Vurdering av hvordan kvinneklinikk kan etableres på Elverum i tråd med Nasjonal veileder for fødselsomsorg Rapport fra undergruppe til arbeidsgruppe ifm vurdering av helhetlig tilbud innenfor gynekologi, fødeselsomsorg og pediatri i SI 01.04.13 1
Forord: Undergruppen som leverer denne rapporten har arbeidet parallelt med arbeidsgruppen som vurderer det helhetlige tilbudet innen gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i SI. De faglige og praktiske vurderinger som beskrives i dette dokumentet er gjort internt i divisjon Elverum- Hamar. Arbeidet med dette dokumentet har foregått siste ukene av utredningsperioden, og dokumentet levers samtidig med rapporten fra arbeidsgruppen. Arbeidsgruppen har ikke hatt dette dokumentet tilgjengelig under sin drøfting av modell C. Arbeidsgruppens eventuelle synspunkter på dette dokumentet vil bli formidlet av meg til administrasjonen i SI, slik at de blir tilgjengelige under administrasjonens saksutredning til styremøtet 19. april 2013. O Øien - 010413 2
Innhold Vurdering av hvordan kvinneklinikk kan etableres på Elverum i tråd med Nasjonal veileder for fødselsomsorg... 1 Bakgrunn og mandat... 4 Undergruppens vurdering danner underlag til arbeidsgruppen, og vurderingene gjengis i det følgende:... 6 Vurdering mot seleksjonskriteriene og kravene i veilederen.... 6 Pasienter med følgende risikofaktorer skal føde på kvinneklinikk:... 6 Pasienter bør som hovedregel føde ved kvinneklinikk ved:... 7 Krav til organisering og beredskap... 7 Vaktordning og beredskap på kvinneklinikk... 8 Krav til bemanning og kompetanse... 8 Fosterovervåkning og diagnostikk ved Kvinneklinikk... 10 Undervisning og praktisk trening... 10 Krav til informasjon og kommunikasjon... 11 Bygningsmessige konsekvenser:... 11 Konsekvenser for ansatte:... 11 Konsekvenser for pasientflyt og drift ved tilgrensende avdelinger.... 12 Konsekvenser for tilgrensende fagområder... 12 Barnelege / nyfødtmedisin... 12 Akuttmedisin... 12 Fysio-/ergoterapikompetanse... 13 Operasjonsstuekapasitet... 13 Indremedisin... 13 Nevrologi... 13 Gastrokirurgi / urologi... 13 På vei mot ett hovedsykehus... 14 Samarbeid med primærhelsetjenesten... 14 Samarbeid med privatpraktiserende spesialister... 14 Samarbeid med de andre fødeinstitusjonene i SI... 15 En liten kvinneklinikk god kvalitet... 15 Behov for nye stillinger ved etablering av kvinneklinikk på Elverum... 16 Rekruttering... 17 Kostnader Kvinneklinikk på Elverum... 17 Økning av personell... 17 Bygningsmessige endringer:... 18 Laboratoriefunksjoner:... 18 Medisinsk teknisk utstyr:... 18 Konklusjon... 18 3
Bakgrunn og mandat Desember 2010 ga Helsedirektoratet ut veilederen «Et trygt fødetilbud kvalitetskrav til fødselsomsorgen». Den skulle gi grunnlag for utvikling av et enda bedre fødetilbud, med kvalitet i alle ledd. Veilederen innebærer en inndeling av fødetilbud i flere nivå: Fødestue i eller utenfor sykehus Fødeavdeling med eller uten barneavdeling Kvinneklinikk. Sykehuset Innlandet utarbeidet områdeplan for fødselsomsorgen i mai 2010 på bakgrunn av høringsdokumentet som kom i forkant av veilederen. På bakgrunn av områdeplanen ble divisjonene Elverum-Hamar og Lillehammer i desember 2011 gitt i oppdrag å utrede mulighetene for å opprette fødetilbud etter kravene til kvinneklinikk i veilederen i egen divisjon. Kravene i veilederen innebærer at fødslene med høyest risiko bare skal kunne foregå på kvinneklinikker. Det stilles en rekke kvalitetskrav til hvilken kompetanse som skal være tilstede på en kvinneklinikk. De viktigste er gynekolog i tilstedevakt og barnelege i vakt, barne- og ungdomsavdeling med nyfødtintensiv, anestesi, radiologi og laboratorieservice. Videre står det at man skal ha kompetanse og vaktberedskap innen urologi, gastrokirurgi, endokrinologi og nefrologi. Det ble ikke satt noen tidsfrist for når veilederens krav skulle være møtt i sykehusene, men Helsetilsynet varslet at tilsynssaker ville bli behandlet med utgangspunkt i veilederens krav. Kravene i veilederen erstatter de tidligere volumkravene. Det er rom for tolkning av veilederens krav, og nasjonalt er det stor variasjon i hvordan kravene tolkes. I forbindelse med utredningen, som ble levert i juni 2012, ble det vurdert hvordan kravet om kompetanse og vaktberedskap innen urologi, gastrokirurgi, endokrinologi og nefrologi kunne tolkes. Dette ble drøftet med fagdirektør i Sykehuset Innlandet og konklusjonen var at det betyr at man må samlokalisere kirurgisk avdeling og gyn/føde/barn for å tilfredsstille kravet om kvinneklinikk. Når det gjelder nefrologi og endokrinologi service oppfatter man at dette er tilbud som må finnes/tilkalles på dagtid. I utredningen ble plassering av kvinneklinikk både på Elverum og Hamar vurdert. En enstemmig arbeidsgruppe konkluderer med at det ut i fra faglige -, personalmessige og økonomiske forhold bør opprettes en kvinneklinikk i divisjon Elverum-Hamar og at denne legges til Hamar. 4
Denne konklusjonen var senere med på å danne grunnlag for mandatet til arbeidsgruppen som nå skal vurdere helhetlig løsning for gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i Sykehuset Innlandet. Etter styremøtet 28. februar 2013 ble veilederens krav om kompetanse og vaktberedskap innen urologi, gastrokirurgi, endokrinologi og nefrologi på nytt vurdert av fagdirektør i SI. Bakgrunnen var ønsket om å finne ut om etablering av kvinneklinikk på Elverum uten samlokalisering med kirurgisk avdeling kan møte kravene i veilederen. Følgende tolkning ble gitt: Responstid gastrokirurg og urolog: innen 1 time Vaktkompetanse innen indremedisinske fagområder er dekket med samlokalisering av indremedisinsk avdeling I styringsgruppemøtet i programmet SI omstilling 12. mars 2013 ble mandatet til arbeidsgruppen supplert med en modell til: Modell C: Helhetlig løsning for tilbud innenfor gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i SI med 2 kvinneklinikker, lokalisert henholdsvis på Lillehammer og Elverum Arbeidsgruppen gyn/føde/barn har derfor satt ned en undergruppe som har vurdert følgende: Hvordan veilederens krav til kvinneklinikk kan oppfylles på Elverum, gitt føringene fra fagdirektør. Konsekvenser for tilgrensende fagområder. Økonomiske konsekvenser, både drift og evt. investeringer i bygg eller MTU. Her involveres divisjon. Medisinsk service eller divisjon Eiendom og intern service hvis aktuelt. Dette er den andre gangen divisjon Elverum-Hamar utreder kvinneklinikk. Oppfylling av kravene til kvinneklinikk under de nye forutsetningene innebærer en annen tilnærming enn da forutsetningen var at kvinneklinikken skulle være under samme tak som bløtdelskirurgi. Konsekvenser for areal og personal er vidt forskjellige i de to alternativene, og det innebærer at de to rapportene har forskjellig tilnærming og utformet. Deltagere i utredningen For å sikre kontinuitet mellom arbeidsgruppen gyn/føde/barn er undergruppen ledet av prosjektsjef Oddbjørn Øien. Andre deltakere i undergruppen: Øyvind Graadal, Divisjonsdirektør Elverum-Hamar Pernille Schjønsby, Avdelingssjef gyn/føde Elverum-Hamar 5
Jon Grøtta, Avdelingssjef barn Elverum-Hamar Ragni Rønningstad Bråthen, Divisjonstillitsvalgt Elverum-Hamar og stedfortredende foretakstillitsvalgt NSF Leif Ole Bach, Foretakshovedverneombud i SI Undergruppens vurdering danner underlag til arbeidsgruppen, og vurderingene gjengis i det følgende: Vurdering mot seleksjonskriteriene og kravene i veilederen. Nedenfor gjengis seleksjonskriteriene og kravene i veilederen og vurderingene fra undergruppen. Pasienter med følgende risikofaktorer skal føde på kvinneklinikk: Diabetes mellitus (insulinkrevende) Preeklampsi (alvorlig) Foster med påvist utviklingsavvik (med behov for intervensjon kort tid etter fødsel) Vekstretardasjon Flerlinger/vaginale tvillingfødsler Vaginale setefødsler og ytre vending selekteres til kvinneklinikk. Fødeavdelinger kan ha elektive keisersnitt der indikasjon for dette er i tråd med nasjonale retningslinjer. Immunisering med betydning for barnet Alvorlig hjerte/kar/lunge/nyre eller alvorlige revmatiske sykdommer hos mor Tidligere født barn med alvorlig GBS infeksjon Rusmiddelbruk under svangerskap Gravide under LAR-behandling HIV Trombofili med stor risiko for trombose eller tilstander med blødningsrisiko 6
Pasienter bør som hovedregel føde ved kvinneklinikk ved: Overvekt (BMI >35). Flergangsfødende med tidligere normale fødsler kan vurderes for fødsel på fødeavdeling. Konklusjon: Lillehammer har områdeansvar for gravide under legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Hedmark og Oppland og disse skal forløses på Lillehammer. Vi foreslår at Lillehammer ivaretar ansvaret i hele SI for gravide under LAR-behandling fordi det gjelder få pasienter og Lillehammer har bygget opp god kompetanse og rutiner for å ta seg av denne pasientgruppen. Fødeavdelingen på Elverum oppfyller forøvrig seleksjonskriteriene for gravide og fødende med risiko for komplikasjoner. Krav til organisering og beredskap Generelle krav: Ansvarshavende jordmor (koordinerende jordmor) ved hver vakt har ansvaret for organisering og oversikt over jordmødrenes arbeid i avdelingen og den interne organiseringen av pasientene (pasientflyten) Ansvarshavende jordmor har rådgivende funksjon i jordmorfaglige spørsmål Det må foreligge avklarte ansvarsforhold for ansvarshavende jordmor og for vakthavende lege i fødeseksjonen samt hvordan kommunikasjonslinjene mellom disse skal være. Ansvarsområde og myndighet skal være nedfelt skriftlig og kjent og akseptert av vedkommende som påtar seg/får et slikt ansvar Fødeseksjonen må ha et velfungerende varslingssystem for katastrofe keisersnitt, akutte keisersnitt, gjenopplivning av voksen/nyfødt og andre akutte situasjoner i avdelingen Rescusiteringsrom skal finnes i fødeseksjonen Kvinneklinikker skal ha nyfødtintensivkompetanse Nasjonale retningslinjer og interne prosedyrer må være lett tilgjengelige, oppdaterte og implementerte i avdelingen Ha klare retningslinjer for hvordan den differensierte fødselsomsorgen skal foregå og resultater dokumenteres Ha klare retningslinjer for behandling av alvorlige akutte komplikasjoner under fødsel som for eksempel; vanskelig skulderforløsning, blødning, fosterstress, operative forløsninger, preeklampsi, eklampsi etc. Øvelser bør loggføres med dato og oversikt over deltagere. Ha klare retningslinjer for når lege skal tilkalles og informeres ved komplikasjoner Leger og jordmødre som har kortvarige vikariater må kjenne til avdelingens rutiner og prosedyrer (veiledere) 7
Konklusjon: Fødeavdelingen på Elverum oppfyller kvalitetskravene for organisering av kvinneklinikk. Vaktordning og beredskap på kvinneklinikk Både forvakt og gynekologspesialist i bakvakt skal ha tilstedevakt Kommentar: Per i dag har bakvakt hjemmevakt. For å oppfylle kvalitetskravene, bør staben utvides med 2 overleger. Antall leger i vakt må tilpasses klinikkens størrelse Keisersnitt skal kunne utføres innen 15 minutter Anestesilege og anestesisykepleier må ha tilstedevakt Sykehus med kvinneklinikker skal ha nyfødtintensivkompetanse Kommentar: Elverum har i dag intensivavdeling for nyfødte, LIS lege i tilstedevakt og spesialist i pediatri i hjemmevakt. Sykehuset skal ha kompetanse og vaktberedskap innen urologi, gastrokirurgi, endokrinologi og nefrologi Kommentar: Divisjon Elverum Hamar har kompetanse og vaktberedskap som tilfredsstiller kvalitetskravene til kvinneklinikk på Elverum jf fagdirektørs tolkning gjengitt i innledningen. Konklusjon: Bortsett fra tilstedevakt for gynekologspesialist, oppfyller fødeavdelingen på Elverum kvalitetskravene til kvinneklinikk. Krav til bemanning og kompetanse Kvinneklinikk må ha gynekologspesialist med fødselshjelp som spesialfelt Bemanningen må være tilstrekkelig til å ivareta forsvarlig overvåkning og behandling samt etterkomme den faglige anbefalingen om tilstedeværende jordmor i aktiv fase av fødselen. Kommentar: For å oppfylle kravet, bør jordmorbemanningen økes med 3 jordmorstillinger. Økningen vil også være nødvendig for å oppfylle andre kvalitetskrav. 8
Bemanningen for leger og jordmødre må være slik at det er tid til faglig fordypning, kvalitetsarbeid i avdelingen, opplæring av kolleger Kommentar Se avsnitt: Behov for nye stillinger ved etablering av kvinneklinikk på Elverum Kvinneklinikk skal ha forskningskompetanse og drive aktiv forskning Kommentar: Kvinneklinikken på Elverum vil samarbeide aktivt med forskningsavdelingen for å understøtte deres rolle som sentral koordinator og støtte. Avdelingen har i dag ingen fast ansatte leger med doktorgrad, men vi har følgende muligheter: Egne ressurser. En av legene har doktorgradsstipend og en av legene deltar i forskningsprosjekt i samarbeid med gastrokirurgisk avdeling. Flere av legene kan tenke seg forskningsoppgaver. Vi har mulighet for å ansette en overlege med forskningskompetanse i deltidsstilling dersom vi får kvinneklinikk på Elverum. Samarbeid med andre: Divisjon Elverum Hamar har betydelig forskningskompetanse med mange doktorgradsprosjekter og potensielle samarbeidspartnere. De gynekologiske avdelingene og fødestedene i SI har til sammen et godt pasientgrunnlag og god forskningskompetanse. Vi ser det som naturlig å samarbeide på tvers av divisjonene rundt fagutvikling og forskning, noe som vil være stimulerende for hele fagmiljøet i fødselshjelp og kvinnesykdommer i innlandet. Kvinneklinikk bør ha stipendiatstillinger for både jordmor og lege Kommentar: Avdelingen har ingen stipendiatstillinger i dag. Under forutsetning av forskningsmidler, vil leger og jordmødre kunne ha forskningsstillinger. Det bør være psykososial kompetanse tilknyttet KK som kan veilede foreldre som trenger oppfølging Kommentar: Avdelingen har egen jordmor- og barselpoliklinikk, med jordmor med kompetanse i fødselsforberedelse og oppfølging av gravide med fødselsangst samt oppfølging av foreldre etter traumatiske fødselsopplevelser. Konklusjon: Fødeavdelingen på Elverum innfrir kravene til bemanning og kompetanse for kvinneklinikk dersom de kommenterte punktene oppfylles. 9
Fosterovervåkning og diagnostikk ved Kvinneklinikk Skal kunne bruke trestetoskop Skal ha CTG med mulighet for elektronisk lagring av kurvene Skal ha mulighet for avansert fosterovervåkning i form av enten STAN, ph eller laktatskalp Kommentar: Fødeavdelingen på Elverum bruker CTG, ST-analyse (STAN) og laktatprøve til fosterovervåkning. Vi har regelmessig undervisning og sertifisering for leger og jordmødre. Skal kunne utføre syre-base-undersøkelser på navlestrengsblod Skal kunne utføre avansere dopplerundersøkelser Ha tilgang til CTG med analyse av korttidsvariabilitet (System 8000 analyse) Må foreta regelmessig undervisning og stille kompetansekrav til jordmødre og leger innen tolkning og bruk av ulike metoder for fosterovervåkning Må kunne identifisere utviklingsavvik og viderehenvise disse til fostermedisinsk enhet. Bare godkjente enheter kan utføre fosterdiagnostikk. Må ha tilgang til bruk av ultralyd under fødsel Bør ha jordmødre med spesialkompetanse innen ultralyd Kommentar: Fødeavdelingen på Elverum har to jordmødre med spesialkompetanse innen ultralyddiagnostikk. I kompetanseplanen vår ligger plan om utdanning av en jordmor til. Konklusjon: Fødeavdelingen på Elverum oppfyller kvalitetskravene til fosterdiagnostikk og fosterovervåkning for kvinneklinikker. Undervisning og praktisk trening Følgende gjelder for både fødeavdelinger og kvinneklinikker Ukentlig internundervisning for leger og jordmødre (bør være obligatorisk) dvs formelle møteplasser Kasuistikkgjennomgang etter avvik og kompliserte fødsler for både leger og jordmødre Obligatorisk praktisk trening og teoretisk gjennomgang av akutte situasjoner på fødeavdelingen minimum to ganger per år. Oppmøte loggføres. Eget opplæringsprogram for nyansatte og vikarer Hospitering for jordmødre og leger, obligatorisk for de som arbeider på mindre fødeavdelinger. Hospiteringen skal gi mengdetrening og kompetanseheving 10
Kommentar: Vi har siden 2007 hatt avtale om hospitering for jordmødre fra Elverum på Akershus universitetssykehus, som en del av en større samarbeidsavtale, som også innebærer gruppe 1 tjeneste for LIS-lege. Avdelingens leger hospiterer sporadisk ved større avdelinger. Det må avsettes tid til fagutvikling for alt helsepersonell i fødeavdelingene/ KK En jordmor og en lege må ha ansvar for fagutviklingen KK bør ha ukentlig fordypningstid skjemalagt for overordnete leger og ledende jordmødre Det må være mulighet for faglig fordypning i form av møter, seminarer og kongresser Oppfølging av perinatalkomiteens arbeid Konklusjon: Fødeavdelingen på Elverum kan oppfylle kvalitetskravene til kvinneklinikk vedrørende undervisning og praktisk trening. Krav til informasjon og kommunikasjon Det er nødvendig med et system for kommunikasjon og informasjon innad og mellom tjenestenivåene. Dette innebærer både kommunikasjonslinjer mellom fødenivåer og fødeinstitusjoner og kommunikasjon mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten for å sikre kvalitet og et helhetlig forløp. Kommentar: Vi ønsker og vil bidra til gode kommunikasjonslinjer mot tilgrensende kvinneklinikker, fødeavdelinger, fødestuer og kommunehelsetjenesten, med felles undervisning, prosedyrer og fagseminarer. Et godt samarbeid bygger videre på de allerede velfungerende fagrådene i fødselshjelp og gynekologi. V i må se fagområdet vårt som en helhet i SI og sammen med de andre avdelingene bygge gode faglige plattformer og møteplasser til inspirasjon for fagmiljøene og til nytte for pasientene, på veien mot et felles hovedsykehus. Bygningsmessige konsekvenser: Det vil ikke være nødvendig med bygningsmessige endringer for å oppgradere gyn/fødeavdelingen i Elverum til kvinneklinikk. Konsekvenser for ansatte: Det vil ikke være personellmessige endringer ved opprettelse av kvinneklinikk på Elverum. 11
Konsekvenser for pasientflyt og drift ved tilgrensende avdelinger. Det er ikke realistisk at det skjer forskyvninger av betydning av fødsler fra Lillehammer til Elverum. Etablering av kvinneklinikk på Elverum gjør at risikofødsler forblir på to steder. Begge steder får begrenset antall risikofødsler og det kan bli behov for å ivareta erfaringsavhengig kompetanse gjennom samarbeid med hverandre og andre. Ledelsen i Elverum vil arbeide for å styrke bevisstheten rundt verdien av et tett samarbeid med Lillehammer. Se for øvrig avsnitt En liten kvinneklinikk god kvalitet. Etablering av kvinneklinikk på Elverum vil gi mulighet for å utvikle samarbeidet med fødeavdelingene på Tynset og Kongsvinger. Det kan føre til at flere fødende fra Kongsvingers opptaksområde velger Elverum som fødested i stedet for Ahus. Når Kongsviner selekterer sine fødepasienter, vil en del av de med risikosvangerskap kunne henvises til Elverum, anslagsvis 25-50 pasienter i året. Denne utredningen har ikke hatt mulighet til å utrede mulighetene i samarbeid med Tynset og Kongsvinger. Etablering av kvinneklinikk vil i seg selv ikke øke andelen av risikofødende utover pasientene fra Kongsvinger, siden det i dag bare er premature før uke 30 som henvises til annet fødested. En forutsetning for å kunne ta imot fødende før uke 30 på Elverum er en endret kategorisering av nyfødtintensiv avdeling. Konsekvenser for tilgrensende fagområder Barnelege / nyfødtmedisin LIS-lege ved barneavdelingen har tilstedevakt, spesialist har hjemmevakt. Nyfødtintensiv tar i dag imot syke nyfødte med GA30 (kategori 2). Ved opprettelse av kvinneklinikk kan en oppgradering til kategori 3a skje uten investeringer til utstyr eller kompetanse Det forventes ikke behov for endring i bemanning på nyfødtintensiv eller barnelegevakt. Akuttmedisin Ca 40 % av fødslene trenger anestesihjelp i form av epiduralbedøvelse, akutte problemstillinger som sfinkterruptur, blødninger osv. 12
Det forventes ikke endring i pasientsammensetning eller økning i totalt omfang av pasienter som vil gå ut over dagens kapasitet i avdelingen, verken i forhold til anestesilege- eller intensivkapasitet. Fysio-/ergoterapikompetanse Det forventes ingen vesentlig endring. Operasjonsstuekapasitet Flere fødsler medfører flere keisersnitt. Økningen vil ikke medføre økt behov for operasjonsteam eller tilgang til flere operasjonsstuer. Indremedisin Det forventes ikke endring i pasientsammensetning eller økning i totalt omfang av pasienter som vil gå ut over dagens kapasitet i avdelingen. Nevrologi Gravide med epilepsi og andre nevrologiske tilstander følges opp på svangerskapspoliklinikken parallelt med kontroller hos nevrolog. Pasienter med nevrologiske sykdommer har ofte et etablert kontrollsystem ved nevrologisk poliklinikk i Elverum, som opprettholdes i graviditeten. Det er nevrologisk poliklinikk på alle hverdager med tilgjengelig nevrolog fra kl 08-16. Pr. i dag føder pasienter med epilepsi og alvorlige nevrologiske sykdommer ved vår fødeavdeling med poliklinisk assistanse fra nevrolog på dagtid. På kveld og helg brukes nevrolog-vakten i SI. Vi forventer ingen økning i antall nevrologiske pasienter ved opprettelse av kvinneklinikk i Elverum. Gastrokirurgi / urologi Med responstid på 1 time forstås tiden fra gynekolog melder behov om assistanse/tilsyn til kirurg er på plass på Elverum. Dagens vaktordning innen gastrokirurgi og urologi på Hamar vil kunne tilfredsstille kravet om responstid. 13
Endring av status for fødeavdelingen på Elverum til kvinneklinikk vil ikke gi vesentlig endret sammensetningen av pasientpopulasjonen. Erfaringen i avdelingen er at det er sjelden behov for assistanse fra gastrokirurg eller urolog til obstetriske problemstillinger. I vurderingen av om det er behov for å forsterke vaktordningene innen de kirurgiske fagene som følge av kravene legges det vekt på følgende: Samtidighetskonflikter kan oppstå i all akuttmedisinsk virksomhet, og det finnes ingen vaktordning innefor forsvarlige ressursrammer som ikke vil være sårbar for samtidighetskonflikt. En tilkalling til Elverum vil kunne utløse samtidighetskonflikt med kirurgisk virksomhet på Hamar. Volumvurderingen over tilsier at behovene til forskjellige kirurgiske pasienter fortsatt vil være den hyppigste årsak til samtidighetskonflikt for kirurgisk avdeling. Kirurgisk avdeling løser i dag slike samtidighetskonflikter innefor rammen av de etablerte vaktordninger og fleksibilitet hos personellet. Behovet innen obstetrikk vil ikke utløse behov for å forsterke vaktordningene på Hamar innen gastrokirurgi eller urologi. Denne vurderingen har involvert ledelsen ved kirurgisk avdeling (avdelingssjef, avdelingsoverlege, seksjonsoverlege urologi og seksjonsoverlege gastrokirurgi) på Hamar. Pasienter med fødselsrifter i endetarmsmuskelen følges opp av gastrokirurgisk avdeling. Pasienter med både gynekologiske og gastrokirurgiske problemstillinger vurderes og opereres i fellesskap på Hamar. Vi planlegger å utvide samarbeidet rundt slike pasienter uavhengig av kvinneklinikkbeslutningen. Gynekologene tilbyr tilsyn til kirurgiske inneliggende pasienter på gynekologisk poliklinikk på Hamar. På vei mot ett hovedsykehus Samarbeid med primærhelsetjenesten Kommunejordmødrene, helsestasjonene og allmennlegene er daglige samarbeidspartnere. Vi tilstreber å være tilgjengelige for spørsmål og henvendelser fra leger, jordmødre og helsesøstre i kommunen. Kontakt mot allmennlegene sikres via praksiskonsulenten. Vår internundervisning er tilgjengelig for allmennleger som ønsker å delta og vi får anledning til å holde emnekurs for allmennlegene i Hedmark høsten 2013. Vi har tidligere hatt vellykket felles fagseminar med kommunehelsetjenesten, som bør gjentas årlig. Samarbeid med privatpraktiserende spesialister Vi har årlige samarbeidsmøter med de privatpraktiserende spesialistene i Hedmark, der vi gjennomgår rutiner og tar opp felles administrative og faglige anliggender. 14
Samarbeid med de andre fødeinstitusjonene i SI Kvinneklinikkene bør ta ansvar for faglig utvikling i hele Sykehuset Innlandet og ikke bare i eget hus. Vi ser for oss faglig aktive kvinneklinikker som inkluderer hverandre med tanke på å bygge et sterkt og interessant fagmiljø i innlandet. Fagrådet i gynekologi og fagrådet i obstetrikk er samlende og koordinerende for fagarbeidet i Sykehuset Innlandet. Fagrådene er administrative funksjoner som tar opp felles fagprosedyrer, rutiner og felles faglige utfordringer. Det er et stort potensial for faglig samarbeid med flere felles seminarer, undervisning og kurs for alle leger, jordmødre og sykepleiere i ved gyn fødeinstitusjonene i innlandet. Det finnes allerede en årlig felles fagdag i for jordmødre og leger i obstetrikk (Honnemøtet). En kunne tenke seg tilsvarende for gynekologifaget. Målet er å bygge opp et godt, blomstrene og felles fagmiljø på vei mot det nye hovedsykehuset. Grunnlaget for forskning er større dersom en samarbeider på tvers av divisjonene. Pasientpopulasjonen vil bli større og en større del av Sykehuset Innlandets fagfolk vil være i et klinisk miljø som også fokus på forskning. Et samarbeid vil derfor være hensiktsmessig. Forskningsavdelingen i Sykehuset Innlandet kan være en koordinerende enhet og samarbeidspartner for å bygge opp et godt, felles forskningsmiljø i gynekologi og fødselshjelp. I vår egen divisjon er det også interessant å bygge videre på det samarbeidet som allerede finnes mellom gyn fødeavdelingen og andre avdelinger med forskningskompetanse. Sykehuset Innlandet har tidligere forsøkt organisasjonsmodeller med felles administrativ ledelse for alle gyn fødeavdelingene på tvers av divisjonene, med blandete resultater. Vi tror ikke tiden er moden for felles administrasjon for kvinneklinikker og fødeavdelinger nå, men har stor tro på at et godt faglig samarbeid er fundamentet for en god utvikling mot et felles sykehus. En liten kvinneklinikk god kvalitet Det optimale forholdet mellom volum, kompetanse og kvalitet på fødselsomsorgen er stadig gjenstand for diskusjon. Det er flere fødsler per lege ved store fødeavdelinger, mens antall polikliniske konsultasjoner avtar jo større fødeavdelingen er. Det er vist at det er økt risiko for alvorlige fødselsskader i fødeenheter (<1000 fødsler per år) og at det har sammenheng med manglende tilstedevakt av lege, hvor raskt forløsning kan iverksettes, faglige feilvurderinger, mangelfulle rutiner og dårlig kommunikasjon mellom personell. (LT Johansen, P Øian,, Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:2465-8) Kvalitetskravene for kvinneklinikk legger vekt på selektering av risikogravide, tilstedevakt for legepesialist og seksjonering av leger med spesialinteresse for fødselshjelp. I tillegg skal det være satt av tid til fagfordypning, undervisning og oppdatering. 15
Risiko for fødselsskade øker der det foreligger risikofaktorer hos mor før fødselen starter. Selektering av gravide med høy risiko til fødsel i kvinneklinikk med høyere beredskap og pediatrisk nyfødtintensiv, vil redusere risiko for fødselsskade. I kvinneklinikken skal det være minst en legespesialist med fødselshjelp som hovedinteresse med faglig ansvar for fødeavdelingen. På Elverum er dette i dag oppfylt. Vi har i dag to leger som sikrer kontinuitet på svangerskapspoliklinikkene. To fødselsleger som deler det daglige ansvaret for fødegangen og svangerskapspoliklinikken sammen med LIS vil sikre kontinuitet på dagtid når de viktigste beslutningene vedrørende behandling tas. I en mindre klinikk er det enklere å gjennomføre prinsippet om kontinuitet enn i en større klinikk. I dagens system på Elverum er svangerskapspoliklinikk fordelt på to overleger, som vanligvis treffer pasientene igjen på fødeavdelingen. Det er også vanligvis slik at gynekologene opererer sine egne gynekologiske pasienter som en selv har undersøkt på forhånd. For å bøte på et noe lavere antall fødsler per lege i en liten Kvinneklinikk, vil vi gjennomføre regelmessige simuleringsøvelser, gjennomgang av fosterovervåkningsregistreringer og trening på akuttsituasjoner. Vi har allerede gode rutiner med ukentlig felles undervisning for jordmødre og leger. Med en noe større bemanning vil vi ha mulighet for mer felles undervisning og fagdager, også på tvers av divisjonene i Sykehuset Innlandet. Treningen på akuttsituasjoner må legge vekt på kommunikasjon i tillegg til faglige vurderinger. Dersom Elverum blir Kvinneklinikk, vil et avbøtende tiltak i forhold til volum, være hospitering i større avdelinger, der vi allerede har et samarbeid med Akershus universitetssykehus. Forsinket forløsning er en av årsakene til økt risiko for fødselsskader i små fødeenheter. Med tilstedevakt av gynekolog, vil risikoen være som ved store kvinneklinikker. I tillegg har vi et godt samarbeid med anestesi- og operasjonsavdelingen med gode varslingsrutiner og kort handlingstid vedrørende akutte keisersnitt, der vi i dag oppfyller kravene til kvinneklinikk på katastrofesnitt innen 15 minutter. Behov for nye stillinger ved etablering av kvinneklinikk på Elverum Med dagens fødselstall og gynekologiske aktivitet er 7 overlegestillinger (+ avdelingsoverlege) i hjemmevaktordning, tilstrekkelig for en god drift med tid til fordypning og lovfestet overlegepermisjon. Ved innføring av tilstedevakt for legespesialister, må staben økes med to overleger for å kompensere for fri før og etter vakt i følge arbeidstidsbestemmelsene. I dagens situasjon oppleves føde- og barselavdelingen knapt bemannet, med liten mulighet for faglig fordypning for jordmødre i arbeidstiden. Gynekologisk sengepost driftes i fellesskap med barselavdelingen, slik at gyn.-sykepleierne også tar hånd om barselkvinnene. Denne organiseringen fungerer bra og er ressursutnyttende. Kvalitetskravene til kvinneklinikk omfatter tid for faglig fordypning, undervisning, hospitering og oppdatering. Med en utvidelse av 16
pleiestaben med 3 jordmorstillinger, vil en kunne oppfylle kravene dersom fødselstallet forblir omtrent uendret. Stillingsnivå I dag Endring ved Sum etablering av kvinneklinikk Avdelingsoverlege 1-1 Overlege 7 2 9 Assistentlege 5-5 Avdelingssykepleier 2-2 Sykepleier 10,7-10,7 Avdelingsjordmor 1-1 Jordmor 1 1-1 Jordmor 12,28 3 15,28 Barnepleier 7,39 7,39 Kontorleder - - - Sekretær - - - Totalt 47,37 50,37 Rekruttering Vi rekrutterer meget godt til LIS- stillingene, der det er mange søkere. På grunn av usikkerhet rundt avdelingens fremtid har vi det siste året hatt få interessenter til overlegestillinger. Flere potensielle søkere har vært usikre på om de kan satse på Elverum. Med en beslutning om kvinneklinikk vil rekrutteringsarbeidet blir enklere og vi kan iverksette planlagte tiltak. Så fort beslutning om kvinneklinikk tas, vil rekrutteringsarbeidet trappes opp. Kostnader Kvinneklinikk på Elverum Økning av personell Stillingskategori Økt lønnskostnad 2 overlegestillinger 3 400 000 kroner 3 jordmorstillinger 2 000 000 kroner SUM 5 400 000 kroner 17
Bygningsmessige endringer: Ingen Laboratoriefunksjoner: Minimal endring Medisinsk teknisk utstyr: Ingen nyanskaffelser utover dagens drift Konklusjon Divisjon Elverum Hamar oppfyller kvalitetskravene til kvinneklinikk på Elverum, under forutsetningene gitt av fagdirektør i SI, dersom det ansettes 2 overleger og 3 jordmødre En kvinneklinikk på Elverum skal være en tilgjengelig samarbeidspartner for kommunehelsetjenesten. Den skal ta ansvar for fagutvikling og forskning i egen avdeling og divisjon, men også styrke det felles fagmiljøet i gynekologi og fødselshjelp i SI på vei mot et felles hovedsykehus Kvinneklinikk på Elverum medfører ikke endringer av divisjonens organisering og struktur. Det er ikke behov for nyanskaffelser eller bygningsmessige tilpasninger Det er få personalmessige konsekvenser ved å etablere kvinneklinikk på Elverum Kostnadene ved å etablere kvinneklinikk er i størrelsesorden 5.400.000 kroner per år 18