Rehab.konferanse Kalnes 3.februar 2016
Bakgrunn Samhandlingsreformen, oppfølging av personer utskrivningsklare fra sykehus 2013: Opprettet 3 team med «samhandlingsmidler» Utviklingsprosjekt 2,5 år organisert inn i Tjenester i hjemmet (TiH) Politisk bestilling: Utvikle modell for rehabilitering i hjemmet i Sandefjord Utfordring: Få å spørre, lite forskning/litteratur
Sandefjord kommune Spesialisert Rehabilitering (Kysthospitalet) Døgnrehabilitering Nygård Rehabilitering i hjemmet «Best hjemme» Helsefremming og hverdagsmestring som grunnlag for alle tjenester
Teamene Distrikt 1 Distrikt 2 Distrikt 3 Distrikt 4 Distrikt 5 Distrikt 6 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/Hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut 100 % Sykepleier/hjelpepleier 50% Ergoterapeut 50% Fysioterapeut
Målgruppa i Best hjemme? Personer med (brått) funksjonstap Personer som har samtykkekompetanse Personer som har evne til egeninnsats Personer som har rehabiliteringspotensiale, evne til vesentlig endring i sitt funksjonsnivå. Personer som er i behov av hjemmebaserte tjenester 18 +
Henvendelse pga. funksjonsfall Behov for hjemmetjenester Kartlegging: Rehab.potensiale? Motivasjon? Rehab.behov? Modell for hjemmerehabilitering «Best Hjemme» 2015 Vurderes i ukentlig teammøte mellom avd.leder, saksbehandler og rehab.teamet Andre tiltak Tilbud om hjemmerehab. Alternative utfall/tiltak: - Ikke behov for tjenester - Andre hjemmetjenester - Særfaglige tiltak - Henvisning til andre helsetjenester Videre kartlegging av funksjon og mestring ved bruk av COPM, SPPB, IPLOS og Barthel. Registrering i KS s reg.skjema. Rehabiliteringsplan som utarbeides i samspill mellom bruker og rehab.teamet Tiltak Kontinuerlig vurdering av hensikt, progresjon og måloppnåelse Ved måloppnåelse revurdere funksjon og mestring ved bruk av COPM, SPPB, IPLOS og Barthel. Tverrfaglig rapport til fastlege. Registrering i KS s reg.skjema. Mestring uten behov for hjemmetjenester Mestring med varierende behov for hjemmetjenester 3 mnd.s oppfølgingsbesøk Revurdering ved bruk av COPM, SPPB, og Barthel. Justere tjenestetilbud. Registrering i KS s reg.skjema.
Noen suksesskriterier Tverrfaglige team av dedikerte fagpersoner som vil og kan rehabilitering (friske midler + fokus på OPPGAVEN) Tett tverrfaglig samhandling i ukentlige teammøter (rehabteamet, saksbehandler og avd.leder) Systematisk bruk av kartleggingsverktøy (COPM, SPPB, Barthel og Iplos) Tilstedeværende, engasjerte og nysgjerrige ledere Supplement til allerede eksisterende tilbud
Noen utfordringer Nå de som ikke har Tjenester i hjemmet (hjemmesykepleie/praktisk bistand/trygghetsalarm) Samkjøre teamene i ulike kulturer Rett person - rett sted - rett tid Sandefjord medisinske senter SAS - Kommunesammenslåing
Noen tall Resultater av utviklingsarbeid med systematiske registreringer gjennom 2 år. Dette er ikke forskning, og må derfor tolkes med varsomhet. men kan gi oss verdifulle indikasjoner
Antall deltagere 02.05.2013 02.05.2015 300 250 200 262 Brukerer som er vurdert 150 100 50 84 178 Brukere - med plan Brukerere - uten plan 0 "Best hjemme" pr mai 2015
Tid i Best Hjemme 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 17 14 14 9 9 8 3 4 6 Tid innskrevet i Best hjemme 0-20 dager 21-30 dager 31-40 dager 41-50 dager 51-60 dager 61-70 dager 71-80 dager 81-100 dager over 100 dager
Tidsbruk 600 500 400 300 200 404 594 Før Best hjemme Uke 1 Best hjemme Ved slutt Best hjemme Etter 10 uker 100 0 122 182 99 109 Gjennomsnittlig tidsbruk, minutt pr uke Etter 6 mnd Etter 12 mnd
Sammenligning Best Hjemme/ kontrollgruppe 25 deltagere fra prosjektet 25 personer fra de 3 andre distriktene Alle har vært fulgt over 12 måneder. Kontrollgruppa er nøye valgt ut fra gitte parametre og ville ha fått det samme tilbudet.
Etter en uke 10 9,91 8 6 4 2 0 6,31 Gjennomsnitt timer pr uke, en uke etter oppstart Best hjemme Kontrollgruppe
Etter 10 uker 6 5 5,91 4 3 2 1 0 3,04 Gjennomsnitt timer pr uke etter 10 uker Best hjemme Kontrollgruppe
Etter 6 mnd. 6 5 5,81 4 3 2 1 0 1,65 Gjennomsnitt timer pr uke etter 6 mnd Best hjemme Kontrollgruppe
Etter 12 mnd. 7 6 5 4 3 2 1 0 1,83 6,1 Gjennomsnitt timer pr uke etter 12 mnd Best hjemme Kontrollgruppe
Tjenester etter 12 mnd 50 % 40 % 48 % 30 % 20 % Best hjemme Kontrollgruppe 10 % 0 % 4 % Uten hjelp etter 12 mnd
Langtidsplass etter 12 mnd 20 % 20 % 15 % 10 % Best hjemme Kontrollgruppe 5 % 6 % 0 % Langtidsplass etter 12 mnd
Oppsummering fra Sandefjord Rehabilitering i hjemmet/hverdagsrehabilitering er: ikke i stedet for men i tillegg til døgnrehab og andre eksisterende tjenester
Takk for oppmerksomheten! uno.hauglie@sandefjord.kommune.no