Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Fredag 6. mai 2011 kl. 12.00-15.00, Helsedirektoratet Rom 1604. Ordstyrer: Fungerende leder av styringsgruppen, Hans-Petter Aarseth. Tid Sak Ansvar 12.00 12.15 Godkjennelse av agenda Referat fra styringsgruppemøte 16.02.2011 Hans-Petter Aarseth, fung. leder av styringsgruppen 12.15-12.45 Orienteringssaker (1-5) 1. Pilotene i helsetjenesten 2. Innsatsområdet hjerneslag 3. Innsatsområdet psykisk helse 4. Extranet 5. Status for opplæring og gjennomføring i strukturert journalgjennomgang 12.45-13.15 Sak 1: Lokale pasientsikkerhetsinitiativ i spesialisthelsetjenesten Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder, Pasientsikkerhetskampanjen Bente Mikkelsen, Adm. direktør Helse Sør-Øst 13.15-13.30 Sak 2: Pasientsikkerhetskulturmåling Anne-Grete 13.30 13.45 Pause 13.45 14.10 Sak 3: Plan for implementering Anne-Grete 14.10-14.25 Sak 4: Brukermedvirkning i kampanjen sak forberedt i samarbeid med FFO 14.25-14.40 Sak 5: Utredning og forberedelse av ytterligere innsatsområder Maria Melfald Tveten Kommunikasjonsrådgiver Sekretariatet Geir Bukholm Avdelingsdirektør, Kunnskapssenteret Bente Mikkelsen 14.40-14.50 Sak 6: Temasak: Informasjonsikkerhetsarbeid - en del av pasientsikkerhetsarbeidet. 14.50 15.00 Oppsummering og konklusjoner Hans-Petter Aarseth Opprinnelig sak 2 om Lokale pasientsikkerhetsinitiativ i primærhelsetjenesten utgår og utsettes til neste styringsgruppemøte i august da KS ikke er klar til å legge frem funnene. Neste møte er onsdag 31. august kl 12-15 i Helsedirektoratet rom 1604. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
Orienteringssaker: 1) Pilotene i helsetjenesten Pilot på Kvinneklinikken, Haukeland sykehus Reduksjon av komplikasjoner i tilknytning til kirurgi med hovedfokus på postoperative sårinfeksjoner Reduksjon av operasjonskomplikasjoner starter med fokus på Postoperative sårinfeksjoner (POSI). Dette er en av tre hyppigst forekommende helsetjenesteervervete infeksjoner og medfører økt sykelighet og dødelighet. Det er antatt at antallet postoperative sårinfeksjoner kan reduseres, men hvor mye er usikkert. Av prevalensundersøkelsene for 2009 (Folkehelseinstituttet) fremkom at antallet postoperative sårinfeksjoner var 7,5 % per operert pasient. Målsetting Reduksjon av komplikasjoner i forbindelse med kirurgi postoperative sårinfeksjoner Organisering av pilotprosjekt Det har vært opprettet en arbeidsgruppe på Kvinneklinikken, Haukelend Sykehus bestående av leger og sykepleiere ved sengeposter, operasjonsavdeling, anestesi og oppvåkningsavdeling. I tillegg har gruppen inkludert sentrale personer fra tangerende prosjekt Trygg Kirurgi, Elektronisk operasjonssystem og senter for smittevern. Piloten har vært ledet av Senter for smittevern ved Trine Herud og Anne-Mette Espe i samarbeid med Klinikkdirektør ved Kvinneklinikken Helse Bergen Ingrid Johanne Garnes og Kvalitetssjef Helse Bergen Stig Harthug. Unni Krogstad fra kampanjesekretariatet i Nasjonalt Kunnskapssenter har deltatt i gruppen. Prosjektgruppen har hatt følgende rammer og kommet fram til følgende tiltakspakke: Tidsramme: Oppstart 3.januar 2011 Avslutning 4.april 2011 Ressurser: Ingen tilførte ressurser, prosjektet er gjennomført innenfor ordinær drift. Tiltak: Gjennomføre sjekklisten Trygg Kirurgi ved alle operasjoner. Sikre rett praksis gjennom hele pasientforløpet, i forbindelse med kirurgiske inngrep, for hårfjerning, normotemperatur og antibiotikaprofylakse. Kontroll av dette gjennom bruk av sjekkpunkter. Gjennomføringen startet ved å gjøre to Mini Audits for å undersøke hva som allerede var på plass av interne rutiner. Auditene besto av strukturert intervju av tre ansatte (ikke ledere) ved hver av enhetene. Det var ikke de samme ansatte som ble intervjuet i Mini Audit I og Mini Audit II. Utvikling / oppdatering av rutiner ble bygget på resultatene fra auditene. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
Kontrolleres ved: Prosessmål: Antall gjennomgåtte sjekklister / antall operasjoner (Ved gjennomgang viste det seg at sjekklisten Trygg Kirurgi nå er i bruk ved 96,4% av alle operasjoner ved KK) Resultatmål: Redusert infeksjonsforekomst registrert i NOIS Prosjektstatus: Helse-Bergen innførte sjekklisten på Kvinneklinikken ved Haukeland sykehus i januar. Evaluering av piloten er under gjennomføring og rapport påbegynt. Modell for implementering Virkemidler for implementering - Ledelsesforankring - Mini-audit - Faglige avklaringer - Informasjon opplæring - Tilrettelegging Drivere: Tiltak Kontroll av tiltak: Resultater: Forhold som er essensielle for å oppnå resultater Prosedyrer med mer Sjekkliste* Mini Audit Færre infeksjoner Insidensmåling* *Aktiviteter som gir måleresultater og har dokumentert egen forbedringseffekt
Pilot i Bærum kommune og Bærum sykehus: Samstemming av legemidler ved overganger mellom tjenestenivåer Mål: Pasienter har en fysisk legemiddelliste som gjennomgås og oppdateres etter hver kontakt med helsetjenesten. Bakgrunn Legemidler som årsak til pasientskader er et komplekst felt som involverer ulike organisasjoner og ulike profesjoner. Mulighet for feil kan handle om feil ordinasjon, feil administrasjon, feil dose, feil pasient og manglende koordinering og informasjonsoverføring. Kampanjens fokus er manglende rutiner for samstemming av legemidler ved overganger mellom helsetjenestenivåer. Problemet er særlig aktuelt hos kronikere og eldre som ofte er i kontakt med ulike deler av helsetjenesten. Ideelt bør vurdering og kontroll av legemidler skje på alle trinn i omsorgskjeden: Fastlege, spesialisthelsetjeneste, sykehjem hjemmesykepleie, pasienten selv og andre omsorgsgivere. Alle sitter med ulik kunnskap om pasienten. Kampanjen tar utgangspunkt i fastlegen som sentrum i pasientens helsetjenesteforløp og starter med tiltak for å sikre samstemming mellom pasientens legemiddelliste før og etter sykehusopphold. Organisering av pilotprosjekt Det er opprettet arbeidsgruppe på Bærum sykehus (BS) som består av to fastleger og praksiskoordinator (PKO) ved Bærum sykehus, overlege og geriater, avdeling for geriatri, slag og rehabilitering (GSR), overlege og kardiolog ved medisinsk avdeling, og sykehusapoteket ved Bærum sykehus. Nøkkelpersoner fra mottaket, Sykehusapoteket, Kvalitetsavdelingen og DIPS-ansvarlige har vært involvert på ulike tidspunkt. Gruppen har vært ledet av Morten Finckenhagen, fastlege og PKO og Unni Krogstad fra sekretariatet for kampanjen. Prosjektgruppen har kommet fram til følgende tiltakspakke: Tiltak Fastlege sørger for at alle pasienter får med seg oppdatert medisinliste som oppbevares i veske/lommebok og tas med til annen kontakt med helsevesen. Listen danner utgangspunkt for faste medisiner (FM) i sykehusjournal Endringer i sykehuset skal begrunnes og journalføres Utskrivende (epikriseskrivende) sykehuslege tar utgangspunkt i FM ved innkomst og samstemmer mot FM ved utreise. (Uttrekk av epikriser gjøres via DPIS) Kampanjen skal dokumentere endret praksis. Resultatmål i legemiddelsammenheng krever mer rigide forskningsopplegg som ikke er en del av kampanjeformatet. På dette innsatsområdet legges det derfor opp til prosessmål. Prosessmål Fastlegens lister kontrolleres i mottaket: Punktprevalens: antall legemiddellister med til sykehus. (De første 25 pasienter hver 2.onsdag) Sykehusets lister kontrolleres/ evalueres av PKO: Et eget evalueringsskjema for formålet er under utprøving. Piloten startet på GSR- og medisinsk avdeling 13.04.2011 og evalueres i løpet av juni 2011.
Drivermodell Målsetting Kategori Tiltak Det er samsvar mellom resepter, pasientens, fastlegens og sykehusetes legemiddelliste Endringer er begrunnet og dokumentert Pasient ansvar Fastlege ansvar Sykehus ansvar Apotekets ansvar Alle pasienter oppfordres til å kreve medisinliste. Pasienter oppbevarer denne på seg Pasienter viser listen i kontakt med helsetjeneste og apotek Undervisning av pasient og pårørende Gi pasienter en oppdatert medisinliste Gjennomgå legemiddeldel av epikrisen og oppdatere egen liste Registrere medbrakt medisinliste som faste medisiner Begrunne og journalføre alle endringer etter gitt prosedyre Oppdatere den innkomne listen ved utskriving. Gi til pasient og sende til fastlege / annen omsorgsgiver Ber om å få se medisinlisten ved reseptekspedisjon Sammenligner listen med resepten(e) Fører på event endringer ( som f.eks generisk bytte) på listen
Pilot Gjennomgang av legemiddellister i sykehjem Mål: Optimal legemiddelbehandling til langtidspasienter i sykehjem Bakgrunn I rapporten Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging (Helsetilsynet 7/2010) påpekes store mangler vedrørende rutiner for legemiddelgjennomgang av pasienter i sykehjem. Målsetting i kampanjen er at pasienter og beboere i sykehjem får optimal medisinsk behandling og på lang sikt å etablere en nasjonal veileder for legemiddelgjennomgang og metoder for å kontrollere gjennomføring. Dette arbeidet foregår i regi av Helsedirektoratet. Legemiddelgjennomgang kan defineres på denne måten: En legemiddelgjennomgang utføres av helsepersonell. Det blir vurdert om legemidlene som gis pasienten er hensiktsmessige for behandling. Dette forutsetter at helsepersonellet har tilgang til journalopplysninger om pasientens sykehistorie. På sykehjem bør legemiddelgjennomganger gjøres i tverrfaglige team bestående av lege, farmasøyt og sykepleier. (I Rapport fra Helsedirektoratet Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien ). Piloten utvikles og gjennomføres i samarbeid med langtidsavdelingene C og F på Nygård sykehjem. Den omfatter ca 30 langtidspasienter og skal gjennomføres i løpet av 1. og 2. kvartal 2011. Organisering av pilotprosjekt Det er opprettet arbeidsgruppe på Nygård undervisningssykehjem i Sandefjord kommune. Arbeidsgruppen består av fag og stabskonsulent i institusjon for demente, to sykehjemsleger, 3 sykepleiere, samt en lektor og forsker Høgskolen i Vestfold og Vibeke Bostrøm prosjektkoordinator, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold. Tilsynsfarmasøyt har deltatt på enkelte møter. Hilde Heimly fra direktoratet og Unni Krogstad fra kampanjesekretariatet deltar i arbeidsgruppen. Arbeidsgruppen formulerer prosedyre for legemiddelgjennomgang ved innkomst. Det lages definisjon for legemiddelrelaterte problemer (LRP) Tiltak: Legemiddelgjennomgang ved innkomst, halvårs- og årskontroller Det settes dato for ny evaluering Pleieplan med behov for observasjon(telle antall pleieplaner x 1 i mnd) Plan for undervisning + Case møter (fulgt- ja/nei?) Rapportering om endringer (antall endringer i listen) Prosessmål Antall indikatorlegemidler i sykehjem etter STOPP-kriteriene (Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions) Registrere antall legemidler på hver pasient/beboer Registrere antall legemiddelgjennomganger I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
Resultatsmål Antall og type LRP Antall og type legemidler pr pas. Fall / tid mellom fall(antall pasientdøgn mellom fall) Status Legemiddelgjennomganger gjennomført på avd. F og C og Det er utarbeidet et informasjonsskriv til pasienter og pårørende. Undervisning om de mest brukte legemidlene planlagt i mai måned. Piloten er presentert på Forsknings- og utviklingsdag på Høgskolen i Vestfold, 6. april. Målepunkter og erfaringer er diskutert med prosjektet i Telemark. Evalueringsrapport foreberedes i juni. Drivermodell Målsetting Kategori Tiltak Optimal Legemiddel behandling til Sykehjemspasienter med langtidsvedtak Brukerperspektivet Medarbeiderperspektiv Systemperspektiv Legemiddelgjennomgang ved innkomst, halvårs- og årskontroller. Dato for ny vurdering Særoppfølging av risikomedikamenter Undervisning av pasient og pårørende Undervisningsplan + Case møter Dokumentasjon Observasjon (identifisere behov) Pleieplan rapporteringsrutiner IT verktøy Standardisere prosedyrer og implementere retningslinjer Standard protokoller for høyrisiko medikamenter (START og STOPP) Tilgang til farmasøytrådgiving
Ledelse av pasientsikkerhet Ledelse av pasientsikkerhet Kampanjesekretariatet har oversatt og tilpasset en veileder for ledelse av pasientsikkerhet, og en manual for pasientsikkerhetsvisitter, som ble brukt i den engelske pasientsikkerhetskampanjen. De ligger på kampanjens nettside under fanen ledelse. Kampanjesekretariatet inngikk en skriftlig avtale med Nordlandssykehuset i september 2010 om at sykehuset skal være en pilot for å teste ut både veilederen for ledelse av pasientsikkerhet og manualen for pasientsikkerhetsvisitter. Sekretariatet er i sluttfasen med å inngå lignende avtale med Sykehuset Østfold. Mål: Å gjøre erfaring med bruk av veilederen og manualen og eventuelt justere den for å gjøre den enda mer nyttig og tilpasset norske forhold. Status: Nordlandssykehuset har iverksatt flere av anbefalingene i veilederen for ledelse av pasientsikkerhet og manualen for pasientsikkerhetsvisitter, og har foreløpig gode erfaringer. De vil avslutte piloten med en skriftlig rapport om hvordan veilederne fungerer og hvordan den eventuelt bør justeres før den tas i bruk i hele helsetjenesten. 2. Innsatsområdet Hjerneslag Bakgrunn Styringsgruppen i kampanjen har bestemt at behandling av hjerneslag skal være et innsatsområde i kampanjen. Bakgrunnen er at kun drøyt 60 % av hjerneslagspasienter får behandling i slagenhet, på tross av at tiltaket har dokumentert positiv effekt på dødelighet og invaliditet. Tiltaket er et sentralt punkt i de nasjonale retningslinjene for behandling og rehabilitering av hjerneslag som Helsedirektoratet publiserte i 2010. Disse retningslinjene har dannet utgangspunkt for valg av tiltak som ekspertgruppen anbefaler pasientsikkerhetskampanjen å fokusere på. Prinsipper: Ekspertgruppen har foreløpig pekt på følgende mål, tiltak og målinger for innsatsområdet: Mål Overordnet mål: Færre pasientskader og redusert invaliditet hos slagpasienter Delmål: Alle akutte hjerneslagpasienter legges på slagenhet etter ankomst i akuttmottak i sykehus Alle slagenheter er organisert i henhold til nasjonale retningslinjer I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
Tiltak: Foretaksstyrene o vedtar at slagenhet skal være etablert på alle sykehus som tar imot pasienter med akutt hjerneslag o vedtar og etterprøver at deres slagenheter innfrir nasjonale retningslinjer Direktør og avdelingsleder samarbeider om å organisere slagenhetene i henhold til retningslinjene Sykehusene tar i bruk flyttelister på slagenhetene for å prioritere flytting av pasienter som ikke har hjerneslag Akuttmottakene innfører instruks som sikrer at slagpasienter legges på slagenheten etter at prosedyrene i akuttmottaket er gjennomført Måling: Journalundersøkelse med GTT o Andel pasienter som erfarer pasientskade målt ved journalundersøkelse med Global Trigger Tool o Andel akutte hjerneslagspasienter som legges på slagenhet etter ankomst i akuttmottak i sykehus rapporteres. Nasjonalt slagregister o Nivå av selvhjulpenhet hos slagpasienter HF rapport en gang per år o I hvilken grad slagenheter innfrir Nasjonale retningslinjer i henhold til sjekkliste Status og fremdriftsplan Ekspertgruppen har hatt fire møter, men trenger et eller to møter til for å ferdigstille forslaget. En pågående diskusjon er hvilke elementer som skal inngå i sjekklisten for slagenhet. Innsatsområdet ferdigstilles innen utgangen av juni. Piloter for å teste ut tiltakene vil velges ut før sommeren og settes i gang august 2011. Plan for ferdigstilling av pilotene er november 2011.
3. Innsatsområdet psykisk helse Våren 2010 ba sekretariatet for pasientsikkerhetskampanjen samtlige norske helseforetak om innspill på hvilke innsatsområder det bør satses på i en nasjonal kampanje. Innspillene gjenspeilet en bred støtte til departementets føringer. I tillegg ble psykisk helse lansert som et viktig område for pasientsikkerhet som ikke tidligere har vært dekket i andre land sine kampanjer. Helsedirektoratet har bedt om at innsatsområdet betegnes psykisk helse og rus. Sekretariatet har nå opprettet kontakt med NHS i England, Skottland og i Nord-Irland, samt med kampanjesekretariatene i Canada og Danmark. Mental health utredes nå og integreres i pasientsikkerhetssatsingen i de nevnte landene. Canada har gjennomført et systematisk litteraturgjennomgang, samt systematisk søk i nettsider og intervju av personell som arbeider med psykisk helse. England er i oppstartsfase og har fokusert på forebygging av selvmord på institusjon. De har benytter ledelse og pasientsikkerhetskultur som strategiske tiltak for å redusere antall selvmord på institusjon. Skottland vil ferdigstille sitt faggrunnlag i mai 2011, og planlegger å test ut Global Trigger Tool for mental health i oktober 2011. De har foreløpig avgrenset innsatsområdet til eldre mennesker med demens. I Norge har vi hatt en nasjonal satsing på psykisk helse. I 2009 foretok Helsetilsynet en gjennomgang av tilsyns- og rettighetsklager innenfor psykisk helsevern som viste at de fleste klagene var knyttet til å få tilgang til behandling. Rapportene fra meldesentralen viser også at antall meldinger om uønskede hendelser innenfor psykisk helsevern har økt de senere år. Den største andelen av meldingene er knyttet til selvpåført skade. I 2010 kom det inn 180 meldinger om unaturlige dødsfall fra psykisk helsevern til meldesentralen. Kampanjesekretariatet har bedt styringsgruppen, helsedirektoratet, de regionale helseforetakene og de ulike helseforetakene om innspill til kandidater til en ekspertgruppe for dette innsatsområdet. Fristen for innspill er fredag 29.04.11. Det har kommet inn forslag på over 30 kandidater og sammensetning av ekspertgruppen forventes å være klar 13.mai. Prioriteringene av kandidatene vil skje i samråd med leder av ekspertgruppen. Første møte i ekspertgruppen planlegges medio juni. Ekspertgruppen ferdigstiller sine anbefalinger til konkretisering av innsatsområdet med måling innen midten av oktober 2011. Konkretisering og utforming av tiltakene innenfor innsatsområdet vil skje i samarbeid med helsetjenesten gjennom pilotprosjekt. Piloten(e) igangsettes 4 kvartal 2011.
4. Extranet Ekstranet er en webbasert dataprogram som kampanjen har tatt i bruk for innrapportering av data, kommunikasjon og ressursdeling. Alle forbedringsgrupper og GTT-team har sin egen nettside inne i Extranet. For å få tilgang på Extranet må den enkelte bruker registrere seg selv, og være registrert som deltaker i et team. Extranet er bygd opp slik at alle kan se informasjon som ligger på prosjektet I trygge hender sine felles sider. Den enkelte deltaker har adgang til sitt teams hjemmeside, men kan ikke se informasjon som legges ut på de andre teamene sin hjemmeside. I praksis vil det si at lokale kampanjeledere på et helseforetak må være medlem av alle teamene på foretaket. Innrapportering av pasientskader som er identifisert ved hjelp av Global Trigger Tool har startet. Til nå har 9 team registrert resultater for 2010. Under vises et eksempel på en tidsserie fra ett team i en av pilotene. Ved at resultatene analyseres med statistisk prosesskontroll kan man identifisere variasjon som ikke er tilfeldig. Dette lar seg gjøre i Extranet. Valgte prosessmål og resultatmål i kampanjen kan også registreres i Extranet. På denne måten kan foretak og regioner følge utviklingen innen egne innsatsområder. Antall pasientskader per 100 pasientopphold (Antall pasientskader identifisert per 100 pasientopphold undersøkt)
5. Status for opplæring og gjennomføring i strukturert journalgjennomgang Bakgrunn Styringsgruppen har bestemt at alle helseforetak skal gjennomføre journalundersøkelse etter prosedyren Global Trigger Tool. Helseforetakene kan velge hvilket organisatoriske nivå de finner det hensiktsmessig å gjennomføre prosedyren på. Det forutsettes at hele pasientpopulasjonen som prosedyren er utviklet for danner utgangspunkt for utvalget av pasientopphold som undersøkes. Resultatene skal fremstilles i tidsserier i webløsningen Extranet, for hver organisatoriske enhet som gjennomfører prosedyren. De skal i tillegg samles inn som årlige nasjonale måltall. Nasjonalt måltall for pasientopphold fra mars til desember 2010 vil utgjøre nasjonalt baseline for kampanjen. Tidsseriene i Extranet for pasientopphold fra mars til desember 2010 vil representere baseline for i kampanjen. Status: Kampanjesekretariatet harper dags dato gjennomført 13 dagskurs for team som skal gjøre GTT. 135 personer har deltatt. Helseforetakene har fått frist til 1. mai med å rapportere inn resultater for 2010. Flere helseforetak har bedt om å få utsatt fristen til 1.6. Følgende helseforetak har rapportert inn resultater for 2010 per 27. april 2011: Nordlandssykehuset HF Stavanger HF Haraldsplass sykehus
Sak 2: Måling og forbedring av pasientsikkerhetskultur i den norske pasientsikkerhetskampanjen Bakgrunn Forbedring av pasientsikkerhetskultur er ett av hovedmålene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Styringsgruppemøtet den 16.2.11 vedtok å gjennomføre en bred, nasjonal måling av pasientsikkerhetskultur i hele helsetjenesten høsten 2011. Styringsgruppen ba kampanjesekretariatet om å lage et forslag til hvordan en nasjonal undersøkelse av pasientsikkerhetskultur i både primær og spesialisthelsetjenesten skal varsles, gjennomføres, bearbeides og følges opp. Status Sekretariatet mener at det er mulig å gjennomføre undersøkelsen i spesialisthelsetjenesten i løpet av høsten 2011, men at det foreløpig ikke finnes infrastruktur eller et validert instrument for å gjennomføre dette i primærhelsetjenesten. For å gjennomføre undersøkelser i spesialisthelsetjenesten, har sekretariatet vurdert tre alternative modeller: 1. Legge til rette for at RHF ene selv gjennomfører målingene. Valgt skjema (SAQ- Safety Attitude Questionnaire) benyttes sammen med standardisert protokoll fra sekretariatet. Kan gjennomføres høst 2011, og med samme metode på senere tidspunkter. Forutsetter intern ressursallokering 2. Gjennomføring av Kunnskapssenteret i henhold til senterets etablerte metoder for spørreskjemaundersøkelser. Gjennomføring mulig tidligst i 2012. Forutsetter finansiering 3. Sette gjennomføringen ut på anbud etter samme prinsipper som i alt. 2. Tidspunkt for gjennomføring avhenger av anbudsprosess, realistisk i 2012. Forutsetter finansiering På grunn av stram tidsramme er kun alternativ 1 realistisk. For å sikre både lokal og nasjonal nytte av resultatene forutsettes altså at alle RHF er og helseforetak forplikter seg til å gjennomføre standardiserte undersøkelser i henhold til en protokoll utarbeidet av sekretariatet. En intern metodegruppe i Kunnskapssenteret vil vurdere metodiske valg. Sekretariatet vil fremme anbefaling om antall og intervaller for undersøkelser på et senere tidspunkt. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
Fremdriftsplan Sekretariatet er i dialog med kontaktpersoner oppnevnt fra RHF ene for formålet, og innhenting av informasjon av betydning for gjennomføring pågår (Vedlegg 1). Kampanjesekretariatets plan for den nasjonale undersøkelsen vil utformes i samråd med kontaktpersonene. For at gjennomføring skal skje i løpet av høsten 2011, vil protokoll bli sendt ut til RHF ene i løpet av juni. Forslag til vedtak: 1) Gjennomføre undersøkelser i spesialisthelsetjenesten som anbefalt ovenfor 2) Iverksette et forprosjekt for å utrede mulighetene for å gjøre pasientsikkerhetskulturundersøkelser i primærhelsetjenesten i perioden 15. august 15. oktober.
Sak 3: Implementering Bakgrunn Flere av pilotene er i sluttfasen av sine prosjekter. Neste steg i kampanjen er spredning av innsatsområder og videre testing av best practice fra piloter. Det er nedsatt en ressursgruppe som skal være en støtte og rådgiver for sekretariatet i implementeringsarbeidet. Medlemmene i gruppen er blitt foreslått til sekretariatet basert på deres kunnskap og erfaring med forbedringsprosesser og implementeringsarbeid. Se vedlegg 1 for liste over medlemmer i denne gruppen. De fleste HFene har nå meldt inn sin kampanjestruktur til sekretariatet (6 HF har ikke svart). Mange har kommet godt i gang. HFene har valgt ulike strukturer, tilpasset sin faste organisering. Noen HF har definert mange roller for å sikre god implementering i sin struktur, andre har valgt færre. Vedlegg 2 gir et eksempel på hvordan ett HFene har valgt å organisere. I kommunehelsetjenesten har et fåtalls kommuner så langt engasjert seg i kampanjen. Sekretariatet kommer til å tilnærme seg kommuner med utviklingssenter for sykehjem i første omgang, og stegvis spre kampanjen. Kampanjesekretariatet har utarbeidet et sett overordnede prinsipper som vi ønsker å benytte i implementeringen. Prinsippene er basert på erfaringer og anbefalinger fra utenlandske kampanjer. Prinsipper for implementering 1. Benytte anerkjente metoder (som f.eks Forbedringsmodellen utviklet av Institute for Healthcare Improvement) for forbedringsarbeid i implementeringsarbeidet 2. Sikre rett praksis gjennom hele pasientforløpet 3. Bruke læringsnettverk som arena for erfaringsutveksling og læring av ny kunnskap Planlagte aktiviteter Strukturerte møter med HF-ledelsen Høsten 2011 kommer sekretariatet til å invitere seg selv til separate møter med HF-ledelsen ved alle landets HF. Standardisert sykehusmortalitet og GTT-resultater ved det enkelte HF vil danne grunnlag for en dialog om hvilke innsatsområder HFet vil fokusere på i kampanjen og hvordan de vil gå frem for å oppnå gode resultater. For å sikre forankring og forpliktelse (utover de føringer som ligger i oppdragsdokumentet) vil sekretariatet be HF-ledelsen underskrive en charter/avtale om hva de I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
forplikter seg til ift arbeid knyttet til kampanjen. (Se vedlegg 3 for eksempel på en slik avtale slik den er utformet i den danske pasientsikkerhetssatsingen) HF-ledelsen vil motta et eget brev om disse møtene. Læringsnettverk Sekretariatet ønsker å bruke nasjonale, regionale og lokale læringsnettverk til å dele erfaringer og kunnskap. Sekretariatet vil bistå med gjennomføring og program ved alle samlingene. Sekretariatet har lagt opp til at følgende nettverksmøter gjennomføres høsten 2011: 1. Nasjonal nettverkssamling for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen, 7. november 2011. Presentasjon av kampanjen og innsatsområdene. Workshop med erfaringsdeling og læring. Programkomiteen består av sekretariatet, de regionale kampanjelederne, de kliniske lederne for det enkelte innsatsområde samt lederne for pilotene. Helse Sør-Øst ønskes som vertskap for samlingen, basert på lang erfaring med organisering av gjennombruddsmodellen og andre læringsnettverk. Tilsvarende samling vil bli gjennomført også i mars 2012. 2. Nasjonal nettverkssamling om legemiddelbruk i sykehjem for utviklingssentre. Alle utviklingssentre inviteres til en workshop sensommeren 2011 og en samling senhøstes 2011. Sekretariatet setter dato for arrangementet sammen med Helsedirektoratet og piloten i Vestfold. Arrangementet foreslås finansiert av Helsedirektoratet. 3. Regionale nettverkssamlinger om Trygg kirurgi. Gjennomføre regional nettverkssamling for alle som arbeider med dette innsatsområdet i respektiv region. Regionale kampanjeledere setter dato for arrangementetene sammen med RHFledelsen. Piloten fra Kvinneklinikken på Haukeland Helse Vest brukes som læringscase på samlingen. 4. Bygge på og koble eksisterende lokale læringsnettverk Prosjekt samstemming av legemiddellister i Ålesund koble sammen med piloten på Bærum sykehus og Bekkestua fastlegekontor.
Læringsnettverk for legemiddelgjennomganger i Vestfold og Telemark koble sammen med piloten på ved Nygård sykehjem i Vestfold (trygg legemiddelbruk i sykehjem). De fire samlingene som skal gjennomføres høsten 2011 vil bli evaluert før man starter planlegging av samlinger i 2012. Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak prinsippene og de planlagte aktivitetene i implementeringsarbeidet.
Vedlegg 1 Medlemmer i ressursgruppe for implementering Alf Magne Bårdslett Leder brukerutvalget Helse Sør-Øst Folke Vidars Sundelin Konst. Fagdirektør Helse Sør-Øst Gro S. Helljesen Kvalitetsrådgiver Helse Sør-Øst Anne Grimstvedt Kvalvik Kampanjeleder Helse Vest Hanne Husom Haukland Kampanjeleder Helse Nord Arnt Egil Hasfjord Kampanjeleder Helse Midt Bjørnar Nyen Seniorrådgiver Kunnskapssenteret Anders Vege Leder kvalitetsutvikling Kunnskapssenteret Bjarne Riis Strøm Avdelingsdirektør Legeforeningen Øyvind Antonsen Kvalitetsrådgiver Helse Sør-Øst Astrid Johnsen Fagsjef Sykehusapotekene Terje Haug Kvalitetsrådgiver Helse Nord Just Ebbesen Adm. direktør Sykehuset Østfold Mette Walberg Smittevernoverlege Vestre Viken Mette Dønåsen Fagsjef Norsk Sykepleierforbund Ole Tjomsland Leder indikatorprosjektet Kunnskapssenteret Anne Hilde Bjøntegård Klinikkdirektør Helse Fonna Eli Hansen Leder Helsedialog Helse Sør-Øst Representanter fra kommunehelsetjenesten vil supplere gruppen.
Vedlegg 2 Eksempel på organisering Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Organisering av pasientsikkerhetskampanjen på STHF Kampanjen på ST vil bli organisert i tråd med anbefalingene fra Kunnskapssenteret. Det er lagt opp til organisering som følger: Kampanjegruppe Kvalitetssjef, fagdirektør, representant fra smittevern, hygienesykepleier, representant fra hotellseksjonen, informasjonsdirektør, bruker Oppgaver Kontaktpunkt mot RHF Legger føringer for og organisere det samlete arbeidet med pasientsikkerhetskampanjen internt på ST Overordnet informasjon på ST Pådriver opplæring og tiltak Klinikkvise kampanjekontakter Må være leder eller ha en tett dialog med leder(e) i klinikken om pasientsikkerhetskampanjen Oppgaver Ansvar for å holde seg oppdatert om pasientsikkerhetskampanjen Ansvar for å organisere aktuelle kampanjeaktiviteter internt i klinikken Pådriveransvar i egen klinikk Bindeledd mellom sykehusets kampanjegruppe og egen klinikk Forbedringsgrupper (minst en gruppe på hver klinikk innenfor de innsatsområdene som er aktuelle for klinikken) Eksempel på sammensetning: lege, sykepleier, brukerrepresentant, måleansvarlig Oppgaver Implementere innsatsområdene i egen klinikk Registre og følge opp egne resultater Delta på regionale samlinger Evt stå for GTT i klinikken Håndhygienekampanjen organiseres av smittevernenheten. Linja involveres etter behov
Sak 3 Implementering: Vedlegg 3:
Sak 4: Brukermedvirkning Bakgrunn I styringsgruppemøtet den 16. februar 2011 ble brukermedvirkning spilt inn som sak. Kampanjesekretariatet og FFO har sammen kommet frem til noen prinsipper og aktiviteter som skal sikre brukermedvirkning i kampanjen. Så langt er brukerne blitt invitert inn i Fagrådet, ekspertgruppen for legemiddelområdet samt ressursgruppen for implementering. Brukerne er representert med ett medlem i hver gruppe, enten fra FFO eller fra et av de regionale brukerutvalgene. I det videre arbeidet med kampanjen skal brukerne fortsatt være tilstede på slike tverrfaglige arenaer, men også på egne, skreddersydde brukerarenaer. Prinsippene og aktivitetene som foreslås er som følger: Prinsipper Brukermedvirkningen må forankres både i pasientorganisasjonene og brukerutvalgene. Brukerne skal delta i både kliniske grupper (som ekspertgrupper for innsatsområder) og i grupper som arbeider med implementering av kampanjen. Sekretariatet skal ha klare bestillinger til brukernes deltakelse og ansvarliggjøre dem. Brukerne skal utfordres til å snu likemannsarbeidet til å bli en læringsarena. Aktiviteter Sekretariatet og FFO arrangerer kampanje-workshop for alle FFOs medlemsorganisasjoner, Kreftforeningen og Norsk Pasientforening tirsdag 14. juni fra kl. 09.00-12.00. o Presentere kampanjen, be om innspill og utfordre brukerne på hvordan de kan delta. Sekretariatet skal utfordre pasientorganisasjonene og brukerutvalgene på å foreslå pasientambassadører. Brukerne kan oppfordres til å bidra som kampanjeambassadører/kontrollører i sine møter med helsetjenesten, etter modell fra den skotske kampanjen. Forslag til vedtak: Styringsgruppen støtter de foreslåtte aktivitetene for å øke brukermedvirkningen. Sekretariatet vil orientere styringsgruppen i forestående styringsgruppemøter om resultatet av aktivitetene og planer for videre samarbeid. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
Sak 5: Utredning og forberedelse av ytterligere innsatsområder Bakgrunn Gjennom konsensusprosess i fagrådet ble det anbefalt at Kampanjen startet med følgende områder: Sjekkliste for Trygg Kirurgi med spesielt fokus på postoperative sårinfeksjoner. Samstemming av legemidler på tvers av tjenestenivåer Legemiddelgjennomgang i sykehjem Slagbehandling Samtidig ble det i første fase etterlyst en satsing innenfor psykisk helse og sekretariatet ble bedt spesielt om å ha oppmerksomhet på kontinuitetsproblematikk og informasjonsflyt. I tillegg anså fagrådet innsatsområdene: Urinveisinfeksjoner, CVK, Ventetid kreft, Fall og Trykksår som godt egnede områder. Andre lands kampanjer har hatt 6 8 satsingsområder og økt antallet områder etter hvert som man har videreutviklet kampanjene eller gått over i nasjonale programmer for pasientsikkerhet. Som et eksempel har den danske satsingen nå 12 innsatsområder som de har tilpasset basert på erfaringene fra de 10 andre landene som har gjennomført lignende kampanjer. Innsatsområdene dekker til sammen tiltak som alle avdelinger på foretakene kan arbeide med. Etter hvert som pilotene evalueres og driftes av helsetjenesten selv, vil sekretariatet ha kapasitet til å forberede nye innsatsområder. Sekretariatet ønsker å tilby hele helsetjenesten (både spesialist- og primærhelsetjenesten) gode kunnskapsbaserte innsatsområder med konkrete tiltakspakker og målinger som muliggjør at så mange som mulig kan delta i kampanjen. Som før vil det hentes inspirasjon og erfaringer fra andre land, i tillegg til å benytte gode erfaringer som er gjort i norsk helsetjeneste. Sekretariatet har allerede et godt kunnskapsgrunnlag på flere av de områdene som ble satt på vent, for eksempel CVK-infeksjoner, Fall og Trykksår. Beslutningsprosessen kan antakelig forenkles men det må sikres en god forankring i faglige miljøer. Prinsippene og aktivitetene som foreslås er som følger: Prinsipper Områder velges fortsatt etter de 4 kriterier som Kunnskapssenteret har anbefalt: Områder med stort potensial for klinisk forbedring i Norge Tiltak som er dokumentert effektive Områder som har gode data og metoder for å evaluere effekt av tiltak Støtte i norske fagmiljøer I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
Aktiviteter Sekretariatet starter planlegging av prosess for utvidelse av antallet innsatsområder første uke i mai. Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak de prinsipper og aktiviteter foreslått i saksgrunnlaget.
Sak 6 Tema: Viktig innspill informasjonssikkerhetsarbeid som del av pasientsikkerhetsarbeid: Informasjonssikkerhet er en del av pasientsikkerheten dersom opplysninger kommer på avveie og konfidensialitetsbrudd skjer, ivaretar vi ikke pasientsikkerheten. Vi ivaretar den heller ikke dersom nødvendig informasjon ikke er tilgjengelig (jmf. Hans notat) eller den ikke er komplett (krav til integritet i informasjon). Her kan man si at lovverket selv i dag står i veien for å ivareta grunnleggende krav til pasientsikkerhet. Helse Sør-Øst har gjennom det siste året utviklet et kompetanseprogram for informasjonssikkerhet der målet er å endre adferd, holdninger og bevissthet i forhold til behandling av pasientopplysninger i tjenesten. Kampanjen har vært tenkt å fungere som en pilot i forhold til pasientsikkerhetskampanjen der meningen var å høste erfaringer fra denne kampanjen for andre tilsvarende (herunder pasientsikkerhetskampanjen). Programmet er klart for pilotering ved sykehuset i Telemark. Arbeidet har vært forankret underveis i kompetansemiljø hos øvrige RHF og i helsedirektoratet, og blitt veldig godt mottatt. Særlig spennende er det at man har våget å ta humor i bruk for en sektor som tradisjonelt har hatt høy terskel for nettopp det (Robert Stoltenberg er gjennomgangsfigur i humorfilmene som støtter kompetanseprogrammet). Foreslår at styringsgruppen får dette presentert i neste møte, 06. mai. Bente Mikkelsen, Helse Sør-Øst I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75