De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22 Morten Mowe Avdelingsleder, dr. med Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus Førsteammanuensis, Universitetet i Oslo 1
Aldring 2
De fleste syke er gamle, men de fleste gamle er friske 3
Flere leveår uten funksjons - innskrenkning Forventet restlevetid(65) Uten funksjonsinnskrenkning Menn 1987 14,1 1994 14,1 2000 15,0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1987 1994 2000 Brønnum-Hansen H, E Journ Publ Health, 2005;15:20-5 Menn
Agenda 1. De sykeste eldre (Eller de eldste syke?)hvorfor dette spørsmålet? Så mange flere blir svært gamle - aldringen Nye muligheter for intensivbehandling - Konsekvenser for en gammel pasient 2. Aldringens betydning for pasienten: Vanskelig åstille diagnose Sårbarhet, funksjonssvikt og redusert reservekapasitet 3. Forhold rundt pasienten som er avgjørende for hva en tåler av intensiv/avansert behandling dårlig Delir Underernæring Komorbiditet Polyfarmasi 4. Hvor behandle de sykeste eldre? Grad av alvorlig sykdom Total sykelighet og pleiebehov 5. Skal vi våge å konkludere? 6. Avslutning 5
Avklaring av begreper: De sykesteeldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? Grad av alvorlighet av sykdom eller alvorlig sykdom Avansert kronisk sykdom Akutt alvorlig sykdom Pasient med palliativ behov Pasient som tåler lite / har lite ågåpå Gamle tåler godt behandling mot alvorlig sykdom om ikke den enkelte har for mye belastning fra før 6
Avklaring av begreper: De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? Alternativer: Sykehus Kommunal akutt døgnpost Prehospital 1 ½ linjetjeneste Sykehjem Fastlegen Skal ikke behandles Der utkomme blir best for den enkelte pasient Som forutsetter personell, utstyr, kompetanse Bakvaktsystem 7
Avklaring av begreper: De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? Mener er: 1. Sykdom hos svært gamle (85/90 +) eller 2. Svært syke som er opp i årene 8
Avklaring av begreper: De sykesteeldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? Hvor gammel er man når en er eldre Kan man bruke alder som cutoff Tross aldring, bedre funksjon age alone does not represent a strong predictor for mortality. (Boumendil Int Care Med 2007) 9
Agenda 1. De sykeste eldre (Eller de eldste syke?)hvorfor dette spørsmålet? Så mange flere blir svært gamle - aldringen Nye muligheter for intensivbehandling - Konsekvenser for en gammel pasient 2. Aldringens betydning for pasienten: Vanskelig åstille diagnose Sårbarhet, funksjonssvikt og redusert reservekapasitet 3. Forhold rundt pasienten som er avgjørende for hva en tåler av intensiv/avansert behandling dårlig Delir Underernæring Komorbiditet Polyfarmasi 4. Hvor behandle de sykeste eldre? Grad av alvorlig sykdom Total sykelighet og pleiebehov 5. Skal vi våge å konkludere? 6. Avslutning 10
Trender i helsevesenet Flere eldre pasienter legges inn og behandles Har mer alvorlig og kritisk sykdom Tilbys mer teknisk avansert behandling Følges opp på kortere sykehusopphold Krav om reduserte kostnader 11
Den gamle pasient har lite funn og få symptomer Akutt sykdom uten vanlige sykdoms - tegn og symptomer Hjerteinfarkt uten brystsmerter Lungebetennelse med lite feber Ulcus perforans uten mavesmerter Hoftebrudd med lite smerter Hjerteflimmer (AF) uten hjertebank Symptomer: slapp, medtatt, forvirret og inkontinent Fried LP et al JAGS 1991 12
Aldringen gjør gamle sårbare (Skjørhet / sårbare / Fragile) Mindre muskulatur Ustø, lav ganghastighet, lettere sliten Uønsket vekttap Lettere syk, mindre muskel, mer slapp Svekket immunsystem Lettere infeksjoner Redusert reservekapasitet i alle organsystem Mindre skal til før en tipper over Organsvekkelsen gir ikke organsvikt Fried et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 51:M146-56 Leng et al. JAGS 2003;50:1268-71 Walston J et al. Arch Intern Med 2002;162: 2333-41 13
Forventet levetid er avhengig av oppnådd alder, men også avhengig av sårbarhet, robusthet og morbiditet Walter & Covinsky, JAMA 2001. 14
Agenda 1. De sykeste eldre (Eller de eldste syke?)hvorfor dette spørsmålet? Så mange flere blir svært gamle - aldringen Nye muligheter for intensivbehandling - Konsekvenser for en gammel pasient 2. Aldringens betydning for pasienten: Vanskelig åstille diagnose Sårbarhet, funksjonssvikt og redusert reservekapasitet 3. Forhold rundt pasienten som er avgjørende for hva en tåler av intensiv/avansert behandling dårlig Delir Underernæring Komorbiditet Polyfarmasi 4. Hvor behandle de sykeste eldre? Grad av alvorlig sykdom Total sykelighet og pleiebehov 5. Skal vi våge å konkludere? 6. Avslutning 15
Risiko for å utvikle et delirium Høy risiko Demens ADL-svikt Multi-sansesvikt Stor utløsende hendelse Alvorlig akutt sykdom Lårhalsbrudd Pneumoni Gammel og sårbar Gammel og sprek Ung, frisk Lav risiko Etter S. Inouye JAMA 1996;275:852-7 En dose sovemedisin Liten utløsende hendelse 16
Sårbarhet gjør at gamle får lettere delir: Delirium in ICU patients is a risk factor for 6-month mortality Pun, B. T. et al. Chest 2007;132:624-636 17
Risikopasienter for delir Eldre Nedsatt cerebral kapasitet; Demens sykdom, tidligere hjerneslag, depresjon Dårlig allmenn tilstand Cerebral hypoksi Vekttap/underernæring/dehydrering De sykeste eldre 18
Hva tåler våre pasienter av ernæringssvikt Avhenger av energi reserver Mange er tynne Hvor lenge varer situasjonen Mange går med dette lenge Grad av stressmetabolisme Mange er syke Korte liggetider lite å gjøre? 20
Underernæring gir dårligere prognose: Kronisk hjertesvikt Avmagring er en sterk prediktor for 3 års død hos pasienter med hjertesvikt (NYHA 2-3) (Anker et.al. Lancet -97) KOLS Lav BMI (BMI < 25) øker mortalitet for KOLS GOLD 2 3). (Schols et.al. Clin Nutr -98) Slag Underernæring ved innleggelse pga slag øker liggetid, morbiditet og mortalitet (Clin Nutr -05) Pneumoni Økt reinnleggelse og 1 mnd mortalitet hos underernærte med CAP (J Acute Crit Care -04) Lårhalsbrudd Lav BMI ved FCF gir dårligere utkomme (delirium, liggetid, komplikasjoner)(juliebø JAGS -08) 21
Kirurgisk morbiditet og mortalitet relatert til alder (Turrentine et al) Morbidity Mortality 22
Pasienter med komplikasjoner (alvorlig eller noe) relatert til alvorlighetsgrad av kirurgi og alder Oncologi/Hematologi 2008; 65: 156-63 23
Longterm outcome in 80+ medical patients after ICU Alle Overlevere Ikke overlevere Antall 299 133 166 Menn 44% 82% Respirator 176 36% 77% SAPS, mean (sd) 52(22) 42(13) 61(24) Alder, mean (sd) 84(4) 84(4) 84(4) Hva har betydning for overlevelse av 80? Alvorlighet ved innleggelse Sykdomsbelastning før innleggelse Hjertediagnose ved innleggelse Ellers: Roch, Crit Care Med 2011 24
Annet som betyr mye for overlevelse i ICU: Pasientens premorbide funksjonsstatus Grad av kronisk omsorg Bagshaw et al Crit Care Med -09 Grad av sårbarhet (frailty) Redusert homeostatisk respons på ytre stress Reduksjon av reservekapasitet knyttet til redusert funksjon av de fleste organsystem Boumendil Int Care Med -05 Roch, Crit Care Med 2011 25
Opphold i ICU gir redusert 2 års overlevelse 26
Riktig håndtering av medisiner er ikke lett
Polyfarmasi gir problemer hos gamle Interaksjoner CYP-450 Indikasjoner Ekstrapolere fra unge, eller gamle friske Nyttevurdering Levetid, effekt og problemer Bivirkninger De fleste legemidler har det Compliance Glemmer å ta, tar for mange ol Aldringsprosesser A Legemiddel Metabolitt CYP B + C 28
Agenda 1. De sykeste eldre (Eller de eldste syke?)hvorfor dette spørsmålet? Så mange flere blir svært gamle - aldringen Nye muligheter for intensivbehandling - Konsekvenser for en gammel pasient 2. Aldringens betydning for pasienten: Vanskelig åstille diagnose Sårbarhet, funksjonssvikt og redusert reservekapasitet 3. Forhold rundt pasienten som er avgjørende for hva en tåler av intensiv/avansert behandling dårlig Delir Underernæring Komorbiditet Polyfarmasi 4. Hvor behandle de sykeste eldre? Grad av alvorlig sykdom Total sykelighet og pleiebehov 5. Skal vi våge å konkludere? 6. Avslutning 29
Hvor skal en behandle de sykeste eldre De som kan gi den behandling pasienten trenger(best behandling?) Kunnskap om ulike forhold Muligheter til ågjøre nødvendige undersøkelser etc. hos den gamle Trenger gamle best behandling holder det med god nok behandling? Må se hele pasienten Sykdomsbelastning, funksjonsnivå, egen vilje Skal økonomi telle Hvem skal si det? Hva er da best behandling Der hvor pasienten blir godt nok ivaretatt 30
Hvem skal behandles og hvor? Ny akutt sykdom +/- kronisk sykdom Kron. sykdom med akutt forverring Kron. sykdom med sosiale problem Moderat forverring av kron. sykdom Avansert kronisk sykdom, palliasjon Hjemme/ fastlege Sykehjem 7 1 1/2 linje KAD Legevakt Sykehus 31
Skal vi våge oss påen konklusjon(5) 1. De sykeste eldre skal ha skikkelig behandling når de trenger det. Men det forutsetter noen punkter: Må få en positiv effekt av behandlingen Må tåle behandlingen Må ønske behandlingen (Har vi råd til behandlingen) 2. Må ha fokus på hele pasienten (og forløpet) Viktige faktorer: funksjonsnivå Total morbiditet 3. De sykeste eldre skal ivaretas på en skikkelig måte 4. Dersom man måprioritere annerledes måman våge åsi det 32
Oppsummering: Det blir flere av De sykeste eldre Muligheter for behandling øker Reduserte kostnader medfører prioritering mellom flere Nye arenaer for behandling hvordan bruke dette på De sykeste eldre Krever kompetanse Gamle er ikke som unge Hvem er sykes Krever ressurser Uklare symptomer Rask forverring Må gi De sykeste gamle riktig behandling Det er smart å forebygge 33
Det er ikke så morsomt å bli gammel, men det er den eneste måten å leve lenge på Leif Juster Takk for oppmerksomheten! 34