MOTIVERENDE INTERVJU TROMSØ 27.-28. 28. APRIL - 2011 Ann Heidi Nebb, psykologspesialist Kompetansesenter rus, Nord-Norge
MI S S KJERNEBUDSKAP DU HAR DET SOM SKAL TIL OG SAMMEN SKAL VI FINNE DET!
MOTIVERENDE INTERVJU (MI) Introduksjon Hva er motiverende intervju - grunnleggende prinsipper Kommunikasjon og lytteferdigheter Endringsarbeid Ambivalens MI s begrepsmessige anker Motstand Aktivering av pasientens deltakelse selvmotiverende utsagn Beslutning og forpliktelse MI tilpasset ulike pasientgrupper MI sammen med andre behandlingsmetoder
BOKTIPS Rosengren, David; Building Motivational interviewing skills, 2009 Arkowitz, Westra, Miller & Rollnick; Motivational Interviewing in the Treatment of Psycological Problems, 2008 Rollnick, Miller & Butler; Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior, 2008 Miller & Rollnick; Motivational Interviewing, 2002 (siste versjon) Tom Barth & Christina Nãsholm; Motiverende samtale MI. Endring på egne vilkår Peter Prescott & Tore Børtveit; Helse og atferdsendring, 2004 Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Prescott; Endringsfokusert rådgivning, 2003
HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING READY, WILLING & ABLE Willing viktigheten av endring. I morgon, trur eg! Utvikle diskrepans (selvregulerings teori) mellom nåværende situasjon og personlig mål. Hvis lite viktig motstand eller benektning Able Overbevisning om å være i stand til å endre. jeg skulle ønske jeg kunne.. Ved økt diskrepans og endring oppleves som viktig vil en lete etter mulige metoder for å få til endring. Ved manglende utveier benektning, rasjonalisering og projeksjon Ready Prioritering. Joda, men ikke nå!. Nedprioritering forteller oss at noe annet er viktigere.
HVORDAN LÆRE L MI En prosess det tar tid! Lære hvordan vi skal lære MI av våre klienter direkte feedback Det er gjennom reflekterende lytting MI utvikles denne grunnleggende ferdigheten må oppøves. Det klienten sier i løpet av MI predikerer rimelig godt atferdsendring. Change talk er lyset vi styrer etter. Motstand er signalet på at retningen må justeres noe
HVORDAN LÆRE L MI Bruk dissonansdetektoren (manglende samsvar) Bruk klientfeedback Følgende praktiske retningslinjer anbefales: Snakk mindre enn klienten Tilby to/tre refleksjoner for hvert spørsmål Still dobbelt så mange åpne spørsmål som lukkede 50% av refleksjonene bør være komplekse refleksjoner (underliggende mening / følelser)
HVORFOR MOTIVERENDE INTERVJU? SAMTALER OM ENDRING GIR NOEN (SÆREGNE) UTFORDRINGER: Autonomi og autonomipress - Vil bestemme selv og bestemmer faktisk selv Sårbarhet for kritikk, skamfølelse, opplevelser av skyld - Samtaler om endring er samtaler om feil Ambivalens (vil vil ikke) Motsetningsfulle opplevelser av kontroll (kan kan ikke)
MI s GRUNNLEGGERE William R. Miller, PhD ( Emeritus Distinguished Professor of Psychology and Psychiatry, University of New Mexico, USA) Stephen Rollnick, PhD (University of Wales college of Medicine)
BAKGRUNN - MILLER 1 2 sesjoner MI for å føre pasienten til et høyere stadium av motivasjon før behandling Observerte effekt (reduksjon av rusmiddelbruk) etter intervensjonen Fant at grad av empati hos behandler kunne forutsi resultat (reduksjon i alkoholinntak) på tvers av type behandling (Miller et al. 1980)
BEHANDLINGSEFFEKT - MI Metaanalyse 2005, 72 RCT studier. (Hettema, Steele & Miller) MI effektivt i ca 75 % av studiene God effekt på atferdsendring innenfor en rekke ulike områder MI effektivt helt ned i intervensjoner av 15 minutters varighet (64% av disse korte intervensjonene viste effekt) Mer enn ett møte med pasienten var mer effektivt. MI har bedre virkning når metoden kombineres med andre typer tiltak, enn når MI utgjør eneste behandling. November -09. Ca 200 RCT studier. Viser at MI har god effekt på flere områder (behandling av rusmisbruk, diabetes, spiseforstyrrelser, hypertoni, psykiske forstyrrelser, røyking og fysisk inaktivitet)
BEHANDLINGSEFFEKT - MI MI forut for behandling: Lengre behandlingsforløp enn de som ikke fikk tilbud om MI forut for behandlingen Øker virkningen av behandlingen, også ved oppfølging. MI som enkeltstående intervensjon Viser best effekt ved misbruk uten for store negative konsekvenser Der vanlige sosiale strukturer er inntakt
BEHANDLINGSEFFEKT - MI Generelt størst effekt på pasienter som ansees å være umotiverte og avvisende til endring eller de som overveier endring. MI for pasienter som har truffet sin beslutning her kan ambivalens utforskning føre til økt usikkerhet om beslutningen Om selvmotiverende ytringer: Jeg skulle ønske, jeg burde, jeg er nødt til predikerer ikke i seg endring. Utelukkende forpliktende valg i form av ytringer som jeg vil, jeg skal, sees å ha sammenheng med endret atferd
BEHANDLINGSFORSKNING(Lambert,2004) Fire endringsskapende faktorene som er felles for all terapi uansett teoretisk forståelse og metode: 1. Klientrelaterte faktorer; Utholdenhet, åpenhet, tillit, optimisme, sosial støtte, religiøst fellesskap 40% 2. Relasjon; klientens oppfatning av relasjonen, enighet om mål og oppgaver 30% 3. Placebo/håp/forventning; 15% 4. Struktur/modell/teknikk; den fremgangsmåten som er særegen for en bestemt form for behandling 15%
TERAPEUTISK ALLIANSE KJENNETEGNES VED: At terapeut og pasient er enige om terapiens mål Hvilke metoder som benyttes for å nå målene Kvaliteten på de emosjonelle båndene mellom dem (tillit, akseptering og forståelse) BODIN 1994
HVA ER NYTTIG FOR HVEM? Det er aldri det tilbudet vi gir som er det tilbudet pasienten får.. Det er det tilbudet pasienten opplever at hun får og i praksis (aktivt deltar i og finner meningsfullt/ verdifullt nok) som hun faktisk kan nyttiggjøre seg og ha utbytte av i lengden BETYDNINGEN AV ENGASJEMENT OG DELTAKELSE I ENDINGSPROSEESSEN
GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER Korrigeringsrefleksen Vi tror vi vet hva som er til det beste for andre mennesker spesielt når det er jobben vår! Miller & Rollnick 2002
FORSKNINGSRESULTATENES BETYDNING FOR PRAKSIS - Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har kommet på (Filosofen Pascal) 18
GOD TERAPEUTATFERD Empatisk kommunikasjon, som er evne til innlevelse og evne til å formidle innlevelsen på en måte som oppleves støttende Behandlingsresultat på kort sikt påvirket av terapeutens grad av empati Pasientens atferd påvirket av terapeutens atferd Terapeut kan øke eller minske pasientmotstand Jo mer motstand, jo dårligere resultat Erfaring
VIDEOSNUTT DIABETES TERAPEUT WILLIAM MILLER
MI- TEORETISKE RØTTER Carl Rogers (1953) klientsentrert terapi Relasjonsbygging Empati/reflekterende lytting Bem selvpersepsjons teori Changetalk / endringssnakk Festingers kognitiv dissonansteori Ambivalens Prochaska og Di Clemente transteoretisk modell om stadier, prosesser og nivå av menneskelig endring
TO VIKTIGE FORHOLD SELV-PERSEPSJON (Bem, 1972) Når jeg hører meg selv snakke, så blir jeg klar over hva jeg tror på og jeg blir overbevist fordi jeg SA det. Da MÅ det være sånn! Jeg har vært så stresset i det siste. Jeg takler det bedre når jeg kan ta meg en røyk! Denne uttalelsen kan hindre atferdsendring
TO VIKTIGE FORHOLD REAKTANS; En teori om frihet og kontroll Brehm & Brehm (1981) Når ens autonomi blir truet, vil folk forsøke å reetablere sin evne til å bestemme selv. Dytt meg, og jeg skal dytte tilbake, selv om jeg taper, vil det at jeg prøver få meg til å føle meg bedre. Å forstå ambivalens gir en alternativ måte til det å oppfatte folk som umotiverte Folk er alltid motivert for noe
HVA ER MI? RELASJON og TEKNIKK Toward a Theory of Motivational Interviewing (Miller og Rose, 2009) Antakelse om to aktive komponenter i MI Relasjonskomponent: særlig empati Teknisk komponent: særlig Change Talk (endringssnakk)
HVA ER MI? RELASJONSKOMPONENT Empatisk forståelse som terapeutisk ferdighet Holdning, kunnskap om problemet, forståelse av ( lidelsesspesifikke ) endringsprosesser og kommunikasjonsferdigheter Robust funn Terapeutempati vurdert av uavhengig observatør eller pasient er positivt korrelert med behandlingseffekt
HVA ER MI? TEKNISK KOMPONENT HYPOTESE: Er det sammenheng mellom endringssnakk og atferdsendring? Antakelse om at det anvendelse av MI teknikker vil øke pasientens endringssnakk (fremme og forsterke) og redusere motstandssnakk vil føre til atferdsendring Forberedende og forpliktende
MOTIVERENDE INTERVJU (MI) Motiverende intervju Mer endringssnakk Redusert motstand Atferdsendring
MOTIVERENDE INTERVJU inter-view DEFINISJON: En klientorientert, førende (målrettet) metode for å fremme indre motivasjon for endring - ved å utforske og løse ambivalens gjennom kommunikasjon
DEFINISJONEN BIT FOR BIT Klientsentrert eller personsentrert det er de individuelle bekymringene og perspektivene som er i fokus. Det er en grunnleggende måte å være sammen med og for personer. En førende eller målrettet metode selektiv respons til det som sies i den hensikt å løse ambivalens, og iverksette endring. En tilnærming som fremmer kommunikasjon som vekker naturlig endring Løfter frem personens indre motivasjon for endring det finnes alltid elementer av motivasjon i et menneske, og at slike elementer kan styrkes gjennom empatisk kommunikasjon. En nysgjerrig, empatisk og veiledende utforskning av ambivalens dens mening og konsekvenser.
MOTIVERENDE INTERVJU GRUNNHOLDNING SPIRIT Ansvaret for å ta valg og gjennomføre endring ligger hos klienten Respekt for individets autonomi til å ta VALG. Endring kommer innenfra, og kan ikke påføres utenfra. Fokus på klientens egne mål og verdier
MI S S TO FASER FASE 1: Fokuserer på å øke motivasjon for endring FASE 2: Forsterke forpliktelse til atferdsendring og forhandle frem en plan for ønsket endring Når klienten har kommet til at ønsket endring har økt (tilstrekkelig) viktighet og personen har økt tillit til egne muligheter for å oppnå endring Skjer ofte gradvis og subtilt
MOTIVERENDE INTERVJU HOVEDPRINSIPPER UTTRYKKE EMPATI Ikke dømme, kritisere eller beskylde Lytte med respekt er helt grunnleggende. Uttrykke et ønske om å forstå pasientens perspektiv T må ha evne til å sette seg inn i pasientens situasjon, og formidle denne innlevelsen til pas. på en måte som oppleves støttende uten å overidentifisere seg Bygger en god terapeutisk allianse og støtter klientens selvfølelse øker sannsynligheten for endring Nøyaktig lytting uttrykkes gjennom kommunikasjonsferdighetene: åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer
5 EMPATINIVÅ - CARKHUFF 1. UOPPMERKSOM meget ineffektiv 2. OVERFLADISK OPPMERKSOM (råd, forslag til tiltak, forsikringer og trøst) ineffektivt 3. SPEILER HJELPERS BESKRIVER KUN FRA INNHOLD minimum effektiv 4. SPEILER OGSÅ FØLELSER OG MENING veldig effektiv 5. FANGER OG FORMIDLER DYPERELIGGENDE FØLELSER OG BAKENFORLIGGENDE BUDSKAP- Ekstremt effektivt
MOTIVERENDE INTERVJU HOVEDPRINSIPPER UTVIKLE DISKREPANS Få dem løs fra ambivalensen Argumenter for endring bør komme fra klienten Viktigheten av endring sett opp mot verdier og mål av betydning Gapet må ikke være for stort
DISKREPANS Det/den jeg vil være Det jeg observerer at jeg er
DISKREPANS Det/den jeg vil være Det jeg observerer at jeg er
MOTIVERENDE INTERVJU HOVEDPRINSIPPER RULLE MED MOTSTANDEN Unngå diskusjoner, press og tvang Ikke argumenter for endring Motstanden kommenteres ikke direkte Tilby ny informasjon og nye synsvinkler avklar om det er greit Motstand er et signal på at en kan endre tilnærming Motstand er et resultat av dialogen og er behandlers ansvar Ikke en egenskap ved klienten
RELASJONELLE BEGREPER Eksempler: MOTSTAND er ikke mulig uten at noen DYTTER BAGATELLISERING er ikke mulig uten at noen ALVORLIGGJØR BENEKTNING er ikke mulig uten at noen SYNLIGGJØR
MOTIVERENDE INTERVJU HOVEDPRINSIPPER UNDERBYGGE MESTRINGSTILLIT Et menneskes tro på egen evne til å gjennomføre og lykkes med noe er viktig Kan kan ikke konflikt; oppstår i spenningsfeltet mellom personens syn på egen mestringsevne - og den opplevde vanskelighetsgraden til oppgaven. Klienten, ikke terapeuten har ansvar for å velge og gjennomføre endringen Terapeutens tro på klientens evne til å gjennomføre endring kan bli en selvoppfyllende profeti Hente ut mestring fra tidligere erfaringer
KOMMUNIKASJON MULIGE FELLER I KOMMUNIKASJONEN (etter GORDON, 1970) Spørsmål svar fellen Terapeuten argumenterer for endring Antar ekspertrollen (anbefale, løsninger, råd) Kritiserer, klandrer og bidrar til skyldfølelse Sett merkelapper Hastverk, overbærende, skifte tema Jeg vet best hva som er bra for deg Trøste, ta parti med, anerkjenne og rose ØKER MOTSTAND
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER (OARS) Bevisst bruk av kommunikasjon og lytteferdigheter har en sentral plass i MI. For å bygge en god arbeidsrelasjon Teknikk for å påvirke til endring. Brukes selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endring (mikrogrunnferdigheter) Åpne spørsmål Bekrefte og støtte Lytte reflekterende Oppsummeringer: en sammenfatning av to eller flere momenter av det klienten har sagt. Fremme endringssnakk
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER ÅPNE SPØRSMÅL I motiverende intervju skal klienten stå for det meste av snakkingen, åpne spørsmål brukes for å oppnå dette (hvilke, hva, hvordan, hvor, hvem) Inviterer til lengre svar Øker muligheten for nyanserte svar som er utforskende og ikke avgrenset bestemte svar Legger ikke forventninger til svaret (klientsentrert)
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER Hva vil vi med ÅPNE SPØRSMÅL i en samtale: Produsere motivasjon Hjelpe pasienten til å uttrykke ambivalens Klargjøre grunner til å gjøre forandringer Oppfordre pasienten til å snakke mest Åpne opp slik at personen får uttrykke sitt ståsted Gjennom å bruke åpne spørsmål og refleksjoner selektivt retter terapeuten klientens fokus mot det som står frem som viktig i arbeidet med ambivalens og endring
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER BEKREFTE og STØTTE For å oppmuntre og støtte klienten i endringsprosessen, gis bekreftelser i form av blant annet verdsettelse og forståelse Eksempler: Det krever mot å gjøre det du gjør Det er en veldig god ide
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER REFLEKTERENDE LYTTING Kanskje den viktigste ferdigheten i MI for å øke motivasjon og forpliktelse til endring Essensen ved reflekterende lytting er at en gjetter hva fortelleren mener (Miller & Rollnick, 2002). Hjelper klientene til å verbalisere sine meninger og følelser mer eksplisitt Mange opplever det som vanskelig å stole hovedsakelig på empatisk lytting uten også å bringe inn eksterne referanserammer
KOMMUNIKASJONSMODELL ETTER TOMAS GORDON Avsender/ Klient Mottaker/ Terapeut B C A D Reflekterende lytting kobler D til A
HENSIKT MED REFLEKSJON Brukes til å styre en samtale; du forsterker noe og ignorerer noe annet i pasientens utsagn Styre klienten mot en handling Å teste ut / sjekke ut / nyansere hypoteser rundt det pasienten sier/mener Dytte/drive endringsprosessen videre De beste refleksjonene er de korte Melodien: Åpent spørsmål refleksjon åpent spørsmål refleksjon oppsummering
HENSIKT MED REFLEKSJON TIPS Unngå at refleksjoner blir gjort om til spørsmål Du drakk en dunk med vin. Du drakk en dunk med vin? (dømmende?) Unngå lange innledninger Det høres ut som om at Det høres ut som du føler at Det du sier er Men du føler at / du mener at. Ikke fyll stillheten etter en refleksjon med en gang
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER NIVÅER AV REFLEKSJON; eksempel: Jeg må gjøre noe med drikkingen 1. Gjentakelse (papegøye): gjøre noe 2. Synonym: slutte å drikke 3. Refleksjon av underliggende mening: alkoholbruken fører med seg en del problemer 4. Refleksjon av følelser: følgene av å fortsette i samme spor skremmer deg Nivå avhenger også av hvor komfortabel du er som terapeut og hvor godt du kjenner K.
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER OPPSUMMERING Er viktige gjennom hele MI forløpet Viser at terapeuten lytter og forstår Binder det som blir sagt sammen, og kan hjelpe å fremheve spesielle poeng Samler og forsterker endringssnakk klientens egne uttrykk for motivasjon for å endre noe. Intro til oppsummeringer: Du har nevnt flere ting For å oppsummere.. Det du mener er altså For å forsikre meg om at jeg har forstått det du har sagt riktig
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER OPPSUMMERING FUNKSJON En måte å kontrollere at man har forstått riktig En mulighet for pasienten til å korrigere / gi utfyllende informasjon En måte å ta vare på eller forsterke tendenser til endring - får høre hva hun selv har sagt (enkel) - får nye perspektiv på det hun har sagt (kompleks) En måte å styre samtaler på - Å skifte tema - Å lukke eller avslutte
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER FREMME ENDRINGSSNAKK Uttrykk for endring og mot status quo Følelsesmessige og kognitive aspekter Ønsker, behov, grunner, evne, forpliktelse / aktivering, tar steg. Redusere sustain talk ytringer mot endring og for status quo Redusere motstandsytringer både atferd og ytringer
KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER OPPSUMMERING Å raffinere stilen som innebærer å guide pasientene Spørsmålet er ikke om hvorvidt råd og forslag blir tilbudt men hvordan og når de blir gitt Informere ved tillatelse og mulighet Lytte med et formål lytte etter endringsfokuserte ytringer (change talk)