Kronisk nyresvikt Fagdag for leger 26/5-2011 2011 John Munkhaugen Lege i spesialisering, PhD
GFR egfr MDRD GFR = andelen (ml) filtrert blod gjennom Bowmans kapsel per minutt Tidligere beregnet ved hj.a. cr clearance, ressurskrevende og unøyaktig metode Isotoprenografi (iohexol/inulin) er gullstandard, også dyr og ressurskrevende, kun ved cyt-dosering og nyredonasjon. egfr basert på s-kreat brukes i dag. Alle nordiske lab validert i hht studie fra USA med n=1628 nyrepas (MDRD). Enkelt og rimelig valid, i alle fall for verdier <60 (2011: CKD-EPI) GFR = 175 x s-cr(mg/dl) -1.154 x age -0.203 (x 0.742 for ) KDOQI-02: egfr er det prognostisk klart beste målet på Nyrefunksjon (s-kreat er brukbar ved akutt nyresvikt)
..eller..
KDOQI CKD klassifikasjon 2002 PROTEINURIA
Normal GFR faller ved økende alder 180 160 1. -0.5 ml/min per år 2. Obs 60 som cutoff ved alder 70+ 140 GFR (ml/min/1.73m 2 ) 120 100 80 60 97.5 percentile 50 percentile 2.5 percentile 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Age (yrs) Estimated with MDRD (pot. kidney donores in HUNT II) Measured with Reference method (pot. kidney donores from litterature) Hallan etal, NDT 2006
Proteinuria ACR eller utslag på u-stix <3.0 3.0 30 >30 Normal Micro-albuminuria Macro-albuminuria 10 % 1 % Proteinuri: viktigste markør på progresjon av kronisk nyresvikt! Mål: u-acr<10mg/g
Prevalens i Norge vs USA Hallan, JASN 2006 Sterkt økende insidens pga 1) økning i DM-2/overvekt og 2) økt overlevelse av akutte koronare hendelser
1000 : 1 Behov for bedre klassifikasjon Hallan & Vikse; Curr Op Nephrol Hypert. 2008
Ny klassifisering av CKD Hazard ratios for progression to kidney failure (CKD stage 5) by categories of egfr and ACR Normal ACR egfr 60 egfr 45-59 egfr 30-44 egfr 15-29 Unadjusted 1.0 30.8 (9.30-102.2) 76.0 (18.5-313.2) 583.1 (120.5-2 822) Adjusted 1.0 23.4 (6.7-82.1) 51.9 (11.5-233.5) 368.7 (69.2-1 964) Microalbuminuria Unadjusted 33.9 (11.2-102.6) 227.4 (72.8-710.2) 740.6 (246.7-2 222) 3 833 (1 265-11 611) Adjusted 27.3 (8.8-84.5) 146.5 (42.7-502.7) 448.9 (133.7-1 508) 2 202 (632.5-7 669) Macroalbuminuria Unadjusted 306.6 (50.3-1 871) 1 108 (285.8-4 297) 3 167 (1066-9 403) 6 957 (2 286-21 165) Adjusted 196.3 (27.6-1 397) 641.1 (143.6-2 862) 2 036 (594.3-6 973) 4 146 (1 187-14 482) Rekvirer derfor alltid ACR i urin på nyresvikt pasienter (Morgenurin, må ikke ha UVI) Hallan etal. JASN 2009
Albuminuria Stages, Description and Range (mg/g) A1 A2 A3 optimal and high-normal high <10 10-29 30-299 300-1999 very high and nephrotic >2000 G1 high and optimal >105 90-104 GFR Stages, Description and Range (ml/min/ 1.73m 2 ) G2 G3a G3b mild mildmoderate moderatesevere 75-89 60-74 45-59 30-44 G4 severe 15-29 G5 kidney failure <15
CKD patologi ved biopsi CKD 5 Glomerulosklerose Vaskulær sklerose Tubulo-intestitinal-fibrose Norwegian Nephrology Register Annual Reports
Patofysiologi >50% nefrontap før fall i EGFR >90% nefrontap før sympt på uremi Taal & Brenner, Kidney Int. 2006
Symptomer på kronisk nyresvikt (CKD): stage 1
Symptomer på CKD: stage 2
Symptomer på CKD stage 3
Symptomer på CKD: stage 4 Trøtthet (hos noen)
Symptomer på CKD: stage 5 Trøtthet Vekttap Kvalme Kløe Uremi Ødemer, tungpust Perikarditt Encefalpati Nevropati Kramper Død
Etiologi Risikofaktorer for CKD er de samme som for CVD Nyresvikt er i seg selv en sterk risikofaktor for CVD Kardio-renale syndrom gjeninnført
Økning i CKD nært relatert til CVD de Jong etal, CJASN 08 CKD er den klart sterkeste risikofaktoren for CVD!! Mikroalbuminuri og egfr skal monitoreres på samme måte som røyk, lipider etc Vil trolig komme en ny CVD-risk score som tar inn nyrefunksjon
Diagnostikk i almenpraksis Oppdages ofte ved tilfeldig forhøyet s-kreat, evt ved symptomer på uremi Ofte akutt på kronisk: Utelukke/beh. pre-renal og post renal svikt Medikamenter: Obs! ACE/A2 + metformin og voltarenkur Vanlig klinisk status og repeterte bt-målinger (24t bt måling) Lab nyrestatus: Vanlig hematologisk status, SR, CRP, na, k, kreat (egfr), urea, urat, fosfat, ionisert kalsium (NB!), PTH (dersom forstyrrelser i ca2+/fosfat), bikarbonat, albumin Urinundersøkelse: u-stix, mikroalbuminuri, (urinmikroskopi)
UL: Nyrestr, hydronefrose og urinveispatologi inkl prostata Dette kan/bør gjøres før henvisning med. pol./nefrolog (Dette gjør vi ved behov: CT/MR, Isotopundersøkelser, nyrebiopsi) Typisk ved CKD: normokrom og normocytær anemi (hb7-10), høy k+, høy fosfat, lav kalsium, lav bikarbonat
Når henvise med pol/nefrolog? CKD stage 4-5 (egfr <30) CKD stage 3 + makroalbuminuri (u- ACR>300 mg/g) Rask kreat-stigning Problemer med CKD Anemi (hb<10) Hyperfosfatemi Acidose (hco3- <20) Sek hyperparatyroidisme (lav ca2+) Terapi resistent hypertensjon Primær nyresykdom Glomerulonefritt/vaskulitt Polycystisk nyresykdom Diabetes nefropati +++
Behanding av CKD = beh risikofaktorer Hypertension Proteinuri ACE og ARB førstevalg til BT <130/80mmHg Tåler kreat-stigning på inntil 30% (ktr hos FL) Fosfat restriksjon Diabetes Optimal blodsukker-ktr, fortrinnsvis Insulin (metformin til egfr 40-50) Akutt nyresvikt, behandle årsak: Beh UVI/Pyelonefritt Henvise urolog ved tegn på obstruktiv nefropati Info til pas om å seponere ARB/antidiabetika og måle kreat/k hos FL ved gastroanteritt, langvarig feber, lite væskeinntak av annen årsak
Fosfat Kalsium (i-ca2+, PTH) Kalium Anemi (annen anemi utelukket) Acidosis Urea RRT forberedelse Følges medpol/nefrolog Øvrige ikke-farmakologiske råd som ved CVD, inkl saltrestriksjon og rikelig inntak av vann
Oppfølging CKD 4-5 (egfr<30) og eller kompl: Følges med pol hver 3.-6. mnd Bør ha en ktr i mellom hos egen lege CKD 3: Bør følges hvert halvår i AP (BT, lab, U-ACR) CKD 1-2: Bør følges årlig i AP
Screening forskjell i AP og på sykehus Nephrologists Positive til screening General practitioners Increased workload Often not well documented Wilson & Junger criteria (WHO) Low adherence to programs Low clinical yield Ethical not justified? Coresh, JASN 2005 Getz, BMJ 2003
Anbefalt kombinasjon av antihyp beh
Influence on CV risk factors
Influence on CV risk factors
Influence on CV risk factors
Preferred drugs in special situations
Contraindications by drug class