Atferdsaktivering for depresjon workshop NAFO-seminaret 2015 Martin Myhre Eimund Arnesen Jon Magnus Eilertsen Lovisenberg Diakonale Sykehus https://kahoot.it side 2
Mål Gi deltagerne en introduksjon til en atferdsorientert forståelse av depresjon Gi deltagerne forståelse for behandlingsrasjonalet og hvordan dette presenteres til pasienter Gi deltagerne kliniske ferdigheter i å administrere BATD til pasienter med moderat til alvorlig depresjon side 3 side 4
F31/F32 Depresjon Grunnsymptomer Depressivt (senket) stemningsleie Manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter Nedsatt energi Tilleggssymptomer Dårlig selvtillit skyldfølelse tanker om død og selvmord nedsatt konsentrasjonsevne lite initiativ forandret matlyst og søvn psykomotorisk retardasjon eller agitasjon side 5 Historie 70-tallet ble det foreslått av Ferster (1973) og Lewinsohn (1980) at depresjon kunne forstås ut ifra en atferdsorientert tilnærming Tilnærmingene ble i økende grad kognitive Atferdsaktivering ble inkludert som en komponent i kognitiv terapi for depresjon (Beck et al. 1978) Interessen for atferdsorienterte tilnærminger gjenoppsto ikke før Jacobson et. als (1996) komponent analyse En massiv økning i interesse de siste 10 15 årene side 6
Atferdsaktivering Terapeutisk prosess som vektlegger strukturerte forsøk for å fremme økninger i observerbar atferd som sannsynlig vil føre pasienten i kontakt med forsterkende kontingenser og produsere korresponderende forbedringer i tanker stemningsleie og livskvalitet (Hopko et al (2003b) s. undertegnes oversettelse) side 7 Brief Behavioral Activation Treatment for Depression (BATD) Kort strukturert og atferdsorientert behandling av depresjon Atferdsorienterte behandlinger av depresjon har sterk empirisk støtte jf. Chambless et. al. (1998) Fordeler Få komponenter Krever mindre trening og veiledning enn andre tilnærminger Relativt enkel å implementere Kostnads- og tidseffektiv Kompatibel med andre behandlingsformer side 8
Struktur Økt 1 Diskusjon av depresjon Introduksjon av behandlingsrasjonale Introduksjon av daglig monitoreringsskjema Hjemmeoppgave Utfylling av daglig monitoreringsskjema side 9 Struktur Økt 2 Evaluering av daglig monitoreringsskjema Reevaluering av behandlingsrasjonale Utfylling av Livsområder verdier og aktivitets inventar (skjema 2) Planlegging av aktiviteter Hjemmeoppgaver: Utfylling av daglig monitoreringsskjema Gjøre endringer på skjema 2 Gjennomføre planlagte aktiviteter side 10
Hva er utgangspunktet for behandlingen? TEORETISK UTGANGSPUNKT side 11 Utgangspunkt Foranledning Atferd Konsekvens Mistet jobben: Tenker intenst at jeg er ubrukelig Ringer venn for å prate om det Venn lytter og støtter; ubehaget reduseres noe Forekomst av atferd økes Forekomst av atferd reduseres Stimulus tilføres Positiv forsterkning Positiv straff Stimulus fjernes Negativ forsterkning Negativ straff Cooper et. al (2007) side 12
Forsterkningsdeprivasjon Depresjon kjennetegnes ved en relativt høy forekomst av flukt og unngåelsesatferd samtidig som det er en relativ reduksjon i andre typer atferd (ofte positivt forsterket atferd) Oppstår i omgivelser med lite støtte og mye straff Ferster (1972) Lewinsohn (1980) side 13 Hovedprosess Redusert kontakt med positive forsterkere «Jeg er ikke verdt noe ingen liker meg.» Unngåelse/flukt side 14 Passitivitet Tilbaketrekning
BATD konseptuell modell - forenklet Depresjonens onde sirkel Aktivitetens gode sirkel Føler seg nedstemt Føler seg bedre «Jeg orker ikke» Slutter å gjøre ting Gjør mer «Jeg gjør det allikevel» Atferdsaktivering BATD konseptuell modell Depresjonens onde sirkel Fokus på at utsettelser og usikkerhet påvirker stryken til forsterkning og straff Aktivitetens gode sirkel Depressive følelser Sunne følelser Forsterkning for sunn atferd Staff for sunn atferd Forsterkning for depressiv atferd Straff for depressiv atferd ATFERDS AKTIVERING Forsterkning for sunn atferd Straff for sunn atferd Forsterkning for depressiv atferd Straff for depressiv atferd Depressive tanker Depressiv atferd Verdibasert sunn Sunne tanker atferd
Forsterkningsrate Matchingloven Kvantitativt forhold mellom relative rater av responser og relative rater av forsterkning Den relative raten av respondering er avhengig av den relative raten av forsterkning over tid side 17 Illustrasjon 20 Oversikt over rela v forsterkningsrate 18 16 Depressiv atferd 14 12 10 8 6 4 2 Sunn atferd 0 Før behandling Tid Under behandling Etter behandling side 18
Hvorfor gjør vi dette? BEHANDLINGSRASJONALE side 19 Behandlingsrasjonale Det teoretiske utgangspunktet for behandlingen og hvordan dette formidles til klienter Høy grad av kredibilitet kan knyttes til blant annet: Bedre rangering av terapeutisk allianse Bedre resultater Mindre dropout side 20
Definisjon av aktivitet Målbar Observerbar (Brutt ned i minste bestanddel) (Rot i verdi) side 21 Atferd Tanker Følelser side 22
Depressive og sunne atferdsmønstre Sunne atferdsmønstre Atferd som fører til økt livskvalitet Fornøyelig på kort sikt Betydningsfull på langt sikt I tråd med pasientens mål og verdier Depressive atferdsmønstre Atferd som ikke fører til økt livskvalitet Sunne atferdsmønstre vil være uforenelige med depressive atferdsmønstre side 23 Tap og stressende livshendelser Behandlingen retter seg mot opprettholdende variabler ikke årsaker til opphavet Nå og fremtids fokus; i nuet man kan gjøre endringer Ved behov; sett av tid side 24
Struktur Plan for progresjon Suksessiv introduksjon Sammenheng side 25 Øvelse Rasjonale Gå sammen i par Diskuter sammen og sett inn de manglende ordene i dokumentet du har fått utdelt. Bruk ca. 10 minutter 1. Nøkkelelementet til atferdsaktivering er å utvikle sunne atferdsmønstre. 2. Atferd som kan omtales som passiv og lite meningsfylt kalles innen atferdsaktivering for usunne atferdsmønstre. 3. Det som kjennetegner sunne atferdsmønstre er at de er betydningsfulle og fornøyelige. 4. Ved å endre atferd foreslår vi at negative tanker og følelser også vil endre seg. 5. Sunn atferd er definert som atferd som beveger deg i en retning av å forbedre livskvaliteten din og som er i tråd med dine verdier. 6. Usunn atferd har lite å gjøre med heving av din livskvaliteten og er ikke i tråd med dine verdier. 7. Å gjøre verdibaserte aktiviteter er uforenelig med å føle seg deprimert og håpløs. 8. Om man har et aktivitetsfult liv og likevel opplever depressive symptomer er aktivitetene antageligvis lite verdifulle. 9. Å sitte og se tv-serier store deler av tiden over lang tid er et typisk usunt atferdsmønster. 10. Hovedfokuset bak behandlingen er å øke sunne atferdsmønstre. 11. En aktivitet skal være målbar og observerbar. 12. Det viktige med behandlingen er ikke hva som forsårsaket depresjonen men hva som opprettholder den. side 26
Hva gjør du? DAGLIG MONITORERING side 27 Daglig monitorering Kartlegging av hva som gjøres hver dag til ulike tidspunkter Støtteintervensjon som sier noe om: Atferdens funksjon på kort og langt sikt Kartlegger depressive og sunne atferdsmønstre Progresjonen i behandlingen side 28
Daglig monitoreringsskjema side 29 Rangeringer Fornøyelse Hvor mye glede gir aktiviteten deg når du utfører den? Rangeres fra 0 (veldig lite) til 10 (veldig mye) Betydning Hvor viktig er denne aktiviteten for deg inne i hjertet ditt? Rangeres fra 0 (veldig lite) til 10 (veldig mye) Skjemaet bør fylles ut daglig for å få presis informasjon side 30
Daglig monitorering - Eksempel Sov Våknet lå i senga og grubla Sto opp og dusja Så på God morgen Norge drakk kaffe La meg igjen fikk ikke sove Lå i senga Fikk besøk av mor drakk kaffe 7 7 0 0 2 4 2 2 1 0 0 0 3 6 Lå på sofaen og tenkte Tok oppvasken 0 0 0 5 Gikk en tur 4 6 Lå på sofaen 3 0 Øvelse Tolkning av monitoreringsskjema Gå sammen i par Ta utgangspunkt i monitoreringsskjemaene dere har fått utdelt Diskuter mulige sunne og usunne atferdsmønstre i skjemaene til hverandre Bytt på å ha rollen som terapeut side 32
Hvordan hjelper vi deg til å å få et meningsfylt liv? VERDIKARTLEGGING OG PLANLEGGING AV AKTIVITETER side 33 Å tenke er enkelt å handle er vanskelig og å sette tanker ut i handlinger er noe av det vanskeligste i verden Goethe side 34
Planlegging av aktiviteter I Hovedintervensjon for å øke aktivitetsnivået Utgangspunkt i pasientens mål ønsker og verdier Pasienten skal samtykke til alle aktiviteter som planlegges Pasienten skal ha mest mulig ansvar for å velge aktiviteter I starten kan det være lurt å fokusere på aktiviteter som er tilstede i repertoaret side 35 Planlegging av aktiviteter II Terapeuten jobber for å fasilitere endring gjennom: Sørge for at aktivitetene er realistiske Bidra til å forenkle Strukturere Sørge for at aktivitetene er konsistente med pasientens verdier og mål Stille spørsmål til pasienten som kan utløse forslag til aktiviteter Foreslå aktiviteter Gradvis gi pasienten mer og mer ansvar side 36
side 37 Verdier Påstander om hvordan man ønsker livet skal være i forhold til spesifikke livsområder En sterk tiltro til hvordan man ønsker å leve livet på ulike livsområder Idealtilstand Positivt formulert Verdier vs. Mål side 38
Eksempler Verdi Mål Aktivitet Være en tilstedeværende far Være aktiv Være en engasjert fagperson Være en oppmerksom venn Ha ett sunt kosthold Se på fotballtrening en gang i uka Gå tur minst en gang i uka Lese relevant faglitteratur Samle kompiser til sosiale aktiviteter en gang i måneden Lage mat fra bunnen av fem ganger i uka Se på fotballtrening torsdag 18.00 Gå tur sammen med Lars på lørdag Lese kapittel 2 i Depresjonsveilederen Be kompisene på FIFA kveld lørdag 5. Koke ertesuppe på tirsdag side 39 Livsområder verdier og aktivitetsinventaret side 40
Livsområder verdier og aktivitetsinventaret - Eksempel Være en tilstedeværende far Følge Ola på fotballtrening Spise middag sammen hver dag Dra på fisketur med Ola Hjelpe Ola med leksene Ta med Ola og Jens på kino side 41 Øvelse Verdikartlegging og planlegging av aktiviteter Gå sammen i par En er terapeut og skal gjennom dialog identifisere: Minst en verdi Minst 3 aktiviteter basert på verdien Bytt roller når dere er ferdige side 42
Veien videre Fortsette med monitorering og planlegging av aktiviteter. Fading av terapeutfeedback Introdusere aktivitetshierarki Introdusere kontrakter Skjema 3. Aktivitetsvalg og rangering Instruksjoner: List opp dine 15 ønskede aktiviteter og ranger vanskelighetsgraden på hver fra 1 (minst vanskelig) til 15 (mest vanskelig). AKTIVITET RANGERING side 43 Troubleshooting Klienten fyller ikke ut monitoreringsskjema Fokuser på behandlingsrasjonalet Motstand mot strukturert behandling Presentere argumenter for strukturert behandling. Fokusere på rasjonalet Klarer ikke formulere verdier Henvis til idealtilstand/drømmeverden Pek tilbake på verdibeskrivende utsagn fra pasienten Finner ikke verdibaserte aktiviteter Har pasienten omtalt tidligere aktiviteter? Idèmyldring med utgangspunkt i verdier Gjennomfører ikke planlagte aktiviteter Kan aktiviteten deles opp i mindre bestanddeler? side 44
Spørsmål eller kommentarer? Takk for oppmerksomheten! side 45 http://kahoot.it side 46
Referanser Cooper J. O. Heron T. E. & Heward W. L. (2007). Applied Behavior Analysis (2nd ed.). New Jersey: Pearson Education. Ferster C. B. (1973). A functional anlysis of depression. American Psychologist 28 857 870. Hentet fra: http://www.apa.org/ Hayes S. C. Strosahl K. D. & Wilson K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy - The Process and Practice of Mindful Change (2nd ed.). New York NY: The Guilford Press. Herrnstein R. J. (1970). On the law of effect. Journal of the Experimental Analysis of Behavior 13 243 266. doi: 10.1901/jeab.1970.13-243 Jacobson N. S. Dobson K. S. Truax P. A. Addis M. E. Koerner K. Gollan J. K.... Prince S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 64 295 304. doi: 10.1037/0022-006X.64.2.295 Lejuez C. W. Hopko D. R. Acierno R. Daughters S. B. & Pagoto S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification 35 111 161. doi: 10.1177/0145445510390929 Lewinsohn P. M. Sullivan J. M. & Grosscup S. J. (1980). Changing reinforcing events: An approach to the treatment of depression. Psychotherapy: Theory Research & Practice 17 322 334. doi: 10.1037/h0085929 Lejuez C. W. Hopko D. R. & Hopko S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression - Treatment manual. Behavior Modification 25 255 286. doi: 10.1177/0145445501252005 Plumb J. C. Stewart I. Dahl J. & Lundgren T. (2009). In search of meaning: values in modern clinical behavior analysis. The Behavior Analyst 32(1) 85-103. Veland M. C. & Walby F. A. (2010). Implementering av Suicid Status Form på akuttpsykiatrisk avdeling. Suicidologi 15(3) 17-20 side 47