VALG AV PERORALE ANTIDIABETIKA OG INSULIN

VALG AV PERORALE ANTIDIABETIKA OG INSULIN RELIS 15 16 februar 2016 Fastlege Kristian Furuseth

INTERESSEKONFLIKTER: Undervisningsoppdrag for stort sett alle farmasøytiske firmaer innen diabetesområdet Bidrag til kongressdeltakelse fra MSD, Lilly og Novo Nordisk Undervisnings- og konsulentoppdrag for flere offentlige etater Oppdrag for Diabetesforbundet Fastlege

Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM

Ønskede målverdier Fysisk aktivitet Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende moderat aktivitet daglig Røyking 0 Vekt Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedme b HbA1c P-glukose fastende P-glukose ikkefastende Blodtrykk S-LDL-kolesterol 7,0 % c 4 6 mmol/l d 4-10 mmol/l < 135/80 mmhg e 2,5 (1,8) mmol/l f

Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Me ormin Costs intolerance or contraindica on HbA1c 9% Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metformin + DPP-4 inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high Metformin + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high Metformin + Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metformin + Sulfonylurea + If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): TZD Metformin + Thiazolidinedione + SU Metformin + DPP-4 Inhibitor + SU Metformin + SGLT-2 Inhibitor + SU Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU Metformin + Insulin (basal) + TZD or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i Uncontrolled hyperglycemia (catabolic features, BG 300-350 mg/dl, HbA1c 10-12%) Combination injectable therapy or or or SGLT2-i GLP-1-RA Insulin or or or SGLT2-i GLP-1-RA Insulin or or Basal Insulin + SGLT2-i Insulin or or DPP-4-i Insulin or or Insulin SGLT2-i GLP-1-RA If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Metformin + Mealtime Insulin GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442 or or

UKPDS: Tidlig intervensjon er gunstig RRR Metformin * Myocardial Infarction All-cause mortality - 10% - 20% - 30% - 27% p=0.002-40% - 39% p=0.01-33% p=0.005-36% p=0.011 1997 (UKPDS 33 & 34) 2007 (UKPDS 80) * Versus conventional therapy UKPDS 80. N Engl J Med 2008;359:1577

Metformin Glucophage HbA1c: -1-2% Vektnøytral, eller liten vektreduksjon Lav risiko for hypoglykemi Start lavt (250-500 mg), øk sakte Doseres 2-3 ganger daglig i forbindelse med måltid Maksimal dose: 2-3g/dag Gastrointestinale bivirkninger (kvalme, luft i magen, diaré) Monitorer vitamin B12 NB: Pasienter med nedsatt nyrefunksjon (GFR<60ml/min): Dosereduksjon Ved GFR<40ml/min: Bør ikke benyttes Laktoacidose?

Sulfonylurea Amaryl (glimepirid), Mindiab, glibenklamid HbA1c: -1-2% Vektøkning, +1-2 kg Økt risiko for hypoglykemi Dokumentert effekt på mikrovaskulær, men ikke makrovaskulær sykdom NB: Nedsatt nyrefunksjon Sliter ut beta-cellene? OBS! Førstehåndspreparat ved MODY 3

Glitazon Actos (pioglitazon) HbA1c: -1-1.5% Vektøkning, +1-4 kg Lav risiko for hypoglykemi Spesielt effektivt på insulinresistente pasienter NB: Økt risiko for væskeretensjon, ødem og hjertesvikt NB: Økt risiko for osteoporose MEN: Actos har vist signifikant effekt på kardiovaskulære harde endepunkter (mortalitet, hjerteinfarkt, hjerneslag) (PROactive-studien)

Inkretinhormonet GLP-1 GLP-1-sekresjonen øker etter inntak av mat Hjernen: GLP-1 øker metthetsfølelsen og reduserer appetitten β cellene: GLP-1 fører til glukoseavhengig insulinsekresjon α cellene: GLP-1 reduserer glukagonsekresjonen etter måltid Lever: Glukagon reduserer hepatisk glukoseproduksjon Magesekken: GLP-1 forsinker gastrisk tømming Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553. Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

Inkretineffekten Insulin [pmol/l] 500 400 300 200 100 * * * * * * Insulin [pmol/l] 500 400 300 200 100 Type 2 Diabetes * * * 0 0 60 120 180 Time (min) 0 0 60 120 180 Time (min) *p<0.05; Plasma Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52. Oral glucose Intravenous glucose

Inhibition of DPP-4 Increases Active GLP-1 Meal Intestinal GLP-1 release GLP-1 t ½ =1 2 min Active GLP-1 DPP-4 DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126 1131. GLP-1 inactive (>80% of pool) K. Furuseth, Diabetesklinikken AS 15

Exenatide Is Not Inactivated by DPP-4: Effect Is Additive to Endogenous GLP-1

Inkretinbaserte legemidler til behandling av type 2-diabetes DPP-4 hemmere Sitagliptin (Januvia) Vildagliptin (Galvus) Saxagliptin (Onglyza) Linagliptin (Trajenta) ) Tabletter HbA1c: -0.5-0.8% Vektnøytrale Lav risiko for hypoglykemi DPP-4 GLP-1 GLP-1 reseptoragonister Exenatid (Byetta) (BID) Liraglutid (Victoza) (QD) Lixisenatid (Lyxumia) Ukentlig exenatid (Bydureon) Ukentlig dulaglitid (Trulicity) Injeksjoner HbA1c: -0.8-1.9% Vektreduksjon: 1-3 kg Lav risiko for hypoglykemi GI bivirkninger GLP- 1R Deacon et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 7 18, 2011 Shyangdan et al. BMC Endocrine Disorders 2010, 10:20

Kardiovaskulære sikkerhetsdata SAVOR TIMI (saxagliptin) TECOS (sitagliptin) Sikkerhetsstudier kommer fortløpende for de andre preparatene 1

SGLT-2: Glukose ned i do? Flere nye SGLT2-hemmere under utvikling Hemmer reopptak av glukose i nyrene Induserer glukoseekskresjon på 70 g/dag (= 280 kcal/dag) Glukosuri ved blodsukker >4.0-5.0 mmol/l Virkningen er uavhengig av insulin, muliggjør kombinasjonsbehandling med andre antidiabetika Forxiga (dapagliflozin) HbA1c: -0.5-08% Vektreduksjon: 1-3 kg Blodtrykksreduksjon (3-4 mmhg) Lav risiko for hypoglykemi

SGLT-2-hemming Ferrannini, E. & Solini, A. (2012) SGLT2 inhibition in diabetes mellitus: rationale and clinical prospects Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2011.243

Sodium Glucose cotransporter2-hemmere SGLT2-hemmere OE Johansen, Indremedisineren 2014;3:17

Empagliflozin study programme treatment horizon Monotherapy versus placebo (EMPA-REG MONO ) Add-on to metformin versus placebo (EMPA-REG MET ) versus glimepiride (EMPA-REG H2H-SU ) Add-on to TZD Add-on to metformin + SU versus placebo (EMPA-REG PIO ) versus placebo (EMPA-REG METSU ) Add-on to metformin + TZD versus placebo (EMPA-REG PIO ) Diet and exercise Start with OAD Start dual OAD combination Start triple OAD combination Insulin-based therapies EMPA-REG-RENAL EMPA-REG-BP ATIRMA-trial EMPA-REG- OUTCOME Add-on to basal insulin versus placebo (EMPA-REG BASAL ) Add-on to MDI insulin versus placebo (EMPA-REG MDI ) MDI, multiple daily injection; OAD, oral antidiabetic; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione. 22

Phase III efficacy analysis: placebo-corrected* change in HbA1c from baseline with empagliflozin Phase III pooled efficacy analysis Adjusted mean (SE) difference vs placebo in change from baseline in HbA 1c (%) Pooled data Empagliflozin 10 mg QD Pooled Monotherapy MET PIO MET+SU Empagliflozin 25 mg QD Insulin 78 week Mild RI Patients, n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97 BL HbA 1c, % 7.98 7.96 7.87 7.86 7.94 7.86 8.1 8.1 8.07 8.10 8.3 8.3 8.02 7.96 *all statistically significant unless otherwise marked BL, baseline; MET, metformin; PIO, pioglitazone; QD, once daily; RI, renal impairment; SE, standard error; SU, sulphonylurea. * All data are placebo-corrected and statistically significant unless otherwise marked. 1. Hach T, et al. Diabetes. 2013;62(suppl 1A);A21 (P69-LB); 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(3):208 219; 3. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2014;37(6):1650-9; 4. Kovacs C, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(2):147 158; 5. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3396 404; 6. Rosenstock J, et al. Diabetologia. 2013;56(suppl 1);S372 (P931); 7. Barnett A, et al, Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; doi:10.1016/s2213-8587(13)70208-0. 23

Adjusted mean (95% CI) HbA 1c (%) 104-week study with empagliflozin H2H versus glimepiride Sustained change in HbA 1c over time 0 Difference in change from baseline at Week 104: -0.11% (95% CI: -0.21, -0.01) p = 0.026 EMPA-REG H2H-SU : study 1245.28 Analysed patients Glimepiride 761 758 738 699 660 609 562 524 494 461 Empagliflozin 759 751 734 702 672 646 624 593 568 548 CI, confidence interval; H2H, head-to-head; HbA1c, glycosylated haemoglobin; QD, once daily. MMRM. FAS (OC). Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:691 700. 24

Placebo-corrected change from baseline in body weight* Phase III pooled efficacy analysis Adjusted mean (SE) difference vs placebo in change from baseline in body weight (kg) Pooled Pooled data empagliflozin 10 mg QD empagliflozin 25 mg QD Monotherapy MET PIO MET+SU Insulin 78 week Mild RI Patients, n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97 BL BW (kg) 78.77 79.10 78.4 77.80 81.6 82.2 78.0 78.90 77.1 77.5 91.6 94.7 92.1 88.7 BL, baseline; BW, body weight; MET, metformin; PIO, pioglitazone; QD, once daily; RI, renal impairment; SE, standard error; SU, sulphonylurea.* All data are placebo-corrected and statistically significant unless otherwise marked. 1. Hach T, et al. Diabetes. 2013;62(suppl 1A);A21 (P69-LB); 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(3):208 219; 3. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2014;37(6):1650-9; 4. Kovacs C, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(2):147 158; 5. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3396 404; 6. Rosenstock J, et al. Diabetologia. 2013;56(suppl 1);S372 (P931); 7. Barnett A, et al, Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; doi:10.1016/s2213-8587(13)70208-0. 25

Sustained change in body weight during 104 weeks Ridderstråle M et al. Lancet Diabetes Endocrinology 2014;2:691-700

EMPA-REG OUTCOME : Summary Empagliflozin reduced risk for 3-point MACE by 14% Empagliflozin was associated with a reduction in HbA1c without an increase in hypoglycaemia, reductions in weight and blood pressure, and small increases in LDL cholesterol and HDL cholesterol Empagliflozin was associated with an increase in genital infections but was otherwise well tolerated MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein 27

Forsiktighetsregler Kardiovaskulær sikkerhet viktig Genitaltraktinfeksjoner (10-20% av kvinner) Volumdeplesjon (BT/GFR?) Langtidseffekter? Cancerrisiko? Lav/ingen effekt ved egfr<60ml/min DKA

What is the incidence of DKA in diabetic patients? Data on the exact incidence of DKA amongst diabetic patients is limited: Incidence of DKA in patients with unspecified type of diabetes Crude and age-adjusted hospital discharge rates in the US in 2009 for DKA as the first-listed diagnosis was 7.1 to 22.0 per 1,000 patient years (PY) Rates by age group varied: 32.4/ 1,000 PY age < 45 years; 3.3/ 1,000 PY age 45 64 years; 1.4/ 1,000 PY age >65 years Incidence of DKA in patients with T2D A study in Northern Sweden reported an estimated DKA incidence rate in adult patients reported to have T2D of 0.5 per 1,000 PY [Wang, 2008]. In preliminary data from the ongoing BI-sponsored epidemiological study 1218.161, the incidence of DKA in adult patients reported to have T2D in the 6 months prior to initiation of a medication varied from 4-8 per 1,000 PY [BI unpublished data]. Incidence of DKA in patients with T1D Information on the incidence of DKA in adult patients reported to have T1D is limited and reported estimates vary. Most studies conducted in North America and Europe reported the incidence of DKA to be between 10-30 per 1,000 PY Comparisons across studies and regions are difficult and should be done with caution given the differences in mean age, diabetes duration, level of glycemic control, and DKA definitions http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/index.htm Wang ZH, Diabet Med 2008;25:867 870 A Description of Oral and Non-Insulin Injected Glucose-Lowering Therapy Utilization Patterns Including Initiation, Switching, and Discontinuation. 1218.161. v1. 11-Jun-2015 Nathan (DCCT/EDIC Research Group), 2009 29

What are the signs and symptoms of DKA? Signs and symptoms are non-specific and may typically include Persistent hyperglycaemia Nausea and anorexia Vomiting Abdominal pain Dehydration and excessive thirst Kussmaul respiration (deep and laboured breathing pattern) Confusion and coma The diagnosis of DKA is multifactorial and usually based on the presence symptoms in combination with increased ketone bodies in the blood and/or urine as well as measurements indicating the blood being acidic, e.g., reduced arterial ph, reduced bicarbonate and an increased anion gap Gosmanov AR, Kitabchi AE. Diabetic Ketoacidosis. [Updated 2012 Jul 21]. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk279146/ 30

Hypothesis on Mode of Action of SGLT2 Inhibitors and Hyperketonaemia? # * # Direct effects of SGLT2 inhibitors on alpha cells are controversial *Experimental data. The potential relevance of this to humans is not established. Adapted from: Taylor et al., JCEM, 2015 31

Empagliflozin T2D Clinical Trial Data - Diabetic Ketoacidosis Cases A DKA analysis using the broadest Boehringer Ingelheim T2D clinical trial pool for empagliflozin was performed recently with the following preferred terms: ketoacidosis, diabetic ketoacidosis, acetonaemia SAF-5+ (broadest safety pool with all T2D patients treated with empagliflozin) # Placebo n (%) [Rate/ 100 PY] Empagliflozin 10 mg n (%) [Rate/ 100 PY] Empagliflozin 25 mg n (%) [Rate/ 100 PY] Number of patients 3695 (100.0) 3806 (100.0) 4782 (100.0) Events consistent with DKA 5 (0.1) [0.20] 2 (0.1) [0.05] 1 (<0.1) [0.02] Diabetic ketoacidosis 4 (0.1) [0.12] 2 (0.1) [0.05] 1 (<0.1) [0.02] Ketoacidosis 1 (<0.1) [0.01] 0 0 Acetonaemia 0 0 0 Based on the low number of DKA cases described above, the current data from BI sponsored placebo-controlled clinical trials in patients with T2D do not indicate an imbalance in the proportion of patients developing DKA between empagliflozin and placebo Until July 2015, BI is aware of 5 further cases of investigator reported DKA that were collected throughout the EMPA-REG OUTCOME trial (n> 7,000 pat); however, these cases have not been unblinded and could therefore relate to the empa or placebo arm # Kohler S, Salsali A, Hantel S, Kim G, Woerle HJ, Broedl UC. Safety and tolerability of empagliflozin in patients with type 2 diabetes. American Diabetes Association (ADA) 75th Scientific Sessions, 5 9 June 2015, Boston, Massachusetts, USA; poster presentation 1173-P 32

Insulin Glucose infusion rate (mg/kg/min) 8 7 6 5 4 3 2 1 Insulin Iispro, aspart, gulisine Regular NPH Insulin detemir Insulin glargine Måltidsinsulin Human regular NPH-insulin Basalinsulin Varenavn Humalog NovoRapid Apidra Actrapid Humulin NPH Insulatard NPH Insuman Basal NPH Lantus Levemir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Katzung et al. Basic & Clinical Pharmacology. 10th ed. 2007.

Antidiabetika og nedsatt nyrefunksjon egfr (ml/min/1.73m 2 ) Klasse Virkestoff >90 90-60 60-30 <30 ESRD Biguanid Metformin* * Sulfonylurea Glimepirid, Glibenklamid, Glipizid Linagliptin (Trajenta) 5mg 5mg 5mg 5mg 5mg DPP-4 -hemmere Sitagliptin (Januvia) 100mg 100mg 50mg 25mg 25mg Vildagliptin (Galvus) 50mg x2 50mg x2 50mg 50mg 50mg Saxagliptin (Onglyza) 5mg 5mg 2.5mg 2.5mg Metformin + DPP-4-hemmer Jentadueto, Janumet, Eucreas, Komboglyze** Exenatid (Byetta) 10µg x2 10µg x2 Forsiktighet GLP-1 analoger Liraglutid (Victoza) 1.2-1.8mg 1.2-1.8mg Exenatid ukentlig (Bydureon) 2 mg i uken 2 mg i uken Lixisenatid (Lyxumia) 20µg 20µg Forsiktighet Glitazon SGLT-2-hemmer Insulin Pioglitazon (Actos) Dapagliflozin (Forxiga) Insulin Kan benyttes uten dosejustering Kan benyttes, men med dosejustering / monitorering av nyrefunksjon Kan benyttes, men med ytterligere dosejustering / monitorering av nyrefunksjon Anbefales ikke * følge Helsedirektoratets diabetesretningslinjer (2009) kan metformin vurderes brukt ved egfr ned til 40 ml/min/1.73m 2 under forutsetning at man følger nyrefunksjonen ** Metformin i kombinasjon med henholdsvis linagliptin, sitagliptin, vildagliptin og saxagliptin Kilder: SPC tekster, Statens Legemiddelverk egfr: estimert glomerulær filtrasjonsrate ESRD: End stage renal disease DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4 GLP-1: Glukagonlignende peptid-1 SGLT-2: Sodium glucose co-transporter-2

«De gode gamle» «Nye antidiabetika» Metformin SU NPH-insulin Glitazon DPP-4- hemmer GLP-1- analog SGLT-2- hemmer HbA1c 1-2% 0.5-1% Høy 1-1.5% 0.5-0.8% 0.8-1.9% 0.5-0.8% Vekt - Hypoglykemi Lav Middels Høy Lav Lav Lav Lav Pris Lav Lav Middels Høy Høy Høy Høy Bivirkninger Mikrovaskulær sykdom Makrovaskulær sykdom Kvalme, brekninger, diaré, buksmerter Laktoacidose? Hypoglykemi Hypoglykemi Ødem Hjertesvikt Frakturer Sjelden Pankreatitt? Hjertesvikt? Kvalme, oppkast. Pankreatitt? Urinveis-og genitale infeksjoner. Volumdeplesjon - Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent - - - Ukjent Ukjent

Tillegg til metformin: Vurdere HbA1c HbA1c Legemiddel 7.0%-8.0% 8.0%-9.0% 9.0%-10.0% >10.0% DPP-4 DPP-4 GLP-1-analog NPH-Insulin SGLT-2 SGLT-2 NPH-Insulin SU* SU* * Unngå SU hvis risiko for hypoglykemi ** Hvis meget insulinresistent, vurder Actos (pioglitazon)

Tillegg til metformin: Vurdere BMI BMI<25 BMI 25-30 BMI 30-35 BMI>35 Legemiddel DPP-4 SU* DPP-4 SGLT-2 GLP-1 SGLT-2 GLP-1 SGLT-2 * Unngå SU hvis risiko for hypoglykemi ** Hvis meget insulinresistent, vurder Actos

Tillegg til metformin: Vurdere både HbA1c og vekt HbA1c BMI<25 BMI 25-30 BMI 30-35 BMI>35 7.0-8.0 8.0-9.0 9.0-10.0 >10.0 DPP-4 DPP-4 NPH-Insulin SU* SU* NPH-Insulin DPP-4 SGLT-2 DPP-4 SGLT-2 GLP-1 SGLT-2 DPP-4 NPH-insulin SGLT-2 SGLT-2 GLP-1 GLP-1 GLP-1 SGLT-2 SGLT-2 GLP-1 GLP-1 SGLT-2 * Hvis risiko for hypoglykemi, unngå SU ** Hvis meget insulinresistent, vurder Actos GLP-1 Bariatrisk kirurgi? NPH-Insulin (+ DPP-4?) NPH-Insulin + GLP-1 NPH-insulin + GLP-1 Bariatrisk kirurgi?

Pasient nr 1 66 år gammel mann med nyoppdaget diabetes. Tilfeldig målt HbA1c: 10,2 % april 2015. Har alltid slitt med overvekt. Tidligere fysisk aktiv. Nå hindret av kneleddsartrose og atrieflimmer. Lettgradig KOLS. Bakgrunn: Uførepensjonert lastebilsjåfør. Bor med Status presens: BMI: 35 HbA1c: 10,2 % BT: 130/80 LDL: 2,7 AK ratio: 13 kreatinin: 75 egfr: 90 yrkesaktiv ektefelle. To voksne barn. Behandling: Marevan Amlodipin5 mg x 1 Co-Aprovel 300 /12,5 x 1 Triatec5 mg x 1 Burinex 1 mg x 1 Lanoxin0,25 mg x 1 Seretide Diskus 50 / 500 Spiriva Hvilken behandling vil du velge? 40

Pasient nr 2 54 år gammel mann med kjent, velregulert hyopertoni. Oppdaget type 2 diabetes for 1 år siden. Tillfeldig målt HbA1c= 10,4 %. Tidligere fysisk aktiv innen lagsport. Kuttet ut denne type aktivitet uten å redusere kaloriinntaket. Siste året har han gått ned 3 % av kroppsvekten. Har lagt om kosten til mer karbohydratfattig kost, men insisterer på å «ta en fest» nå og da. Har prøvd å ta opp igjen fysisk aktivitet vil gjerne gå på tredemølle men får fort smerter i den foten og på forsiden av leggen. Dette siste har han hatt «alltid». Henvist til ortoded m.t.p. Fottøy. Startet tidlig på tablettbehandling med Janumet 50/1000 x 2. HbA1c har gått ned til 6,9 %. Behandling: CoAprovel 300 mg / 12,5 mg x 1 Janumet 50 mg / 1000 mg Status presens: BMI: 39 HbA1c: 6,9 % BT: 130 / 80 LDL: 4,3 AK ratio: 1,6 Kreatinin: 73 egfr: 99 Hvordan skal behandlingen legges opp i fortsettelsen? 41

Pasient nr 3 59 år gammel kvinne med kjent type 2- diabetes fra 2003. Tidligere slank. Økende vekt etter menopause. AAP (Arbeidsavklaringspenger) fra NAV grunnet fibromyalgi og psykiske problemer. Har husdyr som hobby. CCS (canalis carpi syndrom) bilateralt. Høyre side operert våren 2015. Venstre side planlagt operert høsten 2015. Status presens: BMI: 27 HbA1c: 7,9 % BT: 110 / 70 LDL: 3,8 AK ratio: < 1,8 Kreatinin: 62 egfr: 86 Bakgrunn: Er skilt to ganger. Tidligere jobb på institusjonskjøkken. Behandling: Periodevis Paralgin forte og paracetamol mot smerter Metformin850 mg x 2 Hvilke behandlingsmål vil du sette? Hvilken strategi vil du legge? Hvilke medikamenter vil du velge? 42

Pasient nr 4 68 år gammel kvinne med kjent type 2- diabetes fra 1997. «Alltid» overvektig. Har utbredte kroppssmerter som hindrer fysisk aktivitet. Ca. mamma fra 2010. Spredning til axille. Her 2 positiv Bakgrunn: Pensjonert kontormedarbeider. Bor med pensjonert Behandling: Victoza 1,2 mg x 1 Metformin100 mg x 2 Femar 2,5 mg x 1 Calcigran Metoprolol 50 mg x 1 Status presens: BMI: 38 HbA1c: 7,1 % BT: 138 / 80 LDL: 4,5 AK ratio: < 1,8 Kreatinin: 51 egfr: 95 Behandlingsmål? Strategi? Medikamentvalg? 43

Konklusjon Medikamentell blodsukkersenkende behandling Metformin som regel førstevalg viktigst effekt på mikrovaskulære komplikasjoner viktigst tidlig i forløpet av diabetes overbehandling kan være farlig Kardiovaskulære sikkerhetsstudier er viktig Individualisering av behandlingen er avgjørende Unngå hypoglykemi og vektøkning Unngå å skade