Legemiddelrelaterte problemer hos eldre pasienter innlagt med fall

Legemiddelrelaterte problemer hos eldre pasienter innlagt med fall Optimalisering av legemiddelbruk med fokus på fallrisiko og osteoporose Petra Johanna Linnéa Foynland Erfaringsbasert masteroppgave i klinisk farmasi Farmasøytisk institutt Det matematisk-naturvitenskaplige fakultet UNIVERSITETET I OSLO 15. januar 2015

II

Legemiddelrelaterte problemer hos eldre pasienter innlagt med fall Optimalisering av legemiddelbruk med fokus på fallrisiko og osteoporose Petra Johanna Linnéa Foynland Intern veileder: Professor Hege Salvesen Blix, Farmasøytisk institutt og Nasjonalt folkehelseinstitutt Ekstern veileder: Hanne Louise Hoelstad, fagutviklingssykepleier, Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus, Vestre Viken HF Utført ved: Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus, Vestre Viken HF III

Forfatter: Petra Johanna Linnéa Foynland År: 2015 Tittel: Legemiddelrelaterte problemer hos eldre pasienter innlagt med fall Optimalisering av legemiddelbruk med fokus på fallrisiko og osteoporose Forfatter: Petra Johanna Linnéa Foynland http://www.duo.uio.no/ Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo IV

Forord Denne oppgaven er utført som en del av en erfaringsbasert mastergrad i klinisk farmasi ved Universitetet i Oslo. Den praktiske delen ble gjennomført ved Ortopedisk avdeling, Sykehuset Drammen, Vestre Viken HF, høsten 2014. Jeg vil takke alle ansatte på ortopedisk avdeling for å ha tatt meg så godt imot og for et lærerikt samarbeid. En spesiell takk til fagutviklingssykepleier Hanne Louise Hoelstad, for god tilrettelegging og en positiv innstilling. Takk også til avdelingssjef Lukas Månsson og avdelingssykepleier Hege Sjøl Teien, for at jeg fikk muligheten til å utføre oppgaven på avdelingen. En stor takk til min veileder, Hege Salvesen Blix, for konstruktive og raske tilbakemeldinger, og oppmuntrende ord og støtte under hele prosessen. Jeg vil også takke mine kolleger ved Sykehusapoteket Drammen for støtte og forståelse. En spesiell takk til Nina Bjerknes og Marit Hushovd for gode innspill, oppmuntring og støtte. Takk til Sykehusapotekene HF for muligheten til å gjennomføre denne masterutdanningen. Til sist vil jeg takke familien min for deres tålmodighet, spesielt de siste travle månedene. 14. januar 2015 Petra J. L. Foynland V

VI

Innholdsfortegnelse Forord... V Innholdsfortegnelse... VII Forkortelser...IX Begrepsavklaringer... X Sammendrag...XI 1. Introduksjon... 1 1.1 Fall hos eldre... 1 1.2 Legemidler som kan øke risikoen for fall... 1 1.3 Legemiddelgjennomgang som fallforebyggende tiltak... 2 1.4 Behandling av osteoporose... 2 1.5 IMM-modellen... 3 1.6 Hensikten med studien... 3 2. Metode... 4 2.1 Pasientinklusjon... 4 2.2 Legemidler som kan øke risikoen for fall... 4 2.3 Legemiddelsamstemming... 4 2.4 Legemiddelgjennomgang... 5 2.5 Tilbakemelding til lege... 5 2.6 Legemiddelopplysninger i epikrisen... 6 2.7 Telefonintervju... 6 2.8 Dataregistrering og målevariable... 6 2.9 Etikk og personvern... 7 2.10 Databehandling og statistikk... 7 VII

3. Resultater... 8 3.1 Pasientkarakteristika... 8 3.2 Legemiddelbruk... 8 3.3 Legemidler som kan øke risikoen for fall... 9 3.4 Uoverensstemmelser identifisert ved legemiddelsamstemming... 11 3.5 Legemiddelrelaterte problemer identifisert ved legemiddelgjennomgang... 12 3.5.1 Legemiddelrelaterte problemer i forhold til fall... 13 3.5.2 Behandling av osteoporose... 15 3.6 Legemiddelopplysninger ved utskrivning... 15 3.6.1 Legemidler ved utreise... 15 3.6.2 Fall-legemidler ved utreise... 17 3.7 Telefonintervju... 18 3. Diskusjon... 20 4.1 Legemidler som kan øke risikoen for fall... 20 4.2 Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang... 21 4.3 Legemidler ved utreise... 22 4.4 Hva skjedde med endringene og anbefalingene?... 24 4.5 Begrensninger ved studien... 25 4. Konklusjon... 25 Litteraturliste... 27 Vedlegg... 30 VIII

Forkortelser ATC-kode HF IMM LIMM LM LMG LRP REK Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system. Klassifisering av legemiddelsubstanser etter målorgan eller anatomisk system virkningen er rettet mot Helseforetak Integrated Medicines Management Lund Integrated Medicines Management Legemiddel Legemiddelgjennomgang Legemiddelrelatert problem Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk IX

Begrepsavklaringer Epikrise Samstemming Legemiddelgjennomgang Legemiddelkurve En sammenfatning av journalopplysninger som skal sendes ved utskrivelse fra helseinstitusjon til helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning jf. Pasientjournalforskriften 9 Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk (WHO, oversatt til norsk av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet) En systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet Oversikt over hvilke legemidler som pasienten bruker/får på sykehuset Legemiddelrelatert problem En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling og som reelt eller potensielt interferer med ønsket helseeffekt Psykofarmaka Psykoleptika Seponering Z-hypnotika Antipsykotika (ATC-gruppe N05A), anxiolytika (ATC-gruppe N05B), hypnotika (ATC-gruppe N05C) og antidepressiva (ATC-gruppe N06A) ATC-gruppe NO5, det vil si antipsykotika, anxiolytika og hypnotika Avslutte en medisinsk behandling Benzodiazepinlignende midler (ATC-gruppe N05CF) X

Sammendrag: Hensikt: Den overordnede hensikten med prosjektet var å kartlegge bruken av legemidler hos eldre pasienter innlagt på ortopedisk sengepost grunnet fallhendelser. Videre, å undersøke i hvilken grad legemiddelendringer/-anbefalinger nevnt i epikrisen ved utskrivelse fra sykehus ble fulgt opp. Vi ville også undersøke i hvilken grad farmasøytisk intervensjon kunne bidra til å optimalisere pasientens legemiddelbehandling med tanke på fallrisiko og osteoporose. Metode: Pasienter over 65 år innlagt grunnet fallhendelser, som brukte minst ett legemiddel fast og var samtykkekompetente ble inkludert. Farmasøyt utførte legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomganger (LMG), med spesielt fokus på legemiddelrelaterte problemer (LRP) knyttet til bruk av legemidler som kunne være en risikofaktor for fall, samt behandling av eventuell osteoporose. Identifiserte uoverensstemmelser og LRP ble diskutert med ansvarlig lege. For pasienter der det i epikrisen ble informert om legemiddelendringer eller anbefalinger i forhold til fall-legemidler og osteoporosemidler, foretok farmasøyten et telefonintervju med pasienten ca 4 uker etter utskrivning. Resultat: Ved innleggelse brukte 95% av totalt 21 inkluderte pasienter et eller flere legemidler som kan øke risikoen for fall, i gjennomsnitt 3,5 slike midler. De vanligste falllegemidlene var hypnotika (48% av pasientene) og diuretika (43% av pasientene). Det ble avdekket uoverensstemmelser mellom legemiddellisten registrert i kurven og det pasienten brukte før innleggelse for 62% av pasientene. I legemiddelgjennomgangene ble det identifisert i gjennomsnitt 2,8 LRP per pasient. Av LRP fremført for legen ble tiltak utført for 84,5% av nye LRP, dvs tilkommet etter innleggelsen, og for 23,5% av LRP som pasienten kom inn med. Majoriteten av LRP som var relatert til fall gjaldt psykofarmaka, og var hovedsaklig LRP som pasienten kom inn med. For 40% av de fall-relaterte LRP som ble fremført for legen, ble tiltak utført under oppholdet, og disse var i hovedsak nytilkomne LRP. Det ble kun gjennomført endringar i forhold til de fall-legemidler som pasienten kom inn med hos 2 pasienter. I tillegg ble det gitt anbefalinger til fastlegen om fall-legemidler i epikrisen for 2 pasienter. Anbefalinger fra farmasøyt om oppstart av osteoporosebehandling ble i stor grad tatt til følge av sykehuslegene. Antallet fall-legemidler økte fra innkomst til utreise, hovedsaklig p.g.a. at en stor andel av pasientene ble utskrevet med opioder til bruk for en kort periode. Ved telefonintervju med pasientene minst 4 uker etter utskrivning så var oppstart av osteoporosebehandling i stor grad videreført, i motsetning til bruk av fall-legemidler, der ingen av endringene eller anbefalingene i epikrisen var fulgt opp. Konklusjon: Denne studien viste at eldre pasienter innlagt på ortopedisk sengepost grunnet fall hadde en høy forekomst av legemidler som kan øke risikoen for fall, både ved innkomst og ved utskrivning. Legemidler er en kjent modifiserbar risikofaktor for fall og reduksjon av slike legemidler vil kunne ha en fallforebyggende effekt. Dette er noe som det bør fokuseres mer på. Der det var gitt anbefalinger i epikrisen i forhold til fall-legemidler og osteoporosebehandling var disse i liten grad fulgt opp, selv 4 uker etter utskrivning, hovedsaklig grunnet at pasienten ikke hadde vært til konsultasjon hos fastlegen. Tiltak etter innspill fra farmasøyt ble i stor grad iverksatt under oppholdet, særlig i forhold til uoverensstemmelser ved samstemming og ved nye LRP. Dette viser at tverrfaglig samarbeid mellom farmasøyt og ortoped kan bidra til å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen hos denne pasientgruppen. Farmasøytens intervensjon førte trolig til at en større andel av pasientene fikk osteoporosebehandling, men intervensjonen hadde mindre effekt i forhold til optimalisering av pasientens legemiddelbehandling med tanke på fallrisiko. XI

XII

1 Introduksjon 1.1 Fall hos eldre Fall forekommer ofte hos eldre, og det anslås at omtrent en tredjedel av den hjemmeboende befolkningen over 65 år faller minst en gang hvert år (1). Forekomsten er enda høyere for eldre over 80 år, der det estimeres at cirka halvparten av pasientene faller i løpet av et år (2). Omtrent 20-30% av alle skaderelaterte sykehusinnleggelser skyldes fall, de aller fleste hos eldre (1). Antallet fall-relaterte sykehusinnleggelser vil trolig øke betraktelig med tanke på stadig økende levealder i befolkningen (2). Enkelte fallrelaterte skader, som for eksempel hoftebrudd, kan være svært alvorlige og er assosiert med betydelig dødelighet og fare for varig funksjonsnedsettelse. Risikoen for å komme på sykehjem er større hos de som har falt enn de som ikke har falt (1). I tillegg leder frykt for å falle til redusert aktivitetsnivå og nedsatt livskvalitet hos mange eldre (2). Årsakene til fall hos eldre er mange og oftest sammensatte. Det er ofte flere risikofaktorer involvert, og risikoen for fall øker med antallet risikofaktorer (2). Kjente risikofaktorer for fall er tidligere fall, muskelsvakhet, økende alder, kvinnelig kjønn, kognitiv svikt, balanseproblemer, gangproblemer, legemidler, alkohol, tidligere hjerneslag, ortostatisk hypotensjon, svimmelhet og anemi (2, 3, 4). Flere kroniske sykdommer er også assosiert med en økt risiko for fall for eksempel Parkinsons sykdom, kroniske muskelsmerter, artrose og diabetes. Fall kan også skyldes synkope. 1.2 Legemidler som kan øke risikoen for fall Legemidler er en av de største risikofaktorene for fall (4), og en av de mest modifiserbare risikofaktorene. Polyfarmasi, definert som flere enn fire faste legemidler, er en kjent risiko for fall (2, 4). Mange legemidler kan bidra til økt fallrisiko hos eldre, særlig psykofarmaka og midler som virker på hjerte- og karsystemet (1, 2). Psykofarmaka er den legemiddelgruppen som i studier viser størst sammenheng med risiko for fall (5). Dette gjelder særlig benzodiazepiner, hypnotika og antidepressiva (6). Benzodiazepiner øker risikoen for å falle da de gir sedasjon, redusert balanse og nedsatt kognisjon (7). I forhold til antidepressive legemidler så er både trisykliske antidepressiva (TCA) og selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) vist å gi en økt risiko for fall (5, 7). Både første og annen generasjons antipsykotika er assosiert med en økt risiko for fall (5). Det er også vist at de som 1

bruker to eller flere psykofarmaka har en større fallrisiko enn de som kun bruker ett av disse legemidlene (7). Også andre legemidler som har en generelt dempende effekt, for eksempel opioidanalgetika og antiepileptika kan gi en økt risiko for fall (3, 5). Videre vil legemidler som senker blodtrykket og legemidler som kan utløse arytmier og synkope kunne øke risikoen for fall. Statiner kan gi muskelbivirkninger med redusert muskelkraft og dermed gi en økt fallrisiko (8). Antidiabetika kan gi hypoglykemi som kan manifestere seg i form av falltendens. Urologiske spasmolytika og andre legemidler med antikolinerg aktivitet er også assosiert med en økt fallrisiko (5). I tillegg til at spesielle legemiddelklasser øker risikoen for fall, så er det også sett at fallrisikoen øker med økende antall legemidler, ved doseendringer og dårlig medikament etterlevelse (2). Flere studier viser at seponering eller dosereduksjon av psykofarmaka reduserer risikoen for fall (5). Det er imidlertid en utfordring å sikre at pasienten ikke gjenopptar behandlingen. En nederlandsk studie viste at seponering av både psykofarmaka og kardiovaskulære legemidler førte til redusert antall fall (9). 1.3 Legemiddelgjennomgang som fallforebyggende tiltak Forebygging av fall i helseinstitusjoner er ett av innsatsområdene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender (10). Legemiddelgjennomganger kan identifisere risikolegemidler og optimalisere pasientens legemiddelterapi, og er derfor angitt som et av tiltakene som kan redusere antallet fall i sykehus og sykehjem (10). Retningslinjene fra American and British Geriatric Societies for fallforebygging fokuserer også på viktigheten av jevnlige legemiddelgjennomganger, og spesielt nedtrapping av psykofarmaka hvis mulig (11). En britisk studie som undersøkte effekten av at en klinisk farmasøyt gjennomførte legemiddelgjennomganger på sykehjem viste en signifikant reduksjon i antall fall (12). En systematisk oversiktsartikkel fra Cochrane konkluderte imidlertid med at resultatene vedrørende legemiddelmiddelgjennomganger utført av farmasøyt ikke var entydige, og det ikke var mulig å konkludere i forhold til fallforebyggende effekt (13). 1.4 Behandling av osteoporose Et viktig element i rehabiliteringen av fallpasienter er diagnostisering og behandling av eventuell osteoporose for å forebygge fremtidige brudd. Lavenergibrudd, som for eksempel de fleste hoftebrudd er, er en kjent konsekvens av osteoporose (14). Personer som har hatt et 2

lavenergibrudd har en doblet risiko for nye brudd (14,15). Etter et hoftebrudd bør derfor oppstart av osteoporosebehandling alltid vurderes (15). Nytten av frakturforebyggende behandling med kalsium og D-vitamin samt bisfosfonater etter et brudd har vært kjent lenge (16, 17). Studier viser imidlertid at en stor andel av pasientene ikke får slik behandling etter et hoftebrudd (16, 18, 19). Den internasjonale osteoporose stiftelsen (IOF) lanserte i 2012 en global kampanje, Capture the Fracture, for sikre at bruddpasienter får riktig oppfølgning og behandling for å redusere risikoen for nye brudd (15). 1.5 IMM-modellen IMM (Integrated Medicines Management) er en systematisk tverrfaglig arbeidsmetode for å øke kvaliteten på legemiddelbehandlingen og forebygge feil i informasjon om pasientens legemiddelbruk ved inn- og utskrivning. IMM består av tre faser; samstemming ved innleggelse, legemiddelgjennomgang under oppholdet samt samstemming/oppdatering ved utskrivning. Modellen er utviklet i Nord-Irland, og seinere videreutviklet og tilpasset lokale forhold i Lund i Sverige (LIMM). Modellen er blitt modifisert for norske forhold og brukes nå i store deler av landet. I 2012 ble det vedtatt at IMM-modellen skulle innføres som en arbeidsmetode for kliniske farmasøyter på sykehus på et nasjonalt plan (20). Metoden har dokumenterte resultater på liggetid, legemiddelrelaterte reinnleggelser, kvalitet i legemiddelbehandlingen og kostnader (21-25). 1.6 Hensikten med studien Den overordnede hensikten med prosjektet var å kartlegge bruken av legemidler hos eldre pasienter innlagt på ortopedisk sengepost grunnet fallhendelser. Videre, å undersøke i hvilken grad legemiddelendringer/-anbefalinger nevnt i epikrisen ved utskrivelse fra sykehus ble fulgt opp. Vi ville også undersøke i hvilken grad farmasøytisk intervensjon kunne bidra til å optimalisere pasientens legemiddelbehandling med tanke på fallrisiko og osteoporose. 3

2. Metode 2.1 Pasientinklusjon Pasienter som var 65 år eller eldre, som brukte minst et fast legemiddel og som var innlagt på ortopedisk sengepost, Drammen sykehus, Vestre Viken HF grunnet fallhendelser ble vurdert som aktuelle for studien. Følgende definisjon av fall ble brukt i studien; «En utilsiktet hendelse som resulterer i at en person kommer til å ligge på bakken, gulvet eller et annet lavere nivå, uavhengig av årsak og om det foreligger skade som følge av fallet» (9). Kun pasienter som sykepleier på avdelingen vurderte som samtykkekompetente ble forespurt om å delta. Både pasienter som håndterte sine medisiner selv og pasienter som fikk hjelp til administrering av legemidlene av hjemmetjenesten ble inkludert. Pasienter med langtidsplass på sykehjem, pasienter som ikke snakket norsk eller engelsk og pasienter med demens ble ikke inkludert. Pasientene ble fortløpende inkludert i studien i perioden september til november 2014 (9 uker) etter informert skriftlig samtykke fra pasienten. Målet var å inkludere ca. 30 pasienter i studien. 2.2 Legemidler som kan øke risikoen for fall Antall og type legemidler som kan være en risikofaktor for fall ble registrert ved innkomst samt ved utskrivning. En liste over definerte fall-legemidler i dette prosjektet er satt opp i vedlegg 1. Antikolinerge legemidler ble definert som fall-legemiddel i prosjektet. For å vurdere om legemidlene hadde slik aktivitet ble en liste over legemidler med antikolinerg aktivitet brukt (vedlegg 2). Listen var utarbeidet og revidert i forbindelse med tidligere masteroppgaver i klinisk farmasi (26, 27). Det ble også registrert hvor vidt bruk av fall-legemidler kunne relateres til innleggelsen. For de pasienter der det ble gjennomført et telefonintervju ble det i tillegg registrert antall falllegemidler på dagen da intervjuet fant sted. 2.3 Legemiddelsamstemming For å sikre at sykehuset hadde korrekt informasjon om pasientens legemiddelbruk ble det gjennomført en samstemming av legemiddelopplysningene etter IMM-modellen og intern prosedyre ved Sykehusapotekene HF. Farmasøyten utførte et strukturert legemiddelintervju med alle pasienter som ble inkludert i studien. Ved legemiddelintervjuet ble det brukt en 4

modifisert versjon av standard IMM-skjema. Modifiseringen var tillegg av spørsmål vedrørende legemiddelbruk som eventuelt medvirkende årsak til fallet (vedlegg 3). Det ble også registrert hvor vidt bruk av fall-legemidler kunne relateres til innleggelsen. Ved behov ble det innhentet en aktuell legemiddelliste fra relevant omsorgsnivå (hjemmesykepleie/annet kommunalt helsetilbud, fastlege, apotek eller pårørende), etter avtale med pasienten. Svarene fra intervjuene ble sammenlignet med informasjon fra innkomstjournal i den elektroniske pasientjournalen, pasientens legemiddelliste på sengeposten (legemiddelkurve) samt eventuelle legemiddellister fra eksempelvis fastlege eller hjemmetjeneste. 2.4 Legemiddelgjennomgang Når legemiddellisten var samstemt ble det utført en legemiddelgjennomgang for å identifisere legemiddelrelaterte problemer (LRP), det vil si en systematisk gjennomgang av pasientens totale legemiddelbruk med utgangspunkt i legemiddelkurve, journalopplysninger, aktuelle laboratoriedata og eventuelle opplysninger fra pasient. Legemiddelgjennomgangene ble utført i henhold til IMM-modellen og intern prosedyre ved Sykehusapotekene HF. LRP ble kategorisert etter norsk klassifikasjonssystem (28). Det ble også registrert hvor vidt aktuelt LRP forelå før innleggelsen, eller om det tilkom i forbindelse med sykehusoppholdet. Det ble lagt spesielt fokus på legemiddelrelaterte problemer knyttet til bruk av legemidler som kunne være en risikofaktor for fall, samt behandling av eventuell osteoporose. 2.5 Tilbakemelding til lege Uoverensstemmelser som ble avdekket ved samstemming samt forslag til endringer etter legemiddelgjennomgangen ble formidlet og diskutert med lege på avdelingen, hovedsaklig under previsitt. I de tilfeller der avdelingens leger vurderte at anbefalt endring heller burde følges opp av pasientens fastlege, ble de oppfordret om å skrive dette i pasientens epikrise ved utskrivning. Resultatene av farmasøytens forslag til endringer ble registrert og tiltak etter innspill ble kategorisert som: Tatt til følge; Lege enig i problemstilling, tiltak utført. Informasjon til fastlege; Innspill ble videreformidlet til fastlege via epikrise Ikke tatt til følge av lege; ingen endring. Her ble det også registrert LRP der legen var enig om at dette burde videreformidles til fastlegen i epikrisen, men der dette ikke var blitt gjort. 5

Ikke diskutert; Årsaken til hvorfor aktuelt LRP ikke ble diskutert ble registrert og disse ble klassifisert som: - Ikke prioritert; problemstillingen ble av farmasøyt ikke vurdert å være tilstrekkelig aktuell for pasienten til å ta den opp til diskusjon med lege eller at andre problemstillinger hadde høyere prioritet. - Ikke lenger aktuelt; problemstilling allerede løst, eller at pasienten hadde dødd eller blitt overført til annen avdeling/sykehus 2.6 Legemiddelopplysninger i epikrisen Etter utskrivning ble pasientens legemiddelkurve på utskrivningstidspunktet sammenlignet med legemiddelopplysningene i pasientens godkjente epikrise samt eventuell legemiddelliste som pasienten fikk med seg. Legemiddelopplysningene i epikrisen ble analysert i forhold til hvor vidt det fremkom hvilke legemidler som pasienten brukte fra før, hvilke legemidler som var nye samt eventuelle andre endringer. Det ble i tillegg vurdert om farmasøytens forslag var blitt videreformidlet til fastlege, i de tilfeller der dette var avtalt. 2.7 Telefonintervju For pasienter der det i epikrisen ble informert om legemiddelendringer eller anbefalinger i forhold til fall-legemidler og osteoporosemidler foretok farmasøyten et telefonintervju med pasienten ca 4 uker etter utskrivning, se vedlegg 4 for intervjuskjema. Hensikten med intervjuet var å undersøke hva som hadde skjedd med endringene og anbefalingene som ble gitt ved utskrivning. Det ble også etterspurt om midlertidlig behandling igangsatt på sykehuset med mulig innvirkning på fallrisiko, for eksempel opioider, var avsluttet. For pasienter som hadde hjemmesykepleie, eller kortidsopphold på sykehjem, ble disse kontaktet ved behov, og etter avtale med pasienten. 2.8 Dataregistrering og målevariable Pasientene fikk et kodenummer og følgende data ble registrert: alder, kjønn, innleggelsesårsak, diagnoser, omsorgsnivå i forhold til legemiddelhåndtering (hjemmesykepleie eller annet kommunalt helsetjenestetilbud), risikofaktorer for fall samt laboratoriedata av betydning for legemiddelbruk. Følgende ble registrert som risikofaktorer for fall ved siden av legemiddelbruk i denne studien; fallhistorikk, muskelsvakhet, alder over 6

80 år, kvinnelig kjønn, kognitiv svikt, balanseproblemer, gangproblemer, alkohol, tidligere hjerneslag, ortostatisk hypotensjon, svimmelhet, anemi, dårlig syn, Parkinsons sykdom, kroniske muskelsmerter, artrose og diabetes. Legemidler ved innleggelse, legemidler gitt under oppholdet og legemidler ved utskrivning ble registrert. Legemiddelopplysninger i epikrise og liste som pasienten fikk med seg ved utskrivning ble registrert i tillegg til opplysningene i pasientens kurve. For pasienter med telefonintervju ble det innhentet informasjon om hvilke legemidler som var i bruk på dagen for telefonintervjuet. Det ble i tillegg registrert hva som var blitt gjort med endringer og anbefalinger i forhold til fall-legemidler og behandling av osteoporose, som var angitt i epirkisen. Endringer som ble gjort i etterkant av legemiddelgjennomgangen, både i forhold til de fall-legemidler som pasienten kom inn med, og nye legemidler som pasienten startet opp med på sykehuset, eksempelvis osteoporoselegemidler, ble registrert som endringer. Når det ikke var blitt gjennomført noen endringer, men fastlegen ble bedt om å vurdere legemiddelbehandlingen i forhold til fallrisiko og osteoporose i epikrisen, ble dette registrert som anbefalinger. Legemidler ble klassifisert etter anatomisk kjemisk terapeutisk (ATC)- system (29). 2.9. Etikk og personvern Studien var forhåndsgodkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk i sør-øst (REK sør-øst) samt av Personvernombudet ved Oslo universitetssykehus, som fungerte som personvernombud for Vestre Viken HF. Opplysninger som ble registrert på papirskjema, ble avidentifisert. Skjemaene ble oppbevart innelåst, adskilt fra kodelisten og utilgjengelig for uvedkommende. Avidentifiserte elektroniske opplysninger er lagret på forskningsserveren ved Vestre Viken HF. 2.10 Databehandling og statistikk Det ble utarbeidet en database i Microsoft Office Excel hvor alle data ble registrert og enkel statistisk analyse foretatt. 7

3. Resultater 3.1 Pasientkarakteristika Av totalt 25 valgbare pasienter i perioden perioden september til november 2014 (9 uker), ble 21 pasienter inkludert i studien og 4 pasienter samtykket ikke til å delta. Gjennomsnittsalderen var 81,2 år med en spredning fra 65 til 96 år. To tredjedeler av pasientene var kvinner, se tabell 1, som også viser innleggelsesårsak. Tabell 1 Alders- og kjønnsfordeling samt innleggelsesårsak for inkluderte pasienter Menn (n=7) Kvinner (n=14) Totalt (n=21) Alder; gj.snitt (range) i år 84,7 (73-96) 79,3 (65-94) 81,2 (65-96) Aldersgrupper Antall Antall Antall 65-69 år 0 2 2 70-79 år 2 6 8 80-89 år 3 3 6 90 96 år 2 3 5 Innleggelsesårsak Antall Antall Antall Hoftebrudd 6 11 17 Andre brudd 0 1 1 Fall uten brudd 1 2 3 3.2 Legemiddelbruk Pasientene brukte i gjennomsnitt 6,8 faste legemidler ved innkomst, med en spredning fra 2 til 14 legemidler, Tabell 2. Ved innkomst brukte 67% av pasientene 5 faste legemidler eller mer. Tabell 2 Antall legemidler i bruk ved innkomst (etter samstemming) Gjennomsnitt (n=21) Range Faste legemidler ved innkomst 6,8 2-14 Behovslegemidler ved innkomst 1,2 0-4 Legemidler ved innkomst, totalt 8,0 2-15 De mest brukte legemiddelgruppene ved innkomst var antitrombotiske midler (B01), psykoleptika (antipsykotika, anxiolytika og hypnotika) (N05) og midler ved obstruktiv 8

lungesykdom (R03). De vanligste legemidlene (ATC 4. nivå) var benzodiazepinlignende midler (z-hypnotika) (10 pasienter), protonpumpehemmere (9 pasienter) samt blodplatehemmere (9 pasienter). Se vedlegg 5 for oversikt over alle legemidler ved innkomst rangert etter ATC systemet 1. og 2. nivå. 3.3 Legemidler som kan øke risikoen for fall Ved innleggelsen brukte 15 av 21 pasienter to eller flere legemidler som kan øke risikoen for fall. Det var kun en pasient som ikke hadde noen fall-legemidler, og 5 pasienter hadde ett falllegemiddel. Pasienten med flest fall-legemidler stod på åtte slike midler ved innleggelse. Risikoen for mange fall-legemidler økte med økende antall legemidler totalt, se tabell 3. Alle pasientene hadde minst en annen risikofaktor for fall i tillegg til legemidlene (spredning fra 1 til 5). Pasientene med 2 eller flere fall-legemidler hadde i gjennomsnitt litt flere ikkelegemiddelrelaterte risikofaktorer for fall enn pasientene med ett eller ingen fall-legemiddel. Tabell 3 Pasientkarakteristika i forhold til antall fall-legemidler Antall pasienter Gjennomsnittlig alder (range) Snitt antall legemidler totalt Snitt antall andre risikofaktorer 0-1 fall-legemidler 6 79,8 år (71-96 år) 3,8 2,0 2-4 fall-legemidler 8 82,1 år (71-92 år) 8 2,5 5-8 fall-legemidler 7 81,0 år (65-89 år) 11,4 2,6 Antall fall-legemidler fordelt på legemiddelgrupper er illustrert i Figur 1. Totalt ble det identifisert 74 forskrivninger av legemidler som kan øke risikoen for fall, d.v.s. gjennomsnittlig 3,5 fall-legemidler per pasient (median 3,0). Både faste legemidler og behovslegemidler er telt med som fall-legemidler her, men behovslegemidler som ble oppgitt å være sjelden i bruk ble ikke tatt med. 65 (88%) av forskrivningene var faste legemidler. Den vanligste legemiddelgruppen blant fall-legemidlene var diuretika. 9 pasienter brukte et eller flere diuretika daglig. 6 av pasientene brukte loop-diuretika, men for 3 av pasientene var indikasjonen for dette uklar. De fall-legemidler som ble brukt av flest pasienter var zopiclone (9 pasienter), metoprolol (6 pasienter) og oxazepam (4 pasienter). 9

Fallegemidler i bruk ved innleggelse 14 12 10 Antall legemidler 8 6 4 2 0 Figur 1 Oversikt over bruk av legemidler som kan øke risikoen for fall for 21 pasienter. N=77 substanser (74 legemidler, hvorav to kombinasjonspreparater som er delt opp i forhold til virkestoff) Et eller flere psykofarmaka ble brukt av 13 av 21 pasienter ved innleggelse, her definert som antipsykotika (N05A), anxiolytika (N05B), hypnotika (N05C) og antidepressiva (N06). Det vanligste legemiddelet var z-hypnotika (zopiclone og zolpidem), som ble brukt av 48% av pasientene. Av de 10 pasientene som brukte z-hypnotika var det 6 som stod på det fast, og 4 som brukte det ved behov. 5 pasienter brukte flere psykofarmaka. Den vanligste kombinasjonen var oxazepam og z- hypnotika (3 pasienter). 10

3.4 Uoverensstemmelser identifisert ved legemiddelsamstemming Det ble totalt avdekket 25 uoverensstemmelser hos 13 pasienter (62% av pasientene). Disse hadde i gjennomsnitt 1,9 uoverensstemmelser (spredning fra 1 til 4). Alle 13 pasientene hadde uoverensstemmelser i forhold til faste legemidler. For 4 pasienter ble det i tillegg avdekket uoverensstemmelser i forhold til behovslegemidler. Den vanligste uoverensstemmelsen var at preparatet ikke var ført på kurven, men i bruk før innleggelsen, se Figur 2. 4 % (1) 4 % (1) 4 % (1) Ikke ført i kurve, men i bruk Avvikende dosering 20 % (5) 44 % (11) Avvikende styrke Ført i kurve, brukes ikke 24 %; (6) Avvikende legemiddelform/adm.form Avvikende doseringstidspunkt Figur 2 Kategorisering av uoverensstemmelser identifisert ved legemiddelsamstemming Alle uoverensstemmelser ble fremført for lege og 23 av uoverensstemmelsene ble tatt til følge (92%). De legemiddelgruppene som var hyppigst involvert i uoverensstemmelser var ATCgruppe N05 (antipsykotika, anxiolytika og hypnotika) og ATC-gruppe R03 (midler ved obstruktiv lungesykdom), henholdsvis 5 og 4 uoverensstemmelser. De fem uoverensstemmelsene i ATC-gruppe N05 var i forhold til benzodiazepiner og zopiclone, og gjaldt avvikende døgndose i 3 tilfeller, samt 2 tilfeller der preparatet manglet på kurven, men var i bruk. I forhold til uoverensstemmelsene vedrørende avvikende døgndose av benzodiazepiner og zopiclone oppga pasientene i alle 3 tilfellene et høyere forbruk, enn det som var angitt i kurven. 11

3.5 Legemiddelrelaterte problemer identifisert ved legemiddelgjennomgang Det ble identifisert totalt 59 LRP hos samtlige av de 21 pasientene, i gjennomsnitt 2,8 LRP per pasient, spredning fra 2 til 6 LRP per pasient. Flest LRP ble identifisert i forhold til behov for tillegg av legemidler, for høy dose og uhensiktsmessig legemiddelvalg. Fordeling av LRP er presentert i Figur 3. Uoverensstemmelser avdekket i forbindelse med legemiddelsamstemming ved innkomst samt LRP oppdaget i forbindelse med utskrivning er ikke tatt med her, men presentert for seg. 63% av de identifiserte LRP gjaldt problemstillinger tilkommet i forbindelse med sykehusoppholdet, mens 37% var problemstillinger knyttet til legemiddelbruken før innleggelsen. Behov for tillegg av osteoporoselegemidler etter et hoftebrudd er her definert som en ny problemstilling, selv om osteoporosen forelå før bruddet (med unntak for pasienter der det fremgikk i journal at pasienten hadde etablert osteoporose fra tidligere). Kalsiumpreparater med D-vitamin og paracetamol var de legemidlene som hyppigst var involvert i LRP (14% av identifiserte LRP for begge). 1a Behov for tillegg 1b Unødvendig legemiddel 1c Uhensiktsmessig legemiddel 2a For høy dose 2b For lav dose 2c Ikke-optimal doseringstidspunkt 2d Ikke-optimal formulering 3 Bivirkning 4 Interaksjon 5a Avvikande legemiddelbruk (helsepersonell) 5b Avvikande legemiddelbruk (pasient) 6a Behov for/manglende monitorering 6b Mangelfull/uklar kurveføring 6c Annet 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Antall LRP Figur 3 Kategorisering av identifiserte LRP i legemiddelgjennomgang etter det norske klassifiseringssystemet 12

Av de 59 LRP som var identifisert ble 49 (83%) fremført for legen. Det var 63% av de fremførte LRP som ble tatt til følge og tiltak utført. For 14 LRP ble resultatet at det skulle gis informasjon til fastlegen i epikrisen om oppfølgning. For 8 av disse ble dette imidlertid ikke tatt med i epikrisen, og de er derfor regnet med som ikke tatt til følge av lege. Av de 10 LRP som ikke ble tatt opp ble 6 problemstillinger ikke prioritert og 4 problemstillinger var ikke lenger aktuelle, fordi problemstillingen allerede var løst eller at pasienten hadde dødd eller hadde blitt overført til en annen avdeling. Legen var i mye større grad enig i å gjennomføre anbefalte tiltak hvis det var et nytt LRP, som tilkommet etter innleggelsen, enn om det var et LRP som pasienten kom inn med, se tabell 4. For de 17 LRP som forelå før innleggelsen ble det kun gjort endringer i 23,5% av tilfellene, mot 84,5% i forhold til nye LRP. Tabell 4 Utfall etter innspill av identifiserte LRP etter legemiddelgjennomgang LRP fra før (17) Nytt LRP (32) Totalt (49 LRP) Lege enig i problemstilling, tiltak utført 4 (23,5%) 27 (84,5%) 31 (63%) Informasjon til fastlege i epikrise 4 (23,5%) 2 (6%) 6 (12%) Ikke tatt til følge av lege 9 (53%) 3 (9,5%) 12 (25%) 3.5.1 Legemiddelrelaterte problemer i forhold til fall Av de 59 identifiserte LRP var 23 relatert til fall (39%). Det var 12 av de 21 pasientene som hadde ett eller flere LRP relatert til fall (spredning fra 1 til 4 fallrelaterte LRP per pasient). Den vanligste typen fallrelatert LRP var uhensiktsmessig legemiddelvalg (11 LRP), se tabell 5. De legemidlene som oftest var involvert i LRP relatert til fall var zopiclone og oxazepam. Av de fallrelaterte LRP glaldt 65% psykofarmaka og 26% kardiovaskulære legemidler. 13

Tabell 5 Legemiddelrelaterte problemer relatert til fall Type LRP Antall LRP Kommentar (N= 23) Uhensiktsmessig legemiddel 11 f.eks. zopiclone brukt fast hos pasient med fallrisiko For høy dose 5 f.eks. escitalopram 20 mg brukt hos pasient over 80 år Bivirkning 2 f.eks. hypotensjon ved bruk av flere blodtrykkssenkende midler Andre 5 unødvendig legemiddel (1), doseringstidspunkt (1), interaksjon (1), monitorering (1) og kurveføring (1) Av de 23 LRP som var relatert til fall ble 20 LRP fremført for legen. Legen var enig i 40% av tilfellene, hvilket er betydelig lavere enn resultatet for LRP totalt, se Tabell 6. 40% av fallrelaterte LRP ble ikke tatt til følge av legen mot 25% for LRP totalt. Pasientene kom inn på sykehuset med 15 av de 20 fall-relaterte LRP som ble presentert (75%). Det ble gjennomført endringer i forhold til fall-legemidlene som pasienten kom inn med for 2 pasienter. Disse endringene besto i seponering av diuretika samt dosereduksjon av zopiclone. For ytterligere 4 pasienter var legen enig i problemstillingen, men ønsket at fastlegen skulle følge opp, og at det skulle informeres om dette i epikrisen. Når pasienten var utskrevet manglet imidlertid disse opplysningene i epikrisen for 2 av 4 pasienter. For 2 pasienter var legemiddelbruk en sannsynlig bidragende årsak til fallet. Begge disse gjaldt psykofarmaka, og legen var enig i problemstillingen for begge disse pasientene. For de 5 LRP som hadde tilkommet etter innleggelsen var legen enig i problemstillingen i alle 5 tilfellene, og tiltak ble utført. Tabell 6 Utfall etter innspill av identifiserte LRP relatert til fall sammenlignet med totalt Fall-relatert (20 LRP) Totalt (49 LRP) Lege enig i problemstilling, tiltak utført 8 (40%) 31 (63%) Informasjon til fastlege i epikrise 4 (20%) 6 (12%) Ikke tatt til følge av lege 8 (40%) 12 (25%) 14

3.5.2 Behandling av osteoporose Det ble gitt anbefalinger fra farmasøyt om å vurdere oppstart av osteoporosebehandling for 8 av 17 hoftebruddpasienter. For 5 av de 8 pasientene valgte legen å starte opp behandlingen allerede på sykehuset; 3 pasienter ble forskrevet alendronat og kalsium med D-vitamin, mens 2 pasienter startet kun med kalsium med D-vitamin, med tanke på at fastlegen skulle følge opp i forhold til eventuell oppstart av alendronat. For 3 av pasientene ble det avtalt at det skulle gis anbefaling til fastlegen i epikrisen om vurdering av oppstart av osteoporosebehandling, men slike opplysninger manglet i epikrisen for 2 av pasientene. Fire pasienter brukte legemidler for osteoporose ved innleggelse, og for fem pasienter ble osteoporosebehandling vurdert som ikke aktuelt p.g.a. kontraindikasjoner, komorbiditet eller kort forventet levetid. 3.6 Legemiddelopplysninger ved utskrivning I alt 17 av 21 pasienter ble utskrevet fra avdelingen, 2 pasienter døde og 2 pasienter ble overført til annen avdeling. Det ble avdekket manglende samsvar mellom legemiddellisten som pasienten fikk med seg ved utskrivning og epikrisen for 7 pasienter. I 5 av tilfellene gjaldt uoverensstemmelsene legemidler som kun skal brukes en kort periode (smertestillende, tromboseprofylakse), og der pasienten fikk med seg resept. Den vanligste uoverensstemmelsen var at legemidler som var startet opp på sykehuset ikke var nevnt i epikrisen. I tillegg ble det oppdaget nye LRP i forbindelse med utskrivning for 3 pasienter. Disse ble det intervenert på, og rettet opp. To av disse var manglende samsvar mellom kurve og epikrise/legemiddelliste, der det var gjort endringer i pasientenes legemiddelbehandling under oppholdet, men der dette ikke fremkom av verken epikrise eller legemiddellisten som pasienten fikk med seg ved utskrivning. Epikrisen manglet opplysninger om legemidler som pasienten brukte fra før innleggelsen, helt eller delvis, for 12 av 17 pasienter. I flere tilfeller var legemidler kun nevnt i epikrisen der det var startet opp med nye legemidler, eksempelvis smertestillende. 3.6.1 Legemidler ved utreise Ved sykehusinnleggelsen brukte de 17 pasientene som ble skrevet ut fra avdelingen gjennomsnittlig 7,4 legemidler (fast og ved behov) dette økte, og ved utskrivning brukte de 10,3 legemidler per pasient, se Tabell 7. Økningen skyldes hovedsakelig endringer i ATC- 15

gruppe N (nervesystemet), ATC-gruppe B (blod og bloddannende organer) og ATC-gruppe A (fordøyelsorganer og stoffskifte), se Figur 4. Det meste av økningen kan forklares av oppstart av legemidler i fire legemiddelgrupper. Det er smertestillende (paracetamol og opioider) (N02), tromboseprofylakse (enoxaparin) (B01A), laksantia (A06A) og kalsium-preparater med D-vitamin (A12A). Tabell 7 Antall legemidler ved innkomst og ved utreise Gjennomsnittlig antall legemidler (range) Totalt 17 pasienter Ved innkomst Ved utreise Antall faste legemidler 6,3 (2-12) 8,7 (4-14) Antall behovslegemidler 1,2 (0-4) 1,6 (0-6) Antall legemidler totalt 7,4 (2-15) 10,3 (5-19) 60 Antall legemidler i relasjon til ATC-gruppe 1 50 40 30 Ved innkomst Ved utreise 20 10 0 A B C D G H J L M N R S Figur 4. Antall legemidler i relasjon til ATC-gruppe 1 ved innkomst og ved utreise Ved utskrivning fra avdelingen var det 8 av 15 hoftebruddpasienter som stod på midler mot osteoporose mot 4 ved innkomst. 16

3.6.2 Fall-legemidler ved utreise For de 17 pasienter som ble utskrevne fra avdelingen brukte 11 pasienter (65%) to eller flere fall-legemidler ved innleggelsen. En pasient brukte ingen slike legemidler, men 6 pasienter brukte mellom 4 og 8 fall-legemidler. Ved utreise brukte alle pasientene minst ett falllegemiddel. 14 pasienter (82%) brukte mer enn to fall-legemidler og 9 pasienter brukte mellom 4 og 8 fall-legemidler. Antallet legemidler som kan øke risikoen for fall i gjennomsnitt økte fra 3,1 ved innkomst til 3,9 ved utreise. Dette skyldes hovedsakelig at en stor andel av pasientene ble utskrevne med opioider, se Figur 5. Kun 2 pasienter brukte opioider før innleggelse, og 14 pasienter brukte opioider ved utskrivelse. Av de som startet med opioider brukte 7 pasienter hypnotika og/eller benzodiazepiner fra før. 16 14 12 10 8 6 4 Fall-legemidler i bruk ved innleggelse og ved utreise 2 0 Ved innkomst Ved utreise Figur 5 Oversikt over bruk av legemidler som kan øke risikoen for fall ved innleggelse samt ved utskrivning for 17 pasienter. Kombinasjonspreparater er delt opp i forhold til virkestoff. N=56 substanser inn og 68 substanser ut (henholdsvis 53 legemidler inn og 67 legemidler ut). 17

3.7 Telefonintervju Der var 8 pasienter der det i epikrisen ble informert om legemiddelendringer eller anbefalinger i forhold til fall-legemidler og osteoporosemidler. For disse pasientene gjennomførte farmasøyten et telefonintervju med pasienten ca 4 uker etter utskrivning, se Figur 6. 21 pasienter inkludert i studien (samstemming og legemiddelgjennomgang) 2 pasienter døde 2 pasienter til annen avdeling (hvorav 1 pasient med endringer i fall-lm og 1 pasient med oppstart av osteoporosemidler) 17 pasienter utskrevne fra avdelingen 3 pasienter der anbefalinger ikke ble tatt til følge 6 pasienter der det ble gitt anbefalinger fra farmasøyt i forhold til fall-legemidler som pasienten kom inn med 7 pasienter der det ble gitt anbefalinger fra farmasøyt i forhold til osteoporosebehandling 2 pasienter der anbefalinger ikke ble tatt til følge 8 pasienter der det ble gjennomført telefonintervju 3 pasienter med endringer eller anbefalinger i epikrisen i forhold til fall-legemidler 5 pasienter med endringer og/eller anbefalinger i epikrisen i forhold til osteoporosebehandling Figur 6 Pasienter der det ble gjennomført telefonintervju ca 4 uker etter utskrivning For de pasienter det var informert om endringer som var gjort på sykehuset i epikrisen vedvarte endringene hos 4 av 5 pasienter (Tabell 8). For pasienter der det var gitt anbefaling i 18

epikrisen var endringer kun gjennomført hos 2 av 5 pasienter. 2 av disse 5 hadde imidlertid ennå ikke vært hos fastlegen etter utskrivning (totalt 4 av 8 pasienter). For to pasienter ble det både informert om endringer (oppstart kalsium og D-vitamin) og gitt anbefalinger (oppstart bisfosfonat) i epikrisen. Tabell 8 Oppfølgning av endringer og anbefalinger i epikrisen ca 4 uker etter utreise Fall-legemidler Antall pasienter Fulgt opp Ikke fulgt opp Informasjon om endring 1 0 1 Anbefaling i epikrisen 2 0 2 Osteoporosebehandling Antall pasienter Fulgt opp Ikke fulgt opp Informasjon om endring 2 2 0 Anbefaling i epikrisen 1 0 1 Endring samt anbefaling i epikrisen 2 2 0 For 4 av 5 pasienter med endringer/anbefalinger i forhold til osteoporosebehandling, var slik behandling igangsatt på sykehuset og for en pasient var oppstart anbefalt i epikrisen, men fastlegen hadde ikke fulgt opp anbefalingene. Ved tidspunktet for telefonintervjuet hadde to delvis sluttet på grunn av bivirkninger etter avtale med lege (sluttet med bisfosfonat men brukte fortsatt kalsium og D-vitamin). I forhold til fall-legemidler var ikke endringene/anbefalingene fulgt opp hos noen av de tre pasientene. Ingen av disse pasientene hadde imidlertid vært hos fastlegen etter utskrivelsen, og en av pasientene hadde fortsatt ikke kommet hjem fra korttidsopphold på sykehjem. Begge de to pasientene der det ble gitt anbefalinger om fall-legemidler i epikrisen hadde et kortidsoppehold etter utskrivning. Der var det ikke gjort noen endringer i forhold til falllegemidlene som pasienten kom inn med, men for begge var det lagt til nye legemidler, slik at antallet fall-legemidler var høyere enn ved innkomst på sykehuset. Det ble oppgitt av 7 av 8 pasienter at smertebehandling med opioider, som var startet opp på sykehuset, var avsluttet ved tidspunktet for telefonintervjuet. Det var 1 pasient som oppga at vedkommende fortsatt brukte det av og til, når paracetamol alene ikke var nok. 19

4. Diskusjon 4.1 Legemidler som kan øke risikoen for fall I denne studien ble det observert en høy forekomst av legemidler som kan øke risikoen for fall, både før og etter innleggelsen. Ved innleggelsen brukte i alt 95% av pasientene ett eller flere legemidler som kan øke risikoen for fall, i gjennomsnitt 3,5 slike midler. De fleste pasientene (81 %) var innlagt med hoftebrudd, og tidligere studier på hoftebruddpasienter viser også en høy andel med fall-legemidler (18, 19, 27). Det kan imidlertid være vanskelig å sammenligne resultatene fra forskjellige studier, da klassifiseringen av hva som er et falllegemiddel kan variere fra studie til studie. For eksempel har vi i denne studien inkludert antikolinergika, blodsukkersenkende midler og statiner i definisjonen av fall-legemidler, mens andre ikke har inkludert disse legemiddelgruppene. Polyfarmasi er en kjent risiko for fall og 67% av pasientene brukte 5 faste legemidler eller flere ved innkomst (2, 4). Pasientene med mange fall-legemidler, sammenlignet med pasientene med en eller ingen slike midler, hadde i tillegg minst like mange andre risikofaktorer for fall (f.eks balanseproblemer, muskelsvakhet). Dette kan tyde på at pasientens totale risiko for fall ikke er blitt vurdert ved forskrivning av legemidler som kan øke risikoen for fall. Den største delen av fall-legemidlene var midler mot hjerte- og karsykdom, som diuretika og antihypertensiva, samt psykofarmaka. Lignende resultater er funnet i andre studier på hoftebruddspasienter (19, 27). Mer enn en tredjedel av pasientene som brukte psykofarmaka brukte mer enn et slikt preparat, hvilket innebærer en enda større fallrisiko (7). Det vanligste fall-legemidlet i denne studien var z-hypnotika (zopiclone og zolpidem), som ble brukt av 48% av pasientene ved innleggelsen, og de fleste pasientene oppga å bruke dette daglig. Andre studier har også vist at forbruket av z-hypnotika blant eldre i Norge er høyt, og at langtidsbruk er vanlig (30). Dette til tross for at disse midlene ikke anbefales brukt utover korte perioder (31). Z-hypnotika har tidligere blitt ansett som tryggere sovemidler enn benzodiazepiner, men nyere studier viser at det er risiko for fall og brudd også for disse midlene (32, 33, 34). En norsk studie viste en økt risiko for hoftebrudd både ved bruk av korttidsvirkende benzodiazepiner, langtidsvirkende benzodiazepiner og z-hypnotika, med 20

størst risiko for korttidsvirkende benzodiazepiner (35). American geriatric society fraråder nå z-hypnotika utover 90 dager til eldre, grunnet blant annet risiko for fall og frakturer (36). I tillegg anbefaler de at disse midlene unngås helt til pasienter med tidligere historikk med fall eller brudd (36). Tall fra reseptregisteret viser at 24% av 80-åringene, som er snittalderen på pasientene i denne studien, fikk minst en resept på z-hypnotika i 2013 (37). At tallene er høyere for pasientene i denne studien, som alle er innlagt grunnet fall, kan delvis ha en sammenheng med at bruken av slike legemidler er en kjent risikofaktor for fall og brudd. Bruken av hypnotika og benzodiazepiner var også noe høyere i denne studien enn i en tidligere masterstudie på hoftebruddpasienter fra St. Olavs Hospital (27). Dette kan være tilfeldig, da begge studiene er veldig små, men det kan også være utslag av regionale forskjeller i forhold til behandling av søvnvansker hos eldre. En stor andel av pasientene brukte diuretika, både før og etter innleggelsen. Den mest brukte gruppen var loop-diuretika, og for flere av pasientene var indikasjonen for dette uklart. Da disse legemidlene gir en økt risiko for fall, i tillegg til andre potensielt alvorlige bivirkninger hos eldre, bør indikasjon og eventuelt dosereduksjon/seponering vurderes nøye. En norsk studie viste i tillegg at bruk av diuretika gir økt risiko for død under de første to årene etter et hoftebrud (38). 4.2 Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang Det ble avdekket en eller flere uoverensstemmelser mellom legemiddellisten registrert i kurve og det pasientene brukte før innleggelse for 62% av pasientene. I tilsvarende studier er det funnet uoverensstemmelser hos henholdsvis 60% og 77% av pasientene (39, 40). De legemiddelgruppene som hyppigst var involvert i uoverensstemmelser var anxiolytika og hypnotika samt inhalasjonsmidler. Uoverensstemmelsene i forhold til anxiolytika og hypnotika bestod enten av at pasienten brukte slike midler, men at de ikke var ført opp på pasientens kurve, eller at pasienten hadde et høyere forbruk enn det som var angitt i kurven. Dette kan tyde på at pasienten ikke alltid oppgir det faktiske forbruket av slike midler ved opptak av legemiddelanamnesen ved innkomst. Det ble identifisert i gjennomsnitt 2,8 legemiddelrelaterte problemer (LRP) per pasient. Av LRP som ble diskutert ble tiltak utført for 63%. Dette er et tilsvarende resultat som er funnet i tidligere studier (25, 41, 42). 21

Mer enn halvparten av pasientene hadde ett eller flere LRP relatert til fall. Den vanligste typen av LRP relatert til fall var uhensiktsmessig legemiddelvalg og zopiclone og oxazepam var oftest involvert. Det var flere fall-relaterte LRP som ikke ble tatt til følge sammenlignet med andre typer LRP. Dette kan ha en sammenheng med at majoriteten av disse LRP gjaldt psykofarmaka, og særlig vanedannende legemidler. Dette er legemidler som det kan være vanskelig å påvirke bruken av, og pasienten selv har ofte motforestillinger mot å slutte. Dette er derfor problemstillinger der det som regel vil være mest hensiktsmessig at fastlegen følger opp etter utskrivning. Det var imidlertid kun 2 pasienter i denne studien, der det ble gitt slike anbefalinger til fastlegen i epikrisen. At det var en betydelig lavere akseptgrad for farmasøytens anbefalinger i forhold til falllegemidler kan også ha sammenheng med at majoriteten av disse var LRP som pasienten kom inn på sykehuset med, som for eksempel at pasienten fra tidligere stod på zopiclone fast om kvelden. Når man ser på LRP totalt ser man også en tydelig forskjell på akseptgrad i forhold til om det er et LRP som pasienten har kommet inn med, eller om det var et nytt LRP, som oppsto på sykehuset. En trolig årsak til dette er at sykehuslegene anser at denne behandlingen er fastlegens ansvar, som er den som trolig har startet opp behandlingen. En studie fra Irland der farmasøyt utførte legemiddelgjennomganger med spesielt fokus på fall-legemidler, resulterte i en betydelig større akseptgrad i forhold til fallrelaterte LRP (43). Denne studien ble imidlertid utført på en medisinsk avdeling, hvilket kan indikere at det kan være en forskjell på kirurgiske og andre avdelinger i forhold til hvordan legene forholder seg til slike problemstillinger. I forhold til anbefalinger om å vurdere oppstart av osteoporosebehandling var imidlertid akseptgraden for farmasøytens innspill høy. Dette kan forklares av at dette er et område som ortopedene føler at de har et større ansvar for. 4.3 Legemidler ved utreise Det ble observert en økning av antall legemidler i forhold til før innleggelsen. Økningen i antall legemidler skyldes tillegg av legemidler som standard behandling til de fleste pasientene: tromboseprofylakse i form av lavmolekylært heparin og smertestillende, ofte paracetamol i kombinasjon med et svakt opioid, samt eventuelt laksantia. Opioidene er imidlertid forskrevet for en begrenset tidsperiode etter bruddet, hvilket vil tilsi at økningen i fallrisiko på grunn av legemidler er forbigående. Ved telefonintervju minst 4 uker etter 22

utskrivning oppga 7 av 8 pasienter at de ikke lenger brukte opioider. En svensk observasjonsstudie viste at behandlingen med opioider var trappet ned og avsluttet ved oppfølgning av pasientene seks måneder etter utskrivning (18). I vår studie ble de fleste (82%) av pasientene utskrevet med opioider for smertebehandling. Siden kun to pasienter hadde fått endringer i forhold til de fall-legemidler som de kom inn med under oppholdet, førte dette til at antallet legemidler som kan øke risikoen for fall økte fra før til etter sykehusoppholdet. I tillegg fikk mange av de som ble utskrevet med opioider hypnotika og/eller benzodiazepiner fra før, hvilket ytterligere øker fallrisikoen. Det kan virke som om den økte fallrisikoen som dette medfører ikke er blitt vurdert. Tidligere studier på hoftebruddpasienter har også observert økning av antallet fall-legemidler fra innkomst til utskrivning (18, 19, 27). I Norge har en fokusert på problemet ved bl.a. at Helsetilsynet i 2011-2012 hadde et landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i forhold til behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd (44). Et av områdene som det ble fokusert på var om sykehusene hadde en tilstrekkelig helhetlig tilnærming til legemiddelbruken til disse pasientene, eksempelvis i forhold til legemidler som kan medvirke til økt falltendens. Da en stor del av fall-legemidlene i denne studien gjaldt vanedannende legemidler, som pasientene i stor grad bruker etter behov, er det en forutseting for endring at pasienten blir involvert og er enig i eventuelle endringer som blir gjort. Utskrivningssamtale med farmasøyt eller annet helsepersonell, der det fokuseres blant annet på risikoen ved bruk av slike legemidler ville derfor være et aktuelt tiltak. Studier viser imidlertid at en stor utfordring ved nedtrapping og seponering av psykofarmaka er å unngå at pasienten gjenopptar behandlingen (5). Det vil derfor uansett være en forutsetning at fastlegen blir involvert, som kan følge opp dette videre. Ved utskrivning stod drøyt halvparten av hoftebruddpasientene på behandling mot osteoporose i form av kalsiumpreparater med D-vitamin, enten alene, eller sammen med bisfosfonat, mot en fjerdedel ved innleggelse. Dette er noe høyere tall enn det som er vist ved to svenske observasjonsstudier (18, 19), der ca en tredjedel av hoftebruddpasientene brukte osteoporosemidler ved utskrivning. En bidragende årsak til dette kan være at dette er et område som farmasøyten har fokusert og gitt innspill på i denne studien. 23

For flere pasienter ønsket legen at fastlegen skulle foreta anbefalt endring i forhold til falllegemidler og osteoporosebehandling, og det ble det derfor avtalt at lege skulle informere om anbefalt endring i epikrisen. Ved gjennomgang av epikrisen etter utskrivning manglet imidlertid opplysninger om dette til flere av pasientene. Dette kan ha en sammenheng med at det generelt står relativt lite om legemiddelbruk i epikrisene, og at slike anbefalinger trolig blir glemt i forbindelse med utarbeidelsen av epikrisen. For en stor andel av pasientene manglet epikrisen opplysninger om legemidler som pasienten brukte fra før innleggelsen, og det var mange uoverensstemmelser mellom legemiddelopplysningene i epikrisen og legemiddellisten som pasienten fikk med seg ved utskrivning. Det er et velkjent problem at det ofte er mangelfull og/eller feil informasjon ved skifte av omsorgsnivå, både ved innleggelse og utskrivelse fra sykehus (45). Utskrivningsnotat skrevet av farmasøyt er vist å minske risikoen for legemiddelfeil ved utskrivning fra sykehus (46). Dette er et tiltak som er iverksatt ved blant annet Ortopedisk avdeling ved St. Olavs Hospital, der farmasøyt skriver et utskrivningsnotat i epikrisen med fullstendig legemiddelliste og aktuelle anbefalinger til fastlegen om oppfølgning av legemiddelbruken (27). Farmasøytnotat i epikrisen ville også vært et tiltak for å sikre at anbefalinger fra farmasøyten, der lege er enig i det skal skrives i epikrisen, ikke blir uteglemt. En masteroppgave fra St. Olavs Hospital viste at en stor del av anbefalingene i farmasøytnotatet i epikrisen var blitt fulgt opp av fastlege i de tilfeller der pasienten hadde vært hos vedkommende til konsultasjon (47 ). 4.4 Hva skjedde med endringene og anbefalingene? Ved telefonintervju med pasientene minst 4 uker etter utskrivning så var endringer og anbefalinger i forhold til osteoporose i stor grad fulgt opp. For majoriteten av pasientene var behandlingen helt, eller delvis, startet opp ved sykehuset. For den ene pasienten der det kun var gitt anbefaling om oppstart i epikrisen, var dette ikke fulgt opp, til tross for at pasienten hadde vært hos fastlegen. Når det gjelder endringer og anbefalinger i forhold til fall-legemidler, så var ingen av disse fulgt opp. Ingen av disse pasientene hadde imidlertid vært hos fastlegen etter utskrivning fra sykehuset, hvilket kan tyde på at oppfølgningsperioden i dette prosjektet var for kort. En masterstudie fra St. Olavs Hosptial viste at ved oppfølgning 7 uker etter utskrivning hadde kun 38% av pasientene vært til konsultasjon hos fastlegen (47). Hvis anbefalinger gitt i 24

epikrisen skal ha ønsket effekt, bør pasientene oppfordres til å ta kontakt med fastlege kort tid etter hjemkomst for vurdering av legemidlene sine Begge de to pasientene, der det var gitt anbefalinger om fall-legemidler i epikrisen, ble utskrevet til korttidsopphold på sykehjem. Sykehjemslegene hadde imidlertid ikke fulgt opp noen av anbefalingene, til tross for at de hadde foretatt endringer i forhold til legemiddelbehandlingen. Antallet fall-legemidler ved intervjutidspunktet var isteden økt i forhold til antallet fall-legemidler som disse pasientene brukte ved innkomst på sykehuset, hvilket tyder på dette ikke er en problemstilling som det fokuseres nok på. 4.5 Begrensninger ved studien Dette er en liten studie som har gått over en begrenset periode og antall pasienter var ikke mange nok til at det kan trekkes bastante konklusjoner. Planen var å inkludere minst 30 pasienter, men det viste seg å være færre aktuelle pasienter enn antatt, blant annet grunnet at mange av pasientene som ellers oppfylte inklusjonskriteriene manglet samtykkekompetanse. Videre er studien utført ved kun en avdeling, slik at resultatene ikke kan generaliseres til å gjelde ortopediske avdelinger generelt. Kun samtykkekompetente pasienter ble inkludert i studien og en aktuell gruppe pasienter, pasienter med kognitiv svikt eller demens, ble dermed utelatt. Når det gjelder farmasøytens rolle - det er vanskelig å vurdere om anbefalingene er tatt til følge på grunn av farmasøytens tilstedeværelse eller om det har skjedd uavhengig av farmasøyten, da vi ikke har hatt noen kontrollgruppe. En annen svakhet med prosjektet er at det bare har vært en person som har gjennomført samstemmingene og legemiddelgjennomgangene og deretter foretatt klassifiseringene og oppfølgningen. 5. Konklusjon Denne studien viste at eldre pasienter innlagt på ortopedisk sengepost grunnet fall hadde en høy forekomst av legemidler som kan øke risikoen for fall. Da legemidler er en kjent modifiserbar risikofaktor for fall, vil reduksjon av slike legemidler kunne ha en fallforebyggende effekt, og dette er noe som det bør fokuseres mer på. Anbefalinger gitt i epikrisen i forhold til fall-legemidler og osteoporosebehandling var i liten grad fulgt opp minst 4 uker etter utskrivning, hovedsakelig på grunn av at pasienten ikke 25

hadde vært til konsultasjon hos fastlegen. Det er viktig at pasienten oppsøker fastlegen sin kort tid etter utskrivning fra sykehus for at slike anbefalinger skal ha ønsket effekt. Endringer som allerede var blitt gjort mens pasienten var innlagt på sykehuset var i større grad tatt til følge. Hos en stor andel av pasientene ble det avdekket uoverensstemmelser ved legemiddelsamstemming og legemiddelrelaterte problemer (LRP) ved legemiddelgjennomgang. Tiltak etter innspill fra farmasøyt ble i stor grad iverksatt under oppholdet, særlig i forhold til uoverensstemmelser ved samstemming og nye LRP som oppsto på sykehuset. Dette viser at tverrfaglig samarbeid mellom farmasøyt og ortoped kan bidra til å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen hos denne pasientgruppen. Farmasøytisk intervensjon førte trolig til at en større andel av pasientene fikk osteoporosebehandling der dette var indisert, enten at pasientene ble utskrevet med osteoporosebehandling fra sykehuset, eller at det ble gitt anbefaling til fastlege om oppstart av dette. I forhold til optimalisering av pasientens legemiddelbehandling med tanke på fallrisiko hadde farmasøytinnspill mindre effekt. En grunn kan være at mange av fall-legemidlene var vanedannende legemidler, og forskrivningen av disse kan være vanskelig å endre på sykehuset, men mer hensiktsmessig at følges opp av fastlege. Det ble imidlertid kun gitt anbefalinger i epikrisen til fastlegen vedrørende dette ved to tilfeller. Det er mulig at effekten hadde blitt større hvis farmasøyten hadde kunnet skrive et eget notat i epikrisen. 26

Litteraturliste 1. Pettersen R. Falltendens hos gamle. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002;122(6):631-4. 2. Kiel DP, Schmader KE, Sokol HN. Falls in older persons: Risk factors and patient evaluation. UpToDate. Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com (besøkt 22.12.2014). 3. Deandrea S, Lucenteforte E, Bravi F, Faschi R, La Vecchia C, Negri E. Risk factors for falls in community-dwelling older people: a systematic review and meta-analysis. Epidemiology. 2010; 21(5):658-68. 4. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls It`s always a Trade-off. JAMA. 2010;; 303:258-66. 5. Huang AR, Mallet L, Rochefort CM, Eguale T, Buckeridge DL, Tamblyn R. Medication-related falls in the elderly: causative factors and preventive strategies. Drugs Aging. 2012;29(5):359-76. 6. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, Marra CO. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch. Intern. Med. 2009:169(21):1952-60 7. Hill KD, Wee R. Psychotropic drug-induced falls i older people; a review of interventions aimed at solving the problem. Drugs Aging. 2012;29(1):15-30. 8. Scott D, Blizzard L, Fell J, Jones G. Statin therapy, muscle function and falls risk in community-dwelling older adults. Q J Med. 2009; 102(9):625-33 9. Van der Velde N, Stricker BHC, Pols HAP, van der Cammen TJM. Risk of falls after withdrawal of fall-risk-increasing drugs: a prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63(2):232-7 10. Pasientsikkerhetsprogrammet. I trygge hender. Norsk kunnskapssenter for helsetjenesten. 2011. Tilgjengelig fra: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no (besøkt 22.12.2014). 11. Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geraitric society. Summary of updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guidelines for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 2011; 59(1): 148-57. 12. Zermansky AG, Alldred DP, Petty DP, Raynor DK, Freemantle N, Eastaugh J, Bowie P. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes randomised controlled trial. Age and Ageing. 2006; 35:586-591. 13. Cameron ID, Gillespie LD, Robertson MC, Murray GR, Hill KD, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;12:Cd005465. 14. Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Helsedirektoratet, 2006 IS-1322. 15. Åkesson K, Marsh D, Mitchell PJ, McLellan AR, Stenmark J, Pierroz DD, Kyer C, Cooper C; IOF Fracture Working Group. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Osteoporoses Int. 2013; 24:2135-52 16. Panneman MJ, Lips P, Sen SS, Herings RMC. Undertreatment with anti-osteoporotic drugs after hospitalization for fracture. Osteoporos Int. 2004; 15(2): 120-4. 17. Boonen S, Dejaeger E, Vanderschueren D, Venken K, Bogaerts A, Verschueren S, Milisen K. Osteoporoses and osteoporotic fracture occurence and prevention in the elderly; a geriatric persepctive. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008; 22(5): 765-85. 18. Sjoberg C, Bladh L, Klintberg L, Mellstrom D, Ohlsson C, Wallerstedt SM. Treatment with fall-risk-increasing and fracture-preventing drugs before and after a hip fracture: an observational study. Drugs Aging. 2010;27(8):653-61. 27

19. Kragh A, Elmstahl S, Atroshi I. Older adults' medication use 6 months before and after hip fracture: a population-based cohort study. J Am Geriatr Soc. 2011;59(5):863-8. 20. Rosmo K. Nytt kompetanse- og ressurssenter for IMM. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift. 2013; 13:18-19. 21. Eriksson T, Holmdahl L, Bondesson Å, Midlov P, Høglund P. Medicin och farmaci i samverkan för bättre läkemedelsansvändning: LIMM-modellen. I vården. 2010;9: 23-27. 22. Hellstrom LM, Bondesson A, Hoglund P, Midlov P, Holmdahl L, Rickhag E, Eriksson T. Impact of the Lund Integrated Medicines Management (LIMM) model on medication appropriateness and drug-related hospital revisits. Eur J Clin Pharmacol. 2011; 67(7):741-52. 23. Scullin C, Hogg A, Scott MG, McElnay JC. An innovative approach to integrated medicines management. J Eval Clin Pract. 2007 Oct; 13(5):781-8. 24. Scullin C, Hogg A, Luo R, Scott MG, McElnay JC. Integrated medicines management can routine implementation improve quality. J Eval Clin Pract. 2012; 18(4):807-15. 25. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H, et al A comprehensive Pharmacist Intervention to Reduce Morbidity in Patients 80 Years or Older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2009 May 11; 169(9):894-900. 26. Efjestad A, S. Kartlegging og håndtering av kombinasjonsbehandling mellom kolinesterasehemmer og antikolinerge legemidler en studie ved Bærum sykehus. Master i klinisk farmasi. Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo; 2012. 27. Midtal K. Epikrise med farmasøytnotat fra St. Olafs hospital- når informasjonen frem? Intervju av hoftebruddspasienter. Master i klinisk farmasi. Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo; 2014 28. Ruth S, Viktil K, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127: 3073-6 29. WHO. General principles for classification of Medicinal products. 30. Kjosavik SR, Ruths S, Hunskaar S. Use of addictive anxiolytics and hypnotics in a national cohort of incident users in Norway. Eur J Clin Pharmacol. 2012; 68(3):311-319 31. Nasjonal faglig veileder, Vanedannende legemidler rekvirering og forsvarlighet. Helsedirektoratet 2014. 32. Frey DJ, Ortega JD, Wiseman C, Farley CT, Wright KP Jr. Influence of zolpidem and sleep inertia in balance and cognition during nighttime awakening; a randomised placebocontrolled trial. J Am Geriatr Soc. 2011; 59(1):73-81. 33. Kang DY, Park S, Rhee CW, Kim YJ, Choi NK, Lee J, Park BJ. Zolpidem use and risk of fracture in elderly insomnia patients. J Prev Med Pub Health. 2012; 45(4):210-226. 34. Finkle WD, Der JS, Greenland S, Adams JL, Ridgeway G, Blaschke T, Wang Z, Dell RM, Van Riper KB. Risk of fractures requiring hospitalization after an inital prescription for zolpidem, alprazolam, lorazepam, og diazepam in older adults, J Am Geriatr Soc. 2011; 59 (10):1883-1890 35. Bakken MS, Engeland A, Engesæter, LB, Ranhoff AH, Hunskaar S, Ruths S. Risk of hip fracture among older people using axiolytic and hypnotic drugs: a nationwide prospective study. Eur J Clin Pharmacol. 2014; 70:873-80 36. Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. JAGS 2012; 60:616-31. 37. Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister. Tilgjengelig fra http://www.reseptregisteret.no/prevalens.aspx (besøkt 30.12.2014) 38. Juliebø V, Krogseth M, Skovlund E, Engedal K, Wyller TB. Medical Treatment Predicts Mortality After Hip Fracture. J Geronotol A Biol Sci Med Sci. 2010; 65A(4):442-49. 39. Lao YE. Legemiddelsamstemming ved innleggelse på infeksjonsmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål - En del av multisenterstudien Legemiddelsamstemming 28

ved innleggelse på indremedisinske sengeposter. Master i klinisk farmasi. Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo; 2012. 40. Lea M. Legemiddelsamstemming ved innleggelse på Generell indremedisinsk sengepost, Oslo universitetssykehus, Aker - Del av multisenterstudien Legemiddelsamstemming på indremedisinske sengeposter. Master i klinisk farmasi. Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo; 2012. 41. Bergkvist Christensen A, Holmbjer L, Midlöv P, Höglund P, Larsson L, Bondesson Å, Eriksson T. The process of identifying, solving and preventing drug related problems in the LIMM-study. Int J Clin Pharm. 2011; 33:1010-8. 42. Blix HS, Viktil KK, Moger TA, Reikvam A. Characteristics of drug-related problems discussed by hospital pharmacists in multidisciplinary teams. Pharm World Sci, 2006; 28(3): 152-8. 43. Browne C, Kingston C, Keane C. Falls prevention focused medication review by a pharmacist in an acute hospital: implications for future practice. Int J Clin Pharm. 2014; 36 (5):969-75. 44. Helsetilsynet. Samlerapport etter tilsyn med behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.: Helsetilsynet; 2011. Tilgjengelig fra: http://www.helsetilsynet.no (besøkt 03.11.2014). 45. Garasen H, Johnsen R. The quality of communication about older patients between hospital physicians and general practitioners: a panel study assessment. BMC Health Serv Res. 2007;7:133. 46. Midlöv P, Deierborg E, Holmdahl L, Höglund P, Eriksson T. Clinical outcomes from the use of Medication Report when elderly patients are discharged from hospital. Pharm World Sci. 2008;30(6):840-5. 47. Granlund S. Epikrise med farmasøytnotat fra St. Olafs hospital- når informasjonen frem til fastlegen? Master i klinisk farmasi. Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo; 2014. 29

VEDLEGG Vedlegg I: Oversikt over legemidler som kan øke risikoen for fall hos eldre Vedlegg II: Oversikt over legemidler med antikolinerg aktivitet Vedlegg III: Legemiddelsamstemmingsskjema Vedlegg IV: Telefonintervjuskjema Vedlegg V: Oversikt over legemidler totalt ved innkomst ranger etter ATC-systemet 30

VEDLEGG I Oversikt over legemidler som kan øke risikoen for fall hos eldre Legemiddelgruppe Eksempler ATC-kode Antidiabetika 1 Kardiovaskulære midler 1,2 Perorale antidiabetika Insulin Digitalisglykosider Nitrater Diuretika Betablokkere Kalsiumantagonister ACE-hemmere Angiotensin 2-blokkere A10 A10 C01A C01D C03 C07 C08 C09 C09 Statiner 3 C10 Opioider 1 N02A Antiepileptika 1,4 N03 Antiparkinsonmidler 1 N04 Psykofarmaka 1,2,4,5 Legemidler med antikolinerg aktivitet 1 Antipsykotika Anxiolytika Hypnotika Antidepressiva N05A N05B N05C N06A Se egen liste ATC= Anatomical Therapeutic Chemical classification system Referanser: 1. Huang AR, Mallet L, Rochefort CM, Eguale T, Buckeridge DL, Tamblyn R. Medication-related falls in the elderly: causative factors and preventive strategies. Drugs Aging. 2012;29(5):359-76. 2. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for ponentially inapproriate prescribing in older people: version 2, Age and Ageing 2014; 0:1-6. Oversatt: www.pasientsikkerhetsprogrammet.no 3. Scott D, Blizzard L, Fell J, Jones G. Statin therapy, muscle function and falls risk in communitydwelling older adults. Q J Med. 2009; 102(9):625-33 4. Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geraitric society. Summary of updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guidelines for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 2011; 59(1): 148-57. 5. Hill KD, Wee R. Psychotropic drug-induced falls i older people; a review of interventions aimed at solving the problem. Drugs Aging. 2012;29(1):15-30. 31