FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3560* - 25.9.2000 LISENS Dekningsomfang i tid oversittet klagefrist symptomer på sykdom før forsikringen trådte i kraft FAL 13-5 og 18-5 2. ledd. Forsikrede ble ansatt hos forsikringstaker i 82, og har siden jobbet offshore. Han har hatt legegodkjenning frem til 94, med unntak for en midlertidig udyktighet i 84. Den 3.10.94 mistet han legegodkjenningen permanent pga. psykiske plager. Den siste legegodkjenningen ble utstedt 24.9.92, og utløp to år senere, 24.9.94. Arbeidsgiver hadde opprinnelig lisensforsikring i Storebrand. Forsikringsforholdet opphørte i 1.10.94, og ny forsikringsavtale ble inngått mellom forsikredes fagforening og ESA med virkning fra samme dato. Begge forsikringsselskapene avviser dekning. Storebrand viser til at forsikringsforholdet hadde opphørt da forsikringstilfellet inntraff, og til at tapet av legegodkjennelsen skyldes en lidelse som har vist symptomer før forsikrede trådte inn i forsikringsordningen. ESA hevder at forsikrede ikke hadde gyldig legegodkjenning da forsikringen trådte i kraft, samt at klagefristen i FAL 18-5 2. ledd er oversittet. Forsikredes arbeidsgiver har utbetalt til forsikrede, men krever regress av et av selskapene. TVISTEBELØP: Kr 304.640. Sekretariatets redegjørelse 24.3.2000 sak 973543 LS Saken gjelder forståelsen av Storebrands lisensforsikringsvilkår pkt. 2.2, jfr. 6.6: 2.2 Forsikringstilfellet anses inntruffet den dag det er fastslått at tapet av legegodkjennelse er varig, jfr. pkt. 6.6. 6.6 Den avtalt erstatning forfaller tidligst til betaling den dag UNI Storebrand har fått dokumentasjon for at den gyldige legegodkjennelsen er trukket tilbake med varig virkning. Vilkårenes pkt. 3.1, jfr. 3.1.1: 3.1. UNI Storebrand svarer ikke for tap av legegodkjennelse på grunn av : 3.1.1. sykdom som har vist symptomer eller ulykkesskade som har inntruffet før forsikrede trådte inn i forsikringen, med mindre han/hun har vært symptomfri i 3 år sammenhengende etter inntredelsen. ESAs vilkår for lisensforsikring, 1 1 HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER Forsikringen omfatter den enkelte arbeidstaker som, når forsikringen trer i kraft for han, har gyldig helseerklæring i henhold til Sosialdepartementets forskrifter Samt forståelsen av FAL 18-5 2. ledd: 18-5
Avslår selskapet i ulykkes- eller sykeforsikring et krav om erstatning helt eller delvis, mister vedkommende retten til erstatning dersom ikke sak er anlagt eller nemndbehandling krevd etter 20-1 innen seks måneder etter at han eller hun fikk skriftlig melding om avslaget. Tidslinje: gyldig legegodkjenning 24.09.92 24.09.94 opphør lisensforsikring Storebrand 01.10.94 inngått lisensforsikring ESA 01.10.94 mistet legegodkjenning 03.10.94 avslag ESA 09.05.95 avslag Storebrand 05.09.95 klaget inn til FKK 22.10.97 Forsikrede, som har vært ansatt hos (forsikringstaker) siden 82, har jobbet offshore helt frem til 94. Den 3.10.94 fikk forsikrede inndratt sin legegodkjennelse permanent, som følge av psykiske lidelser. Den siste legeerklæringen var gyldig til 24.9.94. Frem til 1.10.94 hadde forsikredes arbeidsgiver lisensforsikring hos Storebrand. Forsikredes fagforening tegnet da lisensforsikring i ESA, med virkning fra samme dato. Ingen av selskapene ønsker å dekke tapet av lisensen. Storebrand viser til at forsikringstilfellet ble konstatert etter at forsikringsforholdet hadde opphørt. Selskapet mener også at tapet av legegodkjennelsen skyldes en lidelse som hadde vist symptomer før inntreden i forsikringsordningen. ESA v/grieg Insurance (heretter bare ESA) hevder at forsikrede ikke hadde gyldig legegodkjennelse da forsikringsforholdet trådte i kraft. ESA påberoper seg også FAL 18-5 2. ledd og hevder at seksmånedersfristen er utløpt. I spesialisterklæring av 7.5.84 beskrives forsikredes tilstand som at han stadig snakker høyt med seg selv, og at han må foreta grimaser. Han forteller selv at han har hatt problemer med dette gjennom hele oppveksten, og at dette har skapt en del problemer sosialt. Han har alltid hatt et anstrengt forhold til faren som har gitt han en del psykiske problemer. I erklæring av 23.5.84 gir spesialist i klinisk psykologi NJH forsikrede diagnosen Neurosis Compulsiva. 21.1.88 skriver spesialist NJH at forsikrede har vært til 4-5 samtaler med han utover høsten, hvor særlig hans anstrengte forhold til hans avdøde far var samtaletemaet. Forsikrede skal ha uttalt at det er dette forholdet som gir seg direkte utslag i hans tvangspregede symptomer. Som diagnose settes tvangslidelse, evt. Gilles de la Tourettes syndrom. Angående udyktighetsmeldingen, uttaler spesialist i allmennmedisin PN følgende i brev til ESA: Etter min oppfatning har det skjedd en gradvis forverring av tilstanden. P.g.a. det lange forløp, antas han å være permanent udyktig. Det forespørres om når lidelsen ble konstatert første gang. Ut ifra legesenterets journal var første kontakt om dette 10/4 1984, men det var vel først i 1994 at plagene var av en slik art at legegodkjenning ble inndratt. 2/7
Fra spesialisterklæring av 3.5.95 fra WE siteres: Symptomutvikling er han noe vag på å fremstille. Hans hovedsymptomer er følelse av angst, anspenthet som øker med alle former for stress, og som han ikke selv merker så godt. Han får imidlertid tvangstanker knyttet til sin far, bevegelsestrang, blir urolig, får ukontrollerte bevegelser i ekstremiteter som han ikke klarer å kontrollere, han prater tvangsmessig høyt med seg selv og utstøter asosiale setninger. Symptomene har økt de senere åra, og han opplever selv stresset på jobb, ansvaret som tiltagende presserende, Spesialist WE konkluderer med at lidelsen er varig. I brev av 9.5.95 avviser ESA ansvar, og begrunner dette med manglende helsegodkjennelse ved inntreden i forsikringsordningen: Mottatte dokumenter viser at De fikk utstedt Deres siste, gyldige helseerklæring den 24.09.92, med gyldighet frem til 24.09.94. Forsikringen trådte i kraft 01.10.94, og De fikk inndratt Deres legegodkjennelse den 03.10.94. Det vil si at De ikke hadde gyldig legegodkjennelse når forsikringen trådte i kraft, noe som er en av kravene for a bli omfattet av forsikringen. Forsikredes arbeidsgiver sender så krav til Storebrand, som gir følgende tilbakemelding: Det framgår i gjeldende vilkårsbestemmelse, pkt. 2.2, at forsikringstilfellet anses inntruffet den dag det er fastslått at tapet av legegodkjennelse er varig. Videre framgår i samme vilkår pkt. 6.6 at erstatning forfaller tidligst til betaling den dag UNI Storebrand har fått dokumentasjon for at den gyldige legegodkjennelse er trukket tilbake med varig virkning. I dette tilfellet er legegodkjennelse trukket tilbake med varig virkning den 03.10.94, og forsikringstilfellet er dermed inntrukket på dette tidspunkt og erstatningen forfaller til betaling. Imidlertid er forsikringen for skadelidte annullert fra og med 01.10.94. Som følge av annullasjonen vil det dessverre ikke kunne foretas erstatningsutbetaling under forsikringsdekningen. Forsikredes fagforening melder fra om at avslaget fra ESA ikke aksepteres. I faks til fagforeningen av 23.1.97 anfører ESA: I ettertid er vi blitt kjent med at dette avslaget ikke er blitt akseptert, til tross for at vi ikke har mottatt noen skriftlig klage innen de gjeldende frister. Vi vil likevel se på saken på nytt, basert på erfaring fra et par andre, liknende saker som vi venter en avgjørelse på i nærmeste fremtid. Utfallet av denne fornyede behandlingen av saken vil bli meddelt v/n umiddelbart. I ny faks til fagforeningen presiserer ESA problemstillingen i saken. Det vises til vilkårenes 1, hvor det framgår at forsikringen omfatter den enkelte arbeidstaker som, når forsikringen trer i kraft for han, har gyldig helseerklæring. Spørsmålet er da: Hva skal vi legge i: NÅR FORSIKRINGEN TRER I KRAFT FOR HAM? 3/7
Skal vi gå tilbake og se på når tariffavtalen trådte i kraft for vedkommende (all den tid forsikringen er tariffestet), eller skal vi se på om han hadde gyldig helseerklæring når den nye forsikringsavtalen med trådte i kraft? Det er det siste som er brukt i vårt avslag overfor (forsikrede). For å se det fra skadelidtes sted, så skulle det jo i utgangspunktet være uinteressant i hvilket selskapet arbeidsgiveren plasserer forsikringen, all den tid det er tariffestet at det skal være en LOLforsikring. Vi ber om at De ser på saken fra (fors. fagforenings) side, for så å gi en tilbakemelding I tilbakemeldingen til ESA ga forsikredes fagforening uttrykk for at de anså Storebrand for å være det ansvarlige selskapet. Det vises til at forsikredes lidelse ikke oppstod plutselig, og at han hadde sykdommen da den siste helseattesten løp ut. De skriver derfor at helseattesten egentlig var mistet allerede 24.09.94, selv om ugyldighetserklæringen først ble utstedt 3.10.94. Det presiseres imidlertid at forsikringsordningene var ment å avløse hverandre, slik at ingen falt imellom to stoler. Fagforeningen mener derfor at et av selskapene i alle tilfelle er ansvarlig, og foreslår at saken bringes inn for Forsikringsskadenemnda. Forsikredes fagforening purret på en avklaring, og Grieg ga i brev av 23.7.97 beskjed om at saken på nytt var forelagt forsikringsselskapet ESA for å få en endelig avgjørelse. I brev av 6.10.97 til landsforening ga så ESA beskjed om at avslaget av 9.5.95 opprettholdes. Når det gjelder spørsmålet om foreldelse, siteres: For øvrig gjør vi oppmerksom på at rett til erstatning bortfaller uansett dersom det ikke er anlagt sak, eller nemndsbehandling er krevd innen seks måneder etter at skadelidte fikk skriftlig melding om avslaget, jfr. FAL prgrf. 8-5 og 18-5. Skadelidte (forsikrede) fikk skriftlig melding om avslag den 09.05.95, Klage ble først fremsatt i 1997. Klagen ble for øvrig ikke fremsatt i form av at sak ble anlagt eller at nemndbehandling ble krevd. Fagforeningen klaget saken inn for FKK den 18.10.97. Når det gjelder mulig ansvar for ESA, anføres det: landsforbunds standpunkt om at ESA er ansvarlig, bygger i korthet på følgende: At (forsikrede) oppsøker lege for å fornye sitt helsesertifikat den 03.10.94 beror her på en tilfeldighet. Det er helt vanlig at offshoreansatte som p.g.a. utløp må fornye sitt helsesertifikat, gjør dette i en avspasseringsperiode før neste utreise, slik at det nesten alltid vil gå en tid mellom utløpsdato og fornyelse. For begge forsikringer gjelder likelydende vilkår om at avtalt forsikringssum forfaller til utbetaling den dag den gyldige helseerklæring er trukket tilbake med varig virkning, altså etter at ESA har overtatt forsikringen. Det er ikke den kollektive overgang den 01.10.94 som bestemmelsen i vilkårenes 1 siste avsnitt har tatt sikte på å regulere. Kravet om gyldig helseerklæring retter seg om den enkelte arbeidstakers inntreden i forsikringsordningen under den løpende avtale. Ang. frist for å gjøre krav om nemndsbehandling, anføres: Grieg har i telefaks av 23.3.97 til (fors. fagforening) gitt en bekreftelse på at de vil ta saken opp til ny behandling, selv om de ikke har mottatt noen skriftlig klage innen de frister som gjelder som følge av det opprinnelige avslag. Ved avgjørelsen vil de legge vekt på erfaring fra et par andre saker, som de ventet avgjørelse på i nærmeste fremtid. I brev av 06.10.97 til landsforening gir Grieg nytt 4/7
avslag, med samme begrunnelse som tidligere. Saken har vært oppe til ny realitetsbehandling, slik at frist for å bringe saken inn for nemndsbehandling må regnes fra 06.10.97. I brev av 15.3.99 kommer Storebrand med en ny anførsel: Innledningsvis skal påpekes et forhold som ikke tidligere har vært fremme. Det framgår av den sparsomme medisinske dokumentasjonen som er fremlagt at sikrede har vært kontinuerlig og tiltagende plaget av sin lidelse fra før dekning ble tegnet for ham, men at han til tross for dette har klart å beholde legegodkjenningen med unntak for et midlertidig tap i 1984. I henhold til villkårenes pkt. 3.1.1 er det imidlertid slik at dersom man mister legegodkjenningen av sykdom som har vist symptomer før forsikrede trådte inn i ordningen får man allikevel ikke dekning. Det kan synes som om det var tilfellet her, i og med at symptomer har foreligget alt siden barneårene. Det er heller ikke opplysninger som tyder på at sikrede skal ha vært symptomfri i en periode på over 3 år, i det plagene er beskrevet å bli gradvis forverret i årene fra han første gang fikk legegodkjennelse og frem til han mistet legegodkjenningen. Tidligere anførte grunnlag opprettholdes: Det er neppe tvilsomt at dekning er knyttet til forsikringstilfellets inntreden, og at dette i den aktuelle lisensforsikring er den dag det er fastslått at tapet av legegodkjennelsen er varig. Det er svært vanskelig å være enig med synspunkt fremhevet av (fors. fagforening) ved brev datert 3. juni 1997 om at helseattesten i realiteten alt var mistet 25. september 1994. Tvert imot er det ikke fremlagt noen dokumentasjon for at det før overgangen var fastslått at tapet var varig slik dette er formulert i de aktuelle vilkår. Som nevnt er det sparsomt med medisinsk dokumentasjon i saken, men trygden opplyste så sent som 23. november 1994 at sikrede ikke var registrert med sykemeldinger i trygden. Som det vil fremgå er forsikringstilfellet ikke avhengig av når symptomene blir så omfattende at de medfører varig tap av legegodkjennelse, men tidspunktet når dette blir fastslått. I denne saken er det imidlertid heller ikke holdepunkter for at det før den 1. oktober 1994 forelå forhold som ville innebære varig tap av legegodkjenning. Sikrede hadde etter det opplyste hatt sykdommen i alle de år han har vært med i ordningen. Han hadde allikevel hvert annet år fått fornyet godkjenningen, og forsøkte etter det opplyste også det denne gang. Det var således ingen selvsagt ting at han ved den aktuelle fornyelse ville miste godkjenningen, og miste den permanent. I brev av 7.6.99 anfører ESA følgende om spørsmålet om foreldelse: Bakgrunnen for vår telefaks til (fors. fagforening) av 23.01.97, var at (fors. fagforening) tok kontakt med oss og forklarte at arbeidsgiver tidligere hadde sin forsikring i UNI Storebrand, og at UNI Storebrand også hadde avvist kravet. Arbeidsgiver skal ha utbetalt erstatning til skadelidte av egen lomme pga at begge forsikringsselskap har avvist skadelidtes krav. (Fors. fagforening) ba oss se på hvorvidt det fantes muligheter for at arbeidsgiver kunne få refundert sine utlegg fra enten UNI Storebrand eller ESA. Denne faksen var således ikke en bekreftelse på at saken som sådan var tatt opp til ny behandling. Denne faksen og senere korrespondanse er aldri forelagt skadelidte, og skulle heller ikke forelegges skadelidte, da dette var en "intern diskusjon" mellom (fors. fagforening) og ESA på hvorvidt arbeidsgiver kunne ha muligheter til å få refundert sine utlegg fra UNI Storebrand eller ESA. FKK tar opp med ESA om FAL 18-5 annet ledd kan påberopes i lisensforsikring. Det vises til at denne forkortede foreldelsesfristen kan settes ved avslag i syke- eller ulykkesforsikring. Det anføres at nevnte forsikring ikke kan gå under denne betegnelsen selv om den kan gi dekning for tap av lisens pga. sykdom eller ulykke. Det vises til Ot.prp nr. 49 s. 143, og at departementets begrunnelse for å beholde denne bestemmelsen ved innføringen av FAL 89 ikke passer særlig godt for den foreliggende lisensforsikring. 5/7
Fagforeningen kommer med følgende kommentarer til ESA sine anførsler om foreldelse av kravet: Jeg har under saksgangen hatt en løpende telefonkontakt med Norsk Forsikringsservice, I brev av 23. juli 1997 til landsforening viser Norsk Forsikringsservice til at saken igjen er forelagt ESA for å få en endelig avgjørelse. Det endelige avslag av 06. oktober 1997 er sendt til landsforening og ikke til (forsikredes fagforening). Dette viser at saken ikke kun har vært en intern diskusjon mellom (fors. fagforening) og ESA. Når det gjelder Storebrands anførsel om at symptomene til sykdommen forelå før forsikringsforholdet ble inngått, hevder fagforeningen at denne anførselen er løst begrunnet og krever en nærmere medisinsk dokumentasjon. Fagforeningen presiserer også at begge forsikringsselskapene setter identiske krav til gyldig helseattest, og at begge forsikringsordningene har identiske bestemmelser om når forsikringstilfellet anses inntruffet. Det hevdes at forsikrede ikke bør bli skadelidende ved overgang mellom de to forsikringsordningene ved at vedkommende faller mellom to stoler. ESA gir følgende tilbakemelding til FKK: Når det gjelder FAL 18-5 så er forsikringsgiver av den oppfatning at lisensforsikring faller inn under denne bestemmelsen. FAL - Del B omfatter personforsikringer. Lisensforsikringen er en personforsikring. Videre utbetaler lisensforsikringen ved sykdom eller ulykke, og må derfor falle inn under 18-5. Nemnda bes vurdere hvilket selskap som evt. er ansvarlig for forsikredes lisenstap. Dersom ESA er ansvarlig, bes nemnda vurdere om kravet kan avvises under henvisning til FAL 18-5 2. ledd. Dersom Storebrand er ansvarlig, bes nemnda vurdere om kravet kan avvises som følge av at symptomene forelå før forsikringen trådte i kraft. Tidligere uttalelser: 1911 2165 2246 2252 2263 2737 2827 3088 3113 3430 3456 3458. Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikringsdekningen under ESA trådte i kraft 1.10.94. Forsikrede falt utenfor denne da han på dette tidspunkt ikke hadde gyldig legegodkjennelse. Dette medfører at ESA ikke kan anses ansvarlig. For så vidt gjelder Storebrands ansvar, bemerker nemnda at forsikringstilfellet, slik det er definert i vilkårene, først inntraff den 3.10.94, da det ble fastslått at tapet av legegodkjennelsen var varig. Dette skjedde tre dager etter at Storebrands ansvar under den kollektive forsikringen opphørte, og ni dager etter at den legegodkjennelse, som ble nektet fornyet, utløp. Nemnda bemerker at den alminnelige og klare regel er at selskapets definisjon av når forsikringstilfellet inntraff, må legges til grunn. Dette gjelder også om det i enkelte tilfelle kan lede til tilfeldige og mindre rimelige resultater. Det blir etter nemndas oppfatning meget lite rom for å anvende avt.l. 36 i en slik sammenheng. Men i den helt særegne situasjon som foreligger her, er nemnda under tvil kommet til at det bør være adgang til å anvende 36 for å avbøte den urimelighet forsikrede utsettes for, ved at forsikringsskiftet skjedde akkurat i de få dager mellom opphøret av legegodkjennelsen og 6/7
fastslåingen av at tapet ble varig. Ellers vil selskapet få en helt tilfeldig og urimelig fordel på forsikredes bekostning ved at denne ikke kom til legen tre dager før og fikk fastslått før 1. okt. at grunnlaget for legegodkjennelsen ikke lenger var tilstede. Dersom forsikrede hadde søkt om å få fornyet legegodkjennelsen før den utløp, ville selskapet ha vært ansvarlig. Nemnda antar at forsikringsavtalens definisjon av forsikringstilfellet i denne situasjon kan settes til side, da det vil virke meget urimelig å gjøre den gjeldende. Så langt gis forsikrede medhold. Nemnda kan av bevismessige årsaker vanskelig ta standpunkt til grunnlaget for eventuelt å anvende forbeholdet etter vilkårenes pkt. 3.1. Men nemnda legger til grunn at all den stund forsikrede har hatt gyldig legegodkjennelse i 12 år, bør det være et meget klart grunnlag for å gjøre et så gammelt forbehold som det her er tale om gjeldende. Noen bestemt konklusjon kan nemnda etter dette ikke komme med. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Flatner, Knudsen, Lange og Øverli. 7/7