RE / HABILITERINGSPLAN 2012-2016 Vårt slagord - ett gir ekstra Vår visjon Våler en god kommune å bo og leve i Vedtatt i kommunestyret 03.12.2012 Sak K99/12
VÅLER KOMMUNE
INNHOLDSFORTEGNELSE 1. RE / HABILITERING DEFINISJON OG MÅLSETTING... 4 2. OMRÅDER DER HABILITERING/ REHABILITERING KAN VÆRE AKTUELT... 4 3. BRUKERMEDVIRKNING... 7 4. INDIVIDUELL PLAN... 8 5. INDIVIDUELL PLAN OG TVERRFAGLIG SAMARBEID... 9 6. BARN OG UNGE MED NEDSATT FUNKSJONSEVNE....10 7. TAUSHETSPLIKT...11 8. ANSVAR OG ORGANISERING...12 8.1. Kommunens ansvar...12 8.2. Koordinerende team / koordinerende enhet....12 8.3. Koordinator på system og individnivå...13 8.3.1. Systemkoordinator...13 8.3.2. Personlig koordinator...13 8.4. Pleie- og omsorg...14 Inntaksteamet...14 9. SAMARBEIDSPARTNERE...14 10. HANDLINGSPLAN...16
1. RE / HABILITERING DEFINISJON OG MÅLSETTING Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuelle planer og koordinator har som formål å sikre at tjenestene tilbys og ytes ut fra et pasient og brukerperspektiv samordnet, tverrfaglig og planmessig er nærmest mulig brukerens vante miljø er i en for pasientens og brukerens meningsfylt sammenheng Definisjon av habilitering og rehabilitering Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Dersom en virksomhet skal kunne betegnes som rehabilitering eller habilitering, må følgende kriterier være oppfylte: Brukeren, eventuelt hans eller hennes pårørende og familie må stå sentralt i prosessen og i oppfølgningen. Re /habiliteringsprosessen må være tidsavgrenset, planlagt og målstyrt, og tiltakene må være planmessige og om nødvendig skriftlig nedfelt i en individuell plan og styrt av klare målsetninger. Prosessene skal avgrenses i tid, men slik at en oppnår kontinuitet gjennom flere delprosesser. Bistanden må bestå av mer enn ett tiltak, der flere aktører samarbeider. Brukerens innsats må rettes mot det å oppnå selvstendighet, best mulig mestringsevne og evne til å fungere med funksjonshemning eller kronisk sykdom. Målsettingene om egen styring og egen innsats skaper en avgrensing mot ordinær helseog omsorgstjeneste, men brukere av disse tjenesten har rett til samme strukturerte tilbud. 2. OMRÅDER DER HABILITERING/ REHABILITERING KAN VÆRE AKTUELT Nasjonal strategi for habilitering/ rehabilitering 2008-2011 omhandler både habilitering og rehabilitering. Det er problematisk å avgrense målgruppene for re / habilitering på en presis måte. I utgangspunktet kan alle diagnosegrupper omfattes av re / habilitering. Medisinske diagnoser gir få holdepunkter og skal ikke automatisk utløse en re / habiliteringsprosess. 4
En diagnose er bare et utgangspunkt for en re / habiliteringsprosess, der fokus vil være funksjonsnivå og funksjonspotensiale, og ikke på sykdom og sykdomsårsak. Målgruppene for re / habilitering er i utgangspunktet alle med funksjonsproblemer og som har behov for assistanse til og nå eller holde ved like sitt optimale fysiske, sansemessige, intellektuelle, psykiske og sosiale funksjonsnivå. Vanlige funksjonsproblemer som medfører behov for rehabilitering kan for eksempel være knyttet til psykiske lidelser, psykisk utviklingshemming, muskel- og skjelettsykdommer, sansetap, sykdommer i nervesystemet, kreft, hjerte- og lungelidelser, hodeskader og kognitive funksjonshemninger. Re / habilitering handler om å: 1. endre individet sine forutsetninger for å fungere 2. kompensere for funksjonstap ved tilrettelegging og tekniske tiltak. Funksjonsnivå og individuelle behov skal være utgangspunktet. I stedet for å knytte re / habilitering opp mot diagnoser, er det mer hensiktsmessig å knytte begrepet til fire situasjoner som kan innebære behov for re / habilitering: Funksjonssvikt ved medfødte, kroniske sykdommer og tilstander Funksjonstap ved sykdom og skade som har oppstått senere i livet Funksjonsvedlikehold for å unngå forverring av funksjonshemninger Funksjonsomstilling ved overgang til ny livsarena eller ved endrede krav i den enkeltes omgivelser Re / habilitering handler å hjelpe den det gjelder til å mestre funksjonsproblemene sine med tanke på å oppnå større selvstendighet og sosial deltakelse, og for å utvikle eller gjenvinne mestring og funksjon. Re / habilitering kan beskrives å operere i området mellom behandling og habilitering/helse- og omsorg. Mens behandling har som mål å gjøre helt frisk, har re / habilitering som mål å leve livet videre med medfødt eller påført skade eller lidelse og det livet skal være et liv med verdsatte aktiviteter og roller. Brukeren skal selv være med å definere verdier og mål.. Brukeren skal dyktiggjøres til aktiv deltagelse i livet, fysisk, psykisk og sosialt, utfra egne ressurser. Det kan være lett å se brukerens problemer, utfordringen i re / habiliteringstenkningen blir å finne fram til brukerens ressurser. 5
Dette kan illustreres i følgende modell. 6
3. BRUKERMEDVIRKNING Re / habilitering må ta utgangspunkt i respekten for menneskeverdet, uavhengig av graden av nedsatt funksjonsevne og den enkelte sin evne til arbeid. Et helhetlig menneskesyn basert på mennesket som kropp, sjel og ånd må ligge til grunn. Re / habilitering må videre ta utgangspunkt i mennesket sin rett til selv å bestemme over vitale livsforhold og til å formulere egne mål. Re / habiliteringsvirksomheten skal motvirke sykdomsfokusering og passive pasientroller, og fremme personlig ansvar og selvmestring. Tjenestene skal medvirke til at brukeren får innsikt i egne behov og avgrensninger, og sikre størst mulig grad av egen kontroll over re / habiliteringsprosessen. I tillegg til krav om en åpen prosess og god kommunikasjon, forutsetter et brukerperspektiv at en legger til rette for aktiv deltaking og medvirkning. Dette forutsetter mellom annet en planlagt og helhetlig prosess som er tydelig for de involverte ved bruk av individuell plan Brukermedvirkning innebærer at hovedvekten må bygge på lokale og fleksible løsninger nær brukerens hjem og hverdag. 7
4. INDIVIDUELL PLAN I re / habiliteringsarbeidet er det særlig viktig at den individuelle planen er brukerens plan, på samme måten som det er de ulike tjenesteyternes plan. En plan bør blant annet inneholde en ressursanalyse, fastsette hjelpebehovene, formulere konkrete mål, inneholde et ansvarskart og streke opp samarbeidsformene, og å oppgi og tidfeste de tiltakene som en bruker for å nå målene. Forskrift om individuell plan av 1. januar 2012 har som formål å: bidra til at brukeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølging av brukeren kartlegge brukerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder være et verktøy og en metode for å samarbeide mellom tjenestemottaker og tjenesteapparat og mellom de ulike tjenesteytere. Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester har en rett til å få utarbeidet individuell plan og selv å delta i arbeidet, men det gis ikke større rett til hjelp enn det som framgår av det øvrige regelverket. Både kommune og fylkeskommune har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides. Ved behov for tjenester fra flere nivåer, skal disse samarbeide om planen. 8
5. INDIVIDUELL PLAN OG TVERRFAGLIG SAMARBEID En helhetlig individuell plan skal sikre brukermedvirkning, systematikk, samordning og forutsigbarhet, samt være et sentralt redskap for alle grupper med et behov for tjenester fra flere instanser. Det er samtidig viktig å unngå unødig byråkratisering og administrasjon. Hvis hver sektor har sin egen plan for brukeren, kommer man ikke lengre. Isolerte sektorvise individuelle planer kan bidra til at lokale samarbeidsproblemer blir faste. I utarbeidelsen av individuell plan må en se både de kortsiktige og langsiktige mål. Det vil derfor ofte være formålstjenlig at framtidige samarbeidspartnere blir trukket inn i planarbeidet på et så tidlig tidspunkt som mulig, og før det er aktuelt med konkrete tiltak fra de forskjellige etater / virksomhetsområder og nivåer. Det er tre grunnleggende betingelser som må være basis for å utvikle et godt samarbeid: 1. at man har trygghet i eget fag. 2. at det tverrfaglige arbeidet forankres i ledelsen. 3. at felles verdigrunnlag bygger på et humanistisk menneskesyn og på respekt. Faste ansvarsgrupper bidrar til: bedre samspill og kunnskap om hverandres totalkompetanse, kunnskaper, ferdigheter og holdninger. avklaring av roller og forventninger til hverandre avklaring av felles målsetting at vi kjenner hverandres arbeids- og ansvarsområde fora der vi kan bli diskusjonspartnere i forhold til veiledning og metodearbeid knyttet til de ulike virksomhetene. en kontekst der det over tid vil vokse fram positive mellommenneskelige relasjoner som en basis for tillit. En vellykket re / habiliteringsprosess krever et nært og koordinert samarbeid mellom den enkelte bruker og tjenesteytere i forskjellige virksomheter Samhandling på tvers må foregå på flere nivå - på individnivå rundt den enkelte brukeren, på ledernivå lokalt og på statlig nivå - for å sikre en konsistent politikk på tvers av sektorer. 9
6. BARN OG UNGE MED NEDSATT FUNKSJONSEVNE. Man har valgt å definere behov for re / habilitering utfra funksjonsevne og den enkelte brukers behov og ikke diagnose. Gruppen barn og unge blir ofte glemt og en velger derfor å omtale den spesielt. Def.: Funksjonshemming er et misforhold mellom individets forutsetninger og miljøets krav til funksjon på områder som er vesentlig for etablering av selvstendighet og sosial tilværelse. Funksjonshemmede deles vanligvis inn i fem hovedgrupper: 1. Bevegelseshemmede 2. Hørselshemmede 3. Synshemmede 4. Psykisk utviklingshemmede 5. Skjulte funksjonshemminger ( eks. allergi, dysleksi, diabetes, psykiske problemer, hjerteproblemer). Innenfor denne gruppen finnes det barn og unge med psykososiale vansker og samhandlingsvansker. Dette er et vanskelig felt å avgrense, fordi barn og unge i utvikling kan svinge fra en tilstand til en annen i løpet av en viss periode. Det er avgjørende hvordan disse barna blir møtt i barnehage og skole. Det er flytende grenser og uklare oppfatninger på hva som bør defineres som psykososial funksjonshemming. Det viktigste er imidlertid at disse barn og unge får nødvendig hjelp og oppfølging og et mest mulig likeverdig tilbud med andre barn. Det må nevnes at det finnes en gruppe barn og unge med mye uro, konsentrasjonsvansker og oppmerksomhetsproblemer. Disse kan betegnes som svært krevende barn og unge og / eller de nye barna / grenseløse barna. Dette er barn som trenger god struktur og oppfølging med stabil og tett voksenkontakt. 10
7. TAUSHETSPLIKT Samarbeid på tvers av kommunale virksomhetsområder, fylkeskommunale og statlige etater og nivåer er viktig for et helhetlig re / habiliteringsopplegg. Informasjonsformidling skal som hovedregel være etter samtykke av den enkelte bruker. 11
8. ANSVAR OG ORGANISERING 8.1. KOMMUNENS ANSVAR Det skal finnes en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen. Kommunen skal ha en generell oversikt over behov for habilitering/ rehabilitering i kommunen. Forskriften gjelder for habiliterings- og rehabiliteringstjenester som tilbys og ytes etter helse og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernlov. Tjenestetilbudene og ytelsene skal omfatte alle personer som har behov for habilitering og rehabilitering på grunn av medfødt eller ervervet funksjonshemning eller kronisk sykdom. Tilsvarende er det for personer som står i fare for å utvikle varig funksjonshemning eller kronisk sykdom. IPLOS er et systematisert standardinformasjon basert på individopplysninger om søkere og mottagere av kommunale helse og omsorgstjenester. Det er et obligatorisk verktøy for saksbehandling, rapportering og statistikk for kommunene og sentrale myndigheter. Skal re / habilitering bli en fullverdig tiltakskjede, må det være etablert faste styrings- og samarbeidsfora i kommunen. 8.2. KOORDINERENDE TEAM / KOORDINERENDE ENHET. Re / habilitering må forankres på virksomhetsledernivå og fungere som koordinerende team for re / habiliteringen i Våler kommune. Koordinerende team bør bestå av: Virksomhetsleder helse, virksomhetsleder for institusjon og hjemmebasert omsorg, virksomhetsleder for NAV, representant fra barnehage/skole og system-koordinator. Den skal sikre brukerne et helhetlig og samordnet tjenestetilbud gjennom mest mulig effektiv utnyttelse av kommunens ressurser. Koordinerende team bør ha 3-4 møter pr år. 12
8.3. KOORDINATOR PÅ SYSTEM OG INDIVIDNIVÅ Tjenestene som tilbys skal være synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Helse- og omsorgstjenestens ansvar innebærer å initiere og bidra i tverretatlig arbeid, koordinere slikt arbeid, samt å henvise til andre etater og sektortjenester. Dette innebærer ikke at sosialtjenesten, kommunehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten har ansvar for å utøve andre tjenester innenfor et re / habiliteringsopplegg enn det som følger av helse- og omsorgslovgivningen. Ansvaret for koordinering retter seg mot helse og omsorgstjenesten særlig i forbindelse med koordinering av ansvarsgrupper eller av en individuell planprosess. Re / habiliteringstilbudet skal gis uavhengig av brukerens boform. Behov for koordinator og individuell plan meldes til koordinerende enhet v / systemkoordinator på eget meldeskjema. Systemkoordinator må gis myndighet til å oppnevne personlige koordinatorer på tvers av alle virksomheter i kommunen. 8.3.1. Systemkoordinator Det skal være en overordnet systemkoordinator i Våler kommune. Oppgaver for systemkoordinator kan være: Ta i mot meldinger og registrere og dokumentere behov for re / habilitering i kommunen Følge med på at alle som har rett på en individuell plan. Være et koordinerende ledd for samarbeidet mellom kommunen og andrelinjetjenesten om brukere med re / habiliteringsbehov. Ansvar for opplæring / veiledning av personlig koordinatorer. Ha oversikt over aktuelle faglige ressurser og spisskompetanse i kommunens organisasjon. Være pådriver i utvikling av systematisk og rasjonelt arbeid innen re / habiliteringsfeltet. Innkall og være referent for koordinerende team i kommunen Føre statistikk og registrere omfanget av arbeidet innen re / habilitering. 8.3.2. Personlig koordinator Det skal gis opplæring om koordinatorrollen til tverrfaglig personell fra alle tjenesteytende virksomhetsområder i Våler. 13
Oppgaver: Skal være brukerens / pårørendes kontaktperson. Skal ha det koordinerende ansvar for samarbeidet. Skal være pådriver ovenfor samarbeidspartnerne. Fungere som sekretær for ansvarsgruppa og utarbeide individuell plan. 8.4. PLEIE- OG OMSORG Inntaksteamet Ved Våler omsorgssenter(vos) er det et inntaksteam som tildeler korttidsrehabiliteringsplasser, langtidsplasser og trygde/omsorgsleiligheter. De vurderer i tillegg behov for rehabilitering utenfor kommunen. 9. SAMARBEIDSPARTNERE Et stort antall yrkesgrupper er involvert i re / habiliteringsorienterte oppgaver i kommunen.. Av helse- og sosialpersonell er fysio- og ergoterapeutene, leger, psykologer, sykepleiere, helsesøstere, omsorgsarbeidere, sosionomer og vernepleiere. Når man spesielt ser barn og unges behov, er ansatte i barnehagene og skolene, førskolelærere, pedagoger og spesialpedagoger viktige samarbeidspartnere for den enkelte bruker. Re / habilitering er en prosess og består av mange tiltak og utallige samarbeidsfora som for eksempel kultur, teknisk virksomhet, spesialisthelsetjenesten, statlige kompetansesentra. 14
Nedenfor gis et bilde på omfanget av aktuelle tiltak og tjenester. 15
10. HANDLINGSPLAN Når systemkoordinator er på plass skal det utarbeides handlingsplan som blant annet skal inneholde: Plan for opplæring av koordinatorer med møter 2 g. pr. år drevet av systemkoordinator. Felles maler til bruk i arbeidet med individuell plan og ansvarsgrupper. Utredning av felles datasystem i kommunen til bruk i arbeidet med individuell plan. Plan for fysioterapitjeneste i kommunen. Plan for deltagelse fra alle yrkesgrupper i et rehabiliteringsperspektiv 16
Våler kommune Notat - ett gir ekstra!
18