Å dokumentere praksis gjennom fortellinger

Å dokumentere praksis gjennom fortellinger Bakgrunn og hensikt Skal det være håp om å forstå noe særlig av denne innfløkte tilværelsen vår, må vi være villige til å ta alle ressurser i bruk. Skulle jeg kaste vrak på egen livserfaring, ville jeg gått glipp av mange muligheter til innsikt. (Johansen 2003:12) Fortellinger fra den kliniske hverdag er en måte å tenke på. De kan gi avstand slik at det blir mulig å reflektere og lære noe av dem slik at praksisen blir forbedret. Livserfaringer formidlet gjennom fortellinger kan gi mulighet til innsikt og fagutvikling. Å formidle erfaringer gjennom å fortelle historier har lange tradisjoner i alle kulturer. Det som kjennetegner de historiene vi husker er gjerne at de formidler noe spesielt og at det er spesielle minner knyttet til dem. Noen er skrevet ned i dagbøker eller brev. Noen formidles muntlig. Historier anvendt som en klinisk metode er derimot av nyere dato. Pasienthistorier er blitt nedskrevet i rapporter og journaler (Aaslestad 2007). Historier fra egen praksis er dels nedskrevet i artikler eller fagbøker, som en stemme fra praksis. Historier som utgangspunkt for terapi har også hatt en økende oppmerksomhet. Mange yrkesutøvere sitter med historier om spesielle hendelser og møter. Disse kan få en betydning. Det ligger et læringspotensiale i dem. I psykisk helsearbeid er en opptatt av hvilken type kunnskap og kompetanse som trengs for å kunne bli dyktige fagutøvere. Og videre hvordan viktig erfaringskunnskap best kan formidles og dokumenteres. I denne debatten har det vært stilt kritiske spørsmål ved den noe ensidige vektleggingen av teoretisk kunnskap og en har forsøkt å bevege seg vekk fra en positivistisk vitenskapsforståelse. Ordet narrativ brukes også. Det kommer fra det latinske ordet narratio som betyr fortelling. Narrativ eller fortellende kunnskap har vokst fram i tråd med en fenomenologisk virkelighetsoppfatning. Fenomenologi betyr læren om fenomener (av det greske fainomenon: det som synes) og de menneskelige erfaringer slik de viser seg. Dette er i motsetning til naturvitenskapen, som har til hensikt å forklare hendelser og finne logiske sannheter og sammenhenger og som også i stor grad har preget helse og sosialfagene. Den narrative forståelsen har derimot til hensikt å formidle viktige erfaringer og skape mening gjennom et språk og en form som er egnet. Praksisfortellingene er fenomenologiske beskrivelser av betydningsfulle erfaringer. Hva er det som gjør fortellinger relevante i psykisk helsearbeid? Helse og sosialarbeidere som jobber i dette feltet er i en relasjon med pasienter og brukere. De utøver omsorg, de er i dialog og de samhandler med dem. Å formulere Wigdis Sæther. Faglig rådgiver. NAPHA 1

praksisopplevelser til en skriftlig fortelling kan være starten på en mer systematisk gjennomtenkning av praksis. Derfor er en skrivemåte, som tar utgangspunkt i en konkret fortelling og reflekterer over den, egnet til å utvikle kunnskap om praksis (Fagerland 2005). Det kan styrke fagidentitet og bidra til å utvikle faget i samsvar med etiske verdier. Hensikten er å forbedre praksis. Fortelling som formidler av erfaringer Klinikerens historier består av betydningsfulle, opplevde erfaringer. Slike situasjoner er gjerne preget av at de er følelsesladet. De er subjektive og personlige. Det er både deres styrke og svakhet. En kan villedes til å tro at det er en historisk korrekt sannhet som formidles. En fortelling er en rekonstruksjon av det som skjedde, ut fra fortellerens minne og tolking. Det blir derfor en annen form for gyldighet enn den historisk korrekte (Bø og Sæther 2004). Hvilke tema eller utfordringer kan det være aktuelt å skrive fortellinger om? Det kan være (Olsen og Oftedal 2007): etiske utfordringer kommunikasjonsmessige utfordringer utfordringer i det å være yrkesutøver politiske utfordringer/systemutfordringer personlige utfordringer Fortellinger gir en mulighet til å se egne erfaringer og handlinger på en annen måte enn tidligere. Det kan være en faglig og personlig utfordring da en handling knytter fag, erfaring, etikk, subjektet og identitet nært sammen. Ingen handling og erfaring er følelsesmessig eller etisk nøytral. Å sette tidligere handlinger og erfaringer under kritisk refleksjon berører, og vil derfor også innvirke på yrkesutøverens selvreflekterende og framtidsorienterte fag og identitetsutvikling. Den amerikanske omsorgsforskeren Patricia Benner var en av de første som beskrev bruken av narrativer i praktiske omsorgsyrker, på 1980 tallet (Kirkvold 1998). Benner var spesielt opptatt av de historier som på en eller annen måte skiller seg ut. Hun anvender begrepet paradigmecase om disse fortellingene. Ordet paradigme er betegnelsen på en bestemt forståelse eller et vitenskapssyn. Et paradigme inneholder begrunnelsen for det vi tenker og handler etter. Det er som å ta på seg bestemte briller. Noen ganger kan det skje noe som fører til et sprang i vår forståelse, eller den blir langsomt bevisst for oss. Benner mener at praksisfortellingen kan bidra til å levendegjøre og illustrere fagets egenart el dets paradigme og påvirke fagets utvikling. Wigdis Sæther. Faglig rådgiver. NAPHA 2

Marit Kirkvold beskriver paradigmecases som tidligere, konkrete situasjoner som står ut i praktikerens bevissthet fordi situasjonen på noe vis forandret hennes eller hans oppfatning eller forståelse (1998:61). Slike situasjoner er ofte preget av at de utviklet seg annerledes enn det som på forhånd var forventet, eller de lot seg ikke forklare ut fra tidligere oppfatninger eller forståelse. Fortellinger om slike situasjoner kan påvirke senere praksis. Erfaringene blir på en måte veiledende i forhold til forståelse og handlinger i lignende situasjoner. De bidrar til integrering av tanker, følelser og gjenkjennelse slik at historien kan ha en dannende funksjon. Benner skiller mellom to typer fortellinger. For det første konstituerende fortellinger. De fanger opp betydningen av en viss type praksis, og demonstrerer i fortellingsform innsiktsgivende, kliniske episoder. Disse vil kunne tjene som mønstergyldige el forbilledlige eksempler. For det andre korrigerende fortellinger, som beskriver en mislykket praksis. I de komplekse mellommenneskelige relasjoner i psykisk helsearbeid er det urealistisk at vi alltid handler riktig. Gjennom å beskrive og reflektere over hvordan en ikke bør handle, kan en lære av egne feil og på den måten bidra til fagutvikling. Paradigmecases kan påvirke senere praksis ved å veilede praktikerens oppfattelse av og handlinger i lignende situasjoner. Skriveprosessen Når en skal hente fram praksiserfaringer kan det være til hjelp å reflektere over om det er noen opplevelser og pasienter eller brukere som på en spesiell måte har satt spor etter seg. Å skrive innebærer å sortere tanker som kanskje er kaotiske. Det kan gi nødvendig avstand med rom for refleksjon rundt det en holder på med. En får også trening i å avgrense stoffet. Mange har en tendens til å fortelle og forklare alt for mye, slik at budskapet blir uklart. Å finne den riktige språkdrakten er sentralt i arbeidet med fortellinger. Praksisfortellingen bør ha et personlig, fargerikt og nyansert språk. Det er med på å levendegjøre situasjonen for lytteren/leseren og dra de inn i fortellingen. Dagligspråket og det poetiske språket har i seg disse kvaliteter. Mange sliter med ettervirkningen av negative skriveerfaringer. Disse kan spores tilbake til minner fra barneskolens rødblyant, eller til andre dårlige skriveprestasjoner. Dette er erfaringer som sitter i kroppen og som kan hindre utviklingen av en god skriveprosess. Å sette av tid til å tenke gjennom og bearbeide dette er viktig. En kan også hente frem i minnet positive skriveopplevelser, for eksempel knyttet til dagbøker Wigdis Sæther. Faglig rådgiver. NAPHA 3

og brevskriving. Erfaringer fra slike umiddelbare, usensurerte og personlige notater kan være nyttig å ta med seg. Gode leseopplevelser er også verdifulle. Skjønnlitteraturen kan bidra til å bli mer bevisst på hva som kjennetegner den gode fortelling. En god praksisfortelling henviser til situasjoner som på ett eller annet vis har påvirket. Det er de situasjonene vi søker å hente frem fra minnet. Erfaringer fra skjønnlitteraturen kan med andre ord videreføres. En god praksisfortelling: forteller noe som er viktig kan gjenfortelles og huskes har hjelperen og den hjelpetrengende som hovedpersoner (det relasjonelle er i fokus) skiller seg ut fordi en har lært noe nytt som påvirker nye situasjoner som ligner kan beskrive både eksemplarisk og mislykket praksis Praksisfortellingen er knyttet til minner som hentes fram, rekonstrueres og tolkes. Slik kan de aldri bli helt identiske med virkeligheten. For å sette det inn i en sammenheng og gjøre den til gjenstand for eventuell ny læring og bedret praksis, må det settes av tid til refleksjon. Fortelling som redskap for refleksjon Gjennom praksis og refleksjon over dette, skapes eller utvikles kunnskap. Erfaringene blir betydningsfulle og kunnskapsutviklende når de skrives og blir gjenstand for refleksjon. For å belyse forholdet mellom praksis og tenkning, kan den didaktiske praksistrekanten anvendes. Den beskriver ulike nivå av klinisk praksis, gjennom P1 nivået, P2 nivået og P3 nivået (Wisløff 1998). P1 nivået dreier seg om selve handlingen, for eksempel rutinepregede handlinger. I P2 nivået tenker en igjennom handlingen. Nivået betegner en praksis der utøvelsen planlegges og begrunnes ut fra hva som er hensiktsmessig og effektivt. Begrunnelsene er ofte basert på tidligere erfaringer. På dette nivået er en opptatt av å forbedre metodene for handlingen. P3 nivået viser et perspektiv på praksis der praktikeren ikke bare er opptatt av å forbedre metodene, men også reflekterer over hensikten og nødvendigheten av det som gjøres. Klinisk praksis på dette nivået preges av etisk refleksjon. I psykisk helsearbeid trenger vi reflekterte praktikere. En måte å oppnå P3 nivået på er gjennom å anvende fortellinger. Å skrive ned sine erfaringer fører til en dypere refleksjon og et mer objektivt forhold til den opprinnelige læringsopplevelsen enn en muntlig Wigdis Sæther. Faglig rådgiver. NAPHA 4

framstiling. Det skaper en nødvendig avstand som gjør det lettere å se hva som egentlig hendte, og å arbeide med erfaringen slik at den lettere forstås. Bound et al (1985) ser på refleksjon som en prosess som involverer en selv som person, og som fører fram til et endret begrepsmessig perspektiv. De bruker denne definisjonen av refleksjon: Refleksjon er, i læringsmessig sammenheng, en betegnelse for de intellektuelle og affektive aktiviteter hvorved man undersøker sine erfaringer med tanke på å nå fram til ny forståelse og innsikt (ibid:19, Wisløff 1998:105). Når en psykisk helsearbeider i sine fortellinger beskriver sine opplevelser og hvordan de handlet, kan dette være en refleksjon som fører til at han/hun forstår hvilke underliggende verdier og antagelser som lå til grunn handlingen. Ved at det implisitte slik gjøres eksplisitt, øker praktikerens bevissthet om egen funksjon slik at praksis ikke blir ren rutine, men heller et resultat av bevisste og reflekterte valg. Hvordan reflektere over fortellinger fra klinisk praksis? Filosofien til Merleau Ponty fokuserer på det å gå til saken selv, og beskrive og analysere erfaringen slik den for eksempel uttrykker seg i et yrkesliv (Olsen og Oltedal 2007). Formålet med den fenomenologiske metode er å få fram det unike, det særegne, det tenkte og det opplevde i situasjonen og handlingens mål og mening. Klinikerens oppgave er å formidle det erfarte i den hensikt å skape en økt bevissthet og en bedre praksis. Fortellinger kan altså anvendes som dokumentasjon på klinisk praksis. Det innebærer å møte fortellingen med et analytisk blikk. Å analysere betyr å gjennomlyse. En retter all sin oppmerksomhet mot fortellingen. Følgende spørsmål kan være til hjelp i forhold til den typen refleksjon: Hvorfor har denne situasjonen feste seg i minnet? Hva handler fortellingen om? Hva har du lært om deg selv, pasienten/brukeren faget? Fortellinger er ofte flerdimensjonale. De kan tolkes og forstås ut fra flere innfallsvinkler. Ulike sider ved historien kan fremtre som vesentlige og meningsfulle, og en må foreta en avgrensing. Ofte kan dette valget bli naturlig. En velger det som en umiddelbart synes fortellingen viser. Underveis kan det likevel vise seg at fortellingen bærer i seg flere perspektiv som gjør at en må velge og avgrense. Det kan være viktig å gå inn i historien og stille seg åpen for hva historien egentlig forteller. Det gir muligheter for en utvidet forståelse, der en får vite mer om seg selv, hvem en er som kliniker og hva eller hvem en ønsker å være. Refleksjonen kan foregå på flere måter. Den kan gjøres individuelt og i gruppe. Uansett bør en gi tid til selvrefleksjon først (individuelt). Å dele dette med andre etterpå kan Wigdis Sæther. Faglig rådgiver. NAPHA 5

imidlertid gi nye refleksjoner. Dette kan gjøres gjennom reflekterende team, som er en velkjent metode innen terapi og veiledning (Andersen 1994, 1996 og 2000 og Eliassen og Seikkula 2006). Oppsummering Å dokumentere praksis gjennom fortellinger En huskeliste : Først; sett av tid og bestem at dette er viktig Tenk over situasjoner/relasjoner med en pasient el bruker som du husker spesielt godt Skriv ned historien (ikke vær redd for rødblyanten!) Reflektèr over den, både individuelt og sammen med kolleger Lag en oppfølgingsplan Kanskje handler det om at klinikeren må våge å være åpen og bevisst i forhold til egen rolle og utvikling. Det gagner både en selv og de brukere og pasienter en møter i psykisk helsearbeid. Det kan være kraft i ordene. Ordet skal rope all urett ut ordet skal vekkje dei veike Ordet er reiskap Eit ljosare liv er vårt mål (Tor Jonsson 1978) Wigdis Sæther. Faglig rådgiver. NAPHA 6

KILDER Andersen, Tom (1994, 1996 og 2000): Reflekterende prosesser. Samtaler og samtaler om samtalerne. København: Dansk psykologisk forlag. Bø, Aud Kirsti og Sæther, Wigdis Helen (2004): Kunsten som beveger. Estetisk dannelse i helse og sosialfagene. Bergen: Fagbokforlaget. Eliassen, Helge og Seikkula, Jaakko (red.) (2006): Reflekterende prosesser i praksis. Klentsamtaler, veiledning, konsultasjon og forskning. Oslo: Universitetsforlaget. Fagerland, Tone (2005): Å tenke skriftlig over fortellinger fra praksis. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning. Vol. 1, nr. 1. Johansen, Anders (2003): Samtalens tynne tråd. Skriveerfaringer. Oslo: Spartacus. Jonsson, Tor (1978): Kvite fuglar. Oslo: Den Norske Boklubben. Kirkvold, Marit (1998): Fortellingens plass i sykepleiefaget. I Kirkvold, Nortvedt, Alvsvåg (red): Klokskap og kyndighet. Ad Notam Gyldendal. Side 58 70. Olsen, Ruth H. og Oltedal, Siv (red.) (2007): Blikk på praksis. Sosialarbeidere forteller fra yrkeslivet. Oslo: Gyldendal Akademisk. Wisløff, Else Marie Smestad (1998): Det handler om å lære. Om ansvar, kreativitet, frigjøring og reflekterende fortellinger. Oslo: Tano Aschehoug. Aaslestad, Petter (2007): Pasienten som tekst: Fortellerrollen i psykiatriske journaler. Oslo: Universitetsforlaget. Wigdis Sæther. Faglig rådgiver. NAPHA 7