Tuberkulose i et globalt perspektiv Smittevernkonferanse i Tromsø 9. mars 2011 Einar Heldal, Overlege, rådgiver internasjonalt tuberkulosearbeid
Disposisjon Tuberkulose i Norge Tuberkulose globalt Nicaragua: Den nye strategien (DOTS) Tidl.-Sovjet: Multiresistent tuberkulose Zimbabwe: Tuberkulose og HIV Utfordringer
Mortality from TB and incidence from infectious pulmonary TB in Norway 400 Number per 100 000 100 Incidence 10 Mortality 1 1870 1890 1910 1930 1950 1970 1990. Year
Tuberkulosepasienter rapportert i 600 Norge 1977-2009 (antall) (Kilde: Folkehelseinstituttet) 500 400 300 200 100 NORSKFØDTE UTENLANDSFØ DTE TOTALT 0
Tuberkulosepasienter rapportert 2008-2009 etter fødested, antall og rate per 100 000 innbyggere (kilde: Folkehelseinstituttet) 2008 2009 Fødested Antall Rate Antall Rater Norge 52 1,2 37 0,9 Europa utenom Norge 27 11,9 21 8,2 Afrika 123 269,1 184 374,8 Asia 108 81,2 117 82,1 Amerika 3 1 Totalt 313 6,6 360 7,5 utland totalt 261 58,6 323 66,1
TB: globale estimater (WHO) 1/3 av verdens befolkning smittet 9,4 millioner nye syke 2008 med TB, 1,4 mill av dem HIV+ 1,3 millioner døde 2008 pga TB uten hivinfeksjon og 0,5 mill døde med TB/HIV TB øker i absolutt antall, men kanskje sakte nedgang i rater per 100 000
Faser av tuberkulose Risikofaktorer trangboddhet 50% Eksposisjon Mottiltak Smitte ernæring, HIV 10% BCG, forebyggende beh. Sykdom HIV, resistens Medikamentell beh. Død
Mål for tuberkulosekontroll Redusere smittespredning ved: Tidlig diagnostikk og Effektiv behandling av smitteførende pasienter uten å gjøre bakteriene resistente
TB-kontroll: Historikk Fram til 1960-tallet: Sanatorier 1978: Helse for alle, integrering av TBkontrollprogrammet i primærhelsevesenet 1990: TB-unionen utvikler DOTS-strategien, adoptert av WHO 2000: StopTB programmet, Stop TB partnerskap, Green Light Committee (GLC), GDF 2002: Det globale fondet for aids, malaria og tuberkulose 2006: Global TB Plan, Stop TB strategi, UNITAID 2010: Global TB Plan 2011-15
DOTS-strategien (Directly Observed Treatment - Short course) Utarbeidet av The Union/IUATLD og adoptert av WHO 1990: politisk støtte, budsjetter diagnostikk basert på mikroskopi av ekspektorat standardisert behandling under direkte observasjon (DOT) rapporterings- og meldesystem forsyninger av medikamenter
Ny Stop TB-strategi Utbre DOTS videre med god kvalitet Inkludere TB/HIV og MDR-TB Bidra til å styrke helsesystemet Inkludere alle care providers Empower pasienter og lokalsamfunn Fremme forskning
120 100 80 60 40 20 0 Meldte TB-tilfeller per 100 000 innbyggere i Nicaragua 1980-2007 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Resistente stammer hos nye TBpasienter i Nicaragua Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13(1):62 67) 1998 (N=564) 2004 (N=320) Isoniazid 9,4% 6,6% Rifampicin 1,8% 0,9% MDR-TB 1,3% 0,6%
Tidligere Sovjet: MDR-TB 1994-2002 NO-TB-Baltic: programstøtte, DOTS-implementering 2001-2004 Task Force on Communicable Diseases in the Baltic Sea Area: enkeltprosjekter Fra 1997- Arkhangelsk, Nordvest- Russland: LHL (Landsforeningen for hjerteog lungesyke), Folkehelseinstituttet (lab.). Delfinansiert fra Barents helseprogram
120 100 80 60 40 20 0 Tuberkulose i Norge, Russland og Arkhangelsk Norge smitteførende TB Arkhangelsk all TB Russland all TB 1956 1959 1962 1965 1968 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 År meldt 1950 1953 P asienter per 100 000 innbyggere
Nye pasienter med TB per 100 000 innbyggere i Nordvest-Russland 2000-2008 140 120 2000 100 2001 2002 80 2003 2004 60 2005 40 2006 2007 20 2008 0 Arch Vol Kalin Kar Komi Len Murm Novg Pskov
Definisjoner av TB-resistens Monoresistens: Mot ett medikament Polyresistens: Mot mer enn ett medikament Multiresistens (MDR): Mot minst isoniazid og rifampicin Extensively drug resistent (XDR): I tillegg til isoniazid -og rifampicin også resistens for et fluorokvinolon og for minst ett av de følgende injiserbare midler: kanamycin, amikacin eller capreomycin
Multiresistent tuberkulose Raskt økende problem globalt - inntil 20% av nye pasienter, over halvparten av tidligere behandlede i de verste områdene Globalt: 0,5 mill pasienter med MDR-TB i 2008 Green Light Committee (WHO) kan gi tilgang til subsidierte 2.linjemedisiner - kostnad 25.000-100.000 NOK per pasient
Faktorer som bidro til økt TB og økt MDR-TB i Russland på 1990-tallet Ufullstendig behandling: Mangelfull forsyning av TB-medisiner TB-medisiner av dårlig kvalitet Leger foreskrev mangelfulle regimer Økt smittespredning: overfylte fengsler Økte sosiale ulikheter, marginaliserte grupper
Figure 1. Incidence of TB and number of MDR TB in Latvia, 1991 2007 (Riekstina, Epinorth 2009, nr 3)
MDR-TB i Arkhangelsk Region Sivil Sektor, 1999 6 måneder 2008 55,4% 76,0% 63,7% 62,8% 63,8% 56,2% 60,5% 54,5% 44,8% 10,0% 16,8% 19,0% 20,0% 22,2% 27,8% 23,1% 28,1% 20,6% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2-2008 MDR among new cases MDR among retreatment
Number of new and prevalence MDR TB cases in Arkhangelsk Oblast Civil sector, 2000-2009 513 536 340 357 406 434 436 439 60 177 80 229 127 254 269 202 193 209 183 198 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 New MDR TB cases All MDR TB cases
Zimbabwe: TB/HIV Sterkt helsevesen på 1980-tallet. Siste ti år politisk krise, ekstrem mangel på helsepersonell TB Unionen/TB CAP støtter Nasjonale TBprogrammet sentralt og i to provinser fra 2008 (Midlands og Masvingo). GFATM og GDF støtte. Svak kvalitetskontroll av mikroskopi, nesten ingen DOT, mangelfull rapportering, medikamentproblemer. Lite supervisjon.
Midlands provinsen 2008 TB/HIV HIV-test av ca 60% av TB-pasienter ca 75% er HIV pos (90% i visse distrikter) Cotrimoxazol forebyggende behandling til 63% ART til 40%
% TB-pasienter med HIV test (2008)
HIV-prevalens blant nye TB-pasienter 2008 (WHO)
Zimbabwe tiltak Styrke supervisjonsbesøk fra sentralt, provins og distriktnivå Styrke opplæring, rapporteringssystem, analyse Extern kvalitetskontroll av mikroskopi Øke dekning av DOT: helst helsesenter, hvis ikke community volunteer, hvis ikke familie Styrke system for medikamentforsyning
Globale utfordringer: Diagnostikk TB-mistenkte kan oppdages og levere sputumprøver perifert, transport-system til nærmeste laboratorium Velfungerende lab for mikroskopi. Ny lovende teknologi (hurtigtester for typing og RH resistens) er under etablering men vil ikke løse alle problemer..
Utfordringer: Behandling Korrekt behandlingsregime (6 måneder til 2 år), med pasientvennlig direkte observasjon for å forebygge resistens
Utfordringer: Medikamenter Regelmessig forsyning av medikamenter av akseptabel kvalitet Både 1.og 2.linje-TB-medikamenter lett tilgjengelige utenfor TB-programmer i mange land
Utfordring: Meldingssystem Rutinemessig rapporter med kvalitetskontroll, tabulert og brukt for å bedre praksis på distrikt, provins og sentralt nivå.
Groups of migrants and estimated size Group Millions Internal migrants (within same country) 740 International migrants 200 From developing to developing country 130 From developing to developed country 70 Internally displaced persons (same country) 26 Refugees (to another country) 14 Asylum seekers (yearly) 0,5 Irregular status ( undocumented migrants ) 50 Victims of trafficking (Source: UNDP: Human Development Report 2009)
Union statement on undocumented migrants December 2009 Ensure easy access for persons with TB symptoms to low-threshold facilities without fear of being reported to the police or migration officials, Remind health staff to respect confidentiality Not deported until completion of treatment Raise awareness among undocumented migrants about TB. (Recommendations to ensure the diagnosis and treatment of tuberculosis in undocumented migrants (http://www.theunion.org/images/stories/download/guide/ Undocumented-migrants-Statement_2008.pdf)
Utfordringer: Bistand Mange aktører og lite koordinering. Prosjektmodus, ikke langsiktig programstøtte Økt fokus globalt på tilgang til medikamenter og tester mindre på forebyggende tiltak.
Utsikter Den globale økonomiske krisen vil føre til økt tuberkulose. Migranter og andre marginaliserte grupper har liten tilgang til helsetjenester Helsepersonell reiser fra land med mye TB pga dårlige lønninger
Utsikter Tuberkulose kan forebygges og kontrolleres, også i fattige land Dårlig TB-kontroll er verre enn ingen TB- kontroll fordi resistente stammer (MDR og XDR) utvikles.
Referanser: Verdens helseorganisasjon (WHO): (www.who.int) Global tuberculosis control. WHO report 2009. A short update to the 2009 report (WHO/HTM/TB/2009.426) Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR- TB). 2010 global report on surveillance and response. WHO/HTM/TB/2010.3 Antituberculosis drug resistance in the world. Report no 4. http://www.who.int/tb/publications/ 2008/drs_report4_26feb08.pdf) The Global Plan to Stop TB 2011-2015(http://whqlibdoc. who.int/publications/2010/9789241500340_eng.pdf)
Referanser (forts): WHO: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis (2006, emergency update 2008) Revised TB recording and reporting forms and registers version 2006. WHO/KNCV WHO treatment guidelines revisjon 2009 Tuberculosis surveillance in Europe 2008. WHO Europe/ECDC. 2010. http://ecdc.europa.eu/en/ publications/publications/1003_sur_tuberculosis_su rveillance_in_europe_2008.pdf) Ait-Khaled et al. Management of tuberculosis: a guide to the essentials of good practice. 6.ed. 2010 Paris, The Union (www.theunion.org)