Dato Saksbehandler Direkte telefon 21.11.11 Harald Noddeland 97402040 Vår referanse Arkivkode Saksfremlegg Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 100/2011 24.11.11 Trykte vedlegg: Rapport 7/2011 - Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF. Ingress Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF har gjennomført en revisjon av helseforetakets interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. Resultatet av undersøkelsene er lagt til grunn for videre forbedringsarbeid som beskrives i saken. Forslag til vedtak 1. Styret for Vestre Viken HF tar konsernrevisjonens rapport 7/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF til etterretning. 2. Styret tar tiltaksplanen til etterretning, og ber om status for gjennomføringen i forbindelse med sak om status for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i februar 2012. Drammen, 22. november 2011 Nils Fr. Wisløff Administrerende direktør
Bakgrunn Det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette har revisjonskomiteen for Helse Sør- Øst RHF fastsatt at konsernrevisjonen skal gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. Rapporten omhandler gjennomgang ved Vestre Viken HF. Revisjonen har omfattet det pasientadministrative arbeidet for elektive behandlinger. Målsettingene har vært: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle mangler/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Gjennomgangen bygger på dokumentstudier, intervjuer, analyse av datauttrekk fra det pasientadministrative systemet og melde- og avvikssystemet, stikkprøver av praksis for registrering i det pasientadministrative systemet, samt tilhørende arbeidsprosesser. Deler av revisjonen har omfattet foretaket totalt sett. To enheter ved foretaket, Psykiatrisk poliklinikk ved DPS Bærum i klinikk for psykisk helse og rus og urologisk seksjon/ poliklinikk ved kirurgisk avdeling Drammen - Kongsberg i kirurgisk klinikk, er valgt ut for detaljert gjennomgang av utvalgte deler av prosessen. Konsernrevisjonens funn ved de to utvalgte avdelingene Gjennomgangen ved urologisk poliklinikk i Drammen har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Ved Psykiatrisk poliklinikk DPS Bærum, er det gjort tilsvarende funn, men i mindre omfang enn ved urologisk poliklinikk i Drammen. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et verktøy for ledere og medarbeidere til styring og oppfølging av pasientflyten. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Videre er det etter konsernrevisjonens vurdering risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Konsernrevisjonen understreker at det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser. Derfor er det avgjørende at foretaket ikke avgrenser seg til å vurdere den enkelte del av prosessen hver for seg, men sørger for å se prosessen samlet for å sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden.
Slik konsernrevisjonens vurderer det må derfor resultatet av gjennomgangen ved de utvalgte enhetene i foretaket overføres både til den enkelte klinikk og til foretaket som helhet. Dette underbygges gjennom uttrekk fra DIPS for foretaket som helhet og som viser at det er tilsvarende utfordringer på mange av enhetene i foretaket. Konsernrevisjonens generelle funn ved helseforetaket Konsernrevisjonen har undersøkt i hvilken grad helseforetaket har et helhetlig opplegg for intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Forhold som er undersøkt er: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Oppfølging/korrigering/rapportering Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør eller må utvikles tiltak for å forbedre områdene. Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonen oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å få god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet. En rekke tiltak er iverksatt eller planlagt iverksatt for å forbedre intern styring og kontroll på området i etterkant av den såkalte ventelistesaken, blant annet er det utarbeidet en kompetansestrategi. Konsernrevisjonen er samtidig av den oppfatning at det gjenstår et arbeid med å forankre tiltakene på alle nivå i organisasjonen, herunder å implementere kompetansestrategien. Videre har gjennomgangen vist at det ikke er etablert gjennomgående opplegg for stillingsbeskrivelser, men at det likevel er stor grad av felles forståelse av ansvar, roller og oppgaver knyttet til det pasientadministrative arbeidet. Foretaket har vist til at en er avhengig av nøkkelpersoner i organisasjonen for å sikre høyt fokus på arbeidsflyt og oppfølging av det pasientadministrative arbeidet. I forhold til formalisering og etablering av målsettinger og bruk av risikostyring som verktøy, har gjennomgangen vist at dette ikke er godt nok forankret på alle nivåer i foretaket. Når det gjelder foretakets tiltak for styring og kontroll, har revisjonen vist at prosedyrer og rutiner ikke er ajourførte og at de er kjent i varierende grad. Videre at det er enkelte styringsrapporter som foretaket burde tatt ut og benyttet for kontroll og oppfølging utover de rapporter som allerede er i bruk i dag. Gjennomgangen har også vist at foretaket ikke har gode nok rutiner i forhold til avslutning og oppfølging av tilganger i DIPS. I tillegg er det manglende systematikk knyttet til melding av feil eller mangler som berører det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for et forbedringsarbeid innenfor det pasientadministrative arbeidet i foretaket.
Helseforetakets videre oppfølging - innledning Med utgangspunkt i Vestre Vikens oppfølging av innføringen av felles elektronisk pasientjournal DIPS mai 2010, er det etablert et omfattende tiltaksarbeid som er redegjort for i styresak 057/2011 Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal. Videre innebærer også det pågående arbeidet med reduksjon av fristbrudd og ventetider gjennom hele 2011 også viktige tiltak for forbedring av pasientadministrative arbeidsprosesser. Vestre Viken har gjennomgått av anbefalingene i konsernrevisjonens rapport, og utarbeidet en handlingsplan videre der også pågående aktiviteter inngår. Planen er innrettet for å sikre en enhetlig praksis i hele helseforetaket og omtaler ikke spesielt lokale tiltak ved de to avdelingene der revisjonen ble gjennomført. Handlingsplanen følger samme hovedinndeling som konsernrevisjonens rapport: En del som følger trinnene i den pasientadministrative prosessen (se figur nedenfor), og én del som er innrettet mot helseforetakets overordnede styring og kontroll av området. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt 1. Tiltak som gjelder mottak og vurdering av henvisning Gjennomgå post- og dokumentsenternes rutiner for mottak av henvisninger, retningslinjer for datering og fordeling av henvisningene på ulike kliniske arbeidsgrupper. Gjennomgå hendelser med feilsending eller forsinkelser av henvisninger for å rette opp aktuelle årsaker. Gjennomgang av adresseregister både for interne og eksterne kontakter. Implementere rutine og ansvarsplassering for løpende vedlikehold av adresseregister. Gjennomføre bruk av nytt e-læringsprogram for opplæring i prioritering. Målgruppe: alle leger og andre personellgrupper som deltar i vurdering og oppfølging av henvisninger. 2. Tiltak som gjelder informasjonsbrev og timeinnkalling Fullføre påbegynt arbeid med å utarbeide og ta i bruk nye brevmaler i DIPS og tilhørende informasjonsvedlegg til pasientbrev. Oppdatere rutiner i e-håndbok for vedlikehold av ventelister og innkalling av pasienter; både overordnede prosedyrer for hele helseforetaket og lokale prosedyrer og beskrivelser av oppgaver og ansvar.
3. Tiltak som gjelder utredning, behandling og kontroll Oppdatere rutiner, gjennomføre opplæring og følge opp avdelingenes løpende arbeid med registrering av start på helsehjelp (utfylling av feltet ventetid slutt ). Oppdatere rutiner, gjennomføre opplæring og følge opp avdelingenes løpende arbeid med overvåkning av åpne henvisningsperioder uten avtalt kontakt. Dette er viktig for å sikre at alle pasienter som skal til behandling på et senere (ikke avtalt) tidspunkt eller komme tilbake til kontroll, får innkallingsbrev til rett tid. 4. Felles tiltak for hele pasientforløpet Gjennomgang av rutiner for å sikre kontinuitet i oppfølgingen av alle grupper i DIPS arbeidsflyt. Spesielt vil det bli fokusert på hvordan rutinene beskriver ferieavvikling og endringer i arbeidsgruppen der medarbeidere begynner eller slutter. Oppdatere rutiner, gjennomføre opplæring og følge opp avdelingenes løpende arbeid med vedlikehold av databasen; for eksempel å unngå oppsamling av ikke fullførte dokumenter og dokumenter som ikke er skrevet ut. Gjennomføre endring i organisasjonsoppsettet i DIPS slik at dette svarer til klinikkorganisering fra 1. januar 2012. Oppstart av forprosjekt om elektronisk meldingsutveksling med kommunene og fastlegene i Vestre Viken sykehusområde. 5. Styrende dokumentasjon for pasientadministrative prosesser Fullføre arbeidet med felles styrende dokumentasjon for DIPS; brukerveiledninger, rolleavklaringer hvem gjør hva, stillingsbeskrivelser og målbeskrivelser. Utarbeide generelle retningslinjer for krav til administrativ og klinisk dokumentasjon ved ulike oppholdstyper; innleggelse, dagbehandling, poliklinikk og fjernkonsultasjon. 6. Oppdatert styringsinformasjon Vestre Viken HF publiserer månedlig en rekke pasientadministrative styringsindikatorer på intranettet. Resultatene er tilgjengelige både for hele helseforetaket, for hver klinikk og for hver avdeling. Styringsinformasjonen vil bli utvidet til også å omfatte overvåkning av vedlikehold av databasen. 7. Ledelsesmessig oppfølging Styringsindikatorer for pasientadministrative prosesser følges regelmessig opp i ledermøter og klinikkvise oppfølgingsmøter. I 2011 har det vært lagt særlig vekt på oppfølging av fristbrudd. I 2012 vil det bli lagt særlig vekt på reduksjon av ventetid. Det gjennomføres regelmessige møter mellom tjenesteansvarlig hos Sykehuspartner og systemansvarlig/systemeier i Vestre Viken der en følger opp resultater for pasientadministrative prosesser. 8. Styrking av kompetanse Implementering av forvaltningsmodellen for DIPS videreføres. Opplæring i DIPS sikres ytterligere ved at basisopplæring i DIPS tas inn i programmet for nyansatte.
Et viktig videre tiltak er utvikling av videregående kursmoduler som fokuserer på viktige pasientadministrative arbeidsoppgaver; for eksempel vedlikehold av ventelister eller utsendelse av innkallinger og pasientbrev. 9. Kultur og holdninger Helseforetaket har startet gjennomføringen av infosikkerhetskampanjen som er utarbeidet av Helse Sør-Øst RHF. Rutiner for melding av avvik relatert til pasientadministrative prosesser vil bli fokusert når nytt felles avvikssystem tas i bruk ved begynnelsen av 2012. 10. Andre kontrolltiltak Gjennomføring av risikovurdering av pasientadministrative prosesser som et ledd i oppdatering av strategi for kvalitet og pasientsikkerhet. Oppfølging av utvalgte områder med internrevisjonsmetodikk Vurdering Konsernrevisjonens rapporter om intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved flere helseforetak har gitt viktige og konkrete innspill til forbedring. Videre er det etablert et eget regionalt oppfølgingsarbeid som ledes av fagdirektør i Helse Sør-Øst RHF jf styresak 058-2011 i Helse Sør-Øst RHF. Vestre Viken HF vil bidra aktivt til dette samarbeidet og ønsker velkommen økt vektlegging av regional standardisering av pasientadministrative arbeidsprosesser og tilhørende dokumentasjon. Forbedring av pasientadministrative arbeidsprosesser er viktig både for å oppnå økt pasientsikkerhet, og for å fjerne plunder og heft som forsinker og fordyrer pasientbehandlingen. Konklusjon Administrerende direktør vil sikre fremdriften i de beskrevne tiltakene for å forbedre det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF. Dette vil skje blant annet ved ansvars- og fristsetting for de enkelte punkter i handlingsplanen som en del av virksomhetsplan for 2012. Behovet for bruk av nødvendige ressurser både i helseforetaket og hos Sykehuspartner, vil bli fortløpende vurdert. Styret vil bli orientert om gjennomføring av tiltakene i styremøte i februar 2012. På denne bakgrunn anbefaler administrernde direktør at styret tar handlingsplanen til etterretning.