Symposium: Slik gjorde vi det -praktiske eksempler på behandling Chair: Kai-Ove Ottersen Habiliteringstjenesten i Hedmark Behandling Behandling etter atferdsanalytisk teori kan utformes på utallige måter Teoretiske grunnprinsipper settes sammen, og slik utformes ulike metoder Noen tiltak er basert på funksjonelle sammenhenger mellom atferd og miljø Andre tiltak iverksettes uten at funksjonelle forhold er kjent, eller der atferden er flerfunksjonell Funksjonelle analyser Funksjonelle analyser er et viktig redskap, og ikke minst nyttig redskap Formålet er å finne sammenhengen mellom den atferden og miljøet Vi har 3 hovedgrupper: Indirekte metode Direkte metode Eksperimentell metode Konklusjoner etter FA Atferdens funksjon er entydig: Endre MO, fjerne «motivasjonen» for atferden Reversering, forsterke alternativ atferd Ekstinksjon, forhindre at atferden forsterkes Atferden er flerfunksjonell: For eksempel DRO, NCR, atferdsavtaler, beriket miljø, ekstinksjon Stoppe forsterkerlevering Eksempler på tiltak Forsterkere leveres ved fravær, eller ved lav forekomst av spesifikk atferd etter bestemt tidsperioder Avtale om forsterkerlevering dersom atferden ikke vises, eller ved å vise bestemt atferd Ekstinksjon DRO, DRL Atferdsavtaler Eksempler på tiltak Levere forsterker etter bestemt tidsperiode, uavhengig av hva personen gjør Endre forsterkereffekt. Metning Gradvis tilvenning til situasjoner NCR MO Habituering Spesifikk atferd ekstingveres, alternativ atferd forsterkes DRA 1
Grunnarbeid Det er bestandig viktig med godt grunnarbeid. Rammer, innhold, og forutsigbarhet er ofte viktige faktorer for personer med utfordrende atferd Miljøregler Dag/Ukeplan Aktivisering Veiledning OBS Tiltakskåthet kan føre til at andre viktige forhold ikke hensyntas når utfordrende atferd oppstår 1. sjekk somatiske forhold 2. sjekk struktur i miljøet 3. funksjonelle analyser med tiltaksutforming 4. medikasjon? Dagsplan videre i dag Stein Modig Andersen Bruk av tegnøkonomi for å få ei dame med utviklingshemning til å sove i sengen Reduksjon av utfordrende atferd på SFO hos en gutt med Asperger, Tourette og ADHD Henning Bech Tegnøkonomi, en måte å sette ned foten på Trude Hoksrød 2
Behandling av «unødvendig» matnekting Børge Holden Behandling av sterk vegring og angst hos en elev på ungdomsskolen Ulf Larsen Reduksjon av uakseptabel atferd hos ung gutt med autisme og Tourette Kai-Ove Ottersen Et tegnøkonomisystem fikk en kvinne til å sove i sengen etter 2 ½ år hvor hun sov på stua NAFO-seminaret, 2012 Stein Modig Andersen Henvisningen En kvinne hadde ikke sovet i sengen sin på 2 ½ år Kommunen ønsket bistand til å utforme et motivasjonssystem Tvang og makt var uaktuelt Kvinnen, mor og nærpersoner var motivert for endring Personen som fikk behandling Kvinne på ca. 45 år Lett til moderat utviklingshemning og Downs syndrom Bor i egen leilighet i tilknytning til et bofelleskap En bestemt dame som sier klart fra hva hun vil og ikke Vil klare alt selv, men trenger bistand til diverse ADLaktiviteter Jobber på café fire dager i uka Liker å se på tv og filmer, er på fritidsaktiviteter flere kvelder i uken 3
Funksjonell vurdering Hun sov på stua i stedet for på soverommet Dette gjorde hun ikke når hun var hjemme hos foreldrene eller på turer i regi av bofellesskapet Atferden hadde vist seg første gang da det var bråk i naboleiligheten, vegg i vegg med soverommet hennes Hun og personalet beskrev at hun var redd for bråket fra naboleligheten Funksjonell vurdering forts. Atferden var negativt forsterket, dvs. at hun unngikk bråket fra naboleiligheten med å sove på stuen Det var ni måneder siden naboen hadde flyttet, allikevel ville hun ikke sove i sengen. Over tid var det nok vel så mye «vanen» som unngåelsen, som opprettholdt atferden Tiltak som hadde vært forsøkt Veiledning og informasjon Inngå avtaler om at hun skulle sove i seng - Dette førte ikke frem. Hun gjorde avtaler med personalet, men overholdt de ikke. Ta vekk stolen hun først sov i - Dette førte bare til at hun sov på sofaen i stedet Behandlingen Kvinnen, personalet og mor fikk først en innføring i hva tegnøkonomi er, og hvordan det kan anvendes Potensielle forsterkere ble kartlagt ved å spørre henne hva hun ønsket som «premie» Tegn og system ble utformet av personalet Tegnøkonomisystemet Behandlingen forts. Behandlingen ble gjennomført i flere subfaser. Vi startet med små mål, før kravene gradvis ble økt: 1. Første natt i seng førte til levering av sluttforsterker 2. Kravet ble umiddelbart økt til to netter, noe som ble gjennomført tre ganger på rad. Tegn i form av klistremerker ble gitt etter hver natt hun sov i sengen. Når tomme ruter i skjemaet var fylt med tegn kunne hun veksle tegnene inn i sluttforsterkeren. 4
Behandlingen forts. Resultater 3. Tre netter i seng ble gjennomført to ganger 4. Kriteriet ble deretter økt til fem netter, noe som ble gjennomført to ganger 5. I den siste fasen var kravet syv netter i seng før hun kunne veksle inn til sluttforsterker. Dette ble gjort i tre uker før tiltaket ble avsluttet Alt i alt varte behandlingen i syv uker. Det var en utfordring å kontrollere om hun faktisk sov i sengen, det ble derfor tatt randomiserte stikkprøver etter avtale med kvinnen og hjelpeverge Diskusjon Resultatene viser at tiltaket hadde effekt Randomiserte stikkprøver underbygger dette Tidligere tiltak hadde ikke ført frem Innvendinger mot behandlingen: Alle har en rett til å bestemme over seg selv, inkludert egne eiendeler I denne studien var det kun snakk om å berike personens liv Kvinnen, mor og personalet var fornøyd med behandlingen Reduksjon av utfordrende atferd på SFO hos en gutt med diagnosene Asperger, Tourette og ADHD Beskrivelse av klienten Målatferder Gutt, 12 år, Asperger, ADHD, Tourette Stort sett individuelt tilrettelagt undervisning Redd for større grupper De som jobbet med ham hadde fått veiledning på å ikke stille noen krav, da han kunne gå inn i en depresjon. De hadde også fått forklaring på at det var Aspergeren som slo" og "Touretten som hadde et så stygt språk". Eleven hadde ingen kontroll på dette, og ville bli verre ved å sette grenser og stille krav. rive i stykker bøker kline avføring på veggene på do kaste løse gjenstander, som stoler gå til angrep på personalet stikke av skrike/hyle- si stygge ord 5
Forekomst av utfordrende atferd før tiltaksfasen Basert på loggbok Gjennomsnittlig episoder annen hverdag Med en gjennomsnittstid på 9 min Tiltak Gjennomført av assistent og vernepleier DRO Tegnøkonomi Differensielle forsterkningsprosedyrer DRO Differensiell forsterkning av annen atferd Forsterker leveres avhengig av definert tid uten forekomst av uønsket atferd Ved forekomst av definert uønsket atferd i løpet av tidsintervallet formidles ikke forsterker Valg av målatferd Alle avgrensede responser er egnet for DRO Typisk er voldelig atferd (inkludert vokale trusler), ødeleggelser av inventar og selvskading Forarbeid: Definere målatferd Registrering for å finne tidsintervall mellom hver forekomst av målatferden Vanlig å velge tidsintervall som er det halve av intervallet i registreringen (IRT) Lage forsterkerbank/planlegg innveksling av ev. tegnøkonomi TEGNØKONOMI Tegnøkonomi er navnet på et system hvor nøytrale objekter har blitt etablert som forsterkere (betingede forsterkere) Her ble selv prosedyren bare forklart til gutten Dro prosedyre Dro intervall 30 min Hver halve time uten forekomst av målatferd, sier personalet : Kjempebra, nå tegner jeg et smilefjes i boka di. Når han har fått 8 smilefjes, får han en "dollar". Dollarene telles opp hver torsdag, og han kan "kjøpe" fra en liste. Ved forekomst av utfordrende i intervallet Tokens holdes tilbake og klienten bruker 1 intervall lengre og vi sier Det går sikkert bedre neste gang. Ved repeterende forekomst av utfordrende atferd, må han forlate Sfo og gå til grupperommet. 6
Sluttforsterkere Graf Kjøpe blad, se på film, reise på kafe, bake, formingsaktivitet med vernepleier, øverst på lista lå å reise hjem til assistenten Oppsummering Virket fra første stund Tett oppunder 100% mestring fra første stund, sjelden jeg opplever så høy mestring Jobbet på flere arenaer samtidig men vi så ikke effekt på nye arenaer før tiltak ble iverksatt Tegnøkonomi, en måte å sette ned foten på. Trude Hoksrød Habiliteringstjenesten i Hedmark Gutt, 12 år Henvist habiliteringstjenesten for utredning Angst og litt lærevansker Bor hjemme med mor og far Tilrettelagt skoledag Aktiv fritid Mange venner Utfordringer Kan ikke klokka, skjønner ikke tid Kan ikke lese Kan ikke penger Kan ikke skrive Skjønner få sosiale regler Veldig glad i legevakta Trenger tett oppfølging 7
Iverksatte tiltak Ansvarsgruppe Tempolex (lesetrening) Foreldreveiledning/ samtaler Ringeregler Tegnøkonomi ikke banne/ kalle opp Tegnøkonomi sove i senga si 24. januar 25. januar 26. januar 27. januar 28. januar 29. januar 30. januar 31. januar 1. februar 2. februar 3. februar 4. februar 5. februar 6. februar 7. februar 8. februar Når XXX har sovet i senga si i 3 netter får han: 7 netter får han: 12 netter får han: 17 netter får han: 21 netter får han: Etter dette ca 1 gang i uka. Enkel behandling av matnekting hos 11 år gammel gutt med autisme Børge Holden og Stavanger kommune Hva er matnekting? Spise for lite, eller feil, med mulig underernæring som resultat. Arter seg ofte som selektivitet når det gjelder: Type eller smak Tekstur (grovhet), for eksempel nekting av mat som må tygges Også selve nektingen kan skje på ulike måter: Lukke munn Snu hodet bort Utspytting Somling Brekninger Direkte utagerende atferd Ellers De fleste med matnekting har stort sett normal munnmotorikk atferden er lært Men også medisinske og motoriske problemer kan ligge til grunn Blant personer med utviklingshemning, og med autisme, er matnekting utbredt I tillegg til helsevansker, kan matnekting være sosialt hemmende, og kreve mye av for eksempel familien Behandling av hovedsakelig lært matnekting Forsterkning av spising Ekstinksjon av oppmerksomhetssøkende atferd som går utover spising Ekstinksjon av unnslippelse: Måltidet avsluttes ikke før en viss mengde er spist. I verste fall er det nødvendig å få personen til å spise mat som er spyttet ut, holde igjen munnen og lignende Fading: Gradvis økning av mengde, tekstur og/eller nye smaker og typer 8
Gutt på 11 med autisme IQ på ca. 70, men sosial svært handicappet Kan si fra på akseptable måter, men kan også utagere kraftig ved små grenser og krav Var uhyre snever i matveien: - Spiste sjelden frokost, og i tilfelle svært lite - Middag var kun hvitløksbaguetter og stekte pølser - Vanlig brød nektet han plent Forts. Ved å krav om å spise noe han ikke ville ha, kastet han som regel maten på golvet, eller la seg ned og skrek Selv om han ikke hadde spist på lenge, var nektingen like sterk Brukte Duphalac på grunn av treg mage Selv om problemet hadde vart siden han var svært liten, var det aldri gjort noe systematisk med det Men han ble lokket en del med det som han likte, og utagering førte ofte til at han fikk det han ville ha Alt i alt hadde han sterke preferanser og aversjoner Forts. Behandlingsprinsipper Fading: Gradvis økning av mengde og nye typer (for å redusere fare for utagering) Tilnærmete atferdsavtaler, om tilgang til attraktive aktiviteter etter å ha spist Ekstinksjon av å unnslippe å spise en bestemt mengde og type mat Målet var å spise en hel brødskive til frokost 1. Spise en åttendedels skive, med selvvalgt pålegg 2. Et personal sitter nær ham, og hindrer ham eventuelt i å kaste maten. 3. Si at han må spise opp, så får han se på TV etterpå. Hvis han kaster maten, legg ny mat på tallerkenen. 4. Når han har spist opp, får han beskjed om at han kan se TV. Ros ham skikkelig 5. Ikke be ham om å spise mer Resultater Til å begynne med kastet han maten på golvet noen ganger, men den fjerde gangen var det ingen protester Den femte morgenen fikk han en halv skive Den sjuende morgenen en hel skive, fortsatt uten protester Han ba en gang om knekkebrød, og har siden hatt valget mellom brød og knekkebrød Etter hvert ble det utvidet til å gjelde middag og kveldsmat Middag: Hvis han har smakt maten før, må han spise en liten porsjon før han får gå fra bordet, og se TV Hvis han ikke har smakt maten før, må han spise en spiseskje før han får gå fra bordet, og se TV Behandling av angst og sterk vegring hos en ung gutt Framgangen var forbausende rask NAFO 27.04.12 Ulf Larsen Habiliteringstjenesten i Hedmark 9
Gutten 15 år gammel og går i 10. klasse med noe assistentoppfølging Bor sammen med far og har avlastningstilbud hos en familie i kommunen hver tredje helg, samt et døgn i uka Får angstanfall da han skal utføre enkle handlinger, spesielt de som kommer uforberedt på han Tilstand kvalifiserer nok til agorafobi: Han har tydelige vansker med å oppholde seg på store åpne plasser Kroppen går i lås På skolen går elevene en liten tur hver morgen. Dette har vært uaktuelt for gutten å delta på. Han beveger seg ikke bort fra veggen på skolen, og nekter å gå inn i gymsalen, svømmehallen, biblioteket med mer. Tar ikke buss til og fra skolen, men han er aldri noe problem å få med på skolen i bil. Lite begeistret for lengre turer med bil, antakelig fordi han misliker å bruke offentlige toaletter, som bensinstasjoner. Hjemme holder han seg stort sett inne, men kan iblant ta seg en tur ut i hagen. Har aldri besøk og drar aldri på besøk til venner. Nekter også å reise på besøk til mor, noe han gjorde uten problem tidligere. Mor mener det er fordi hun flyttet fra sin tidligere leilighet til en annen, dog i samme bygg. Mål Gå en tur hver morgen sammen med de andre elevene på skolen Delta på aktiviteter i gymsalen og gå ut i salen uten at andre er tilstede Bade i bassenget på skolen Bevege seg over hele skoleplassen Gå ute på store åpne områder Gå på toalett med lukket dør på bensinstasjoner og lignende Ta buss til og fra skolen, både da han er på avlastning og hjemme Reise på besøk til mor og overnatte Før behandling Møte med skole og foreldre der vi introduserte tenkt fremgangsmåte Hadde en prat med gutten der han fikk beskjed om hva treningen ville gå ut på Laget noen enkle treningsprogrammer sammen med kontaktlærer og assistent Behandlingen Trenerne var kontaktlærer og assistent, samt at vi deltok i deler av behandlingen Eksponering med responsprevensjon og bruk av noen ACT-prinsipper Gradvis tilnærming til målet (mindre systematisk desensitivisering) Gutten ble instruert i en handling som skulle gjennomføres, for eksempel gå fra A til B til A Ekstinksjon av unnslippelse med varierende grad av inngrep fra treneren (stort sett verbale instrukser) Etter hvert ble det også gjennomført uforberedte treninger Resultater Gutten mestrer i dag alle ferdighetene det ble satt opp mål for, samt mange andre Treningsmetodikken vi benyttet har vist effekt, men det har vært andre aktører inne 10
Avlastningen Han begynte på avlastning rett etter at vi startet behandlingen på skolen Vi ga familien beskjed om å involvere ham i deres daglige gjøremål, og ikke være redde for å skade gutten ved å kreve noe av ham som han ikke vil De endte opp med må gjøre noe i likhet med flooding i angstbehandling Dette førte antakelig til at gutten nådde målene raskere enn om vi bare hadde trent på skolen De lærte også gutten ferdigheter på områder som skolen ikke var naturlig arena for Diskusjon Resultatene fremstilles rent beskrivende da det stort sett er snakk om enten eller i forhold til måloppnåelse Gutten var delvis behandlingsmotivert, og ønsket å kunne utføre det han ikke kunne fra før Vi vet ikke om fremgangsmåten man brukte i avlastningen, ville gitt like gode resultater hvis man ikke hadde trent noe med gutten først Det var ett tilfelle av holding, som antagelig var avgjørende for resultatet Foreldrene, skolen og gutten er veldig fornøyde med resultatene På skolen oppleves gutten som helt annerledes enn før. Han er sammen med andre på sin alder, og er meget blid og sosial Han har begynt å etterspørre aktiviteter han tidligere ikke har klart å gjennomføre Avslutning Atferdsanalytiske prinsipper gir oftest god fangst De kan brukes ganske enkelt i arbeid med angst Reduksjon av uakseptabel atferd hos ung gutt med autisme og Tourette Kai-Ove Ottersen Personen Gutt, 16 år, med autisme og Tourettes syndrom 1:1 på skole og avlastning i alle år Reduserte språklige ferdigheter Dagens utfordring: Sosial uakseptabel atferd i form av blotting og/eller urinering i gangen på ungdomsskolen Analyser Ved samtale med nærpersoner avdekket vi følgende: Personen urinerer uten problemer i toalett, han har blærekontroll Personen har ingen fysisk grunn til å ta av bukser Personen har det tilsynelatende gøy ved å se oppstandelsen blant andre elever når han tar av buksa 11
Vurderinger Entydig oppmerksomhet som funksjon 1. Endre MO? NEI 2. Reversering? NEI 3. Ekstinksjon? eh, NEI DRI? NEI, det ville blitt rart NCR? NEI, men kunne ha vært morro Hva gjør vi da? Personen har få interesser som kan fungere som forsterkere Spørsmål til nærpersoner «Hva liker han å gjøre på skolen?» Blant annet å være alene i gangen mellom treningsrommet og toalettet sammen med de andre elevene på skolen EUREKA!!! Tiltak Resultater Bukseavtalen Atferdsavtale! Når du går til/fra toalettet får du gå alene dersom du ikke løsner på buksa. Dersom du løsner på buksa vil NN følge deg resten av dagen Prosent 100 90 80 70 60 50 40 Baseline Atferdsavtalen 30 Altså en kombinasjon med positiv forsterkning av avtalefølging, med aversive konsekvenser ved avtalebrudd 20 10 0 Dager Diskusjon Atferden vi ønsket å redusere var «alvorlig» i den forstand at han stigmatiserte seg selv voldsomt «Frigang» var effektiv forsterker, få avtalebrudd bekrefter det Tiltaket vi valgte hadde aversive elementer, men i mild grad (han var tidligere fulgt meget tett) Diskusjon Tiltaket ble fulgt i 4 uker, deretter «fjernet», dvs avtalen ble ikke repetert på morgenen lenger Han fikk bekreftelse på avtalen dersom han etterspurte den selv Det har vært meget få tilbakefall, de er ikke registrert men vi snakker om 2-3 ganger over 4 år. Og da på ny skole Sosial validitet: han var fornøyd med å få gå alene i gangen, omgivelsene var lettet over resultatet og enkelheten, og det er lite sannsynlig at enda enklere metoder kunne ha vært benyttet 12
Avslutning Det er ikke lett å få lagt seg i senga når sofaen er herlig å legge seg i. Det går ganske lett når man erstatter penga med Smilyes i ruter i tegnøknomi Når det er vansklig å roe ned futtn på skolen og særlig på en SFO. Så lønner det seg å få prate med guttn som kan litt om unger og om DRO. Det kan vær vansklig å sette ned foten når gutten ei skjønner og han ikke vil. Komplekse avtaler er sannlig på moten men enkle er bedre når vi får det til. Mange har lett for å spise for mye men her var det motsatt for en liten gutt. Da han møtte Holden så tok han seg bryet, han gapte og tygde og svelget til slutt Da angsten tar taket og atferd blir borte og alle fortviler i desperasjon. Det ekke umulig for nå har vi gjort det, det gjorde vi lett med responsprevensjon. 13
Hvis buksa har lett for å falle i bakken så pynten blir hengende ute i fri. Kan atferdsavtaler bli reneste takken da blir det litt mindre med slik gjeteri. 14