Målrettet miljøarbeid og anvendt atferdsanalyse Jonny Finstad og Kjetil Viken Mjøsen bo og habilitering Mjøsen Bo og Habilitering AS 67 årsverk fordelt på 95 ansatte 6 boliger med døgnbemanning Komplekse utfordringer Behov for mange og relativt kompliserte programmer Forebygging, opplæring, struktur og skadeavverging Avd. Opplæring & Aktivitet Ca 6-8 skoler hvor barn/unge får miljøterapeutisk oppfølging og hvor det gis veiledning til nærpersoner Kurs kompetansehevende tiltak 1
Grunnprinsipper i Målrettet Miljøarbeid Fagadministrasjon og Tiltaksarbeid (basert på anvendt atferdsanalyse) Målrettet miljøarbeid Målrettet miljøarbeid defineres som en systematisk tilrettelegging av fysiske, psykiske og sosiale faktorer i miljøet for å oppnå bedret livskvalitet og personlig vekst og utvikling hos den enkelte tjenestemottaker. Det betyr at vernepleiere tilrettelegger og systematiserer ulike faktorer i miljøet rundt den enkelte for å skape trygghet og variasjon. Faktorer som har betydning for deltakelse er blant annet at det fysiske miljøet er tilpasset personens behov og at ulike hjelpemidler, både tekniske og kognitive, er tilgjengelige. Videre er det viktig å ha et hjem som ligger slik til at tjenestemottaker kan delta i lokalsamfunnet og ulike aktiviteter i lokalmiljøet. Fra FOs utdanningsbrosjyre 2
Målrettet miljøarbeid Løkke og Salthe 2012 skiller mellom målrettet miljøarbeid og målrettet tiltaksarbeid. Målrettet miljøarbeid, slik vi snakker om det, dreier seg om: Strukturering av miljøterapeutisk arbeid ved at man er systematisk i måten den faglige jobbingen utøves på både på et administrativt og på et klinisk nivå. Anvendt atferdsanalyse En metodisk tilnærming til forståelsen av atferd Et analyseredskap ikke et sett med teknikker 3
Analyse av atferd Atferd selekteres av sine konsekvenser Diskriminativ stimulus S D Respons R Konsekvens S R Atferd finner sted i en kontekst Situasjonen som atferden forekommer i, signaliserer noe om forsterkningsbetingelsene Atferdsenhet som forekommer som et resultat av historiske hendelser og nåværende omstendigheter. Adaptiv Forsterkning/straff Påvirker fremtidig sannsynlighet av atferden Herb i Oppland Arbeiderblad 4
Målsetting tiltaksarbeid: En praksis basert på Baer, Wolf & Risley sine 7 dimensjoner for anvendt atferdsanalyse (Baer et al., 1968) 1. Anvendt 2. Atferdsrettet 3. Analytisk 4. Teknologisk 5. Begrepsmessig systematisk 6. Effektiv 7. Generalitet Målsetting tiltaksarbeid: Høy grad av behandlingsintegritet! Samstemthet mellom tiltaksbeskrivelser og utførelsen av disse tiltakene i praksis. Vi gjør tiltakene på den måten som vi har bestemt at de skal gjøres. 5
6
Tiltaksarbeid På generelt grunnlag dreier tiltaksarbeid seg om å gjøre noe i forhold til et definert «problem». Dette er i mange sammenhenger ikke en målrettet prosess. Gjøres altfor ofte på lykke og fromme. MÅLRETTET tiltaksarbeid Dreier seg om en tilnærming til en faglig problemstilling hvor man 1. Gjør observasjoner og analyser 2. Operasjonaliserer mål og tiltak og 3. Evaluerer denne praksisen fortløpende. 7
Metoderekka/ arbeidsmodellen 1. Observasjon 2. Kartlegging 3. Målvalg 4. Metodevalg 5. Registrering 6. Evaluering Metoden er faglig og etisk forsvarlig Anerkjent evidensbasert - empirisk støttet Helst basert på funksjonelle analyser Løkke & Salthe, 2012) Sjekkliste for tiltak Observasjoner og vurderinger før valg av mål og tiltak 1. Beskrivelse av observert problem 1.1 Fakta om brukers atferd, livssituasjon, og somatisk og psykisk helse 1.2 Brukers interesser (verdier, ønsker og problemoppfatning) 1.3 Andre berørte parters interesser 2. Foreløpig normativ beslutning: Grunn til å gjøre noe? (Ja eller Nei) 3. Gjennomgang av relevant teori 3.1 Søk på empiri (evidens), effekter og bi-effekter av mulige tiltak (review-artikler og metaanalyser) 4. Omfattende beskrivelse av bruker(e) 4.1 Basislinje, funksjonskartlegging, funksjonelle analyser, og oversikt over læringshastighet 4.2 Spesifikke tiltak: Søk på empiri (evidens), effekter og bi-effekter 4.3 Beskrivelse av ressursbruk 4.4 Kasusformulering inkludert oversikt over årsakssammenhenger og mulige tiltaks effektivitet 5. Normativ vurdering av tiltakene: 5.1 Inneholder tiltak tvang, reduksjon av valgmuligheter, eller andre elementer som er uønsket av bruker? 5.2 Er tiltak akseptable for andre parter? 5.3 Lovhjemmel: hjemlet ressursbruk eller rettigheter til ytterligere resurser, personvern og eventuelle tvangshjemler 8
6. Valg av mål og tiltak 6.1 Hva blir best for bruker? 6.2 Vurdering av brukers samtykkekompetanse 6.3 Prinsipiell begrunnelse for eventuell paternalisme 6.4 Prioritering av atferdsåpnere (behavioral cus 6.5 Hva er godt nok av hensyn til andre parter? 6.6 Målutforming (forventet effekt) 7. Tiltaksbeskrivelse 7.1 Prosedyre (uavhengig variabel) 7.2 Plan for generalisering 7.3 Effektbeskrivelse (avhengig variabel) 7.4 Egensjekk på tiltak og effektmål; pilot 7.5 Avbruddskriterier Evaluering og rapportering 8. Plan for datainnsamling 8.1 Design: rekkefølgen på basislinje(r) & tiltak 8.2 Plan for kontroll på tilfeldige feil: reliabilitet 8.3 Plan for tiltaksintegritet: tiltaket gjennomføres som beskrevet 8.4 Ansvarlig for datainnsamling og grafisk fremstilling, resultatbeskrivelse 8.5 Kilder til systematiske feil forsøkes kontrollert: validitet 9. Evaluering 9.1 Resultater sammenlignet med formulert mål: Empirisk vurdering av tiltakets effektivitet 9.2 Er bruker mer fornøyd enn før tiltak? Normativ vurdering av mål & tiltak 9.3 Er andre parter mer fornøyd enn før tiltak? Normativ vurdering av mål & tiltak 10. Dokumentasjon 10.1 Rapport, artikkel eller annen dokumentasjon Løkke & Salthe, 2012) 9
Informasjonsflyt og fagadministrasjon Hvilke informasjonssystemer finnes og hvordan fanges endringer opp av deltidsansatte/nyansatte/vikarer? Er tiltak/ prosedyrer/ miljøregler/ handlingskjeder beskrevet tydelig, og blir de jevnlig evaluert? Fordeles ansvar/oppgaver mellom tjenesteytere eller har noen alt? Målsetting fagadm. Gode kommunikasjonsrutiner og klare prosedyrer for tjenesteytere behandlingsintegritet 10
Fagadministrasjon Formidle hvilke prosedyrer som er aktive og hvordan disse skal utføres Oversikt over hvilke registreringer og datainnsamlinger som skal utføres Kommunisere til tjenesteytere når endringer i ulike aspekter av tjenesteutøvelsen forekommer og hva de innebærer Referater fra møtevirksomhet m.m Sikre ansvarsfordeling mellom tjenesteytere, og flyt fra beslutning til iverksettelse. Klargjøre ansvar for oppfølging av ulike aspekter av tjenesteutøvelsen og oppfølging av fagadministrative rutiner Rapporteringssystem mht tilsyn av ulike slag Fagadministrativt system Elektronisk versjon og håndfast versjon Består av 2 sentrale elementer: Permsystemer Programperm Rapportbøker Endringslogg Fortløpende endringer i prosedyrer/tiltak Nye prosedyrer/tiltak 11
Innholdsfortegnelse Fagperm: 0. Bruk av fagpermen, endringsprotokoll og ordliste 1. Opplæring 1.a Dusjregistrering / reg.skjema 1.b Tannpussregistrering. 2. Struktureringsprogram 2.a Dagsplan programbeskrivelse 2.a1 Oppgaver i overgang til personale 2.a2 Dagsplaner+ Standardplaner 2.a3 Oppsummering av dagsplaner 2.b Forsterkerbank. 2.c Aksjonsradius / reg.skjema 2.d Kjøreregler for ankomst på jobb og møter / veiledning 2.e Dagtilbud 3. Forebygging 3.a DRO programbeskrivelse / reg.skjema DRO 1 og 2 3.b Forsterkerbank 3.c Nattprosedyre / reg. skjema / Oppsummering reg på natt 3.e Standardsvar fra tjenesteytere 4. Skadeavverging 4.a Videreleding og skadeavverging programbeskrivelse 4.a1Registrering av skadeavverging 4.a2 Funksjonelle Analyser 4.a3 Reg av MA 1 og 2 uten bruk av prosedyren 4.a4 Dokumentasjon av fysiske skader/ødeleggelser 4. a4 Mal Funksjonelle analyser 12
5. Helse 5.a Helse-provokasjon av melkeprodukter / reg.skjema 5.a1 Evaluering 6. Kartlegging & analyse 6.a Basisregistrering av Bistandsbehov Rapportsystem Rapporter skrives kun sporadisk. Vesentlig informasjon ved overlappinger hentes fra registreringsskjemaer (forekomstregistreringer, scatter plot etc), ikke fra subjektive beskrivelser Systemet delt inn i 3 deler: Helse Spesielle hendelser Beskjeder til personalet Avkryssing og signering for leste rapporter 13
Når tiltakene ikke er implementert slik som de er planlagt, så kan man trekke feilaktige beslutninger (falske positive / falske negative) mht deres effekt. Dette gir «famling i blinde» rent faglig sett Behandlingsintegritet Handler om å implementere fagprogrammer på den måten de er ment å skulle gjennomføres. Høy grad av samsvar mellom tiltaksbeskrivelser og tjenesteyting gir høy behandlingsintegritet. Lav grad av samsvar mellom tiltaksbeskrivelser og gir lavbehandlingsintegritet. Høy behandlingsintegritet er et viktig grunnlag for å kunne vurdere om de tiltakene man gjør (og de analysene de er basert på) virker. 14
Behandlingsintegritet Komplekse intervensjoner har store krav til fokus på behandlingsintegritet. «slurving» i måten programmer gjennomføres medfører Svekking av resultatet Uklarhet mht hvordan tiltaket virker Uklarhet mht hva det er ved tiltaket som faktisk virker Forenlig praksis En kunst! 15
Hva er Forenlig praksis Enhetlig omsorgs- behandlingstilbud Tjenesten som formidles er fundamentert i kollektive mål og metoder Like konsekvenser på lik atferd Forenlig praksis grad av behandlingsintegritet Alle tjenester tilstreber høy grad av samstemt praksis mht registreringer og utføring av tiltak Forutsetninger for å avgjøre om et tiltak virker eller ikke; Klare definisjoner målatferd (topografiske eller funksjonelle (se Cooper et al. 2007) Gode registreringsrutiner og evalueringsrutiner gode programbeskrivelser 16
Hvorfor tilstrebe forenlig praksis Sikre den enkeltes rett til en enhetlig behandling Sikre like konsekvenser på lik atferd Skape grunnlag for evaluering av anvendte metoder Hvordan etablere forenlig praksis Kollektiv enighet om målsettingen på det enkelte opplærings- behandlings- omsorgsområde Definere seg selv som en del av et verktøy og ikke som en autonom omsorgsyter Lære miljøet å observere det samme ved å; Definere sentrale områder/ begreper på en slik måte at språklige, kulturelle og individuelle erfaringer ikke påvirker tjenesteformidlingen Det vil si å benytte en induktiv tilnærming 17
Særlig vesentlig ved: Etablering av ferdigheter Planlagt bistandsformidling Definering av utfordrende atferd- når er atferd et problem? Vurdering av kvalitet- hva er et ryddig kjøkken? Definering av rekkefølger hva er en funksjonell rekkefølge på ferdigheten å dusje? På hvilke områder bør lik praksis tilstrebes Alle områder det skal gis tjenester på Jo mer kompleks opplæringen/ behandlingen er jo viktigere med lik/ forenlig praksis Generelt kan en si at behovet/ kravet til lik praksis øker proporsjonalt med ambisjonene om å øke grad av selvstendighet/mestring hos tjenestemottager 18
sjekkpunktliste Registreringsreliabilitet Graden av samstemthet mellom operasjonelle definisjoner av målatferder og registrering av forekomster av disse. 19
Antall 28.04.2015 Skadeavverging totalt 80 70 60 50 40 Skade-avverging før 22 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Uke Metoderekka/ arbeidsmodellen 1. Observasjon 2. Kartlegging 3. Målvalg 4. Metodevalg 5. Registrering 6. Evaluering Metoden er faglig og etisk forsvarlig Anerkjent evidensbasert - empirisk støttet Helst basert på funksjonelle analyser 20
Eksempler kartlegging og observasjon Funksjonskartlegging Bistandskartlegging Utfordrende atferd Forsterker- og interesse kartlegging Direkte observasjon 3 måter å kartlegge funksjon på Informasjon nærpersoner Basisregistrering av bistandsbehov (Finstad et al. 1995) Analyse av atferd (For eksempel MAS,FAI) Tester Hypotesebasert, arrangere betingelser for å sjekke hva som skjer hvis. 21
Kartlegging av utfordrende atferd Krever presise beskrivelser Gjøre atferden gjenkjennelig Kan dermed observeres, registreres og måles Definert selvhjelpsferdighet Ferdigheten må beskrives i detalj fra A til Å På hvilket punkt starter og slutter dusjferdighet Hvilken rekkefølge/ kvalitet er korrekt Det må foretas observasjoner av hvilke delhandlinger klienten har et bistands- / opplærings -behov på Eks treningsprotokoll 22
Målvalg Målvalget må være i tråd med overordnede målsettinger (Individuell Plan) Målvalget skal beskrive hvor og når ferdigheten skal brukes For å nå store generelle mål er det ofte nødvendig å ta noen skritt av gangen - delmål Dette må lede til en beskrivelse av hvordan opplæringen skal gjennomføres Husk at dette kun er et trinn i trappen bidrar til det overordnede (IP) Generelt om målvalg DET VI GJØR SKAL UTGJØRE EN FORSKJELL! Språk er kanskje menneskets viktigste kompetanse tren derfor på vokal verbal atferd/alternativ kommunikasjon (eller en kombinasjon (augmentativ) Fokuser på ferdigheter som raskt kan tas i bruk og lede til forsterkning Bruk selvstendiggjørende bistandsteknikker på områder som det satses på Bruk langsiktige teknikker fremfor kortsiktige løsninger 23
Prinsipper for tiltak 1. Må tilrettelegges individuelt 2. Tren på ting som personen har bruk for 3. Tren på målbar og observerbar atferd 4. Del opp atferd i mindre enheter - mange rep. 5. Sørg for mestring 6. Sørg for forsterkning 7. Planlegg hjelpavtrapping (promptfading), generalisering og opprettholdelse Evaluering Gjøres opp mot målsettinger Bruk kvantitative data primært, underbygg med subjektive observasjoner Data brukes som begrunnelse for eventuelle justeringer/endringer/avslutning av tiltak Bør gjøres hyppig særlig på aktive tiltak/metoder Hver 14 dag på opplæring og atferdsbehandling 24
Dokumentasjon Målinger/innhenting av informasjon om atferd må foretas 1. Før igangsetting (baseline) - kontrafaktisk Kan påvirke metodevalg 2. Under gjennomføringen Danne grunnlag for løpende evaluering 3. Etter avslutning av behandling/opplæring Måle effekten av tiltakene og danne grunnlag (baseline) for eventuell nye tiltak Design Det bør velges et design Dette vil bidra til å måle effekten av det enkelte tiltak og samtidig danne baseline for de neste trinn De mest vanlige i klinisk virksomhet er AB design og ABC design 25
Forekomster Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Dag 8 Dag 9 Dag 10 Dag 11 Dag 12 Dag 13 Dag 14 Dag 15 Dag 16 Dag 17 Dag 18 Dag 19 Dag 20 Dag 21 Dag 22 Dag 23 Dag 24 Dag 25 Dag 26 Dag 27 Dag 28 Dag 29 Dag 30 Dag 31 Dag 32 28.04.2015 Atferdsreduksjon 70 65 60 Baseline Strukturering DRO Time out 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sannerud Høisæt, Diskriminanten 2005 26
Målrettet miljøarbeid Juss Anvendt atferdsanalyse Relasjonelt arbeid Praktisk arbeid Målsetting tiltaksarbeid: Anvendt; atferden må ha umiddelbar og stor betydning for målpersonen Fra Løkke og Salthe (2012) 2. Foreløpig normativ beslutning: Grunn til å gjøre noe? (Ja eller Nei) 5. Normativ vurdering av tiltakene: 5.1 Inneholder tiltak tvang, reduksjon av valgmuligheter, eller andre elementer som er uønsket av bruker? 5.2 Er tiltak akseptable for andre parter? 5.3 Lovhjemmel: hjemlet ressursbruk 27
Atferdsrettet; det skal ikke være hvilken som helst atferd, det må være en atferd der det trengs forbedring. Atferden må kunne måles A Normative vurderinger B Individuelle vurderinger Sosial validitet Analytisk; Man viser til at det man gjør faktisk er det som er årsaken til endringen Tiltak er basert på funksjonelle analyser av atferd Ofte en utfordring (etisk og praktisk) å demonstrere effekt ved å trekke tilbake tiltak. MEN, gode registreringer med høy grad av reliabilitet vil gi deg en klar indikasjon på om det som settes i gang av tiltak virker eller ikke. 28
Teknologisk; Det som skal gjøres er godt beskrevet Bruk av skriftlige prosedyrer når man skal behandle atferd hvor det er påkrevd at de som skal utføre tiltakene gjør dette så likt som mulig Tiltakene og målatferdene er tydelig operasjonalisert Begrepsmessig systematisk; Tiltakene man jobber etter viser til relevante prinsipper fra anvendt atferdsanalyse Et godt fagspråk gir muligheter for gode observasjoner og analyser. F.eks at man snakke med presisjon rundt stimuluskontroll og motivasjonelle operasjoner. 29
Effektiv; Atferden må forbedres på en slik måte at det har praktisk verdi. Det bør jobbes med atferdsendringer som gjør en forskjell for målpersonen og/eller omgivelsene. Tiltakets effekt bør være gjenstand for kontinuerlig vurdering. Gode registreringsrutiner er viktig. Generalitet; Atferden har generalitet hvis den varer over tid, opptrer i andre miljøer enn der teknikkene først ble anvendt, eller sprer seg til andre typer av atferd som ikke har vært utsatt for atferdsforandringsteknikker. Generalisering er noe som være en planlagt del av tiltaket, ikke noe man håper på at skal skje 30