Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Melding om uønskede hendelser: Hva, hvem, hvor og hvorfor? Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Anne Grimstvedt Kvalvik Seniorrådgiver, dr.med. Nasjonal Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Melding om uønskede hendelser Terminologi Adverse event An unintended injury or complication resulting in prolonged hospital stay, disability at the time of discharge or death and caused by healthcare management rather than by the patient s underlying disease process Uønskede / utilsiktede/uheldige hendelser Ikke villet skade eller komplikasjon Resultat: Forlenget hospitalisering Redusert funksjon ved utskrivelse Død Skyldes helsetjenesten og ikke den underliggende sykdom Isfjellteorien Uheldige / utilsiktede hendelser : toppen av isfjellet Derfor har det mening å registrere avvik og nestenhendelser 44 000 98 000 amerikanere dør hvert år pga det medisinske tilbudet og ikke pga den underliggende sykdommen uønskede hendelser 1
Hjort PF. Uheldige hendelser I helsetjenesten forebygging og håndtering-prevention and management. Tidsskr Nor Laegeforen. 2000;120(26):3184-9. Hovedkonklusjoner - To Err is Human Systemet skal hindre feil i å nå fram til pasienten Pasientsikkerhetsproblemet er stort Feil og uhell skyldes vanligvis ikke den enkelte helsearbeider De fleste skader som påføres pasienter skyldes systemsvikt Sikkerhetsfilter bygges inn i systemet Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Management processes Latent errors Clinical processes Active errors Patient outcomes Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Melding om uønskede hendelser Brown C, Hofer T, Johal A, et al. An epistemology of patient safety research: a framework for study design and interpretation. Part 4. One size does not fit all. Qual Saf Health Care. 2008;17(3):178-81. uønskede hendelser 2
Lovbestemmelser, forskrifter, rundskriv og retningslinjer som gjelder meldeordningen Spesialisthelsetjenesteloven 3-3: Meldeplikt til Helsetilsynet i fylket Spesialisthelsetjenesteloven 3-4: Kvalitetsutvalg Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt til forsvarlighet Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3: Plikt til å opprette internkontrollsystem Helsepersonelloven 36: Melding om dødsfall Forskrift av 21.12.2000 nr 1378 om legers melding til politiet om unaturlige dødsfall o.l. Lov om medisinsk utstyr av 12.01.1995 Forskrift av 20.12 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 15.12.2005 nr. 1690 om medisinsk utstyr Rundskriv I-59/00 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Rundskriv I-54/2000 Meldeplikt til fylkeslegen om betydelige personskader spesialisthelsetjenesteloven 3-3 justeringer av meldeordningen. Del 5 av rundskriv I-59/2000. Retningslinjer for Helsetilsynet i fylkenes håndtering av 3-3-meldinger. Gitt av Statens helsetilsyn, 2008 (Pdf) Andre eksterne lenker Nasjonal helseplan (2007-2010). I St.prp. nr. 1 (2006-2007) for Helse- og omsorgsdepartementet. Se omtale av pasientsikkerhet i kap. 6.4.1. Sist oppdatert 19.5.2008 Område Melding Meldes til Pasientskade /nestenuhell Unaturlig dødsfall Blod og blodkomponenter Alvorlige hendelser som kunne ha ført til eller har ført til betydelig personskade Alvorlige, uønskede hendelser som kan påvirke kvalitet og sikkerhet Komplikasjoner ved blodtransfusjoner blodtapping Helsetilsynet i fylket http://www.helsetilsynet.no/templates /ArticleWithLinks 9443.aspx Helsetilsynet i fylket http://www.helsetilsynet.no/templates /ArticleWithLinks 9443.aspx Politiet Hemovigilans http://www.hemovigilans.no/ Helsetilsynet i fylket (ved personskade) http://www.helsetilsynet.no/templates /ArticleWithLinks 9443.aspx Område Medisinsk utstyr Feil, skade, uhell svikt i el.medutstyr Elektromedisinsk utstyr Strålegivende utstyr Melding Feil, skade, uhell eller svikt i alle typer medisinsk utstyr Hendelser med røntgen, billeddannende og stråleterapeutisk utstyr som kan ha ført til at pasienter, personale eller andre er påført betydelig høyere stråledoser enn ved normalt bruk Meldes til Helsetilsynet i fylket ved pasientskade. Helsedirektoratet http://meldeskjema.shdir.no/ Telefonisk til Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap TLF 33 41 25 00 Skriftlig til Helsedirektoratet: http://meldeskjema.shdir.no/ Telefonisk til Statens strålevern. http://www.nrpa.no/index.asp? Skriftlig til Helsedirektoratet. http://meldeskjema.shdir.no/ Område Bivirkninger av legemidler Melding Meldes til RELIS http://www.relis.no/portals/0/web/bivirk ninger/skjemaer/human-2008-b.doc Utbrudd av smittsomme sykdommer Kriterier for melding: http://www.fhi.no/dav/d9d46853ec.pdf Varsling om smittsom sykdom til Folkehelseinstituttet kommer i tillegg til den skriftlige meldingen. http://www.utbrudd.no Utenfor helseinstitusjon: kommuneoverlegen sender melding Folkehelseinstituttet http://www.fhi.no/dav/4bc7c2e5da.pdf Dette erstatter også melding til Mattilsynet ved næringsmiddelbårne utbrudd http://www.fhi.no/dav/180444621c.doc http://www.fhi.no/dav/2a7f7d142f.doc uønskede hendelser 3
LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven). 3-2. Pasientens rett til informasjon Dersom pasienten blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten informeres om dette. Pasienten skal samtidig gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning. Norsk Pasientskadeerstatning uønskede hendelser 4
Interne meldinger: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter Sykehusinterne system for meldinger om avvik fra interne prosedyrer F. eks Synergi Nasjonal Helseplan 2007-2010 I helseplanperioden ønsker departementet en kulturendring i helsetjenesten. Det er behov for større erkjennelse av at feil skjer, samt større åpenhet om utilsiktede hendelser og nesten-hendelser. Opprettelse av Nasjonal enhet for pasientsikkerhet (2007) uavhengig av myndighetsorganer og den utøvende helsetjenesten formål å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og utilsiktede hendelser avklare om informasjon fra eksisterende meldeordninger gir tilstrekkelig grunnlag for å avdekke risikoområder og årsaker til disse Databaser som Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ønsker å studere Meldesentralen i Statens helsetilsyn Databasen i Norsk pasientskadeerstatning Interne meldesystemer i utvalgte sykehus Meldesentralen/Helsetilsynet Hovedformålet med databasen er å avklare bakgrunnen for hendelser og å forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen Meldesentralen skal legge til rette for systematiske oversikter, tilsyn og rådgivning, oppfølging Melding kan ha administrative ( autorisasjonstap) og strafferettslige følger for melder Helseinstitusjonen melder Hva skjedde, hvorfor, med hvilke konsekvenser, hva er gjort for å begrense konsekvensene og for å hindre gjentagelse Vi ber om Skademeldinger for perioden 2001-2007 Ca 13 000 meldinger Norsk pasientskadeerstatning (NPE) Behandler erstatningskrav fra pasienter som er blitt påført skade etter behandlingssvikt i helsetjenesten Pasienten selv melder/ sender krav Medhold/utbetaling innebærer ikke fordeling av skyld Ca 3 800 saker pr. år, hvorav ca 1000 får medhold Database med nærmere 30 000 ferdig behandlede saker. Vi ber om Saker for 2 år + 10 anonymiserte case-beskrivelser for kvalitativ analyse Synergi et sykehusinternt meldesystem Helsepersonell melder Klager som gjelder pasientskader inngår Analyseres i linjen Brukervennlig, særlig for melder Ca 1500 2000 henvendelser pr. år Kategorisering ( egen) av skadehendelse 5-delt alvorlighetsgrad, 4 og 5 utløser meldeplikt Risikomodul gir trafikklysbilde av risiko uønskede hendelser 5
Meldesentralen i Statens helsetilsyn Databasen i Norsk pasientskadeerstatning Interne meldesystemer i utvalgte sykehus Hva venter vi på? Gir et samlet syn på disse meldesystemene mer enn analyse av enkeltdeler? Behov for nye ordninger? Tillatelser Hogan H, Olsen S, Scobie S, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Safe Health Care. 2008;17(3):209-15 1. Incident reporting systems Avviksmeldingssystem 1 sykehus i Syd-England 850 senger 40 000 innleggelser /år 1. April 2004 31. Mars 2005 Sammenligne ulike kilder til kunnskap om pasientsikkerhet Overlapping? Erstatningskrav Klager Etterforskning 2. Surveillance systems Obligatoriske og frivillige meldeordninger 3. Tilsyn / Audit data 4. Pasient administrative system Pasientsikkerhetsindikatorer basert på ICD 10 koder 5. Journalgjennomgang (Case notes) / skriftlige kilder Hogan H, Olsen S, Scobie S, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Safe Health Care. 2008;17(3):209-15 Gjennomgang av case notes viste hendelser ( incidents ) ved 32,3% av alle innleggelser Kun en brøkdel av disse ble identifisert ved de andre kildene til kunnskap Lite overlapping mellom kildene mht type hendelse og alvorlighet Konklusjon: behov for informasjon fra flere kilder Eksisterende kilder til kunnskap om pasientsikkerhet - England At the local level, despite the fact that hospitals in the UK collect a wealth of data on many apsects of patient care, these data have been seen as an underused source of information on patient safety Hogan H, Olsen S, Scobie S, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Saf Health Care. 2008;17(3):209-15 3.3 meldinger Lokale avviksmeldinger NPE, PASOPP, registre System Latente feil Aktive feil Pasient resultat Administrative Latente feil Aktive feil Pasient resultat Generelle Justerende faktorer: Kultur etc Spesifikke Produksjon: antall pasienter behandlet etc Generelle Justerende variabler: Moral etc Spesifikke Produksjon: antall pasienter behandlet Brown C, Hofer T, Johal A, et al. An epistemology of patient safety research: a framework for study design and interpretation. Part 4. One size does not fit all. Qual Saf Health Care. 2008;17(3):178-81. uønskede hendelser 6
Meldesystemene gir nyttig informasjon Men de er ikke eneste kilde til kunnskap om pasientsikkerhet Tilsyn: Fylkeslege, dsb, Arbeidstilsyn.. Administrative Latente feil Generelle Justerende variabler: Moral etc retningslinjer Aktive feil 3.3 meldinger Lokale avviksmeldinger Kulturmålinger Kvalitetsstrategi, satsing, kampanje Nasjonale kvalitets- Indikatorer Kvalitetsregistre Spesifikke Produksjonstall, økonomi Pasient resultat Produksjon: antall pasienter behandlet NPE, PASOPP, registre Meldesystemene gir nyttig informasjon Understanding Patient Safety, Robert M Wachter Det er behov for å designe sikkerhet Decades of research, mostly from outside healthcare, has confirmed our medical experience: Most errors are made by good but fallible people working on dysfunctional systems, which means that maikng care safer depends om buttressing the system to prevent or catch the inevitable lapses of mortals Kaveh Shojania My personal belief is that mandatory, confidential reporting to a larger organization (either a national one. or state entities ) is a reasonable idea for sentinental events ( Never Events ): errors that led to patient deaths significant disabilities, or those that should never happen Uheldige hendelser i helsetjenesten forebygging og håndtering P F Hjort Tidsskr Nor Laegeforen. 2000;120(26):3184-9 Errare humanum est, sed perseverare diabolicum, et ignoscere est divinum Sitatet har blandet opprinnelse. De to første linjene stammer fra Cicero (106 43 f.kr.), den tredje fra den engelske forfatter Alexander Pope (1688 1744). I norsk oversettelse: Det er menneskelig å feile, men djevelsk å fortsette å feile, og guddommelig å tilgi uønskede hendelser 7