I grenselandet mellom frivillighet og tvang En kvalitativ studie i sykehjem

Transkript

1 I grenselandet mellom frivillighet og tvang En kvalitativ studie i sykehjem Marit Helene Hem Elisabeth Gjerberg Reidar Pedersen Reidun Førde Senter for medisinsk etikk (SME) Institutt for helse og samfunn Konferansen Når pasienten ikke kan bestemme selv Fredrikstad 9. juni 2011

2 Introduksjon Lov om pasientrettigheter Kapitel 4A (2008) Bruk av tvang overfor ikke samtykkekompetente pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp Hensikt: yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang Betydning: handlinger som går på tvers av pasientens uttrykte vilje må vedtaksfestes dersom de skal iverksettes, altså: krav om begrunnelse av tvang Loven etablerer et klart skille mellom frivillighet og tvang er det et opplagt skille?

3 Hensikt og problemstilling Hensikt: Å få kunnskap om hva som kjennetegner situasjoner der tvang anvendes eller vurderes anvendt Utforske grenselandet mellom frivillighet og tvang Problemstillinger: Hva karakteriserer situasjoner der pasienter motsetter seg gjennomføring av det personalet anser for nødvendig behandling, pleie og omsorg? Hva forstår ansatte i sykehjem med bruk av tvang? Hvordan begrunner ansatte i sykehjem bruk av tvang? Hvilke former for tillitskapende tiltak og mestringsstrategier anvendes?

4 Bakgrunn hva vet vi om feltet? Omfang I Norge: 45% av pasientene ved skjermede enheter og 37% av pasienter ved ordinære avdelinger ble utsatt for minst ett tvangstiltak i løpet av uka Type tvang Bruk av tvang i forbindelse med ADL Mekaniske tvangstiltak Ikke-mekaniske tvangstiltak Elektronisk overvåkning Bruk av tvang i forbindelse med medisinsk undersøkelse og behandling Forhold assosiert med bruk av tvang/begrunnelser Pasientkarakteristika Å beskytte pasienten eller av hensyn til andre. Å gjennomføre nødvendige omsorgstiltak (Kirkevold, Laake & Engedal 2003, Kirkevold & Engedal 2004, 2005) Studier fra andre land Prevalens av ulike typer tvang, faktorer som relateres til tvang, begrunnelser for bruk av tvang. Noen kvalitative studier som beskriver dilemmaet mellom pasientautonomi og tvang

5 Metodisk tilnærming Fokusgruppeintervju 11 grupper (60 deltakere) Tverrfaglige (med få unntak) 3-7 deltakere i hver gruppe Fem sykehjem i fire kommuner Intervjuguide Hva forstås med tvang? Hvilke former for tvang har de nylig opplevd? Hva utløste bruk av tvang? Hva slags helsehjelp dreier det seg om og hvordan motsetter pasientene seg denne? Tillitskapende tiltak Vedtak?

6 Analyse av materialet Opptak av alle intervjuer, som så ble skrevet ut (311 sider) Lese, diskutere, systematisere/strukturere temaene på bakgrunn av utskriftene Ulike former for tvang Hvilke situasjoner hadde utløst tvang Alternativer til tvang, tillitskapende tiltak Hvilke områder innen pleie og omsorg blir i særlig grad tematisert Erfaring med og holdninger til lovverket

7 Pleiepersonells erfaringer med å hjelpe personer med demens i personlig stell presentasjon av resultater med fokus på vask, dusj og neglklipping Utgangspunkt: krevende hverdag for pleiepersonalet: For hvor ofte skal du inn og skifte eller stelle? Hvor lenge skal du vente? Hvordan skal du håndtere hele situasjonen? Kan du gå ut og komme tilbake? Kan hun få lov til å ikke vaske seg den ene dagen? Hvor mange dager skal det gå før man gjør det? Men hva skal du gjøre når de sitter der med avføring til opp på ryggen og ikke vil og vet ikke sitt eget beste? Du må jo prøve å lirke og lure og gjøre alt det du kan. Men hvis dem ikke vil hva skal du gjøre? Du må jo i hvert fall få dem opp i senga og få vekk det verste. Du kan jo ikke la dem sitte for da får dem sår. Det er kjempevanskelig med den type pasienter som en ikke klarer å nå inn til med å snakke med og forklare Det er jo sånn at så fort du har gjort det, så er du så snill. Det er heldigvis vekk veldig fort igjen. De glømmer det jo fort.

8 Grenselandet mellom frivillighet og tvang Grenseland forsiktig press og overtalelse kan føre dem inn i en tvangssituasjon Vi tvinger ikke en pasient til å dusje, liksom, men er det så på grensa at det lukter både svette og urin, så er det på en måte litt tvang, det også... Ja, da må du rett og slett bruke litt tvang, men jeg forklarer og forklarer Men det kan godt hende at en må bruke litt tvang, allikevel. Jeg bruker ikke så mye tvang for jeg får pasienten på gli, men jeg må jo i hele meg sjøl ta den lille tvinge meg

9 Litt tvang mye tvang Pleierne ønsker ikke å anvende åpenbar tvang, den veldige tvangen, som en uttrykker det Samtidig opplever de at de ofte må foreta seg noe som går på tvers av pasientenes ønsker litt tvang den lille tvangen ikke så mye tvang ta den lille tvinge meg

10 Måten dusj og vask foregår på De kvier seg jo for å kle av seg og sitte på den der dusjen, og dusje der, liksom. Vi har på oss plastikkhansker og gummistøvler. Det er kaldt i vannet, vi dusjer dem og vasker dem og det blir intimt... hun sa jo det, I dag har jeg blitt spyla, sa hun... De ordene brukte hun

11 Stell av negler Det kan hende at du klarer å klippe en negl da, en negl da ellers kan det gå uker før en får gjort noe neste gang hvis du passer på når medisinene begynner å virke, så kanskje du får klippet en negl. Jeg fikk klippet neglene hennes en gang, men da var det to stykker som satt med henne i sofaen og så var det to stykker som stod bak der blir det jo egentlig det du kaller for tvang, når en må holde hånden og en annen klipper neglene Da hadde jeg mitt ben slik at hun ikke hadde mulighet til å trekke til seg foten

12 Pleiepersonells erfaringer med å hjelpe personer med demens i personlig stell presentasjon av resultater med fokus på mestringsstrategier (forutsetninger for å lykkes) Å bruke relasjonen Å kjenne pasientens historie, ønsker og preferanser Er det for eksempel noe i pasientens historie som kan forklare pasientens motstand? Å etablere tillit som en forutsetning for å unngå å bruke tvang Jeg er så heldig at hun kjenner meg fra jeg var barn

13 Mestringsstrategier Avlede, lirke og lure Å gå med, bli med ut på tur Utsette, prøve senere Fleksibel arbeidsorganisering - Trekke inn andre, bytte personale Isolere, skjerme En-til-en

14 Avlede, lirke og lure Fokusere på noe positivt: Kommentere på pasientens hår, klær etc. Snakke om familie Snakke om været Jeg avleder: jeg snakker om positive ting eller situasjoner, barn, andre ting. Du prøver på en måte å snu situasjonen Du danser litt, gjør litt ablegøyer, det er utrolig hva man får gjort når man fokuserer på noe annet

15 Prøve senere... det er verre når de nekter: jeg vil ikke ha medisin, da kan du ikke tvinge dem. Da må du heller prøve litt senere, da Jeg venter litt, og prøver å komme tilbake litt senere. Kanskje vil de åpne munne og ta medisinen, da Poenget er å se at du kan unngå. Og det er tilfelle med mange av de som ikke skjønner hva som skjer. Når jeg kommer med medisinen og de sier: Jeg vil ikke ha! Hvis jeg er litt smart, kommer jeg tilbake litt senere og sier: Her er medisinen din, - da er det ok. Istedenfor å lage en konflikt ut av det

16 Fleksibel arbeidsorganisering Hvis på en måte et stell ikke går så bra,... hvis det er noe aggresjon og sinne, så kan det gå bedre med en annen Ja, hvis pasienten spytter ut medisiner, hvor langt skal du gå da, liksom? Da må man jo rådføre seg med noen man jobber med, en sykepleier, eller hvis du ser at dette her får man ikke tid til, da kan noen andre prøve å gi, kanskje det går bedre med dem. Da kan det løse seg, ved å bytte person

17 Skjerming /isolering... Og så var det en som slo seg vrang, og ville ikke være der... Han var så ille så han slo hull i veggen der nede... Vi måtte jo skjerme de andre pasientene, da, i stua og låste... Så han hadde korridorene å gå på... Og nei, du føler deg ikke så høy i hatten... Nei, det var ikke noe god følelse vi skjerma han, vi låste dørene, og så ble jeg igjen med han... holdt meg litt i bakgrunnen i starten, og så nærmet jeg meg... fikk han til å gå inn på rommet sitt, og så pratet vi litt, eller han pratet mest, i grunn... Jeg bare satt der og lyttet. Han var veldig frustrert

18 Ressurser Tid og fleksibel organisering av arbeidsoppgavene Kompetanse

19 Tid og personellressurser I forhold til uro, så er det kanskje andre ting som kunne vært gjort, i forhold til med ropinga og utageringa For eksempel å ha en bedre, tettere oppfølging, en sånn en-til-en oppfølging... Men det er jo noe med..., vi har jo veldig mange andre som trenger oss Ja, og så syns jeg av og til at eventuelle medisiner kan være tvang til å roe beboerne på, for at vi ikke har ekstra ressurser, så får man litt ekstra Stesolid, så blir de rolige. Da sitter hun der, da kan vi ta neste pasient. Og for meg kan det kjennes som litt tvang

20 Kompetanse Men det har noe med det, at det er litt for mange ukvalifiserte som ikke har den kompetansen som vi har, tror jeg... Og da blir det fort lettvinte løsninger... Det er og et poeng, at vikarer som kommer inn, liksom, får litt veiledning på slike ting, for da kan du unngå en del tvangsbruk med å bruke kjente personer eller gi vikaren god veiledning der den går inn Avdelingene er sammensatt av ulikt personell, vi har jo en del assistenter, ufaglærte, og klart det er veldig forskjell på bevisstgjøring i bruk av tvang, og da jeg tror man vil få litt ulike svar hvis man intervjuer en gruppe med assistenter, for eksempel, hvor bevisst dem egentlig er, hvordan dem... det er klart vi som faglærte har jo et ansvar for å bevisstgjøre dem igjen, òg

21 Diskusjon - Grenseland mellom frivillighet og tvang Hjelp med personlig hygiene kan skape verbal og fysisk motstand og aggresjon Konflikt og uro - forvirring og hjelpeløshet - måten hjelpen gis på invasjon av personlig rom (Pols 2006, Somboontanont et al. 2004) Pasientene kan føle seg truet motstand

22 Diskusjon (forts.) Hvordan hjelpen gis - spabesøk heller enn spyling? - utfordring: pasientene kan ha glemt sin motstand er senere fornøyd med å ha blitt rene og tørre (Slettebø & Bunch 2004) Frivillighet, motstand og tvang

23 Diskusjon (forts.) Bevegelse mot frivillighet - Studere single cases få en større forståelse for hva som foregår i relasjonen mellom pasienter og pleiere (Moser 2008, Somboontanont et al. 2004) - En måte å uttrykke behov: But even if a patient has dementia this does not mean that it is empty in there. You just have to find her language (Moser 2008, ss ) - Respekt identifisere og møte den enkelte pasients behov for omsorg

24 Diskusjon (forts.) Lirke- og luremetoder trolig mye godt relasjonelt arbeid Å makte makt som en produktiv kraft (Juritzen & Heggen 2009) Etablere og vedlikeholde tillitsfulle relasjoner Kreativitet og fleksibilitet: without good relations everything stops (Pols 2006, s. 93)

25 Svakheter og styrker ved studien Svakhet - Fokusgruppeintervjuer, kunne vært supplert med (deltakende) observasjon - Forholdet mellom hvordan pleierne snakker om sin utøvelse og hvordan de faktisk pleier pasientene (Morgan 1997) Styrke - Fokusgruppeintervjuer: rikt materiale deltakerne utfordret hverandre gjennom de kollektive og retrospektive refleksjonene/ diskusjonene (Kidd 2000, Stewart et al. 2007); tankevekkende og bevisstgjørende

26 Oppsummering Tvang og frivillighet er viktige områder for det berører demente personers liv på institusjon Hva som er frivillighet og hva som er tvang i omsorg og pleie av pasienter med demens i sykehjem kan være uklart Situasjoner kan raskt vippe mellom frivillighet og tvang. Problem: hvordan håndtere det nye lovverket (tvang kan utøves kun når det foreligger et lovlig vedtak)? Pleierne kan gjøre en forskjell ved å legge vekt på å bygge relasjoner til pasientene grenselandet mellom tvang eller frivillighet kan beveges i retning pasientenes delaktighet, kontroll og frivillighet (Moser 2008, 2009) Mange situasjoner det ikke er fasitsvar på Situasjoner som egner seg godt for systematisk refleksjon rundt de etiske dilemmaer slike situasjoner reiser Klima for diskusjon og erfaringsutveksling, praktisk etikkarbeid, skape arenaer for systematisk refleksjon, noe vi tror vil bidra til bevisstgjøring rundt egen praksis Et stort og vanskelig felt der vi trenger mer forskning og kunnskap, ikke minst for å lære av de som har utformet god praksis på området, for eksempel tillitskapende strategier Kvalitative studier detaljert empiri av relasjonelt samspill Utvikle nye begreper å tenke med