1 Nevrokirurgiske vaskulære tilstander Overlege, PhD, Ole Solheim Nevrokirurgisk avdeling/ntnu St.Olavs Hospital
2 Cerebrovaskulære sykdommer Insidens ca 3/1000 og 3. vanligste dødsårsak: Hjerneinfarkt 80 % Intracerebralt hematom 10-15 % Subarachnoidalblødning (SAB) 5-10 %
4 Subaraknoidalblødninger Spontan blødning subaraknoidalt: Aneurisme: 75 % Arteriovenøs malformasjon (AVM): 10 % Ukjent/perimesencephal blødning 15 %
5
6
7
8 SAB
9
10
11 SAB: CT bilde
12 Epidemiologi SAB Forekomst: 5-10/100 000 Finland og Japan 20/100 000 Familiære intrakranielle aneurysmer: Hos < 10 % av SAB pasienter >1 aneurisme eller 2 SAB i fam. - utredes Fleste aneurismer er ervervet
13 Risikofaktorer Kvinnelig kjønn Anatomiske forhold Form Størrelse Lokalisasjon Hypertensjon Røyking (Alkohol)
14 Klinikk Hyperakutt, kraftig hodepine Evt. bevissthetsforstyrrelse Evt. nevrologiske utfall, epianfall Nakkestivhet Obs. warning leaks : Tidligere episode med ny, kraftig hodepine
15
16 På legevakt Mistenk alltid SAB hos pasient med ny, akutt, kraftig hodepine: Tordenskrall... Verste hodepine i mitt liv Slegge i bakhodet
17 I mottakelsen Anamnese Status Bevissthetsnivå (GCS), Hunt & Hess 1-5, WFNS neurograde Nevrologiske utfall Videre tiltak: ABC Analgesi Evt sedasjon og intubering
18 Diagnose Cerebral CT Spinal punksjon hvis neg CT og klinisk mistanke Xanthocromi etter 3-6 timer til 2-3 uker CT-angiografi Cerebral angiografi (MR)
19
20
21
22 Komplikasjoner ved SAB Reblødning: 25% første 3 uker, mortalitet 50-80% Hydrocephalus: Økt ICP Akutt 0-7 d Forsinket (10-15%) Vasospasme Ischemi, infarkt 3-14 d Symptomatisk 20-30%
23 Behandling ved SAB Tidlig sikring av aneurismet for å unngå reblødning Ekstern drenasje/vp-shunt ved hydrocephalus Ulike behandlingsregimer mot vasospasme Evt terapi mot intrakraniell hypertensjon
24 Sikring av aneurismet Kirurgisk behandling: Mikrokirurgisk klipsing av aneurismet, metallklips settes over aneurismehalsen. Fjerne blod i SA-rommet, motvirke spasme Endovaskulær behandling: Embolisering v.h.a. platinum-coiler
25
27
28
29
30
31 CBF (Cerebral blod flow) Hovedmålet med intensivbehandlingen er å opprettholde tilstrekkelig forsyning av oksygenert blod til hjernen CBF = CPP/R (Ohm s Lov) CPP = MAP - ICP
32 Behandling ved SAB Vasospasmebehandling Nimotop-profylakse til alle i 14-21 dager Statiner? Trippel-H-behandling Hypertensjon Hypervolemi Hemodilusjon God intensiv behandling: Oksygenering, elektrolytter, Hb, temp.
33 Behandling ved SAB Hydrocephalus Ekstern drenasje akutt VP shunt permanent
34 Behandling ved SAB Intrakraniell hypertensjon pga: Hydrocephalus Hematom Ødem Behandling Ekstern ventrikkel drenasje Evakuere hematom Anti-ødem terapi Hyperosmotika Hyperton NaCl Mannitol Hyperventillasjon/hypotermi/barbiturater Dekomprimerende kraniektomi
35
36 Mortalitet/morbiditet Mortalitet: 50% første måned (med eller uten behandling) 15 20 % dør umiddelbart (mors subitum) Pasienter som når sykehus i live: 20 25 % Funksjonsnivå hos overlevere: 45 % god funksjon (GOS 5) 20 % moderat invalidisert (GOS 4)
37 Ikke-rumperte cerebrale aneurismer Hos ca 2% hos befolkningen ser man cerebrale aneurismer ved MR (tilfeldige funn) Nesten aldri symptomatiske før ruptur, men kan en sjelden gang gi hjernenerveutfall (communicans posterior - oculomotorius) Rupturrisiko er grovt sett ca 2% per år, dvs 40% har rumpert etter 20 år Større risiko ved aneurismer i bakre del av sirkulasjonen (basilaris, vertebralis, posterior) og ved store, irregulære aneurismer
38 Ikke-rumperte cerebrale aneurismer Mange pasienter sliter med angst (tikkende bombe) og har unngåelsesadferd (jobb, fysiske behastninger, trening, seksualitet) Behandling: behandle hypertensjon og røykeslutt hos alle! Dette halverer rupturrisikoen Profylaktisk kirurgi/endovaskulær behandling aktuelt ved større aneurismer (<5 mm) og ung alder (<60 år), samt ved eventuell vekst av aneurismet De fleste følges angiografisk i noen år for å utelukke tilvekst
39 Cerebral AVM (arteriovenøs malformasjon) Kan gi opphav til store blødninger, både SAB og ICH De fleste som blir behandlet har ikke blødd, men behandles forebyggende Mulige behandlingsformer: Kirurgi Endovaskulær behandling Gammakniv bestråling
40
41
42 Spontane Intracerebrale Hematom (ICH) Etiologi: Risiko øker med alder 70-90% har hypertoni Amyloid angiopati hos 10 % Antikoagulasjon, SAB, AVM,tumor, amfetamin
43 Spontane Intracerebrale Hematom
44 Spontane Intracerebrale Hematom Kirurgi vurderes: Ung pasient, god almentilstand (bedre rehabiliteringspotensiale, tåler behandlingen bedre) Kort sykehistorie Hematom med masseeffekt (40-80ml) Cerebellare hematom skal som regel evakueres Ekstern dren ved intraventrikulær blødning, evt med trombolyse
45 Spontane Intracerebrale Hematom
46 Spontane Intracerebrale Hematom Tumor, SAB og AVM må utelukkes ved uvanlige tilfeller: Angiografi i akuttfasen Evt MR etter 6-12 uker
47 Hjerneinfarkt Sjeldent aktuelt med nevrokirurgisk behandling: Ødemutvikling ved større infarkt kan gi økt ICP og behov for dekomprimerende kraniektomi Hovedindikasjoner dekompressiv kraniektomi: Store cerebellare infarkter Maligne mediainfarkt hos yngre (<60) i ikkedominant hemisfære Bedrer overlevelse mye, men risiko for økt andel med dårlig funksjonelt utkomme Dekompresjon bør helst gjøres innen 48 t
48