Smitteverntiltak ved MRSA - case 28.11.12 Sykehusinfeksjoner, kontroll og forebygging Kurs nr. 25841 Brita Skodvin, infeksjonsseksjonen, HUS
Proportion of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Isolates in Participating Countries in 2011
Innhold 1. Innledning 2. Mål og strategi TILTAKSDEL 3. Basale smittevernrutiner i helsetjenesten (basale rutiner) 11 4. Tiltak i sykehus 16 4.1 Undersøkelse ved innleggelse og før arbeid 16 4.2 Smitteoppsporing 18 4.3 Isolering 20 4.4 Overføring av pasienter 20 4.5 Arbeidsrestriksjon 20 4.6 Behandling av infeksjon 21 4.7 Sanering av bærerskap 21 4.8 Kontroll etter sanering 22 4.9 Svikt i sanering av bærerskap 22 4.10 Oppheving av smitteverntiltak 23 4.11 Tiltak ved poliklinikk i somatiske sykehus 24 4.12 Tiltak i ambulansetjenesten 24 4.13 Tiltak i psykiatriske sykehus og avdelinger 25
2.1 Mål MRSA skal ikke etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjem
Frank Krank, 45 år, tidligere frisk, utført korsbåndsplastikk. Innlagt etter 5 dager med postoperativ sårinfeksjon. Bakt.us etter to dager viser MRSA. -Tiltak?
«4.3 Isolering Pasienter i somatiske avdelinger i sykehus isoleres dersom de er påvist eller mistenkt MRSA-positive. Ved isolering for MRSA følges institusjonens rutiner for isolering beskrevet i infeksjonskontrollprogrammet. Anbefalt regime ved MRSA er kontaktsmitteisolering på enerom med tillegg av bruk av kirurgisk munnbind. Besøkende behøver ikke bruke beskyttelsesutstyr, men utfører håndhygiene før rommet forlates»
-Mikrobiologen spør hvor mange screeningprøver man kan forvente? 4.2 Smitteoppsporing
Hvilke lokalisasjoner skal det tas prøve fra? 4.1 Ved forhåndsundersøkelse og smitteoppsporing av personale tas prøver fra følgende steder: -Ytterst i hvert nesebor (med samme pensel) -Svelg inkl tonsiller -Sår, eksem ferske arr eller andre defekter i huden
-Halte Hans i nabosengen må også testes. Fra hvilke lokalisasjoner? 4.1 Prøvetaking av pasienter tas fra følgende steder: -nesebor -svelg inkl tonsiller -sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden -perineum -innstikkssteder for fremmedlegemer -hvis pasienten har permanent urinveiskateter tas det i tillegg urinprøve
-En bioing. som har tatt bl. prøve av pas blir informert om det inntrufne. Etter at han har tatt screeningprøver vil han gå hjem i påvente av prøvesvar. Har han grunnlag for det? 4.5 Personale som undersøkes for MRSA i forbindelse med smitteoppsporing kan fortsette i arbeid ved samme avdeling, men unngå arbeid ved andre avdelinger og institusjoner, inntil prøvesvar foreligger. Akuttmottak ringer og spør om de må ta smittevask på rommet pas lå på? HB10: MRSA - håndtering av pasient Desinfeksjon av undersøkelsrom i poliklinikk og i akuttmottak Det er ikke nødvendig å foreta smittevask på rom der en MRSA-positiv pasient kun har oppholdt seg kortvarig. Desinfeksjon av kontaktpunkter (flekkdesinfeksjon) er tilstrekkelig.
Kranks kone, Denty, jobber på et tannlegekontor og lurer på om hun bør teste seg, bør hun det? 7.2 Smitteoppsporing og sanering er spesielt anbefalt for hele husstanden når pas. el. andre i husstanden arbeider i helsetjenesten er bruker av hjemmesykepleie eller innlagt i sykehus el sykehjem er planlagt innlagt i sykehus eller sykehjem eller henvist til pol. har nedsatt immunforsvar el har indiv. risikofaktorer for bærerskap
-Kranks tenåringsdatter, Furta, skal ha sommerjobb på et sykehjem. Hun hevder at hun er et fritt menneske og ingen kan tvinge henne til å teste seg. -Kan hun det? 8.2 Rettigheter og plikter for helsearbeidere med MRSA Forhåndsus. Helsearbeidere som skal arbeide i sykehus el sykehjem har plikt til å gjennomgå forhåndsus. for MRSA når dette følger av forskrift om om forhåndsus. av arbeidstakere innen helsevesenet Både ansatte, ekstravakter, studenter og hospitanter er omfattet av plikten til forhåndsus. -Hva om hun skulle jobbe i hjemmesykepleien? 8.2 Forhåndsundersøkelse er ikke pliktig for helsearbeidere som skal jobbe i helsetjeneste utenfor sykehus eller sykehjem. Øvrige helsearbeidere (dvs helsearbeidere som ikke er omfattet av plikten til forhåndsus.) som antas å være smittet med MRSA har plikt til å la seg undersøke av lege.
-Furta lar seg etter hvert overbevise om å teste seg og er MRSA neg. Hun er skolelei og fortsetter å jobbe på sykehjemmet. Om far fortsatt er MRSA+, skal hun testes igjen? 5.1Enkelte helsearbeidere kan være jevnlig eksponert for MRSA uten selv å bli funnet MRSA pos. Helsearbeideren kan da arbeide i sykehjem, men skal jevnlig undersøkes for MRSA. I samråd med kommunelegen avtaler arbeidsgiver og arbeidstaker hvor ofte MRSA-undersøkelse skal tas og om spesielle smitteverntiltak skal iverksettes.
-Skal Frank Krank saneres? 2.2 Når MRSA oppdages hos personer som ikke mottar regelmessig helsehjelp er det viktigst med god informasjon og smittevernveiledning. Alle kan tilbys sanering av bærerskap -Endrer svaret seg om du får vite om Kranks datter, Cora, er hjertetransplantert? 2.2..anbefales smitteoppsporing og sanering når personer i husstanden er spesielt infeksjonsmottakelige eller skal innlegges i helseinstitusjon, motta hjemmesykepleie eller arbeide i helsetjenesten. -Endrer svaret seg om du får vite at Krank er lærer? 2.3 FHI anser det ikke som nødvendig for smittevernet å begrense MRSA-positive personers deltagelse i arbeid (utenfor helseinstitusjoner), skole, barnehage eller fritidsaktiviteter. Evt. når skal Krank starte sanering? 4.7 Sannsynligheten for å lykkes med sanering er liten hvis pas. har sår eller innlagt fremmedlegeme gjennom hud eller kroppsåpinger. Infeksjoner bør behandles før sanering forsøkes, evt. kan sanering begynnes på slutten av kur med systemisk antibiotikabehandling.
Hvordan foregår saneringen?
Hvordan testes han? 4.1 Kontrollprøver av pasienter og personale tas fra -nesebor -svelg inkl tonsiller -perineum -sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden -innstikkssteder for fremmedlegemer -hvis pasienten har permanent urinveiskateter tas det i tillegg urinprøve Hvor hyppig skal han testes? 4.8 Det tas prøver 1, 2 og 3 uker etter avsluttet sanering. Nye kontroller anbefales tatt 3, 6 og 12 måneder etter sanering.
Sykepleier Surrey på post testet pos for MRSA etter screeningus. Kan hun gå på jobb? 4.5 Personale som blir funnet MRSA-pos. skal ikke ha arbeid med pasientkontakt i sykehus eller annen helseinstitusjon. De skal tilbys sanering. Inntil sanering er gjennomført, anbefales omplassering eller sykemelding.
Surrey er alenemor til fem barn med fedre som ikke betaler bidrag og har inkassosøksmål mot seg. Hun har bare ikke råd til saneringsmidler. Hva gjør hun? 8.6 Økonomiske forhold Sykdom forårsaket av MRSA er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til behandling av almennfarlige smittsomme sykdommer. Hun gjør et saneringsforsøk. Når kan hun gå tilbake til pasientarbeid? 4.10 Arbeidsgiver avgjør i samråd med institusjonens smittevernlege når personalet kan begynne i arbeid etter gjennomført sanering. Det kan være aktuelt å la personen gå tilbake i arbeid straks saneringen er utført dersom de ikke har individuelle risikofaktorer for bærerskap Dersom disse foreligger oppheves arbeidsrestriksjonen først når vedkommende har tre neg. prøver med en ukes mellomrom
Etter saneringsforsøket tester hun fortsatt pos. i nesen. Hva nå? 4.9 Vurdering av årsaker til mislykket sanering -resistens for mupirocin? -individuelle risikofaktorer (hudlidelse, fremmedlegeme)? -bærer i svelg eller rektalt? -manglende motivasjon eller evne? -noe bidratt til resmitte?
Det ble ikke funnet årsak til mislykket sanering. Hva nå? 4.9 Infeksjonsmedisiner og mikrobiolog bør konsulteres dersom sanering suppleres med systemisk antibiotikabehandling. Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Kap 7.10 Andre infeksjoner Rifampicin + doksycyklin Erytromycin Trimetoprim-Sulfa Linezolid Klindamycin Alltid i kombinasjon med primærregime 7-10 dager
Til tross for medikamentelle forsøk på sanering er det umulig å sanere henne. Hva med arbeidet nå? Hva om hun er halsbærer? 8.2 Selv om sanering ikke er vellykket kan arbeidsrestriksjon oppheves dersom personen etter en individuell vurdering anses som så lite smitteførende at arbeidsforbud ikke er nødvendig av hensyn til smittevernet. Hun ønsker å begynne på et legekontor. Kan hun det? 7.1 Sanering av bærerskap anbefales for alt helsepersonell som blir funnet MRSA pos., men de generelle reglene om arbeidsforbud mv gjelder ikke for helsearbeidere i helsetjenester utenfor helseinstitusjoner (sykehus eller sykehjem).
-Såret er tilhelet, men Krank har ikke kommet i gang med saneringstiltak enda. Han har en del smerter fra kneet og har kontrolltime på OT-pol, men de vil ikke ta ham inn før han er sanert. Kan de nekte ham det? 2.3 Mistenkt eller bekreftet MRSA hos en person må ikke forsinke nødvendig undersøkelse, behandling eller pleie Hva om kneet fungerer optimalt, kan de da nekte ham time? Hvilke smitteverntiltak gjelder på poliklinikken? 4.11 Pas. bør unngå opphold i venterommet siste time på dagen anbefales og pas vises direkte inn på eget konsultasjonsrom. Inne på konsultasjonsrommet bruker personalet hansker, smittefrakk og munnbind..utstyr som kommer i direkte kontakt med pas.`s hud rengjøres, evt desinfiseres.
Frank Krank har nå et velfungerende kne. Han er sanert og kontrollert 1 uke etter forsøket med negresultat. 11 måneder etter forrige innleggelse legges han inn med alkoholabstinens. Skal det tas nye prøver og skal han isoleres? 4.1 Ved innleggelse i sykehus tas MRSA-prøve av alle som tidligere har fått påvist MRSA, men ikke senere har hatt tre negative kontrollprøver eller som ila de siste 12 måneder har fått påvist MRSA, selv om senere kontrollprøver har vært negative
4.1
Han blir deliriøs, vandrer hvileløst i avd. og blir aggressiv om noen prøve å holde ham tilbake. Prøver viser at han igjen har MRSA. Kan du holde ham tilbake på isolatet? 2.3 Kap 5 i Smittevernloven regulerer adgangen til tvang for å hindre smitte av allmennfarlig smittsom sykdom. Bruk av tvang, f.eks tvungen isolering i sykehus, vedtas i Smittevernnemnda. Mistenkt eller bekreftet MRSA vil normalt ikke ansees som som tilstrekkelig for å utløse vedtak om tvang
Krank faller og pådrar seg en FCF under oppholdet og overføres til en opptreningsinstitusjon. Han ringer fortvilet til deg da han ikke får lov til å trene fordi han er isolert på rommet. Hva sier du? 2.3 Viktige prinsipper Mistenkt eller bekreftet MRSA hos en person må ikke forsinke nødvendig undersøkelse, behandling eller pleie. 5.4 Langvarig isolering av beboere på sykehjem anbefales ikke. 5.5 Med tilrettelegging kan beboeren få behandling/trening i eget behandlingsrom, men det foretrekkes at nødvendige tjenester gjøres på beboerens rom el. avd. Hvilke smitteverntiltak for MRSA gjelder for slike institusjoner? 5.3 Beboere som er påvist eller mistenkt MRSA pos. tildeles enerom. 5.5 Personalet bruker hansker, munnbind og smittefrakk ved us og beh., pleie, av- og påkledning, håndtering av brukte tekstiler, rengjøring
Krank kommer hjem og trenger noe hjelp fra hjemmesykepleien. Han har utført sanering og har to negative kontrollprøver. Skal hjemmesykepleien ta noen forholdsregler? 6.9 Smitterverntiltak oppheves når det foreligger tre neg prøver med en ukes mellomrom. 6.3 Tiltak i brukerens hjem Personalet bruker hansker,munnbind,og smittefrakk ved us., beh, pleie, sengeredn Når brukeren skal ut av hjemmet anbefales at evt. sår er tildekket og håndhygiene utført.
Krank har time hos fastlege for å kontrollprøver etter sanering. Han blir vist inn på bøttekottet og fastlegen som har psoriasis vil ikke snakke med ham på forespørsel. Er dette riktig praksis? 7.1 Tiltak i helsetjenester utenfor institusjon og hjemmesykepleie Pas.er med MRSA kan vente på venterommet sammen med andre pas.er. Det anbefales å ta pas. inn som siste pas. dersom dette er mulig..ved samtale med pasienten er det ikke nødvendig å bruke hansker eller munnbind..personalet bruker hansker og munnbind og evt smittefrakk dersom man hjelper pas med av- og påkledning, avdekking av bandasje og stell av sår Personale med individuelle risikofaktorer for bærerskap bør ta nødvendige forholsdregler ved arbeid med MRSA pos
Kranks kone Denty viste seg å være MRSA pos. Hun har alltid ønsket seg en tatovering og får dette i bursdagsgave fra Frank. Bør hun ta noen spesielle forholdsregler? 7.3 Hygienekrav for frisører, hudpleie, tatoverer og hulltakingsvirksomheter er regulert i forskrift om hygienekrav for frisør-, hudpleie-, tatoverings- og hulltakingsvirksomhet mv. Personer med MRSA kan oppsøke slike virksomheter uten ytterligere tiltak av de som følger av nevnte forskrift. Forskrift om hygienekrav for frisør-, hudpleie-, tatoverings- og hulltakingsvirksomhet m.v. Kap II 7 Virksomhet som omfattes av 2 skal utøves på en hygienisk tilfredsstillende måte med sikte på å hindre at overføring av smittsomme sykdommer kan finne sted.
VIDERE FORLØP Frank Krank kom seg på beina, ble sanert med neg. kontrollprøver i 12 mnd. Kom etter hvert tilbake til læreryrket igjen. Denty ble ikke sanert, men ble bevisst de basale smittevernrutiner og jobbet fortsatt som tannlegeassistent. Sykepleier Surrey ble heller ikke sanert, og begynte å jobbe som konsulent i legemiddelindustrien og fikk nedbetalt sine inkassokrav.
Forebygging av MRSA - search and destroy -identifisere risikopasienter -fokus på basale smittevernrutiner: håndhygiene pasientplassering personlig beskyttelsesutstyr renhold og desinfeksjon
OPPSUMMERING; MRSA skal ikke etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjem Basale smittevern rutiner