Mulige økonomiske konsekvenser av samhandlingsreformen: Vil kommunene overta flere pasienter? Jan Erik Askildsen Forskningsdirektør og professor Uni Rokkansenteret NSH 7. desember 2009
Innhold Betydning av finansiering og incentiver Der er alltid incentiver! Incentiver ved eksisterende finansiering og organisering Alternative finansieringsformer som kan ha andre incentiver
Bakgrunn St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rokkansenter-rapport 3/09: Finansiering av kommunale helsetjenester (Askildsen og Kjerstad) Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale pleie og omsorgstjenestene (Holmås og Kjerstad, kap. 9 i Et helsevesen uten grenser, red Haug, Kaarbøe, Olsen)
Målsettinger Det ønskes en forbedring av nåværende organisering og finansiering av kommune- og spesialisthelsetjenesten Bedre samordning Mer behandling i kommunene Forslag bør tilfredsstille noen overordnede ønskemål for pasientbehandling: Et helsetilbud av høy kvalitet i riktig omfang til alle som trenger det uavhengig av bosted og sosial bakgrunn LEON-prinsippet Nå BEON Forebygging kan ha gode langsiktige helsegevinster Forebygging er en oppgave for kommunehelsetjenesten? Er det i dag lagt til rette for å gjøre effektiv forebygging?
Hva er problemet? Styringssystemer i virksomheter som produserer rettighetsbaserte helse-, pleieeller omsorgstjenester til ikkekostnadsdekkende brukerpriser Virksomhetene inngår ofte i en verdikjede, som involverer to eller flere virksomheter.
Presiseringer Hvorvidt ulike modeller for organisering og finansiering av helsetjenesten kan gi bedre fordeling av behandlingstilbudet mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten Må finansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunene endres?
Styringsmålsettinger Økonomenes målsetting: Effektivitet: Grad av måloppnåelse Prioriteringseffektivitet (allokeringseffektivitet) Kostnadseffektivitet Kostnadskontroll Kontrollere total ressursbruk
Ønskemål for endret finansiering motivasjon til høy produksjon motivasjon til å levere høy kvalitet i tjenestetilbudet motivasjonen til organisasjonsintern samhandling motivasjonen til ekstern samhandling (kommuner og helseforetak, kommuner imellom) motivasjon for kostnadskontroll og dermed kostnadseffektivitet
Et bestiller-utfører perspektiv Staten ønsker å få gjennomført noen tiltak og er avhengig av å sette bort den utførende aktiviteten til en agent (helseforetak, kommune), som utfører jobben. Utførende enhet har oftest mer informasjon om de praktiske muligheter for gjennomføringen av prosjektet enn prinsipalen har, og gjerne andre målsettinger Et eksempel på styringsproblemer som har sin rot i ulike målsettinger, kan eksempelvis være krav om økt kostnadseffektivitet fra ledelsens side, og hensyn til profesjonelle krav fra utførende helsepersonell.
Finansieringskontrakter i norsk helsesektor Stykkpris Aktivitetsbasert Innebærer at bestiller og utfører er enige om en avtalt pris per enhet ISF basert på DRG i helseforetakene Honorarer hos fastlegene Rammefinansiering En gitt betaling for aktiviteten i en periode Kommuner og helseforetak Kalles en fastpriskontrakt hvis der er harde budsjettskranker
Aktivitetsbasert fastpriskontrakt Fast pris pr enhet (ISF, fee-for-service ) Gir incentiver til høyt volum (antall behandlede pasienter; antall gjennomførte konsultasjoner). Sterke insentiver til kostnadsreduksjoner hvis utfører fritt kan disponere eventuelle overskudd og står ansvarlig for underskudd. Harde budsjettskranker Oppmuntrer ikke til å sikre høy kvalitet Fløteskumming Velge lønnsomme pasienter, seleksjon Ofte ansett som største problem ved stykkprisbetaling Motivasjon til organisasjonsintern samhandling Flaskehalser? Incentivene til ekstern samhandling Ønsket eller uønsket overføring av pasienter mellom enheter?
Rammekontrakt Gitt betaling for å tilby gitte tjenester Dårlig motivasjon til høy produksjon God kvalitet Gode incentiver til kostnadsreduksjon Men i mindre grad enn for ISF Samhandling Incentiver til å overføre byrder til andre
Dagens organisering og finansiering
Kommunene Kommunene sine hovedoppgaver og funksjoner innen helse og omsorg Lov om helsetjenesten i kommunene, 1982
Finansiering av de kommunale helsetjenesteoppgavene Frie inntekter (ramme) Lokal beskatning Inntektsskatt og eiendomsskatt Rammefinansiering fra staten Noe øremerking som kan vri priser Brukerbetaling
Fastlegeordningen Pr capita og enhetspris 30% i forhold til pasientlisten 70% fra konsultasjoner Pasienter og NAV Konkurranse om pasienter Skal kunne pålegges inntil 20% kommunehelsetjeneste Folkehelse Kommunale omsorgstjenester Underforbruk Dårlige incentiver til å bruke fastlegene i kommunehelsetjenesten?
Finansiering av helseforetakene For somatikk: Rammefinansiering 60% (innbyggere og demografi) Innsatsstyrt finansiering (ISF) 40% Øvrige tjenester inngår i ramme, men noe øremerking og tilskuddbasert
Insentiver i nåværende system for finansiering
Frie inntekter i kommunene Kostnadseffektivitet Bidrar til å utforme et lokalt tilpasset tjenestetilbud Prioriteringseffektivitet Kvalitet på tjenestene? Lite incentiver til høy aktivitet Sikrer ikke allokeringseffektivitet
Fastlegeordningen Incentiver til kvalitet for å få pasienter, men også til å henvise pasienter videre Lite incentiver til kommunalt helsetjenestearbeid
Helseforetakene Øremerking via ISF virker aktivitetsfremmende, og gir incentiver til å belønne lønnsomme behandlingsformer Seleksjonsproblemer
Et samhandlingsproblem To enheter med hhv fast pris (ISF) og rammekontrakt ISF-virksomheten ( helseforetak ) har motivasjon til å ta imot pasienten, og til å sende pasienten videre så raskt som mulig Rammefinansiert virksomhet ( kommunen ) har incentiver til å sende pasienten av sted hvis full kapasitet, men lite incentiver til å ta imot pasienten etterpå
Alternative organisasjons- og finansieringsformer?
Samhandling Koordinering mellom forvaltningsnivåer bidrar til god ressursbruk og kvalitet på tjenestene. forbedret funksjonsevne, høyere livskvalitet, lavere kostnader optimal avveining av liggetid på sykehus og pleie i hjemkommunen?
Smøre systemet? Svekke incentivene til å sende bort pasienten: Stykkpris også til kommunen Eller betale for å sende pasienten bort Svekke incentivene for helseforetaket Lavere stykkpris Kan gi lengre køer for tjenester bare helseforetakene kan gjøre Incentivene for å ta imot pasientene økes: Betaling til kommunene for å ta imot pasienten Kan sette en negativ pris, altså straff Mer aktivitetsfinansiering i kommunene, og eventuelt mindre i helseforetakene Men der oppstår ofte nye problemer!
Forebygging Lønnsomt å iverksette tiltak for å unngå at innbyggerne blir pasienter, eller at man blir dyre pasienter? Gevinst ved å gjennomføre tiltak Dokumentasjon? Problem er at kostnader kommer i dag, mens inntekten (gevinsten) for dem som slipper å betale kommer i fremtiden Diskontering Er den som tar kostnad og får gevinst den samme? Politisk problematisk gjennomførbart Forebygging taper i politisk prioritering?
Lokalmedisinske sentre Samling av flere medisinske spesialiteter Tiltak før, istedenfor og etter sykehusopphold Kommune og spesialisthelsetjenesten Fordrer interkommunalt samarbeid?
Svekke aktivitetsincentiver i helseforetakene Redusere ISF andelen (somatikk) Foreslås 30% Mindre lønnsomt å ta inn ekstra pasienter Hvilke pasientgrupper vil rammes? Vil de få behandling i kommunene?
Kommunal medfinansiering Kommuner bidrar med finansiering av spesialisthelsetjenesten Delvis som i Danmark Helt som i Finland (med forhandlinger) Midler overføres til kommunene for å dekke forventede kostnader Forslag: Betale 20% av kostnader for pasienter fra kommunene, i form av DRG-pris (ISF) Kommuner straffes hardere for ikke å ta imot utskrivningsklare pasienter
Dansk løsning Danske kommuner delfinansierer spesialisthelsetjenesten Ca 90 kommuner
Sammensætningen af regionernes indtægter på sundhedsområdet Kilde: Forslag til lov om regionernes finansiering.
Finsk løsning Helseforetakene inndelt i drøyt 20 regioner Ca 430 kommuner som finansierer helseforetakene Samarbeid og kontraktsforhandlinger Fullt kommunalt ansvar
Er delfinansiering nok? Hvor sterke er incentivene for kommunene til å påvirke innleggelser? Øyeblikkelig hjelp? Lokalmedisinske sentre? Fastleger? 20% for kommunen? Kommunale omsorgstjenester, sykehjem og hjemmesykepleie? Økt legeinnsats? Mange kommuner for små til å ta risiko ved kostnadskrevende behandling Blir underfinansiert
Største problemer Mange kommuner for små til å ta risiko ved kostnadskrevende behandling Sikkerhetsmekanismer svekker incentiver Underfinansiering Er gevinsten stor nok til å få til samarbeid mellom kommuner? Vil ordningen generere etterspørsel etter tjenester som ikke var der før?
Mulig gunstig pasientseleksjon av kommunal medfinansiering Innleggelser fra sykehjem eller hjemmetjenester: Lettere pasienter blir behandlet i kommunen Tyngre pasienter blir overført helseforetak
Noen konklusjoner Forslag som går i riktig retning når det gjelder bruk av incentiver Men er det nok? Et empirisk spørsmål Har hatt mange reformer, men lite synes å endres? Løser ikke det grunnleggende problem at vi kanskje ikke kan tilby alt det folk vil ha av helsetjenester? Nye og forbedrete tjenestetilbud gir økt etterspørsel