Geriatri og kirurgi Anette Hylen Ranhoff Professor og overlege i geriatri Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet sykehus Kavli Forskningssenter for geriatri og demens, Klinisk Institutt 2, Universitetet i Bergen
Disposisjon Hvorfor geriatri og kirurgi? Hvilke pasienter: De gamle, skrøpelige og multisyke Geriatri ETTER hoftebrudd Geriatri FØR kirurgi for kolorektalkreft 2
Metode: Geriatrisk vurdering og behandling (Comprehensive Geriatric Care) - Funksjonsnivå - Multimorbiditet - Polyfarmasi - Kognitiv funksjon - Ernæringsstatus - Depresjon - Sosialt nettverk Forventet gjenstående levetid Forventet gjenstående aktiv levetid Toleranse for behandling Grunnlag for planlegging Optimalisering av behandlingsforløp
Eldre kirurgiske pasienter Holde pasienten i live Akuttmedisinsk behandling Reparer skade/sykdom Kirurgisk utfordring Bevare funksjon Tverrfaglig team (geriater) Forebygge komplikasjoner og fremtidige hendelser Alle (geriater) (eks delirium, fall) Kvalitetskontroll Adaptert fra David Marsh, Institute of Orthopaedics University College of London
Geriatri og kirurgi Etablerte modeller: Ortopedi og geriatri eldre med hoftebrudd Kreftkirurgi og geriatri eldre med kolorektal kreft Hjertekirurgi og geriatri eldre med aortastenose (TAVI) Geriatrisk vurdering før elektiv annen kirurgi: Leddproteser Karkirurgi 5
Gamle pasienter Høy alder (75+) - aldersforandringer Komorbiditet Skrøpelighet (frailty) som gir økt risiko for sykdom, skade, komplikasjoner og forsinket bedring 6
Barnett K et al. Lancet 2012; 380:37-43 «Unormalt å være helt frisk over 65 år» Antall kroniske sykdommer per alder
System Aldersrelaterte forandringer Klinisk effekt Kardiovaskulært (inkludert autonome nervesystem) Lunge/respirasjon Immunsystemet Hjertet og blodkar stivere VV hypertrofi Redusert respons på katekolaminer Redusert baroreseptorrespons Redusert antall pacemakerceller Fysiologisk aldring Tap av elastisitet Muskelatrofi Brystveggen stivere Svekket gassutveksling Redusert respons på hypoksi/hyperkapni Hosterefleks svekket Dysfagi, redusert øsofagusmotilitet Thymus tilbakedannes Færre B-celler og naive T-celler Økt lavgradig inflammasjon Større fluktuasjoner i preload ved volumendring Risiko for væskeoverload, avh av å øke endediast volum Svekket takykardirespons Økt risiko for hypotensjon Økt risiko for arytmi Økt pustearbeid, økt dødvolum Tap av kapasitet Redusert gassutveksling, risiko for hypoksemi og hyperkapni Økt risiko for stagansjon av sekret og aspirasjonspneumoni Økt risiko for sepsis Økt risiko for akutte virale infeksjoner Dårligere respons på vaksinering Økt morbiditet og mortalitet Nervesystemet Reduksjon i nevronstørrelse og forbindelser Kognitiv svikt/sårbarhet Økt risiko for delirium Nyrer Redusert blodstrøm og GFR Redusert tubulær funksjon Redusert eliminasjon av medikamenter Risiko for akutt nyresvikt Salt/vann homeostase vanskeligere å regulere Endokrine system Redusert glukosetoleranse Hyperglykemi økt risiko for infeksjon Bevegelsesapparatet Redusert muskelmasse Risiko for frakturer og dislosering under anestesi Osteoporose Termoregulering Redusert muskelmasse Hypotermi risiko for infeksjon, koagulopati, arytmi, MI Lever Redusert blodstrøm Redusert metabolisme av noen legemidler
Nedgang i fysiologisk kapasitet: Heterogenitet Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000
Skrøpelighet (frailty)
Redusert evne til å svare på stress Lakatta Aging 1994
12 Å forbygge og forutse vippepunktet!
GERIATRI ETTER hoftebruddet 13 Mål: Pasienten skal overleve og gjenvinne best mulig funksjon
Kvalitetsindikator HOFTEBRUDD(2007-2013) n=2796 Død under innleggelse 2% 30-dagers dødelighet 8% Ett-års dødelighet 30%
Kvalitets-databasen (ujusterte tall) LOS mean(median) Waiting time mean 2011 2012 2013 2014 8.1 (8) 5.7 (6) 5.7 (5) 16.1 16.5 14.9 <24 hrs 80% 82% 82% >48 hrs 1% 2% 1% 30-days mortality 8.1% 9.2% 8.7% 7.9% from NH 10.7% 15.3% 14.6% 15.1% from home 7.2% 6.9% 6.2% 5.5% 15 Ukjent hvor mye mortaliteten er økt hos sykehjemspasienter
Eldre med hoftebrudd har økt dødelighet 16 Meta-analysis: Excess Mortality After Hip Fracture Among Older Women and Men. Haentjens P. Ann Intern Med. 2010;152(6):380-390
Den økte dødeligheten er knyttet til komorbiditet 17 Roche, BMJ 2005;331:1374
18 Optimalisert behandling av komorbiditet! Forebygging av komplikasjoner! Forebygging av nye fall og brudd!
Pasientkarakteristika Resultater fra kvalitetsdatabasen n=2796 Age mean 85 yrs Age 80+ yrs 78% Female 76% Fall in-doors 80% Type of fractures 53% neck of femur 47% per-/subtrochanteric Comorbidities 1 or more 85% Dementia (n=1445) 27% ASA-score 3+ 54% American Society of Anesthesiologists (ASA) score, I - Healthy II - Mild systemic disease III - Severe systemic disease IV - Incapacitating/life-threatening systemic disease V - Moribund 19
Høy forekomst av komplikasjoner- 56% Blood transfusions 25% Delirium 23% Urinary Tract Infections 18% Respiratory Infections 10% Falls in hospital 5% Acute cardiac episodes 6% Wound Infections 3% Hematomas 2% Bedsores 3%
21 Komplikasjoner kan reduseres!
Hvordan bevare/bedre funksjon: The Trondheim Hip Fracture Trial Effect of in-hospital comprehensive geriatric assessment (CGA) in older people with hip fracture. Bedre mobilitet etter 4 og 12 måneder Mindre behov for sykehjem første 12 mnd Lavere total kostnad kost-nytte effektivt Sletvold O et al, BMC Geriatrics 2011 (study protocol) Thingstad P et al. Physioter res. 2014 Prestmo A et al. Lancet 2015 22
Ortogeriatri (samarbeid ortopedi og geriatri) har effekt! Redusert dødelighet under innleggelse Redusert lang-tids dødelighet Redusert liggetid Grigoryan, J Orthop Trauma 2014 (systematic review and meta-analysis) Men den beste modellen for kombinasjonen ortopedi-geriatri er ikke avklart! 23
Evidence for intervention of important medical care elements Effect Level Correction of major clinical abnormalities prior to surgery Red complications 3 Delirium prevention using structured protocol 36% risk reduction 1A Transfusion to maintain Hgb 10 g/dl (vs 8 g/dl) No effect 1A Nutrition supplement (medical complications) 29% risk reduction 1B DVT/PE prophylaxis Red DVT >40% 1A Antibiotic prophylaxis (deep site infections) 60% risk reduction 1A 24 Hung W JAMA 2012, Carson 2011
Tiltak for å bedre å bedre overlevelse etter hoftebrudd (Kunnskapssenteret) 25 Sykehuset bør ha laget en behandlingslinje/retningslinjer for behandling av pasienter med hoftebrudd. Dette bør være et samarbeid mellom ortopeder, anestesileger og geriatre. Sykehuset bør ha et system som måler om retningslinjen/behandlingslinjen følges. Pasienter må komme raskt til operasjon, de fleste innen 24 timer og senest innen 48 timer. Før operasjon bør pasienten optimaliseres for eventuelle ledsagende tilstander, væske-og elektrolytter og få god smertelindring Bruk av trygg kirurgi-sjekklisten, som inkluderer riktig bruk av antibiotika og tromboseprofylakse, anbefales. Postoperativt er god smertelindring, mobilisering og ernæring det mest vesentlige. Ved utreise må informasjon følge pasienten fra sykehuset, slik at tromboseprofylakse kontinueres, og slik at pasienten får hjelp og støtte til gåtrening, uavhengig av omsorgsnivå etter sykehusoppholdet.
Etter utskrivning Stort behov for rehabilitering Også personer med demens har nytte av opptrening men trenger mer støtte og oppfølging Smerter - smertebehandling Komplikasjoner kan oppstå etter utskrivning: Anemi Infeksjoner Hjerte-kar hendelser DVT og LE (sjelden) Kognitiv svikt etter hoftebrudd Nye fall og brudd må forebygges 26
Alle over 50 år som har hatt et brudd: Fall: Utredning og forebyggende tiltak Osteoporose: Vurdering og behandling
GERIATRI FØR kirurgi for kolorektal kreft hos eldre Feng MA 2014 (Review) Geriatrisk vurdering er i stand til å forutse postoperative komplikasjoner og tap av funksjon (behov for sykehjem) ved en rekke kreftsykdommer hos eldre som krever kirurgi Dette er et godt argument for å innføre geriatrisk vurdering som en del av den preoperative vurderingen av eldre med kreft 28
Geriatrisk vurdering (ERAS+) Eldre (75+ år) som skal opereres for kolorektal kreft Etter diagnosetidspunkt når operasjonsdato er bestemt (som regel) Intergerert del av pre-operativ vurdering: Sykepleiersamtale Journalopptak av turnuslege Anestesisykepleier vurdering GERIATRISK VURDERING (sykepleier og lege) 29
Erfaringer fra ca 100 pasienter RISIKOVURDERING De fleste kategoriseres som intermediær risiko PÅVISNING AV PATOLOGI AV BETYDNING Ofte (hos mer enn 50%) finnes patologiske/farmakologiske forhold som kan ha betydning og hvor det bør iverksettes tiltak FORSLAG OM TILTAK FOR FOREBYGGING AV KOMPLIKASJONER Konkrete råd for mange av pasientene PLANLEGGING AV POST-OPERATIVE FORLØP Vurdering av funksjonsnivå og sosialt nettverk er grunn for planlegging av hva pasienten vil trenge etter sykehusoppholdet 30