Hvordan kan tillitsskapende tiltak fremfor tvang fremmes? Resultater fra MEDCED studien gjennomført ved 24 sykehjem på vestlandet Førsteamanuensis Christine Øye HSH, og Senter for omsorgsforskning Vest
Bakgrunn og mål MEDCED Modeling and Evaluating evidence based Continuing Education program in nursing home Dementia care (MEDCED) Problemformulering: Kan et strukturert opplæringsprogram i form av undervisning og veiledning til personalet, redusere forekomst av agitasjon og bruk av tvang overfor personer med demens i sykehjem? Modellere, implementere og evaluere effekt av TFT- modellen på 24 sykehjem i Vest nedgang i bruk av tvang og psykofarmaka? redusert uro? 2. Faktorer som hemmer og fremmer kunnskapsoverføring (at TFT-modellen tas i bruk) og bruk av tvang? Promoting Action in Research Implementation in Health Services PARIHS Suksessfull intervensjon avhenger av : Evidens, kontekst, fasilitering Finansiert av Norges forskningsråd
Metode - Mixed method Kvantitativ metode Randomisert kontrollert studie (Cluster-RCT) Pasientmåling tvang: Primær utkomme Fysiske tvangsmidler Strukturell tvang (overvåkning) Relasjonell tvang Medisinsk tvang (tvangsmedisinering) Sekundær utkomme: CMAI agitasjon Ansattmåling: QPS-Nordic (arbeidsmiljø og ledelse) P-CAT (person-sentrert omsorg) Kvalitativ metode Participatory action research (PAR) Fasiltatorer som medforskere Fokusgrupper Etnografi Feltarbeid i 7 sykehjem Deltagende observasjon, intervju, samtaler
Utvalget 24 sykehjem (avdelinger fra 6 pasienter til 24 pasienter) 274 pasienter totalt i første rating 118 i intervensjonsgruppe I 156 i kontrollgruppe I 197 pasienter i andre rating 83 i intervensjonsgruppe II 114 i kontrollgruppe II 12 intervensjonsgruppen
Undervisningsintervensjon Tillit Framfor Tvang Bygger på : Personsentrert omsorg for personer med demens Relasjoner (TFT-modellen) Kap 4 A Demens 7-trinns veiledningsmodell 4 fasilitator-team med personer fra utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester og fra høgskoler i vestlandsregionen gjennomførte intervensjonen ute på sykehjemmene Veiledningen rettet søkelyset mot både utfordringer og løsninger knyttet til konkrete tvangssituasjoner på de enkelte sykehjem
Hvilke tvangssituasjoner ble valgt i veiledningen? Stell og dusj Stå opp Forflytning, fjerne fra situasjon (skjerming) Hindre utgang Medikamenter Fysiske tvangsmidler Strukture ll tvang (låste dører) Annet IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII II IIII II IIII IIII IIII II IIII III IIII I IIII III IIII IIII 37 7 17 8 6 5 3 9 90 TVANGS-SITUASJONER TOTALT FORDELT PÅ 72 VEILEDNINGER
Antall pasienter som er utsatt for minst ett tvangstiltak siste uke Type of measure All # (%) Intervention group Control group # (%) Pearson χ 2 for difference n=274 # (%) n=156 between intervention and n=118 controll Structural measures Bedrails without the patient s consent 13 (4.7) 6 (5.1) 7 (4.5) Belts or other fixing to bed 1 (0.4) 1 (0.8) 0 (0) Belts or other fixing to chair 1 (0.4) 0 (0) 1 (0.6) Locked in a room 0 (0) 0 (0) 0 (0) Physical retention Devices on the patient that alarm the staff when the patient leave the building 8 (2.9) 2 (1.7) 6 (3.8) 7 (2.6) 5 (4.2) 2 (1.3) Devices to track the patient (eg GPS) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Mixing drugs in food or beverages without the patient knowledge or consent 14 (5.1) 8 (6.8) 6 (3.8) Any structural measures Interactional measures 34 (12.4) 17 (14.4) 17 (10.9) 0.383 Use of force to perform examination or treatment 0.0 0 (0) 0 (0) Holding of hands, legs or head for washing or dressing/undressing 12 (4.4) 3 (2.5) 9 (5.8) Showering or bathing when the patient resist physically 6 (2.2) 2 (1.7) 4 (2.6) Showering or dressing when the patient resist verbally Forcing the patient to the bathroom 21 (7.7) 13 (4.7) 9 (7.6) 12 (7.7) 4 (3.4) 9 (5.8) Feeding a patient against his/her will 5 (1.8) 2 (1.7) 3 (1.9) Any interactional measures Any restraint and other coercive measures 31 (11.3) 52 (19.0) 12 (10.2) 19 (12.2) 0.603 22 (18.6) 30 (19.6) 0.902
Resultater tvang kvantitative studie Endring baseline til followup pasienter med minst ett tvangstiltak: 19,3% til 18,1% intervensjonsgruppe (16 til 15 pas.) 18,4% til 8,8% kontrollgruppe (21 til 10 pas.) Totalt fra 33 til 23 pasienter Endring totale antall tvangstiltak: Fra 75 til 41 To litt overraskende funn Relativ lite tvang rapportert totalt (baseline) Flere parallelle undervisningsintervensjoner (Demensomsorgens ABC, Kap. 4A, etiske refleksjonsgrupper) Ganske stor endring i kontrollgruppen Obs Hawthorne effekt! Bevisstgjøring blant personalet i intervensjonsgruppen (se også Huizing et al., 2009)
Resultater kvalitative studie uformell tvang (gråsonetvang) Uformell tvang: Ulike former for trusler, avledning, lokking, luring, hvite løgner, utilbørlig overtalelse el.l (Gault, 2009) Skjule utganger «Uformelle» fysiske tvangsmidler Dype stoler, bord delvis plassert foran som hindere, store tunge «gode» dyner etc. Avledning Snakke om noe annet når pasienten vil hjem «Hvite løgner» Dette er rutebilstasjonen Trusler Hvis ikke du roer deg kraftig ned, så må du på rommet ditt Lokking (når beboeren åpenbart vil noe annet) Kom her og sett deg, så skal du få. Utilbørlig overtalelse Vitaminene må du ta, fordi
Begrunnelser for tvang (intervju ansatte) Medisiner skjult (knust) Knuser tabletter for at det skal bli enklere å svelge Roe ned pasienten (eventuell medisin) Har det «vondt inne i seg» Dempe angst uro Lette stellsituasjon (berolige) Skjerming Beskyttelse av pasienten selv (for sanseinntrykk, unngå uro, stress, hindre delir) Beskyttelse av medpasienter (truer andre pasienter) «Beskyttelse» av det totale avdelingsmiljøet «Uro smitter» Tvang i stellsituasjoner Beskyttelse av seg selv (mot kloring, spark, knyttenever, spytting, trusler, mot ) Bevare helse/hygiene Bevare pasientenes verdighet (ser at pasienten blir fornøyd i etterkant) Fysiske tvangsmidler Redd for fallulykker (seng, stol o.l) Trygge pasienten (når ikke kan sitte sammen med pasienten) Uklart om tvang (samtykke?) Alarmer Døralarmer (beskytte medpasienter) Alarmmatter (sikkerhet)
Strukturelle forhold som kan forklare tvang Tvang som gråsone Uklarhet hos ansatte i forhold til hva som er tvang og hva som er god omsorg (nødvendig/god helsehjelp) Forekomst og bruk av tvang må forstås i lys av fluktuerende sykehjemsmiljøer (institusjonelle betingelser på ulike nivåer) Institusjonelle betingelser muliggjør tvang Tvang i lovverket som individrettet versus sykehjem som kollektiver Pasientsammensetningen Mange agiterte pasienter på samme avdeling Ansatt kompetanse Kjennskap til pasientene bygger opp under uformell tvang, men kan hindre formell tvang Ressurstilgang Frihetstildeling muliggjør tvang Utvidelse av individuelle rettigheter muliggjør uformell tvang Opprettelse sansehager, åpne dører, valg, person-sentrerte tiltak
Hvilke kontekstuelle forhold fremmer eller hemmer en vellykket undervisningsintervensjon basert på tillit framfor tvang? Hemmende faktorer Ugunstig sammensetningen av pasienter Mange urolige, agiterte pasienter i samme avdeling («brannslukking») Fremmende faktorer Gunstig sammensetning av pasienter Fraværende leder «Nærværende» leder (deltar i prosessen og fungerer som intern fasilitator) Velfungerende samarbeidsrelasjoner i personalgruppen Velfungerende samarbeidsrelasjoner i personalgruppen Samspill med fasilitatorene ble opplevd som unyttig Samspill med fasilitatorene ble opplevd som nyttig opplevde «champagne moments» Mangel på møtearenaer og for lite ressurser Ha arena og tid til å utveksle og dele kunnskap 12
Oppsummering: Hvordan kan tillitsskapende tiltak fremfor tvang fremmes? Relevans og «timing» Fasilitering kan bidra til en bevisstgjøring av personalet relatert til tvang, men dette forutsetter: Velfungerende samspill med fasilitatorene Får relevante råd av eksterne fasilitatorer og finner frem til løsninger seg imellom (som ikke trenger at alle skal gjøre likt) Lederskap i konstruktive samspill med ansatte Relatert til samspill med personalet og personalets samspill seg imellom Gunstige andre kontekstuelle faktorer som Gunstig sammensetning av pasienter, nok ressurser/personal