtere følelser via å erkjenne at man kan moderere dem over tid kan evne til å møte vanskelige følelser øke, etter som en opplever å ha mer kontroll over dem Ikke det samme som avslappingsøvelser! Finnes mange ulike typer grunningsøvelser
Grunning: Når tilstedeværelsen glipper Forskjellige typer grunning: Vekke/roe kropp tilbake til her- og nå Reguler pust Stå støtt. Jorden/gulvet bærer deg Fokuser, tell, se på detaljer, snakke høyt til seg selv Ta kontakt Sansearbeid som forteller om nåtid Legge merke til forskjeller Trøste seg selv Orienteringsrespons Øv på en god dag, for å kunne bruke når er i krise. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Grunning Fysisk, visuelt, auditivt Tell 3 ting i dette rommet som du kan se på Tell 3 lyder du kan høre Finn 3 ting du kan erfare gjennom berøring Jeg ser 1. 2. 3 akkurat nå. Jeg er her (på kurset, hjemme, hos terapeuten) akkurat nå. Når jeg gjør dette hjelper jeg meg selv til å være her og nå. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Grunning med føttene Øvelse: Ta kontakt med underlaget. Skyv føttene varsomt mot gulvet. Kjenn at gulvet bærer. Undersøk hvordan du trenger ha bena for å oppnå kontakt. Du kan undersøke litt. Kanskje trenger du å krølle tærne. Eksperimenter med å finne det rette trykket mot gulvet. Du kan enten skyve føttene mot gulvet eller stampe føttene. Det kan være det er nok med en fot i gulvet. Prøv ut å finn ut hva som kjennes best. Vær oppmerksom på det som skjer i bena.
Selvberoligende grunning Si vennlige uttalelser til seg selv Jeg har det tøft nå. Jeg skal komme meg gjennom dette Si mestrende uttalelser Jeg kan håndtere dette, Følelser kommer og går. Minne seg på et trygt sted Forestille seg mennesker man er glad i se gjerne på bilder Planlegge en trygg ivaretakelse av seg selv f. eks et varmt bad, et godt måltid Tenke på favoritter f. eks farger, dyr, mat, tv-serier
Viktigste grunningsobjekt! er et annet trygt og rolig menneske! Dersom du klarer å få vekke pasientens social engangement system, vil det som regel ha umiddelbar effekt på aktivering. Se i øynene dersom mulig Rolig kroppsspråk og aksepterende holdning. Lett humor og hverdagslig væremåte Snakk hele tiden, stillhet er ikke hjelpsomt.
Når vi trigges Når vi blir trigget mister vi kontakten med grunnen under føttene med opplevelsen av å ha et senter med evnen til å romme egne erfaringer med evnen til å være i kontakt med mening og forståelse med tid og sted Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Tegn og forklar Rask vei: Emosjonell røykvarsler Treg vei: Mulighet for ny læring Refleksjon refleksjon Røykvarsler Automatisk reaksjon Handling Trigger Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Råd til arbeid med triggere: Gå små steg. Lite er mer. Flytt triggende objekter midlertidig eller unngå situasjoner midlertidig samtidig som du re-orienterer deg til nåtid Forutsi triggende situasjoner, og lag en plan for å takle dem Gjenta en øvelse der du forestiller deg at du lykkes i å takle situasjonen Oppdag ulike muligheter det øker kontrollfølelsen Nøytraliser triggere få emosjonell distanse f.eks. ved å oppsøke trygt sted, ta på beskyttende kappe Oppdage forskjeller mellom før og nå Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering 38
Eksponering for triggere Selv om man ikke jobber aktivt med å bearbeide traumeminner kan mange ha nytte av å bryte unngåelse og eksponere seg for håndterbare triggere Lag en liste over situasjoner, steder eller ting du unngår fordi det minner deg på traumatiske hendelser Gi hver trigger et tall fra 1-10, der 10 betyr at triggeren er maksimalt skremmende eller overveldende og 1 er kun litt skremmende eller overveldende. Sett opp et hierarki over triggerene Begynn å eksponere for triggerne som er minst overveldende. Bruk god tid på å mestre situasjonen og være i toleransevinduet. Bruk gjerne grunningsøvelser eller annen støtte i begynnelsen. Når en trigger ikke lenger gir deg det samme ubehaget kan du begynne eksponering for neste nivå Vær tålmodig og bruk god tid!
Bli kjent i toleransevinduet sammen Faresone Hyperarousal Symptomer relatert til overaktivering Frontallappene avstenges: fører til impulsivitet, risikoatferd, dårlig dømmekraft Lettskremthet, panikk, gjenopplevelse, selvskading, avhengighetsatferd, fiendtlighet Trygghetssone (Toleransevindu) Faresone Hypoarousal Symptomer relatert til underaktivering Nummenhet, tomhet, ikke tilstede, avflatet affekt Nedsatt kognitiv fungering og bevissthet, lavt kognitivt tempo Fiksert på skam, fortvilelse og selvhat, offeridentitet Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Felles for over- og underaktivering Viktig: Å ha kunnskap om toleransevinduet Gjenkjenne at nå er jeg utenfor toleransevinduet Hva er det første lille skritt som kan få meg tilbake innenfor toleransevinduet? Lag i fredstid en liste over hva som hjelper deg når du er overveldet Øv den inn så godt at den hjelper ved overveldelse Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Forslag ved overaktivering: Mental grunning Si et utsagn som gir trygghet F. eks Jeg heter..., jeg er tygg nå, jeg er her-og-nå og ikke i fortiden, dato er 20.11.12 Orientere seg. Beskriv miljøet du befinner seg i (bruk alle sanser) F. eks: Finn 3 ting i dette rommet som du kan se på. Finn 3 lyder du kan høre. Finn tre ting du kan erfare gjennom berøring. Si til deg selv: Jeg ser 1. 2. 3 akkurat nå. Jeg er på undervisning akkurat nå. Dette fokuset holder meg tilstede her og nå. Avledende tema F.eks Beskriv hverdagsaktivitet, kategorisering, Legg merke til forskjeller (her og nå vs. der og da) Fysisk grunning Regulere pust F.eks Legg merke til innpust og utpust, repeter et behagelig ord som trygg eller rolig Forslag til instruksjon i pust: Hvor er pusten din akkurat nå? Legg hånden vennlig der du finner pusten. Som et anker. Og la pusten puste. Inn og godt ut. I ditt eget tempo. Legge merke til egen kropp/ en del av kroppen F.eks Plante beina i bakken - stå støtt, børste kroppen, forlenge ryggraden, reise seg
Selvberoligende grunning Si vennlige eller mestrende uttalelser til seg selv F. eks: Jeg har det tøft nå. Jeg skal komme meg gjennom dette ; Jeg kan håndtere dette, Følelser kommer og går. Minne seg på et trygt sted/ person Forslag ved underaktivering: Grunning - teknikker for overaktivering kan også fungere ved underaktivering Vekke kroppen Stadig fjærnhet, faller ut påpeke fjernhet, hvor er du nå?
Pust i stabiliseringsarbeid Pust er en viktig innfallsport for regulering av aktivering Men pust kan også være triggende for mange Kan være viktig å lære dypere og roligere pust, men ikke gjør det for komplisert. Forskjell inn - pust og ut - pust? Normal innpust Rolig utpust Reduserer aktivering Rolig innpust Normal utpust Øker aktivering
Holdning til symptomer Forståelse av symptomet virker normaliserende. Symptomet får mening. Det virker avskammende og bringer verdigheten tilbake. Å lytte til symptomets budskap øker kontakt med den indre verden og gir selvrespekt. Arbeid med symptomer i her og nå er potent arbeid med historien fra den gang da. Du trenger ikke kjenne historien. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Gode ting å si Normale reaksjoner på unormale hendelser Gode grunner for dine reaksjoner Nødvendig for overlevelse Det vonde som skjedde er over
Ressurser Forsøk å finne og vekke ressurser som personen kan bruke Gode minner Viktige og trygge personer Aktiviteter (tur, trening, sang, dans, mat osv) Religiøse, eksistensielle eller politiske overbevisninger og praksiser Roller eller skjebner som gir styrke, mot eller mening Gode historier
Metaforer Bruk av metaforer eller bilder kan være svært virkningsfult, særlig når kommunikasjon er vanskelig Ordtak Lettere å forklare Prøv deg frem og få hjelp av personen selv til å tilpasse Eksempler: Sommerfuglkvinnen Toleranse-elven Den indre veggen
The Butterfly women sunn og trygg
The Butterfly women etter traume
The Butterfly women traumatisert
The Butterfly women mot helbredelse
Kulturelle utfordringer Sterk kollektivisme: Viktig å snakke om familie og rolle. Intervensjoner som styrker rollen/familien snarere enn personen selv. Skjebnetenkning / ytre kontroll: Vanskelig å vekke mestring og ressurser. Trenger ofte en klagemur. Hjelp at traumet kobles til en større mening. Somatisering / kroppsliggjøring: Viktig å anerkjenne at smertene er reelle. Bruk av bilder som setter smertene i sammenheng med psykiske vansker.
Den gode hjelper fra Kongo
Traumerelatert dissosiasjon Oversettelse av Coping with Trauma-Related Dissociation (Boon, Steele, van der Haart, 2011) Psykoedukasjon og ferdighetstrening for pasienter med komplekse dissosiative lidelser. 35 kapitler Kan brukes i gruppe eller individuelt Kjøpes på www.modumbad.no
En manual for håndtering av traumereaksjoner Utviklet ved Traumepoliklinikken, Modum Bad i Oslo Psykoedukasjon og ferdighetstrening for pasienter med PTSD og Kompleks PTSD Her-og-nå fokus / stabilisering 20 kapitler Kan brukes individuelt eller i grupper Kjøpes på www.modum bad.no Tilbake til nåtid
Traumebehandling komplekse traumelidelser og dissosiasjon Redaktører Trine Anstorp og Kirsten Benum Bidrag fra flere forskjellige klinikere og forskere Bygger på erfaringer fra Tryggere Traumeterapeuter Oppfølger til Dissosiasjon og relasjonstraumer (Anstorp, Benum & Jakobsen, 2006) Utgis på Universitetsforlaget i november 2014
Manual for stabilisering og ferdighetstrening etter traumatiske hendelser. Utarbeidet av Torunn Støren, Helen Christie og Sveinung Odland Basert på grupper for ungdommer med PTSD etter Utøya-angrepet i 2011. Beregnet for ungdom med plager etter enkelthendelser 10 kapitler om symptomer, triggere, følelser, oppmerksomt nærvær, sorg og mening. Skal legges ut gratis på Modum Bad og RBUP sine hjemmesider Utøya-manualen
Mental health and gender-based violence Helping survivors of sexual violence in conflict Health and Human Rights Info (Nora Sveaass) og bla. Modum Bad Manual for å trene hjelpere som møter ofre for seksuell vold Kultursensitiv Metaforer Mye praktisk informasjon
Takk for meg! Harald.baekkelund@modum-bad.no