Smertediagnostikk og smertebehandling hos demente med atferdsproblemer. Hvorfor er det viktig og hvorledes kan det gjøres? Sykehjemsoverlege Olav Aga olav.aga@c2i.net NSHs Landskonferanse 26. - 27.sept. 2011
Faktorer som kan forklare atferd hos pasienter med demens (Fra Knut Engedal & Per Kristian Haugen Demens 2004) Smerte Somatisk sykdom
Smerteforekomst og smerter generelt hos demente og hos eldre
Smerte hos eldre Mange studier har vist at smerte ofte blir utilstrekkelig utredet og behandlet hos eldre En av grunnene er at eldre har en tendens til ikke å fortelle om smertesymptomer Litt vondt skal man jo ha, når man blir gammel For too many older patients, old age and pain are synonymous Kognitiv svikt kan også gjøre det vanskelig å formidle smerteopplevelsen
Bakgrunn 25-50% av hjemmeboende eldre har smerte som påvirker normal funksjon 59-80% av sykehjemspasienter rapporterer at de opplever vedvarende smerte Ferrell FL et al. Pain Symptom Manage 1995;10:591-8
Smerte hos eldre Smerter ved ondartede sykdommer Ledd-, skjelett- og muskelsmerte er den vanligste typen av smerte hos eldre Artrose hofter og knær vanligst Osteoporose f.eks. ved både gamle og nye kompresjons-brudd i ryggvirvler Generelle muskel- og leddsmerter (inkludert hele spekteret av revmatiske lidelser) Postapoplektiske skuldersmerter Postapoplektisk (sentral nevropatisk) smerte (antiepileptika)
Smerte ved Parkinsons sykdom 40 % - 80 % av pas. med PD har smerter 70 % muskel-skjelettsmerter 40 % dystoni 20 % radikulær, nevropatisk smerte 10 % sentral nevropatisk smerte Kun 34 % fikk analgetika Sentral nevropatisk smerte og dystoni varierer med motoriske fluktuasjoner og denne pasientgruppen har god nytte av dopaminergika* også på smertene (A.G. Beiske et al.: Pain 2009;141:173-7) * Madopar / Sinemet / Stalevo
Smerte hos eldre Eldre pasienter har ofte multiple medisinske problemer og dermed også mange mulige årsaker til smerte f.eks.: - Hjertekarsykdommer Artroser Osteoporose Diabetisk nevropati osv... Denne multimorbiditeten gjør både diagnostikk og behandling vanskeligere
Er smerte annerledes hos eldre? Ved sammenligning av rapportert smerte hos yngre og eldre angir eldre konsekvent mindre smerte Dette gjelder også ved bruk av Visuell Analog Smerteskala (VAS) Porter FL et al. Pain 2006;21:413-21
Er smerte annerledes hos eldre? Tilstander som vanligvis ledsages av smerte hos yngre, kan hos eldre opptre uten smerte og i stedet gi symptomer som: Forvirring Depresjon / Angst Rastløshet Aggresjon / Agitasjon Søvnforstyrrelser / Trøtthet Eksempelvis: Hjerteinfarkt uten smerter, akutt blindtarmsbetennelse uten smerter Dette fører lett til feildiagnoser, underdiagnostikk, feilbehandling og underbehandling
Akutt smerte kontra kronisk smerte hos eldre Som nevnt : Akutte vanligvis smertefulle sykdommer (f.eks. infarkt, peritonitt, tarmobstruksjon) kan hos eldre ofte opptre helt uten smerte eller med svært begrenset smerte I motsetning til denne reduserte følsomheten for akutt smerte, er der derimot både eksperimentelle og kliniske studier som tyder på at man med økende alder får økt følsomhet for kroniske smerter Kongsgaard Ulf et al: Tidskr.DNLF 2008;128:590-1
AGS anbefalinger for geriatriske pasienter Geriatriske pasienter bør rutinemessig vurderes med tanke på eventuell smerte Vedvarende smerte som påvirker fysisk eller psykososial funksjon skal betraktes som et vesentlig problem Slik smerte bør føre til en utredning for å finne mulige utløsende årsaker som kan behandles (i tillegg til at det naturligvis skal gis god symptomatisk smertebehandling) AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons J Am Geriatr Soc. 2002;50:205-24
Litt mer om demens og smerte
Prof. H. Nygaard & al. Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: 1349-51 Påpeker i likhet med andre studier at kognitiv svikt og demens gir dårligere smertebehandling Og at sykehjemspasienter med kommunikasjons vansker ofte blir underbehandlet for smerte
Forts. prof. H. Nygaard & al. Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: 1349-51 Flere enn 30% av sykehjemspasienter med alvorlig mental svikt er likevel i stand til å formidle sine smerteinntrykk Men der er et stort forbedringspotensial mht. smerte-vurdering hos pas. med komm.vansker Likeså også et stort behov for mer systematisk vurdering av mulig smerte hos pas. som kommuniserer dårlig
Diagnosen gjør forskjellen Pasienter med kognitiv svikt (og som i hht. ICD10 kunne vært klassifisert som demente, men som IKKE hadde fått diagnose-merkelappen demens i sykehjemsjournalen) fikk smertestillende ( behovsmedisin ) like ofte som kognitivt velfungerende pasienter Men dersom diagnosen demens var ført i journalen, viste forskjellene seg: de uten demensmerkelappen fikk smertestillende behovsmedisin utdelt 3 ganger så ofte som de som hadde fått demensmerkelapp ALTSÅ: Også i helsetjenesten(!) tror man på det folk rapporterer om sin smerte, men tydeligvis IKKE dersom man vet at de er demente H. Nygaard et al: Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: 1349-51
Hvorfor er det viktig å påvise og behandle smerte hos demente? En ting som er så opplagt at det knapt behøver å nevnes: Demente har naturligvis samme krav på og behov for god smertelindring som ikkedemente pasienter Viktig fordi diagnosen ofte er vanskelig å stille Viktig fordi smerte er like hyppig hos demente som hos ikke-demente Viktig fordi ubehandlet smerte hos demente kan medføre mange uheldige konsekvenser
Smerte har alvorlige konsekvenser for demente, men også for eldre ikkedemente mennesker Ubehandlet og underbehandlet smerte Søvnforstyrrelse Underernæring Redusert deltakelse i sosiale akt./ fritidsaktiviteter Redusert fysisk funksjonsevne Økt falltendens Svekker kognitiv funksjon Utløse APSD (agitasjon / neuropsychiatric symptoms) Utløse delir/konfusjon Depresjon, Angst Redusert Livskvalitet (Qualid)
Sammenheng mellom smerte og atferdsproblemer hos demente Dette har vært etablert klinisk erfaring gjennom år Men ble først ganske nylig vist i en randomisert kontrollert studie Publ. som hovedartikkel BMJ i sommer og omtalt i lederkommentar av to av de store amerikanske guruer innen fagfeltet
BMJ 2011;343:d4065 Behandling: 70% fikk paracetamol (3g/d), 20% fikk buprenorphine (=Norspan pl.) og de siste 10% fikk enten morfin eller pregabalin (=Lyrica) (n= 175)
BMJ 2011;343:d3913 The intervention produced a clinically and statistically significant reduction in agitation and pain. Og på bakgrunn av den dårlige effekt / bivirkningene av antipsykotika og kun moderat effekt av antidemensmidler (=KEH og memantin): it would be interesting to know..whether treatment of agitation should start with an empirical trial of paracetamol.
Vurdering / diagnostikk av smerte hos eldre
Smerteanamnese (evt. komparentbasert) Debut, mønster, varighet, lokalisasjon, intensitet og karakter Forverrende eller lindrende faktorer Smertens virkning på pasienten Fullstendig legemiddelanamnese, også reseptfrie midler og naturpreparater Øvrige sykdommer Smertens virkning på kognisjon, sinnsstemning, søvn, ADL, appetitt og naturlige funksjoner
Vanlige tegn på smerte hos Ansiktsuttrykk demente pasienter Språklige uttrykk eller lyder Kroppsbevegelser Forandring i interaksjon med andre Forandring i aktivitetsmønstre eller vaner Forandringer i mental tilstand The Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc. 2002;50:205-24
Ansiktsuttrykk Lett rynkede bryn, trist, redd Grimasering, rynket panne, lukkede eller sammenknipne øyne Alle forvridde ansiktsutrykk Rask blinkning
The Faces Pain Scale 0 2 4 6 8 10
Språklige uttrykk eller lyder Sukking, jamring, stønning Grynting, messing, roping Høylydt pusting Ber om hjelp Kjefting, bannord
Kroppsbevegelser Stiv, anspent stilling Rastløst aktiv Økt vandring, gynging Mindre bevegelse Forandring i gange eller forflytningsevne
Forandring i interaksjon med andre Aggressiv, slåss, gjør motstand Mindre sosial interaksjon Sosialt inadekvat, forstyrrende Tilbaketrukket, stille
Forandring i aktivitetsmønstre eller vaner Spisevegring, appetittforandring Økte hvileperioder Forandring i søvn- og hvilemønster Plutselig avbrudd i vanlige rutiner Økt vandring
Forandringer i mental tilstand Gråt eller tårer Økt konfusjon Irritabilitet eller uro
Enkle hjelpemidler / skalaer i smertediagnostikken
Smertetermometer Visuell Analog Smerteskala (VAS)
McGill Pain Questionnaire
CNPI DOLOPLUS - 2 MOBID Pain Scale Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia Pain Scale (Journal of Pain and Symptom Management, Vol 34 July 2007)
CNPI - Checklist for Nonverbal Pain Indicators (Feldt KS. Pain Management Nursing 2000;1:13-21)
Behandling
Ikke-farmakologisk behandling Pasientopplæring Kognitiv atferdsterapi Avslappingsteknikker Biofeedback Fysisk aktivitet Kiropraktikk, akupunktur eller TENS Fysikalsk behandling (varme, kulde, massasje osv.)
Opplæring av pasient- / pårørende- / pleierstab Informasjon om smertens natur Hvordan bruke verktøy for smertevurdering Behandlingsstrategier Opplæring av pårørende / pleierstab
Kognitiv atferdsterapi Passer ikke for pasienter med kognitive problemer Hos kognitivt friske eldre taler resultater fra kontrollerte studier for positiv effekt på kronisk smerte
Avslappingsteknikker En måte å avlede oppmerksomheten fra smerten Sterke beviser for at avslappingsterapi og hypnose hjelper mot smerte
Fysisk aktivitet Regelmessig fysisk aktivitet er gunstig for alle Randomiserte kontrollerte studier viser at regelmessig fysisk aktivitet reduserer smerte og øker funksjonsnivå Viktigst med øvelser som øker smidighet, styrke og utholdenhet NB eventuell medisin som kan øke fallrisiko (psykofarmaka, diuretika, antihypertensiva) Fysioterapi kan redusere muskelspenning og forbedre funksjonen
Farmakologisk behandling
Preparatnavn Paracetamol: Paracet, Pinex Morfin: Dolcontin, Morfin, Morfin-Skopolamin Hydromorfon: Palladon Oksykodon: OxyContin, OxyNorm Kodein: Paralgin forte/major/minor/pinex forte/ major Ketobemidon: Ketorax, Ketogan Petidin Fentanyl: Actiq, Durogesic, Fentanyl HEXAL (Dekstropropoksyfen: Aporex) Buprenorfin: Norspan, Temgesic (og Subutex) Buprenorfin + nalokson: Targiniq Tramadol: Nobligan, Tradolan, Tramagetic
Viktige forhold å ta med i vurderingen Redusert nyrefunksjon Redusert vanninnhold i kroppen Redusert leverstørrelse og gjennomblødning i leveren Redusert aktivitet for en del enzymer Senket proteininnhold i serum Nedsatt lungefunksjon NB: Husk antiobstipasjonsregime!!
Valg av medikamenter til eldre Bruk den minst invasive måten å administrere medisin Start low and go slow NSAIDs bør brukes med forsiktighet på grunn av GI- og hjertekar-bivirkninger Opioider er effektive for lindring av moderat til alvorlig smerte Farmakologisk behandling er mest effektiv når den kombineres med ikkefarmakologisk behandling Adjuvant behandling antidepressiva/antiepileptika
Ikke-opioide analgetika
Ikke-opioide analgetika til eldre Paracetamol (NSAIDs ) (Selektive COX-2-hemmere)
Paracetamol Førstehåndspreparat ved artrose og mild-moderat muskel-skjelett-smerte når inflammasjon ikke er et problem Relativt atoksisk Maksdose 4000 mg/d (evt 2000-3000 mg/d) NB! kombinasjonspreparater + vedbehovsmedisin kan gi for høye døgndoser!
Paracetamol Ceiling-effekt Kombinasjon med NSAID gir ikke bedre effekt (bortsett fra ved inflam.komponent) Kan øke effekten av warfarin (Marevan) Kronisk bruk kan gi nyreskader Leverskader forekommer, spesielt ved samtidig alkoholbruk ( 2-3 drinks per day )
Paracetamol- / kodeinkombinasjoner og andre svake, korttidsvirkende opioider Paralgin forte major - minor Pinex forte - major Tramadol Disse bør helst unngås (evt. kun benyttes ved kortvarige akutte smertetilstander)
DDD av analgetika solgt i Norge i 2010 30% paracetamol 13% sterke opioider 57% korttidsvirkende svake opioider (Paralgin Forte /Major / Minor og Pinex Forte /Major også inkl. en liten andel tramadol) 57% overraskende på bakgrunn av SLVs anbefaling om at ved smerter som forventes å bli sterke og vedvarende, er det hensiktsmessig å starte direkte med lengrevirkende, sterke opioider i stedet for kortvirkende svake
Bakgrunn for SLVs anbefaling Mye bivirkninger i forhold til oppnådd smertestillende effekt Kodein (dels også tramadol) er prodrugs avhengig av å bli aktivert av P450-isoenzymet CYP2D6 til en aktiv smertestillende morfinmetabolitt 10% mangler aktivt CYP2D6 Dessuten hemmes CYP2D6 bl.a. av SSRIene paroxetin (=Seroxat) og fluoksetin (=Fontex), samt av bupropion (=Zyban / Wellbutrin Retard) og av enkelte antipsykotika Multifarmasi m/interaksjonsproblemer kan også hemme CYP2D6
Alternativ Lavdosert lengrevirkende opioid: buprenorfin smerteplaster (=Norspan) er i samsvar med SLVs anbefalinger
Smertebiblioteket 1.) prof. Harald Nygaard: Kroniske ikke-maligne smerter hos personer med demens 2.) dosent Dagmar Westerling: Behandling av smerte eldre pasienter 3.) dosent Mads Werner og prof. Ulf E. Kongsgaard: Opioidindusert obstipasjon
Takk for oppmerksomheten!
Smertediagnostikk og smertebehandling hos demente med atferdsproblemer. Hvorfor er det viktig og hvorledes kan det gjøres? Sykehjemsoverlege Olav Aga olav.aga@c2i.net NSHs Landskonferanse 26. - 27.sept. 2011