Moderne atferdsanalyse i terapi for emosjonelle reguleringsvansker: DBT en kort gjennomgang Stine Laberg, Spes. i klinisk psykologi, DBT adherence coder& trainer, DBT-teamleder Betanien DPS April 2015 Stine Laberg, 2015 Slide 1 Program 09.00 09.45 DBT: Når følelser hindrer utbytte av vanlig CBT Emosjonell reguleringssvikt og biososial modell Balanse mellom validering/aksept og endring 09.45 10.00 Pause 10.00 11.00 Behandlingsmål og fokus, funksjoner og tiltak Nye løsninger og ferdigheter for klienter og terapeuter DBT tilpasset ulike målgrupper Avsluttende spørsmål Stine Laberg, 2014 Slide 2 Stine Laberg, april 2015 1
Dialektisk Atferdsterapi (DBT) er en kognitiv atferdsterapi opprinnelig utviklet av Marsha Linehan, for klienter med alvorlig og kronisk, sammensatt problematikk, med diverse diagnoser fra både Akse I og Akse II, som regnes som vanskelige å behandle. Stine Laberg, 2014 Slide 3 Dilemma 1a Endringsfokus EMOSJONELL AROUSAL Opplevd kontrolltap HØY arousal + Kontrolltap Ingen ny læring ingen allianse Stine Laberg, 2014 Slide 4 Stine Laberg, april 2015 2
Dilemma 1b Fokus på akseptering Invalidering av lidelse EMOSJONELL AROUSAL Opplevd kontrolltap Ingen ny læring Ingen allianse Stine Laberg, 2014 Slide 5 Dilemma II Det å behandle mennesker med kronisk forhøyet selvmordsrisiko er skremmende og medfører utbrenthet blant terapeuter. Kompetanse og trygghet på det vi gjør reduserer utbrenthet, MEN det var ingen evidensbasert behandling å falle tilbake på. Stine Laberg, 2014 Slide 6 Stine Laberg, april 2015 3
Grunnleggende atferdsparadigme Utløser Konsekvenser Stine Laberg, 2014 Slide 7 Grunnleggende DBT-paradigme Utløser Følelsesmessig reguleringssvikt Problematferd Problematferd Konsekvenser Stine Laberg, 2014 Slide 8 Stine Laberg, april 2015 4
Oppgaver i følelsesregulering 1. Redusere (eller øke) fysiologisk arousal assosiert med følelsen 2. Reorientere oppmerksomheten 3. Hemme stemningsavhengig handling 4. Organisere atferden i retning av ytre, ikkestemningsavhengige mål Gottman Stine Laberg, 2014 Slide 9 Tydelighet Klar og ikkedømmende beskrivelse av: Pasientens problemer og hindringer Behandleres følelser og grenser Virkelighetens begrensninger Tydelig prioritering av fokus Klare rammer for behandlingen Klarhet i hva vi gjør i ulike sammenhenger Klarhet i hva vi vet og hva vi ikke vet og økning av klarhet via forskning Forklaringsmodell som tydeliggjør logikk og reduserer negative følelser Stine Laberg, 2014 Slide 10 Stine Laberg, april 2015 5
Tydelig prioritering av fokus Redusere Livstruende atferd Terapihindrende atferd Livskvalitetshindrende atferd Øke ferdigheter Mindfulness (oppmerksomhetsferdigheter) Å holde ut når det er vanskelig Mellommenneskelige ferdigheter Følelsesregulering Stine Laberg, 2014 Slide 11 Tydelig forklaring BPD er en gjennomgripende funksjonssvikt i følelsesregulerings-systemet Atferden i kriteriene for BPD har som hensikt å regulere følelser eller er en naturlig konsekvens av følelsesreguleringssvikt Stine Laberg, 2014 Slide 12 Stine Laberg, april 2015 6
Forståelse øker aksept og toleranse Selvmordsatferd = problemløsning (for klienten) og et problem (for terapeuten) Stine Laberg, 2014 Slide 13 Biososial teori Biologisk funksjonssvikt i følelsesreguleringssystemet Invaliderende miljø Gjennomgripende svikt i evnen til å regulere følelser Stine Laberg, 2014 Slide 14 Stine Laberg, april 2015 7
Borderline Personlighetsforstyrrelse (Omorganisert) Følelsesmessig reguleringssvikt Labile følelser, humørsvingninger, vansker med sinne Mellommenneskelig reguleringssvikt Kaotiske relasjoner & frykt for å bli forlatt Selvreguleringssvikt Identitesforvirring / usikkerhet på hvem man er Følelse av tomhet Atferdsmessig reguleringssvikt Villet egenskade & impulsiv atferd Kognitiv reguleringssvikt Dissosiative responser og/eller paranoide ideer Stine Laberg, 2014 Slide 15 Balanse Terapeutstrategier som kombinerer endringsfokus og aksept For mennesker som verken tåler endring eller ikke-endring Ekstrem sensitivitet for avvisning og invalidering gjør endringsfokusert behandling uholdbar Ekstrem lidelse gjør en akseptbasert tilnærming uholdbar Lav toleranse for lidelse gjør det å fokusere på ett problem umulig; stadige kriser hindrer vedvarende endringsarbeid Undervisning i ferdigheter for både toleranse (aksept) og aktiv endring Stine Laberg, 2014 Slide 16 Stine Laberg, april 2015 8
Dialektiske strategier og ferdigheter Balanse Endringsstrategier (problemløsning) Aksept- Strategier (validering) Dialektikk Stine Laberg, 2014 Slide 17 Dialektisk agenda Balanse Fokus-styrt agenda Protokoll- Styrt agenda Dialektikk Stine Laberg, 2014 Slide 18 Stine Laberg, april 2015 9
Funksjoner og tiltak Øke og opprettholde klientens motivasjon for endring Øke klientens evner Sikre at klientens nye evner generaliseres til alle relevante miljøer Øke terapeutens motivasjon for, og evne til, å behandle klienter med DBT Strukturere miljøet slik at behandling kan gjennomføres Individuell terapi Ferdighetsgruppe Hjemmearbeid Telefonveiledning Veiledning in vivo Hjemmearbeid Konsultasjonsteammøter Forsterkning/kontingenser Møter med familiemedlemmer Stine Laberg, 2014 Slide 19 Det DBT definerer som atferd, inkluderer: Tanker Handlinger Følelser Sanseinntrykk Stine Laberg, 2014 Slide 20 Stine Laberg, april 2015 10
Komponenter i kjede- og løsningsanalyse Sårbarhetsfaktorer Lenker = Følelser, Tanker, Sanseinntrykk, Impulser, Handlinger, Hendelser Utløsende hendelse Problematferd Konsekvenser på kort og lang sikt Stine Laberg, 2014 Slide 21 5 mulige responser på problemer Løs problemet Endre reaksjonen din Gjør det verre %@&* $#! Fortsett å lide Tolerer/aksepter problemet Stine Laberg, 2014 Slide 22 Stine Laberg, april 2015 11
Mindfulness og sinnstilstander Fornuftsmodus V i s d o m s m o d u s Følelsesmodus Stine Laberg, 2014 Slide 23 Fem sett ferdigheter for å tolerere og regulere følelser Mindfulness merke og «ufarliggjøre» følelsen Mellommenneskelige ferdigheter «løs problemet» Validering viser at følelsen er hørt Hold ut-ferdigheter tolerere den, hindre «retrigging» Følelsesregulering aktiv endring av følelsen Stine Laberg, 2014 Slide 24 Stine Laberg, april 2015 12
«Validering» - hva er det? Bekreftelse Vise at følelser, tanker og handlinger gir mening og er forståelige i en kontekst. Lytte aktivt. Holde øyekontakt og være fokusert. Svare eller reagere på en måte som gjør at den andre personen føler seg sett og respektert. Prøve å speile følelsen uten å dømme. Finne logikken i følelsen, basert på bakgrunn, nåværende situasjon og/eller måloppfyllelse. Bekreftelse Enighet Bekreftelse betyr ikke nødvendigvis at du liker eller er enig i det den andre personen gjør, sier eller føler. Det betyr bare at du forstår og aksepterer den andres ståsted. Stine Laberg, 2014 Slide 25 Å holde ut: Ferdigheter for å overvinne kriser Ferdigheter for å tåle smertefulle opplevelser og følelser når du ikke kan ordne opp i ting med det samme, og ikke vil gjøre det enda verre! Distraher deg selv med A K S E P T ER Aktiviteter Kamerat, hjelp andre Sammenlign Emosjoner Press vekk Tenk på noe annet SansER Ro deg ned med sanseinntrykk Syn, hørsel, lukt, smak, berøring, bevegelse Fordeler og ulemper Stine Laberg, 2014 Slide 26 Stine Laberg, april 2015 13
Når du er ved veiskillet Fire ting du kan gjøre med problemer 1) Finne ut hvordan du kan løse problemet 2) Forandre hvordan du opplever problemet 3) Akseptere det 4) Fortsette å ha det vondt Når du er villig til å akseptere, og trenger en rask pause i følelsen for å få til å bruke de andre ferdighetene: TIPP biologien din T:Temperatur (bytt fra kald til varm eller fra varm til kald) I: Intens trening (høy intensitet i max 2-3 min.) P: Pust (tell og pass på at utpust blir lengre enn innpust) P: Progressiv avslapping (spenn og slapp av muskelgrupper etter tur) Stine Laberg, 2014 Slide 27 Å regulere følelser Å forstå følelsene du opplever Vite hvorfor følelser er viktige Kjenne igjen (observere og beskrive) følelser Å redusere følelsesmessig sårbarhet Redusere sårbarhet Øke gode følelser Å redusere følelsesmessig lidelse Å ikke akseptere smerte = LIDELSE Slippe unna vonde følelser med MINDFULNESS Endre følelser ved å GJØRE DET MOTSATTE Stine Laberg, 2014 Slide 28 Stine Laberg, april 2015 14
Følelsesregulering for terapeuter 1. Mindfulness: Vær oppmerksom på hva som skjer i situasjonen 2. Når dømmende tanker kommer, beskriv og bruk muntlig kognitiv restrukturering (som klienten kan høre) 3. Bruk motsatt handling fullt ut holdning, tonefall, etc. 4. Tenk dialektisk. Spør: Hvor er syntesen? 5. Bruk ord som uttrykker en følelsesintensitet som er flere grader lavere enn den faktiske intensiteten 6. Samarbeid med konsultasjonsteamet 7. Sørg for god kommunikasjon med andre instanser om hvordan vi håndterer kronisk selvmordsatferd 8. Husk at du ikke kan kontrollere klienten Stine Laberg, 2014 Slide 29 Essensen i forskningsfunn om DBT Selvmordsforsøk Selvskade, bruk av rusmidler, oppkast Innleggelser i sykehus Drop-out fra behandling Sinne, depresjon, håpløshet Sosial tilpasning, selvbilde Stine Laberg, 2014 Slide 30 Stine Laberg, april 2015 15
Studier 15 randomisert kontrollerte studier på 12 uavhengige steder: Linehan Koons Safer & Telch Craighead van den Bosch & Verheul Lynch McMain Carter Turner Clarkin Feigenbaum Pistorello 8 kontrollerte studier og 11 pre/post-studier på 18 uavhengige steder: Comtois Davenport Roepke Bohus McCann McDonnell Rathus Katz Chen Perroud Kroger Steil Harned Axelrod Fleischaker Salbach-Andrae Woodberry Hjalmarsson Stine Laberg, 2014 Slide 31 Nye målgrupper og behov for tilpasninger Strukturen og ferdighetene hjelper i mange målgrupper som sliter med emosjonsregulering og impulskontroll Hovedtrekkene er felles, noe er spesifikt for hver målgruppe Løsning: «Tøye» DBT uten å endre den til «ikke-dbt» Gjør tilpasninger bare der det er absolutt nødvendig Behold alt annet EB DBT Stine Laberg, 2014 Slide 32 Stine Laberg, april 2015 16
Klienter med selvmordsatferd Forsterkes av ekstra sesjoner Miljøet deres består av helsearbeidere Klienter med rusmisbruk Forsterkes av avlyste sesjoner Miljøet deres består av rusbrukere Terapeuterivrer etter å få dem tilbake i behandling Regulerer følelser ved kutting/ selvmordsforsøk Motivasjonsintervju passer ikke for beslutninger om selvmord Terapeutervurderer det som at de ikke er klare for behandling Regulerer følelser med hurtigvirkende rusmidler Motivasjonsintervju passer for beslutningerom å slutte med rusmisbruk DBT for rusavhengighet Dialektisk abstinens Spesifikke behandlingsfokus for rusavhengighet Tilknytningsstrategier Ferdigheter for avhengighet Erstatning av rusmidler Stine Laberg, 2014 Slide 34 Stine Laberg, april 2015 17
Anbefalt litteratur I Marsha Linehan: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, The Guilford Press 1993 Manual til dialektisk adfærdsterapi: Færdighedstræning, Dansk Psykologisk Forlag 2004 Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2005). Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Gyldendal Akademisk Kåver, A. (2005). Å leve et liv, ikke vinne en krig. Gyldendal Akademisk 2005 (om aksept) Nilsonne, Å. (2005). Hvem bestemmer i ditt liv? Gyldendal Akademisk (om mindfulness) Egeland, R. (2010). Mindfulness i hverdagen. Pantagruel Laberg, S., & Lyngstad, K.: Dialektisk atferdsterapi. Kapittel i Kennair, L. E. O. & Hagen, R. (red.): Psykoterapi tilnærminger og metoder, Gyldendal Akademisk 2014 Stine Laberg, 2014 Slide 35 Anbefalt litteratur II Koerner, K. (2011). Doing Dialectical Behavior Therapy: A Practical Guide. New York: Guilford Press Linehan, M.M., Dimeff, L.A., & Koerner, K. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice. New York: Guilford Press Miller, A.L., Linehan, M., & Rathus, J.H. (2006). Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents. New York: Guilford Press Swales, M.A., & Heard, H.L. (2009). Dialectical Behaviour Therapy. Routledge: London Ressurser og informasjon: dbt.no behavioraltech.org http://blogs.uw.edu/brtc/publicationsarticles-on-dialectical-behaviortherapy-dbt/ Stine Laberg, 2014 Slide 36 Stine Laberg, april 2015 18