Tuberkulosesamarbeid med Arkhangelsk

Transkript

1 Tuberkulosesamarbeid med Arkhangelsk NHU-seminar i Tromsø torsdag 22. mai 2014 Einar Heldal Rådgiver for LHL internasjonal

2 Takk til Torunn Hasler, tidligere LHL Silje Hagerup, LHL Internasjonal Andrei Mariandishev, Det medisinske universitetet i Arkhangelsk Nina Nizovtseva, Easy Breathing Fund, Arkhangelsk

3 Tuberkuløses hjelpeorganisasjon LHL Landsforeningen for hjerte- og lungesyke Internasjonal solidaritet 1994 TB avdeling, tett samarbeid med TB- Unionen/WHO 2013 LHL internasjonal: arbeider i dag med TB i Malawi, Sudan, Tanzania, Zambia, Nepal, Russland, - og i Norge. lørdag 31. mai

4 Punkter 1. Oppstarten 2. Prosjektet - aktivitene, fase I-III 3. Resultater: epidemiologi, status nå 4. Hva har vi lært? Veien framover

5 Starten Initiativet kom fra russisk side: Feb 1997 Barentssamarbeidets Arbeidsgruppe for helsesaker: TB prioritet: Arkhangelsk/Norge, Murmansk/Finland. Fylkeshelsesjefen i Troms Finn Bye kontaktet lungelege Knut Øvreberg i Harstad som kontaktet EH, LHL bedt om finansiering for prosjektreise. Allerede: 1995 Folkehelseinstituttets laboratorium med Arkhangelsk-Murmansk: resistens, RFLP (Per Sandven, Dominique Caugant) (Forskningsrådet)

6

7 Tuberkulose: klinikk Pasient med lunge-tb hoster basiller ut i lufta, smitter nærkontakter (tuberkulin positive). En av ti smittede utvikler sykdom: langvarig hoste, feber, vekttap. Risikofaktorer: fattigdom, trangboddhet, underernæring, sein diagnostikk etc. Effektiv behandling fra 1950 Halvparten av de syke dør uten behandling

8 TB-strategi ( DOTS ) TB-Unionen utviklet ny TB-strategi på 1980-tallet, WHO 1990 ( DOTS ). Politisk prioritering Diagnose: oppspytt for mikroskopi, dyrkning og resistenstesting, evt røntgenbilde Behandling: 4 medikamenter i starten, 6 måneder. Multiresistente basiller: 2 år. Direkte observert behandling, sosial støtte, pasientvennlig. Medikamentforsyning Meldingssystem Tillegg: Infeksjonskontroll, TB/HIV og MDR/XDR-TB

9 Første besøk Juli 1997: status i Arkhangelsk Mye og økende TB og resistent TB (8% MDR 1996) Spesielt mye TB i fengselssystemet Usikre data pga annerledes meldingssystem Diagnose: Mikroskopi/dyrkning/resistenstesting: uklar kvalitet, smittefare, røntgen viktigst Behandling: tvilsomme regimer, lang hospitalisering, mange ikke helbredet/opphoping Uregelmessig forsyning av medikamenter, ikke kombinerte, usikker kvalitet Ikke systematisk supervisjon av distrikter

10 TB i Norge, Russland og Arkhangelsk (per innbyggere)

11 TB service of the area (kilde: Mariandishev) 27 municipal tuberculosis ambulatory Arkhangelsk Clinical Antituberculosis Dispensary reference laboratory and 3 in-patient departments for 100 patients: Sensitive TB SS+ 35 MDR/XDR TB SS+ 35 Sensitive, MDR TB SS- 30 Out-patients department TB Colony for continuation treatment Regional hospital of penitentiary system - bacteriological laboratory and 2 in-patient departments for 140 patients (sensitive and MDR)

12 Prosjektet Fra 1999: Avtale mellom partnere: LHL Regionale helsemyndigheter TB-dispensær Medisinsk universitet Fengselsvesenet Diskusjon fram til enighet om endringer i TBprogrammet Universitet/dispensær: ny veileder, intens opplæring og supervisjonsbesøk til distrikter Oppfølging: LHL halvårlige besøk to uker Fra 2009 Easy Breathing Fund opprettet som lokal NGO, samarbeidspartner for LHL

13 Fengselsvesen 2 systemer, over innsatte i starten, ca halvparten av TB-pasientene i oblasten Rask forbedring bl.a. pga amnesti (nå 9000 innsatte) Koordinert med TB-program i sivil sektor: Prøver sendes til sivilt lab for hurtigdiagnostikk, pasienter diskuteres i samme Konsilium samme meldingssystem

14

15 Faser av prosjektet: vinkling Fase I ( ): endringer i basis TB program Fase II: MDR-TB ( ) Fase III: Arkhangelsk som modell, meldingssystem, pasientkomunikasjon (2006-)

16 Finansiering LHL Totalt 26,7 mill LHL/Barents helseprogram/hod: 13,4 LHL/Atlas: 12,1 LHL egne midler: 1,4 INFIL: 0,5 Folkehelseinstituttet 0,3

17 Andre samarbeidspartnere og givere Barents helseprogram Task Force on communicable diseases in the Baltic Sea Area ( ) Nordlig dimensjon Ekspert Gruppe TB -HIV (2010) Verdens helseorganisasjon (WHO), Green Light Committee (GLC), Det globale fondet for AIDS, TB og malaria (fra 2005) Røde Kors (IFRC og nasjonale Røde Kors), Latvia, Estland spesielt laboratorier, INFIL etc

18 1. Diagnostikk Bedre mikroskopi med nye mikroskoper og kvalitetskontroll Bedre kvalitet og sikkerhet av dyrkning og resistenstesting, færre laboratorier (Folkehelseinstituttet) Flytende medier for dyrkning seinere hurtigtester : BacTAlert , flytende medium LPA (HAIN) 2009 DST 1.and 2.line drugs Bactec MGIT DST 1.line drugs 2010, 2nd line 2011 GeneXpert 2011 (M.tb og Rif-resistens)

19 2. Behandling Nye behandlingsregimer (WHO) Direkte observasjon av behandling Desentraliserte behandling til distrikter, kortere hospitalisering Antall ubehandlede MDR pasienter gradvis redusert (se senere), dårlig smittevern Konsilium beslutter MDR-behandling Sosial støtte til pasienter, matpakker, reiseutgifter Bedre smittevern på sykehusavdelinger: ombygging, masker/åndedrettsvern

20

21

22

23 3.Medikamentforsyning 1.linjepreparater innkjøpt av distrikter, oblast, fra føderale kilder - uregelmessig de første årene, Usikker kvalitet, Ikke kombinerte medikamenter MDR: i 2000: ca 500 ubehandlede MDR pasienter opphopet i TBkronikersykehus Majmaksa og Koloni 8 i fengselssystemet. I starten flere hundre nye MDR-pasienter per år (usilkre tall) Oblast dekket medikamenter for et lite mindretall av MDRpasienter hvert år fra 2000, føderale kilder svært uregelmessig, noen få fikk medikamenter i fengselssystemet Bondevik/LHL : MDR-medikamenter for 100 pas i Green Light Committee/WHO/Globalt fond-støtte, dekker etter hvert alle pasientene De siste årene har føderale midler dekket medikamenter for alle MDR-pasientene

24 De første MDRmedika mentene ankommet fra Det globale fondet 2007

25 4. Meldingssystem Oppdater i tråd med WHO Pasienter tidligere inndelt etter røntgenfunn, nå etter laboratoriefunn og tidligere behandling Resultat av behandling (WHO definisjoner) TB-registre i raion/distrikter, kvartalsrapporter, supervisjonsbesøk Papirbasert system utviklet eget elektronisk system fra dispensær, inkluderer ref.lab, fengsel og distrikter, generer rapporter til Moskva

26 LHL: Pasientkommunikasjon/ Sosial støtte LHL driver lignende prosjekter i andre samarbeidsland Underviser på Unionens konferanser Pasientskole de første årene Mål bl.a.: TB-pasientenes tar del i behandlingen og foretar beslutninger for å ta bedre vare på sin helse. TB-pasienter bruker egne erfaringer om sykdommen som en ressurs for andre pasienter, pårørende og samfunnet for å bekjempe TB; Likemannsarbeid

27 Arkhangelsk som modell Opplæring av stab (med praksis) fra andre deler av NV-Russland og utenfor: basis TB-program, diagnostiske metoder, meldingssystem/supervisjon, etc) Rådgivning til andre oblaster (bl.a. Komi, Murmansk) Samarbeid med IFRC (Røde Kors) som følger opp oblaster over hele Russland

28 Resultater Veletablert TB-program i Arkhangelsk Stor forbedring av TB-situasjonen i Arkhangelsk Arkhangelsk aktiv TB aktør nasjonalt og internasjonalt med nettverk av partnere, brukes som modell

29 TB i Norge, Russland og Arkhangelsk (per innbyggere)

30 Tuberkuloserater Russland og Arkhangelsk (per befolkning) , ,9 48, ,2 87,3 86,1 83,2 73, ,1 83,8 67,5 85,1 82,1 73,1 67,4 72,3 57,8 65,8 73,7 66,7 55,6 82,4 82,1 85,2 72,9 82,6 59,1 58,255,2 53,3 30,1 23,3 20,7 30,6 33, Arkhangelsk region Russland

31 TB Incidence including penitentiary system (new cases and relapses ) and mortality in Arkhangelsk Region (per population) ,7 98,2 88,2 90,6 88,4 82,6 72,9 70,6 67,9 64,7 64,2 54,7 47,7 54,3 49,9 43,7 45,3 43,3 43,7 38,7 38,7 37,2 37, ,5 33,9 32,8 33,9 31,2 32,4 27,8 32,4 31,7 25, , ,4 22,2 15,2 16,1 17,8 18,5 19,8 15,5 12,5 10,3 8 8,4 6,5 6,4 5, Incidence of TB in Arkhangelsk region ( including penitentiary system) Incidence of pulmonary smear-positive TB Incidence of pulmonary smear or culture positive TB Mortality

32 TB registration in the civil sector of Arkhangelsk region, (I: all TB)

33 TB registration in the civil sector of Arkhangelsk region, (II: MDR-TB)

34 MBT drug resistance in group of patients «new cases» in (percent)

35 Percentage of new TB cases with MDR-TB (Global TB Report 2012)

36 Treatment outcomes of patients with sensitive TB Regist ered 100% Cured % Failur e% Died from TB% Died not from TB% Loss to follow up% Refus ed from treat ment % Transf erred out% TB not confir med% MDR- TB develo ped% ,7 9,7 1,5 16,4 1,5 4, ,7 1,4 7,4 3,7 5,6 3,7 5, ,5 1,4 8,2 1,9 6,3 2,4 5, ,7 1,6 4,4 4,4 2,7 0,5 1, ,1 0,5 6,2 1,9 3,3 0,5 1, ,5 1,8 7,1 3,6 4,8 0,6 0,6

37 MDR-TB treatment outcomes Regist ered Still on treat ment Cure d failur e Died from TB Died not from TB Loss to follow up Refus ed from treat ment Trans ferred out TB not confir med XDR- TB devel oped ,7 3,2 21,7 8,3 20,4 1,3 1,3 0,0 1, ,3 3,4 13,0 6,8 23,3 2,1 2,1 0,0 2, ,3 2,8 11,9 7,7 22,4 1,4 3,5 0,0 0, ,9 3,5 11,7 6,4 12,9 2,3 2,3 0,0 2, ,6 60,1 3,2 10,8 5,1 13,9 1,9 1,3 0,0 2, ,0 27,3 5,2 5,2 10,4 8,4 3,9 3,9 0,6

38 Antall meldte tilfeller av koinfeksjon TB/HIV sivil sektor fengsel

39 Resultater: trender siden ca 2000: Antall meldte tilfeller av TB har gått klart ned, mest i fengselsystemet Svært høy behandlingssuksess hos pasienter med følsomme basiller Antall meldte TB dødsfall har gått klart ned

40 Resultater: trender siden ca 2000: MDR-TB Antallet nye MDR-pasienter går gradvis nedover Økende og akseptabel behandlingssuksess Svært få og ingen økning av XDR-pasienter Totalt antall MDR-pasienter ved starten av hvert år har gått ned ingen akkumulering Andel MDR-TB blant nye TB-pasienter har ØKT (blant verdens høyeste). Meldte tilfeller har blitt redusert, men nye TB-pasienter tilhører i økende grad risikogrupper med høy forekomst av resistens (tidligere innsatte, arbeidsløse, alkoholmisbruk)

41 Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:2488 (nr 25) Hønneland G, Moe A. Evaluation of the Barents Health Programme. Project selection and implementation. Lysaker: The Fridtjof Nansen Institute, Aktuelt Tuberkuloseomsorg en flaggskipet i Barents helseprogram N Husom Tuberkuloseprosjektene i Murmansk og Arkhangelsk blir av russerne karakterisert som revolusjonerende. Den nordiske innsatsen har ført til betydelig endring i behandling av tuberkulose. Statssekretær Kristin Ravnanger var fornøyd med en positiv evalueringsrapport fra Arild Moe. Helsedepartementets Alfred Kvalheim (til venstre) er sentral i Barents helseprogram. Foto N. Husom

42 Andre evalueringer Jørn Holm-Hansen et al. Health and social affairs in Norway and Russia. The cooperation evaluated. NIBR Report 2007:20 (s.99 svært positiv til LHLs prosjekt)

43 Evalueringer/gjennomganger TB-unionen 2009: hovedsakelig positiv. Oppnådd: Behandling tilgjengelig for praktisk talt alle pasienter, blant annet gjennom GLC Sykepleiere viktig rolle i utdanning og støtte til pasienter Laboratorietjenestene styrket med mikroskopi, dyrkning, resistenstesting inkludert hurtigtester Mindre sykdomsbyrde, økt finansiering fra lokale myndigheter, men bærekraft usikker pga mindre sosial støtte og økte kostnader for pasienter Styrket infeksjonskontroll og rapporteringssystem Etablert gode samarbeidsrelasjoner

44 Hva har vi lært? Fokus på kollegialt faglig samarbeid mer enn et bistandsprosjekt. Viktigst å bringe inn kunnskap fra internasjonal TB-kontroll, mindre grad norsk erfaring. Budskap: Sørg for å opprettholde norsk ekspertise på viktige helseproblemer i utlandet - og også russisktalende

45 Hva har vi lært (II) Langsiktighet, programstøtte mer enn prosjekt. Fokus hele TB-programmet, ikke enkeltkomponenter. Koordinering: Nært samarbeid universitet, TB-program og klinikk (dispensær) slik at nye veiledere ble implementert. Inkludere fengselsvesenet

46 Veien framover (I) Det haster å styrke TB-kontrollen i Russland for å forebygge videre økning av MDR, XDR og TB/HIV. Viktigst å støtte våre russiske kolleger i oppdatering av deres TB-planer og veiledere og implementering innenfor det russiske systemet

47 Veien framover (II) Lite offentlig sosial støtte til marginaliserte grupper kan TB bidra til å styrke sosiale tjenester? Utfordring å styrke sivilt samfunn. Pasientorganisasjoner: Mye stigma mot TB. Vi har egeninteresse av fortsatt samarbeide: bygge egen kompetanse, MDR/XDR, TB/HIV etc

48 Veien videre (III) LHL/EBF fått finansiering for prosjektet Stopp TB i Nordvest-Russland i vår levetid, plan for 5 år, i tråd med Barentssamarbeidets TB-program, blant annet: TB-erfaringskonferanse høsten 2014 med deltagere fra andre oblaster og regioner Fengsel: TB-kontakter som mottar matstøtte HIV-senteret: Pasientkommunikasjon Informasjonskampanje om TB og symptomer

49 I tillegg

50 Kolleger: Russisk side: Valentin Ditjatev, universitet/dispensær Andrei Mariandishev, universitet/dispensær Nina Nizovtseva, sjef TB-dispensær Senere: fengselsvesen

51 Kolleger: Norsk side: Knut Øvreberg: lungelege Harstad, 1960-tallet nasjonalt TB-kronikerprosjekt, fra 1970-tallet rådgiver for SHUS om resistent TB, Tuberkuloseunionen, WHO, LHL, Nasjonalforeningen Einar Heldal: Nicaragua (Unionens TBpilotprosjekt), SHUS/FHI/TB-registeret LHL: Anne Horgheim (Nepal), Torunn Hasler (Baltikum, Russland)