LEGEMIDDELLISTER -UTFORDRINGER MED SAMSTEMMING Lisbeth Damlien Nymoen MSc Farmasi, Klinisk farmasøyt Eldre og legemidler 13. september 2016
Liste 1 fra Ahus Mann, 65 år Hvilke legemidler Liste fra fastlege har pasienten Liste 2 fra Ahus egentlig brukt? 2
Novorapid 25E vb eller 6E mellom kl.15-16 Insulatard 50E kveld eller 40E 1 gang daglig Novomix 40E morgen eller 30E 1 gang daglig Metformin 2 tabletter morgen, 2 tabletter middag, 1 tablett kveld 3 tabletter morgen, 2 tabletter middag og 1 tablett kveld Asasantin Retard 200mg/25mg Fast: 1kapsel morgen og kveld Vitamin B12 depot, 1ml Insulatard injeksjon 50E hver kveld 3. måned 1 gang daglig Amlodipin 5mg 1 tablett Novomix daglig 40E morgen 1 gang daglig Cozaar 100mg 1 tablett Metformin daglig 3 tabletter morgen, 2 tabletter middag og 1 tablett kveld Losartan 100mg 1 tablett Asasantin daglig morgen Retard 200mg/25mg 1kapsel morgen og kveld Losartan 100mg 1 tablett morgen Simvastatin 40mg 1 tablett Simvastatin kveld 40mg 1 tablett kveld Lipitor 20mg 1 tablett daglig Androcur 50mg morgen og kveld Apolar krem, Påsmøres Tolvon utslett i 60mg ansikt 12 tablett ganger ved daglig sengetid Diprosalic liniment 0,5mg/g/20mg/g Nasonex nesespray Gnis inn i 50µg/ml hodebunn 1 spray morgen i hvert og kveld nesebor 1 gang daglig Detrusitol SR depot 4mg Cosopt 1 tablett øyedr daglig 20mg/ml/5mg/ml 1 dråpe i venstre øye morgen og kveld Zoladex implantat 10,8mg, settes hos lege hver 3. måned Zoladex implantat 10,8mg, Vitamin settes B12 hos depot, lege 1ml hver injeksjon 3. måned hver 3. måned Nolvadex ukjent dosering Næringsdrikker 5-7 stk per dag Neurontin 400mg 1 tablett 3 ganger daglig Zolpidem 10mg 1 tablett KUR: ved Trimetoprim sengetid -Bør 160mg ikke brukes 1 tablett hver morgen dag brukt og kveld hver i dag 1 uke Tolvon 60mg 1 tablett ved sengetid eller 10mg ved behov Ved behov: Nasonex nesespray 50µg/ml Novorapid 2 1 spray 25E i hvert nesebor 1 gang daglig Alphagan Øyedr. 2mg/ml Zolpidem 1 dråpe 210mg ganger 1 tablett daglig ved sengetid brukt hver dag Cosopt øyedr 20mg/ml/5mg/ml Flutivate krem 1 dråpe 0,05% i venstre Påsmøres øye morgen tynt lag og 2 ganger kveld daglig brukt fast i det siste Xalatan øyedr 50µg/ml 1 Vival dråpe 5mg i venstre 1 tablett øye inntil kveld 2 ganger daglig brukt fast 1-2 tabletter daglig Flutivate krem 0,05% Påsmøres Cosylan mikstur tynt lag 1,7mg/ml 2 ganger -brukt daglig 5ml brukt 2-3 ganger fast i det daglig siste i 14 dager Nobligan retard 150mg 1 tablett 2 ganger daglig vb Vival 5mg 1 tablett inntil 2 ganger daglig vb Bør ikke brukes daglig brukt fast 1-2 tabletter daglig Sobril 25mg 1 tablett 2 ganger daglig vb Mianserin 30mg 1 tablett ved sengetid Cosylan mikstur 1,7mg/ml 5ml i forbindelse med CPAP-bruk -brukt 5ml 2-3 ganger daglig i 14 dager Trimetoprim 160mg 1 tablett morgen og kveld i 1 uke Paralgin forte 1 tablett 3 ganger daglig vb 3 Ukjent tablett, som ikke står på noen av listene, men som ligger i pasientens dosett Androcur 50mg morgen og kveld Næringsdrikker 5-7 stk per dag
DISPOSISJON Legemiddelsamstemming Hvordan Hvorfor Hvem Når Pasientsikkerhetsprogrammet Illustrasjon: Colourbox Utfordringer Hva kan DU gjøre? 4
LEGEMIDDELSAMSTEMMING HVORDAN WHOs definisjon: Medication reconciliation is the formal process in which health care professional s partner with patients to ensure accurate and complete Medication information transfer at interfaces of care Strukturert og systematisk Sjekkliste står sentralt Illustrasjon: Colourbox 5
6
SJEKKLISTE Tar du noen andre lm? 1. Øyedråper 2. Inhalasjoner/nesespray 3. Sovemidler 4. Beroligende 5. Mage/tarm (treg/løs mage, sure oppstøt) 6. Smertestillende 7. Injeksjoner (B-vit/osteoporose/ prostata) 8. HRT*/P-pille/ lm mot erektil dysfunksjon 9. Salve/Krem/Plaster 10.Reseptfrie lm 11.Vitaminer/ Mineraler 12.Naturlegemidler (inkl grapefrukt) 7
LEGEMIDDELSAMSTEMMING HVORFOR? 30-50% av pasienter tar ikke sine legemidler som forskrevet 60-70% av innlagte pasienter har uoverensstemmelser «Legemidler i bruk» grunnlag for videre legemiddelbehandling Illustrasjon: Colourbox 8 Legemidler medvirkende årsak til innleggelse/problem
KVINNE, 70 ÅR Henvises grunnet atrieflimmer (kjent fra tidligere) Legemidler ved ankomst: Isoptin Retard 120mg x2 Marevan etter liste Lipitor 20mg x1 Omega-3 x2 Dosen med Isoptin Retard ble økt til 240mg x2 ved innkomst Legemiddelsamstemming avdekket at pasienten har tatt Isoptin Retard sporadisk kun tatt når hun har kjent høy puls Dosen med Isoptin Retard ble redusert tilbake til 120mg x2 Pasienten fikk legemiddelsamtale 9
LEGEMIDDELSAMSTEMMING HVEM? Metode er viktigere enn profesjon Krever tverrfaglig diskusjon for å ferdigstille 10 Farmasøyt Illustrasjoner fra colourbox
LEGEMIDDELSAMSTEMMING NÅR? Ved bytte av omsorgsnivå Ved forskrivning av nye legemidler Legevakt Sykehus Hjem Hjemmesykepleie 11 Sykehjem (korttids- /langtidsplass) Fastlege Multidose-apotek Illustrasjoner: Colourbox
KILDER TIL LEGEMIDDELSAMSTEMMING Bruk den kilden som er nærmest pasientens legemiddelbruk administrerende kilde Pasienten selv Pårørende Hjemmesykepleie Multidose Sykehjem Dersom uklarheter; Undersøk en ordinerende kilde Fastlege Multidose Annen forskrivende lege E-resepter Kjernejournal 12
UTFORDRING ELEKTRONISKE KILDER Statens legemiddelverk, Nytt om legemidler T.nr. 9/16 Utfordringer i e-resept Seponerte legemidler og dobbeltforskrivninger av samme virkestoff blir liggende som gyldige resepter i reseptformidleren: Pasientene får utlevert feil legemidler med fare for bivirkninger, interaksjoner og terapisvikt Feilene i reseptformidleren overføres til Kjernejournal 13
PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET Samstemming av legemiddellister 14 Bilder fra Pasientsikkerhetsprogrammet; I trygge hender 24-7
SAMSTEMMING AV LEGEMIDDELLISTER I AKUTTMOTTAKET Samarbeidsprosjekt, 2014 (1): Akuttmottaket, Diakonhjemmet Sykehus og Diakonhjemmet Sykehusapotek Hvilke pasienter har økt risiko for klinisk relevante uoverensstemmelser i legemiddellisten sin ved innleggelse i akuttmottak? Resultat: Medbrakt legemiddelliste økte risiko for klinisk relevante uoverensstemmelser 15 Foto: Lina Nordli, webredaktør Diakonhjemmet Sykehus (1) Damlien L., Davidsen N., Nilsen M., Godø A., Moger T.A., Viktil K.K. (e-published, ahead of print), Drug Safety at admission to Emergency Department - an innovative model for prioritising patients for Medication Reconciliation (PRIOMER)
UTFORDRINGER VED LEGEMIDDELSAMSTEMMING Hvilke kilder kan man «stole» på? Tidkrevende? Manglende kunnskap Dynamisk legemiddelbruk 16
HVA KAN DU GJØRE? Fokus Bidra med din brikke Illustrasjon: Colourbox Økt pasientsikkerhet 17
18 Illustrasjon: Colourbox