Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Riktig legemiddelbruk i sykehjem Grimstad kommune 12. september 2012 ved Vibeke Bostrøm Pasientsikkerhetskampanjen/Prosjektleder ITH Vestfold

Aust-Agder en del av et nasjonalt læringsnettverk 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Agenda Om pasientsikkerhetskampanjen Status for innsatsområdet legemidler Om tiltakspakken, mål og målinger Status for spredning Erfaringer fra Vestfold Erfaringer fra nasjonalt læringsnettverk 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3

Grimstad kommunes nettsider 28.98.2012 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 4

Feviktun er på facebook med kampanjen fra 27. mars nå kick off! - 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 5

13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 6

Ny stortingsmelding i 2012... Stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet https://kvalitetogpasientsikkerhet.regjeringen.no/ 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 8

Kort introduksjon I trygge hender er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og redusere pasientskader.

Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

Hva vet vi om status i Norge? - Ca. 16 prosent av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade. - Ca. 4 500 personer dør som følge av behandlingen eller i mangel på behandling. - Det er sannsynlig at rundt halvparten av pasientskadene kan forebygges. - Potensialet når det gjelder skadereduksjon er spesielt stort når det gjelder infeksjoner og feilmedisinering. Ref: GTT undersøkelser i helseforetakene, 2011-2012. 24.04.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader 2. Bygge varige systemer og kompetanse innen pasientsikkerhetsarbeid 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenestene 24.04.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 13

Tallfesting av målsettinger Redusere pasientskader som kan forebygges med 20 % innen utgangen av 2013, og med 50% i løpet av fem år. 25 % av kommunehelsetjenesten skal være aktivt involvert i kampanjen og ha implementert ett eller flere av tiltakene innen utgangen av 2013. 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 14

Kampanjen handler om forbedringsarbeid Side 15

Modell for forbedring Mål Måling Utprøving av forbedringer Langley, Nolan, et.al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey-Bass. Sa Francisco, CA. 1996.

Hvordan? Kampanjen tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade, som legemiddelfeil og infeksjoner Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade

Innsatsområder Fall Urinveisinfeksjon Sentralt venekateter Trykksår Forebygging av selvmord og overdose Behandling av hjerneslag Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem og tiltak på ledelse 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 18

Hva er pasientsikkerhet i sykehjem- og på hvilke områder er den truet? 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 19 Foto Richard Hauglin, copyright Fredrikstad kommune

Status for innsatsområdet legemidler

Tilsyn har i årevis avdekket...

Rapport fra Helsetilsynet, 7/2010 uklare ansvarsforhold legetjenesten for lite tid for legen til gode gjennomganger av legemiddelbehandlingen for lite tid og kompetanse hos pleiepersonellet til å følge opp

Helsetilsynet, forts. Uklare roller mellom lege og pleiepersonell ift observasjon og rapportering mangelfull journalføring av nødvendige og viktige opplysninger uklart hvor viktige opplysninger finnes- kombinerte elektroniske og papirbaserte journaler separat elektronisk journalsystem for legen uten lesetilgang for øvrig helsepersonell Rapport fra Helsetilsynet 7/2010. Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging. Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar 2008 2010 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 23

Rapport fra Helsedirektoratet, 02/11, IS- 1887 Hensiktsmessig rollefordeling og kunnskap om ansvar Teamarbeid mellom ulike helsepersonellgrupper Bruke tilgjengelige anbefalinger/verktøy om legemiddelbehandling til eldre Øke fagkompetanse om eldre og geriatri blant helsepersonell Kommunikasjon og videreformidling av dokumentasjon Øke kompetanse om ikkemedikamentell behandling 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 24

HOD- I trygge hender 2011-2013 www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Bakgrunn for valg av innsatsområder 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 26

Innsatsområdet er vurdert i forhold til følgende kriterier: 1. Områder med stort potensial for klinisk forbedring i Norge 2. Tiltak som er dokumentert effektive 3. Gode data og metoder for å evaluere effekt av tiltak 4. Støtte i norske fagmiljøer 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 27

Helsedirektoratet - ny veileder 2012 IS- 1998 Veileder om legemiddelgjennomganger Hensikten med veilederen Veilederen skal beskrive metode for legemiddelgjennomganger, bruk av tverrfaglige team og systematiske vurderingsverktøy MERK: Veilederen skal ikke beskrive oppgave/ oppdrag/ansvar knyttet til legemiddelbehandling for de ulike helseprofesjonene. 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 28

Sikker legemiddelbehandling i sykehjem 1.a LMG ved innkomst, halvårs- og årskontroller 1. Bruker perspektivet 1.b Sette ny dato for evaluering og videre oppfølging 1.c Veiledning og undervisning av pasient og pårørende 2.a Medisinkvarteret og tverrfaglige casemøter Optimal legemiddelbehandling av langtidspasienter i sykehjem 2. Medarbeider perspektivet 2.b Veiledende maler for dokumentasjon av LMG 2.C Egen registreringstype for LMG i legejournal 2.e Legemiddelrelatert pleieplan med observasjon og rapporter innen 24 timer etter endret forskrivning av legemidler 3. System perspektivet 3.a Involvere ledelsen i pasientsikkerhet 3.b Prosedyre i Kvalitetssystemet og innføring av retningslinjer 3.c Innføre standard protokoller og verktøy som START, STOPP etc. 3.d Styrke samarbeid med farmasøyt om LMG i sykehjem 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 29

Riktig legemiddelbruk i sykehjem 24.04.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 30

Tiltakspakken for sykehjem 1. Tverrfaglige legemiddelgjennomganger ved innkomst, halvårs- og årskontroller, og etter sykehusopphold samt der det er behov for ekstra oppfølging 2. Opprette registreringstype legemiddelgjennomgang i pasientjournal 3. Pleieplan med observasjoner og rapporter innen 24 timer i henhold til oppfølging av forskrivning 4. Tverrfaglige undervisnings- og case-møter i avdelingene - alle teamene registrerer antall LMG, antall legemidler, indikasjon oppført bak forskriving og oppfølgingsplaner (Extranett) hver måned 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 31

Hva måler sykehjemmene forbedringer på en gang i måneden likt hver gang? Kode Type måling 1.01 Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår 1.02 Andel legemidler med indikasjon 1.03 Andel pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen 1.04 Gj.snittlig antall faste legemidler med ATC-kode Eventuelt: 1.05 Gj.snittlig antall preparater uten ATC-kode 1.06 Gj.snittlig antall behovslegemidler 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 32

Vestfold i mål med første læringsnettverk 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 33

Spredning i Norge av Riktig legemiddelbruk i sykehjem Tiltak Læringsnettverk for alle USHT med tre samlinger 26 og 27. mars, 13. juni og 17. oktober Veiledning og oppfølging av sekretariatet for pasientsikkerhetskampanjen Utviklingssentra sprer videre til kommuner i eget fylke 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 34

Nasjonalt læringsnettverk for USHT - sykehjem 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 35

Siste læringsnettverk Samstemming av legemiddellister

Tre nye piloter Utviklingssenter for hjemmetjenester 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 37

Hva har Utviklingssenterne for sykehjem oppnådd så langt? 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 38

Eksempler på mediesaker 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 39

Nordstrandblad 7. mai 2012 Abildsø sykehjem

Romerikes blad 23. mai 2012 Lørenskog sykehjem

Fredrikstadsblad 26. mai 2012 Glemmen sykehjem

Pilot for riktig legemiddelbruk i sykehjem samstemming og LMG i sykehjem 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 43

Andersen & Bøhm

Kampanjen i pressen 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 45

En legemiddelgjennomgang er (LMG): En legemiddelgjennomgang (LMG) er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet. Selve legemiddelgjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene, eller i tverrfaglige team der den behandlende lege er en del av teamet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutningen om videre legemiddelbehandling av pasienten. Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger ( Nasjonal veileder Helsedir, s. 4, 2012).

Legemiddelrelaterte problemer (LRP) defineres slik: En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandlingen, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt. Med potensielt problem menes forhold som kan forsårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manfifesterer seg med tegn og symptomer. Ref: Ruths mfl(2007) Oversatt fra PCNE Classification for drug-related problems.

Prosess fremstilling Nasjonal veileder, IS- 1998, s 10 Tiltakspakken for riktig legemiddelbruk i sykehjem * Utviklet av Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Vestfold, 2011 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 48

LMG hjulet hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Avtale LMG Dokumentere og evaluere Fylle ut sjekklisten Observasjoner Blodprøver Identifisere LRP og ev. Justere LB Tverrfaglige møte Bruk av verktøy 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 49

Forbedringsteam 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 50

Pilotens målsettinger Optimal legemiddelbehandling av pasienter på Nygård sykehjem ved å: gjøre strukturerte legemiddelgjennomganger ved innkomst, og ved videre oppfølging ved halvårs - og årskontroller redusere legemiddelbruk ved sykehjemmet med 20 % innen utgangen av 2011 alle legemidler på pasientenes legemiddellister har oppført indikasjon bak forskrivning innen utgangen av 2011

Samarbeid med pasient og pårørende 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 52

Tverrfaglige møter- legemiddelgjennomgang 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 53

Hvordan gjorde vi det? Vi har benyttet følgende hjelpemidler i LMG: Sjekkliste fylt ut før LMG STOPP-kriteriene (Screening Tool of Older People s inappropriate Prescriptions) START-kriteriene (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) Kjente kategoriseringer av legemiddelrelaterteproblemer hos eldre interaksjoner.no (Druid-databasen) 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 54

Sjekkliste før LMG Kartlegging av: Sirkulasjon/respirasjon Eliminasjon Ernæring Fysisk funksjonsnivå /fallrisiko? Søvn Smerter Psykisk funksjon Kognitiv funksjon Funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler Aktuelle lab. prøver Sjekklisten er under revisjon Side 55

Viktige observasjoner 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 56

Tilgjengelig opplysninger Samstemt legemiddelliste Journalopplysninger Data fra sjekklisten Lab.svar Pasientens preferanser 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 57

Spørsmål til legemiddelisten Gjennomgår samstemt legemiddelliste for faste og behovs legemidler med følgende spørsmål til hvert legemiddel: Legemiddelvalg: Er det indikasjon for legemiddelet? Er det behov for andre legemidler?er det legemidler pasienten ikke tåler? Dosering: Er doseringen passende og i samsvar med pasientens nåværende situasjon? Bivirkninger: Tolerer pasienten legemidlet? Har pasienten bivirkninger? Er det observert uheldige bivirkninger? Interaksjoner: Er det uønskede interaksjoner av klinisk betydning? Avvikende legemiddelbruk:håndterer pasienten legemiddelet slik angitt i kurve/journal? Er det praktiske håndteringsproblemer? Manglende monitorering: Mangler det monitorering med hensyn til legemiddeloppfølgingen? Andre problemstillinger:har pasienten funksjonssvikt som gir grunnlag for enderinger? Er det behov for å søke råd hos farmasøyt eller geriater? Side 58

Piloten: synliggjøring av resultater underveis... 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 60

Resultater fra pilotprosjektet 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 61

Noen resultater fra piloten, per 31.6 2011 Endringer i legemiddelbehandlingen ble gjort hos 76 % av pasientene ( 23 av 30 pasienter er det gjort endringer) Indikasjon bak forskrivning økte fra 58,9 til 88,5 % 56,7 % av diagnoselistene ble endret Antall legemidler ble redusert fra 6,4 per pasient til 6,1 1 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 62

Prosjektgruppens konklusjon Bruk av LMG gir helt klart en bedre pasientsikkerhet LMG for langtidspasienter skal det være prosedyre for i Kvalitetssystemet Deler av denne arbeidsmetoden vil også brukes til korttidspasienter metoden må utvikles i samråd med fastleger og hjemmetjenestene Det anbefales at en del av farmasøytressursene i kommunene brukes til LMG i sykehjem 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 63

Tiltakspakken 1. Tverrfaglige legemiddelgjennomganger ved innkomst, halvårs- og årskontroller, og etter sykehusopphold samt der det er behov for ekstra oppfølging 2. Opprette registreringstype legemiddelgjennomgang i pasientjournal 3. Pleieplan med observasjoner og rapporter innen 24 timer i henhold til oppfølging av forskrivning 4. Tverrfaglige undervisnings- og case-møter i avdelingene - alle teamene registrerer antall LMG, antall legemidler, indikasjon oppført bak forskriving og oppfølgingsplaner (Extranett) hver måned 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 64

Om mål og målinger 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 65

LMG hjulet hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Avtale LMG Dokumentere og evaluere Fylle ut sjekklisten Observasjoner Blodprøver Identifisere LRP og ev. Justere LB Tverrfaglige møte Bruk av verktøy 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 66

Obligatoriske målinger i nasjonalt læringsnettverk Kode Type måling 1.01 Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår 1.02 Andel legemidler med indikasjon 1.03 Andel pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen 1.04 Gj.snittlig antall faste legemidler med ATC-kode Evt. Ègendefinerte målinger 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 67

Piloten: synliggjøring av resultater underveis... 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 68

Kode Type måling 1.01 Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår Antall pasienter som har hatt LMG siste halvår = Andel pasienter som har hatt LMG siste halvår Antall pasienter totalt sett Mål: Alle langtidspasienter har LMG hvert halvår 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 69

Kode Type måling 1.02 Andel legemidler med indikasjon Antall legemidler med oppført indikasjon bak forskrivning = Andel legemidler med indikasjon Antall legemidler totalt Mål: Øke andelen pasienter som har oppført indikasjon bak forskrivning - til 100 % 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 70

Kode Type måling 1.03 Andel pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen Antall pasienter med plan for oppfølging Antall pasienter = andel pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandling Mål: Alle pasienter har plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen (100 %) 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 71

Kode Type måling 1.04 Gj.snittlig antall faste legemidler med ATC-kode Antall legemidler med ATC-kode x 100 % Antall pasienter = Gj.snittlig antall faste legemidler med ATCkode Mål: Få oversikt over antall legemidler med ATC-kode per pasient, og om mulig redusere bruk av legemidler 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 72

Fra Extranett til Excel et eksempel fra et sykehjem i Vestfold 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 73

Begeistret over resultater... 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 74

I TRYGGE HENDER I VESTFOLD

Spredningsmodell i Vestfold Spredningsmodell i Vestfold Tilbud om deltakelse i læringsnettverk for alle sykehjem, tre samlinger i perioden 2011-2012 Ambulerende veiledergruppe som bistår med rådgivning/undervisning i LMG (i regi av Utviklingssenteret, foreløpig for 2011-2012) Med tilskuddsmidler fra: Fylkesmannen i Vestfold, Helsedirektoratet og Norsk Sykepleierforbund Side 76

Ønsker ditt sykehjem veiledning i legemiddelgjennomganger av prosjektgruppen fra Utviklingssenteret? Foto: Vibeke Bostrøm

Status i Vestfold per 29. august 2012 Utviklingssenterets målgruppe: Vestfold Skriftlig samarbeidsavtale inngått med rådmenn og PLO-ledere i 11 kommuner 9 av 11 kommuner deltok i læringsnettverk Svelvik sykehjem starter opp 1. august med tiltakspakken Utviklingssenterets vertskommune: Sandefjord = full spredning 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 78

Læringsnettverk - Samlingsrekke for å komme i gang med kampanjen - Deltakere jobber med tiltakene lokalt mellom samlingene - Får veiledning, metoder og verktøy - Møteplass for fagmiljøer, erfaringsutveksling

Hva har sykehjemmene som deltar i læringsnettverk oppnådd så langt? 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 80

Sykepleiestudenter er en ressursse intervju www.pasientsikkerhetskampanjen.no 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 81

LN1- innføring i piloten- egen fremdriftsplan og målsetting 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 82

Eksempler fra deltakende team i læringsnettverket Vestfold 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 83

LN2 erfaringsutveksling og nye fremdriftsplaner 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 84

Sett inn noen plakater fra LN2 Sett inn bilde av noen plakater for å vise hvordan de gjør nå dette til deres 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 86

LN3 presentasjon av og feiring av egne resultater plan for implementering og spredning Postervandring tredje læringsnettverk i Vestfold 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 87

LN 3 Gratulerer til Tjøllingvollen sykehjem med posterprisen! 13.09.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 88

Hvordan har det vært å jobbe med tiltakene? Legemiddelgjennomganger er en god læringsarena praksisnær og umiddelbart relevant! Personlig tilfredsstillelse å få til så gode resultater! Interessen for legemiddelbehandling av brukerne er økt betraktelig! Når resultater vises raskt - så er det gøy å jobbe! Utrolig hva man kan få til hvis man vil!

Hva vi oppnådd? hjelpepleiere/helsefagarbeidere er motiverte og engasjerte de har fått en ny forståelse for legemiddelbehandlingen tverrfaglig teamsamarbeid styrket fag er satt på dagsorden fremmer miljøbehandling som alternativ til legemiddelbehandling økt fokus på observasjoner, virkning og bivirkninger styrket struktur og kvalitet på dokumentasjonen økt nytteverdi av dokumentasjon for andre faggrupper, spesielt legen bedre samarbeid med hjemmetjenesten om legemiddelbehandlingen

Hva skal til for å lykkes? forankring i ledelse og ledere som styrer/leder prosjektet involvering og opplæring av alle medarbeidere i avdelingen utvikling satt i system fremdriftsplaner og øremerket tid til å jobbe med prosjektet at ledere etterspør resultater i avdelingene bruke resultater aktivt til diskusjon og refleksjon i avdelingen tilstrekkelig og stabile legeressurser ser ut til å påvirke resultatene jevnlige møter mellom teamene innenfor en virksomhet gir kraft trekke primærkontakt med i LMG og i legevisitter samarbeid med farmasøyt satt i system

Takk for meg!

Kontaktinformasjon for piloten Dersom du/dere har spørsmål, og ønsker veiledning og/eller besøk ta kontakt med: Vibeke Bostrøm Prosjektleder I trygge hender Vestfold E-post: vb@sfjkom.no Tlf. 480 13 759 Prosjektgruppen: Bjørn Schreiner, sykehjemslege Ragnhild Bøhm, sykehjemslege Raheleh A. Hamedi, sykehjemslege Gunn- Heidi Schrøder, sykepleier Kjersti Hisdal, sykepleier Jorun Andersen, sykepleier Solfrid Lie, sykepleier May-Lisbeth Graff, avdelingsleder Henriette Ruud, avdelingsleder Gro Næss, lektor/forsker Alfhild Hov, tilsynsfarmasøyt Apotek 1 Unni Stensvold, fagkonsulent IBD Vibeke Bostrøm, USHT koordinator Side 95

Referanseliste Bakke T., Bruvik M., de Vibe M., Konsmo T., Nyen B., Udness E., Vege A. (2011). Modell for kvalitetsforbedring. Revidert utgave. Tilgjengelig fra: http://www.kvalitetsforbedring.no (08.07.2011) Barry PJ, Gallagher P, Ryan C et al (2007) START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) an Evidencebased screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing; 36: 632 8. Drug Information Database (DRUID). Tilgjengelig fra: http://www.interaksjoner.no/ Fritzøe T., Yddal Bakke E., Holm J., Liljebäck N. (2007).En analyse av dokumentasjon i hjemmetjenesten i Sandefjord kommune. UiA. Rapport. Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al (2008) STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther.; 46: 72 83. Gjennombruddsprosjektet, (08.07.2011) Tilgjengelig fra: http://www.legeforeningen.no/asset/52760/1/52760_1.pdf Halvorsen KH., Ruths S., Granas AG, Viktil KK. (2010). Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 28:82-88. 12k (2011). KOST, Kvalitetssikring og Oppføling av Standard for Tjenester i sykehjem. Tilgjengelig fra: http://www.12k.no/pleie-og-omsorg/kost-i-sykehjemarticle259-209.html (08.07.2011) Kirkevold O, Engedal K (2009) Is covert medication in Norwegian nursing homes still a problem? A crossectional study. Drugs Aging. 26: 333-44. LOV-1992-12-04-132. Legemiddelloven 2. Lov om legemidler m.v. (legemiddelloven). (1992-12-04) Langley, Nolan, et.al. (1996). The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey-Bass. Sa Francisco, CA. Næss,G. (2011) Hvilke behov for helsehjelp har skrøpelige hjemmeboende gamle? Rapport 3/2011. Høgskolen i Vestfold. For prosjektet Bedre samhandling om multisyke eldre som nå er ferdig, vil den også publiseres i skriftserien, som rapport nr 2/2011. Ruths S., Bakken MS (2011). Adekvat legemiddelbehandling i sykehjem. Demens & Alderspsykiatri. Vol 15, nr 2. Ruths S., Viktil KK., Blix HS. (2007) Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen nr 23; 127: 3073- Side 96