Sluttrapport Deltakende enhet:

Sluttrapport Deltakende enhet: Akershus universitetssykehus Sentraloperasjon og Dagkirurgisk senter Tallfestet mål: Gruppeleder: Hovedmål: Økt pasientsikkerhet og bedre teamarbeid Resultatmål: Nedgang i postoperative sårinfeksjoner/ reduksjon Lena Bjerknes Larsen Måleansvarlig: Lena Bjerkens Larsen og Anne Birgitte F. Berg Gruppemedlemmer: Carl Erik Næss, Runar Eraker, Mariann Aaland, Oddveig Nervik, Anett Hammeren, Lise Smith Jacobsen og Thomas Gunther Veileder: Anne Birgitte F. Berg Beskrivelse av enheten: Sentraloperasjon består av 14 operasjonsstuer og 6 enheter. Ortopedi Traumatologi Kar / lunge Gastro enterologi (mage - tarm) mammae Urologi (nyre- og urinveier) Gynekologi, KK og ØNH Dagkirurgisk senter består av 8 operasjonsstuer. Akershus universitetssykehus har valgt pilot internt som består av gynekologiske pasienter. Katastrofesectio er utelatt. Ved Akershus universitetssykehus har man benyttet sjekklisten Trygg kirurgi siden 2009. Sjekklisten er implementert på alle operasjonsstuer på sentraloperasjon og dagkirurgisk senter. Hensikten med prosjektet og mål (Plan) Sjekklisten for Trygg kirurgi ble implementert på alle operasjonsstuer i 2009. Tilleggsområder kampanjen har hatt fokus på er å lage system for oppfølging av hårfjerning, normotemperatur og antibiotikaprofylakse. Teamet har valgt økt pasientsikkerhet og bedre teamarbeid som hovedmål og nedgang i postoperative sårinfeksjoner som resultatmål. Ved innføring av sjekklisten Trygg kirurgi var det klart at man ønsket å kvalitetssikre at alle punktene i sjekklisten ble gjennomført og at antall postoperative sårinfeksjoner går ned. Etter at vi begynte å registrere bruken av sjekklisten Trygg kirurgi ser vi at del 3 i mindre grad blir brukt. For å kontrollere om endringene og økt fokus gir en forbedring i forhold til dagens praksis vil vi gjennomføre målinger. I prosjektperioden valgte man å registrere sjekklisten manuelt samtidig som det ble jobbet parallelt mot en elektronisk løsning i DIPS. Det registreres

målinger fortløpende i Extranett. Resultatene benyttes i det videre arbeid i forhold til å sette inn tiltak. Grafene blir vist på et møte med ansatte på sentraloperasjon og dagkirurgisk senter. Det gjennomføres ukentlig en måling for sentraloperasjon og en for dagkirurgisk senter. Tiltak (Do) Avgrense prosjektet til pilotavdelinger på sentraloperasjon og dagkirurgisk senter. Gjennomgang av dagens prosess, før tiltak. Manuell registrering om normotemperatur, hårfjerning og antibiotikaprofylakse er utført korrekt og i henhold til prosedyre. Kontinuerlig måling. Økt fokus (møter, skriv, kommunikasjon) på bruk av alle deler av sjekklisten. Informasjon på morgenmøter. Utarbeidelse av elektronisk løsning i DIPS: o Er del 1, 2 og 3 i sjekklisten Trygg kirurgi utført o Avhakningspunkter for om normotemperatur, hårfjerning og antibiotikaprofylakse er utført i henhold til retningslinjer/prosedyre. o Gir oss mulighet til å kjøre ut rapporter Revisjon av eksisterende prosedyre for Trygg kirurgi. Test av nye termometer på operasjonsstuene. Det var viktig for teamet å avgrense implementeringen av sjekklisten Trygg kirurgi til en operasjonsstue og et fagområde på sentraloperasjon og dagkirurgisk senter. På den måten får vi prøvd ut tiltak og endringer og få til forbedringer før implementering på alle operasjonsstuer. God kommunikasjon og informasjon ut til fagmiljøet er viktig for å få de med på endring av dagens praksis. Det er samtidig viktig å få frem at det er en utfordring å få til en dialog i forhold til å innføre merregistrering og endring av dagens praksis. Målinger (Study) I målemetoden bruker vi de målepunktene som er lagt inn i Extranett fra pasientsikkerhetskampanjen sentralt. Vi måler på bruk av sjekklisten for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner for sentraloperasjon og dagkirurgisk senter. Videre måler vi på riktig hårfjerning, forhindre hypotermi og antibiotikaprofylakse. Kriterier som er satt er: måling av alle gynekologiske pasienter over 18, unntatt katastrofesectio. etter nøye vurdering og i samtale med Trygg kirurgi team i andre foretak er det bestemt at dagkirurgisk senter ikke skal måle på temperatur. slutt på registrering er gjeldende fra uke 20. To av våre målinger:

Run diagrammet viser bruk av sjekklisten ved dagkirurgisk senter uke 9-16. Diagrammet viser store variasjoner. Laveste måling av bruk av sjekkliste er 20%. Her var det utført totalt 14 operasjoner. I 4 av operasjonene var del 1, 2 og 3 i sjekklisten benyttet. I 5 av operasjonene ble kun del 1 og 2 benyttet. Slik kan vi bruke dataene for å få en forklaring av resultatene. Målingene må pågå over en viss periode for å se om igangsatte tiltak har effekt. Run diagrammet viser bruk av sjekklisten på sentraloperasjon uke 9-16.

Diagrammet viser at det er et forbedringspotensiale på sentraloperasjon til å få opp bruken av del 1, 2 og 3 i sjekklisten. Del 1 og 2 derimot er tilnærmet nesten alltid brukt. Det er også gjennomført målinger på hårfjerning, antibiotikaprofylakse og normotemperatur som ligger tilgjengelig i Extranett. Resultat (Act) Målingene har gitt oss en total oversikt over hvordan vi bruker sjekklisten Trygg kirurgi og i hvilket omfang den er brukt. Det vi erfarer pr i dag er at vi er store variasjoner i resultatene på sentraloperasjon og dagkirurgisk senter. Vi ser av registreringene at vi er veldig gode på å utføre del 1 og del 2, men at del 3 ofte blir utelatt. Det har kommet tydelig fram at man i enkelte perioder ikke bruker sjekklisten på sentraloperasjon. I påsken ble ikke sjekklisten brukt og det er ikke akseptabelt. Dette er tatt opp på morgenmøte for operasjon og anestesi og det vil bli holdt oppfølgingsmøter. Det vises i målingene av normotemperatur, antibiotikaprofylakse og hårfjerning på sentraloperasjon at det er variasjoner fra 0-100 %. Standard for gjennomføring av ovennevnte tiltak må å på plass og nedfelles i eksisterende prosedyre for preoperative forberedelser. Kontinuerlig informasjon til ansatte må fortsette. Sentraloperasjon er en stor avdeling. Det er en utfordring nå ut med informasjon til alle ansatte. Vi har gjennomført et møte med seksjonssykepleierne som sørger for kommunikasjon til medarbeiderne. Målingene fortsetter og en forventer å se en økning i kurven. Dagkirurgisk senter har en jevnere og god kurve når det gjelder normotemperatur, hårfjerning og antibiotikaprofylakse. Der varierer det fra 50 100%. Det er fokus på dette i alle møtearenaer i klinikken, i tillegg til at det i dagkirurgisk senter er satt ned en liten intern gruppe med dette som oppgave. Våre målinger viser ingen varig forbedring i forhold til om tiltakene som er påbegynt har effekt. Vi vil fortsette våre målinger og ha fokus på tiltakene utover pilotperioden. Tiltakene skal implementeres på flere operasjonsstuer i 2012. Nye tall som nå skal legges inn fra uke 16 ser ut til å ha forbedret seg. Dette vil vi ta med på avsluttende samling. Læring Operasjon har brukt sjekklisten fra 2009 og dette har påvirket arbeidet på godt å vondt. De ansatte på sentraloperasjon og dagkirurgisk senter ser viktigheten og har opparbeidet seg en forståelse av hvorfor vi skal gjøre dette. En utfordring har vært at klinikken hadde en opplevelse av at sjekklisten var godt implementert. En tilleggsutfordring er at det er igangsatt tre nye punkter som skal følges opp og som gir merarbeid. Teamet har hatt jevnlige møter ca hver 14 dag. Det har vært en utfordring å få alle til å stille på møte samtidig. Det er fristilt tid for teamet for å være med på samlinger og til møter. Det har vært inspirerende og nødvendig å være på samlinger for å dele fagkunnskap på tvers av foretakene og internt i teamet. Pilotrapporten og nettsiden til kampanjen har vært med på å klargjøre arbeidet vi står ovenfor og målet vi har satt oss. Den viktigste kunnskapen som teamet har gjort seg er at målingene sier noe om man har lykkes eller ei. Det må hele tiden være en ledelsesforankring og en følelse av eierskap som bygger oppunder kvalitetsforbedringsarbeid. Det må etterspørres fra ledelsen og det må kommuniseres godt ut i fagmiljøet hvilke krav som stilles til oss og hva man ønsker å oppnå.

Ved forbedringskunnskap har det vært tydelig å se at det er viktig å ta ut målinger slik at det vi gjør blir synlig. Det er tydelig at det ikke alltid er store endringer som må gjøres for å få til forbedring og øke pasientsikkerheten. Veien videre Foretaket har klare mål for kvalitetsutvikling som er nedfelt i strategisk utviklingsplan 2012-2016. Sjekklisten Trygg kirurgi er et av 12 målområder som foretaket har. Det er avklart at man skal innføre sjekklisten for Trygg kirurgi (slik den er satt av kampanjen) på alle operasjonsstuer videre i 2012 2013. Det skal være opplæring av medarbeidere og forankring på alle ledernivåer i kunnskapsbasert metodologi for å oppnå målbare resultater innen kvalitet- og pasientsikkerhet. Selvevalueringstall og Sluttrapporten sendes Arnt Egil Hasfjord innen 7. mai Mailadr: Arnt.Egil.Hasfjord@helse-midt.

Deltakende enhet: Sluttrapport Betanien Hospital Tallfestet mål: Redusere postoperative sårinfeksjoner med 30% Gruppeleder: Måleansvarlig: Ingvild Flaten Ingvild Flaten Gruppemedlemmer: Ingvild Flaten, Torhild Bjørbæk, Helle Håland, Øystein Aasen Veileder: Elisabeth Sagafos Beskrivelse av avdelingen Betanien Hospital er et privat, ideelt sykehus med driftsavtale med Helse Sør-Øst. Betanien Hospital er et spesialsykehus innen revmatologi, revmakirurgi og øyefaget. Sykehuset har 2 sengeavdelinger - en kirurgisk og en medisinsk avdeling med til sammen 42 senger og 145 årsverk med 185 ansatte, hvorav 21 er leger og 70 sykepleiere. Det innlegges ca 2200 pasienter/år, er 21 000 polikliniske konsultasjoner, 400 revmakirurgiske inngrep og 5000 øyeoperasjoner. Hensikten med prosjektet og mål Hensikten med prosjektet er å redusere antall postoperative sårinfeksjoner med 30 % på inneliggende pasienter. Betanien Hospital har over tid benyttet sårinfeksjonsskjema ved elektive operasjoner og fått gode data. Ønsker dette året å dokumentere også dagkirurgiske pasienter for å få ut rapporter for sårinfeksjoner postoperativt. o o o o o o Tiltak o o Benytte sjekkliste for tryggkirurgi på alle operasjonspasienter. Hindre varmetap hos operasjonspasientene Endre regime for bruk av antibiotika ved revmakirurgiske operasjoner Rett prosedyre ved hårfjerning før operasjon Utføre riktig sårskift på operasjonspasientene Infeksjonsregistreringsskjema benyttes på alle operasjonspasienter i et år. Skjema for Trygg Kirurgi er modifisert og tatt i bruk siden høsten 2011 og til d.d. Skjema gjennomgås på alle pasienter på morgenrapporten og peroperativt. Skjemaene samles i egen perm. Vi har hatt fokus på at alle punkter i skjema skal fylles ut. Innholdet i sjekklisten har etter hvert ført til skjerping både i forhold til merking av alle pasientene og at alle tiltak i skjemaet blir gjennomført. Unngår feil. Temperatur: o Temperatur på alle operasjonspasienter skal måles og noteres på kurve og på anestesiskjema. Vi har laget et eget skjema hvor alle pasienter skrives ned med inngrep, lengde på inngrep, anestesimetode, temperatur på operasjonsstue og hvilke varmetiltak som er benyttet. o Vi har hatt fokus på temperatur både på operasjonsstuene og på oppvåkningen. Temperaturmål på veggen både på operasjon og på oppvåkningen. Oppvåkningsstuen har i perioder vært veldig kald helt ned i 17 grader. o Ekstra tepper (engangstepper) til pasientene dette får de med seg postoperativt. o Alle operasjonspasienter skal ha pysj. Dette pga varmetap etter dusjing og peroperativt. o Dagpasienter blir tilbudt dyne, ikke bare et tynt teppe når de ønsker dette. Mange pasienter sa ikke ifra at de var kalde. o Warmtouch benyttes på alle store inngrep (kne, skulder, ankler) Bestilt spesielt teppe (easywarm). Blir tilbudt pasienter som har behov for det.

o Gått gjennom rutiner for hvordan tempertur blir målt (PPS) - brukerveiledning for tempmål. Antibiotika i rett tid. o Gjennomgått anestesikurvene for å se om pasientene har fått antibiotika til rett tid. Registrert alle pasienter som det er ordinert antibiotika på - eget skjema Rutinen følges konsekvent. o Vi har vurdert antibiotika ved ulike inngrep og oppdatert antibiotikaprosedyren på sykehuset. Pasienter som får biologiske preparater og pasienter som får operert inn osteosyntesemateriale skal ha antibiotika i tillegg til protesekirurgi. o Det sendes med pasientene infeksjonsregistreringsskjema med returkonvolutt til alle som opereres (også dagkirurgi - oppstart 1. januar og skal gjennomføres dette året) Data registreres i en egen database ved sykehuset hvor vi kan få ut rapporter. Hårfjerning o Oppdatert innformasjonskriv til pasientene. Dette for å unngå at pasientene barberer seg selv. o Gjennomgått hårfjerningsprosedyren ved sykehuset med personalet. Målinger o Vi har laget eget skjema for antibiotika med navn på pasienten, inngrep, type antibiotika, klokkeslett osv som er blitt oppbevart i egen perm. o Vi har laget eget skjema for temperaturmålinger med pasientens navn, inngrep, lengde på inngrep, anestesimetode, temperatur på stuene og målte noen uker pasientens temperatur både pre-, per- og postoperativt. Resultat bruk av sjekkliste for Trygg kirurgi Resultat: Forhindre hypotermi

Resultat: Riktig hårfjerning Resultat Antibiotika i rett tid Resultat o Vi har hver uke satt inn våre data på Extranet. Vi har veldig få pasienter i uka i forhold til andre store sykehus, men tallene vi har fått frem er stort sett positive. Temperatur preoperativt er noen ganger glemt notert eller ikke målt, men andre tiltak er utført. Både sjekkliste, hårfjerning og antibiotika er full score. Se grafisk fremstilling fra Extranet o Da vi målte temperatur både pre-, per- og postoperativt opplevde vi at operasjonspasienter hadde falt i temperatur fra morgentemperaturen til operasjonstart. Dette synes nå redusert på bakgrunn av beskrevne tiltak. Lite fall peroperativt. Læring Vi har ikke hatt så mange møter i teamet og dessverre ble kirurgen syk. Men vi har likevel klart å gjennomføre de mål og tiltak som vi ønsket og grunnen er nok at vi er små og har tett samarbeid hver dag. Personalet både leger og pleiere har deltatt. Opplevde i startfasen liten interesse og negativ holdning blant enkelte, men vi som var engasjert har stått på hele veien og utført de oppgaver vi er blitt tildelt. Vi har fått bedre gehør etter hvert som informasjon og tiltak er gjennomført. Tryggkirurgi er tatt opp som tema både på avdelingsmøter og fellesmøte. Det er satt opp plakater i avdelingene med informasjon om prosjektet og resultatene våre. Nettverksmøtene har vært viktige for oss og gitt inspirasjon i dette arbeidet. Ikke deltatt på telefonkonferansene pga tidspress og andre oppgaver.

Det viktigste vi har lært er at forbedringsarbeid er viktig, og må prioriteres. Alle involverte parter, og spesielt pasienten, er tjent med at vi setter fokus på mål og tiltak for å redusere sårinfeksjoner ved sykehuset. Veien videre o Vi vil fortsette med sjekklisten for trygg kirurgi etter at dette prosjektet er ferdig, men ikke med et eget skjema til hver pasient. Dette for å unngå for mye papir. Vi har hengt opp laminert sjekkliste i A-3 format på stuene og laget laminert A-4 format som vi skal benytte. o Fokus på temperatur og tiltak for å hindre varmetap vil vi fortsette med. o Registreringsskjema for sårinfeksjoner skal gjennomføres på alle pasienter dette året. Dette resultatet vil danne baseline for videre registrering og arbeid for å forebygge POSI. o Utarbeide prosedyre for sårskift ved sykehuset etter Nasjonale retningslinjer. Skal ha undervisning for personalet når den er ferdig. o Øyeoperasjon har ikke deltatt i prosjektet, men alle pasienter som skal i narkose er blitt merket av opererende lege før anestesi. De ønsker også informasjon om prosjektet på et avdelingsmøte. Selvevalueringstall: 4,5

Deltakende enhet:: Bærum sykehus Vestre Viken Tallfestet mål: Andel operasjoner sjekklisten er brukt på 90 % innen 31.12.13 Reduksjon i pasientskader til 12 % i VV Gruppeleder: Cecilia Jonth Måleansvarlig: Kari Femanger Berrum Gruppemedlemmer: Christian Arstad, Christina Krassny, Cecilia Jonth, Halvor Gude, Hilde Høimyr, Jannicke Mellin-Olsen, Morten Eikrem, Kari Femanger Berrum Veileder: Hanne Juritzen Sluttrapporten skal være på maks 3 sider inkludert grafer. Rapporten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over det som er gjort i løpet av hele prosjektperioden. Kopier malen og skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene (alt som har vanlig skrift) etter hvert og beholder overskriftene. Beskrivelse av avdelingen Hovedoperasjon med 6 team på dagtid og 2 på kveld og 1 på natt og helg. Gastro, gyn, føde, ort, uro, generell kir, øhj trauma, medisin Hensikten med prosjektet og mål (Plan) Hvorfor: Øke fokuset på de 4 tiltakene for å redusere postoperative sårinfeksjoner. Få personalet med på forebyggende tiltak. Forklar kort hvorfor dere ville endre det dere har endret. Gi eventuelt en kort beskrivelse av den situasjonen dere ønsket å oppnå ved endringene. Hva: Tiltaksmål: Etterlevelse av alle fire områder innenfor Trygg kirurgi. innen 2013 med 80% Effektmål: Reduksjon av pasientskader målt med GTT innen 2013 med 20% Tiltak (Do) Hvordan: Innført arbiedgruppe i Trygg Kirurgi Fått prosedyre for gjennomføring av Trygg Kirurgi. Startet med papirregistrering på hvordan vi klarer å etterleve de 4 tiltakene. Dette legges inn i excelark og rapporteres i extranet av en sekretær. Vi mangler system for å få riktig antall pasienter/dag og dette må telles manuelt. Vi venter fortsatt på skjema som skal inn i dips der rapporter kan hentes ut med qlickview. Dette har vært en tungvind vei å gå og vi hadde ønsket att dette var på plass før vi fikk oppgaven.

Temperaturmåling på alle pasienter før operasjon. Økt fokus av personalet på operasjon på å sette inn tiltak for å holde pasienten varm under og etter operasjon. Ny prosedyre på normotemperatur. Vi registrerer om vi får gitt antibiotika til riktig tid og om denne er ordinert korrekt. Her har vi fortsatt en utfordring i forhold til at pasientene kommer til sykehuset samme dag og at antibiotikaprofylakse til gastropasienter er et stort volum. Vi registrerer i henhold til extranet på hårfjerning. Økt bevissthet på metodebruk på hårfjerning. Sjekkliste for tryggkirurgi skal brukes på alle operasjoner unntatt hastesituasjoner. Bruken av denne avdekker tidvis mangelfullt forberedte pasienter. Sjekklisten blir etterspurt og har blitt en naturlig del av pasientbehandlingen. Med sjekklisten opplever vi et mer samkjørt team på stuen og kanskje en lavere terskel for å spørre om uklarheter. Vi registrerer i henhold til extranet på bruk av sjekkliste. Vi har generelt lav svarsprosent på det 4 tiltakene. Noe vi trur skyldes at vi glemmer å bruke registreringsark. Vi opplever at bruk av sjekkliste blir gjennomført på mange flere en det som er registrert. Målinger (Study) Vi har brukt manuelle registreringskjemaer for å registrere etterlevelse av de fire tiltaksområder innenfor Trygg kirurgi. Vi har målt siden januar 2012. Vi jobber opp mot DIPS lokalt for å få til en elektronisk løsning. Den er snart ferdig til testing. Rapporter tas da ut via Clickview. Målemetode som er brukt er etter anbefaling fra Kunnskapssenteret. Sjekklisten for trygg kirurgi er målt etterlevelse etter de operasjoner som skal inkluderes opp mot det totale antallet operasjoner. De tre andre tiltksområdene er mål etterlevelse etter det antallet skjemaer vi har fått inn.

120 100 80 60 40 Sjekkliste Riktig hårfjerning Hypotermi Antibiotikaprofylakse 20 0 Uke 1 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Uke 5 Uke 6 Uke 7 Uke 8 Uke 9 Uke 10 Uke 11 Uke 12 Resultat (Act) Vi har ikke sett resultat av tiltak enda Læring Etablering av arbeidsgruppe på oppdrag fra konstituert avdelingssjef ble gjort før læringsseminar. Vi fikk i oppgave å dra på Læringsseminar i Trondheim for å lære om Trygg Kirurgi. Ingen av oss hadde oppfattet omfanget av Trygg Kirurgi og den jobben som dette medførte. I ettertid ser vi at det hadde vært en for del om rammer og vilkår hadde vært på plass før start. Trygg Kirurgi har tatt mye av tiden fra andre oppgaver som leder av teamet egentlig har ansvar for. Det har vært informasjonsmøte for fagsykepleier på BS om pasientsikkerhetskampanjen og om hva den innebærer. Alle aktuelle avdelinger har fått tilbud om opplæring i hårfjerning som enkelte har benyttet seg av. Informasjonsmøte for all personell som jobber med operasjonspasienten. Informasjon på sykehusets nettside. Informasjon til sykehusledelsen Teammøter har vært vanskelig å få gjennomført med alle gruppemedlemmer tilstede. Arb.gruppe med profesjoner fra samtlige seksjoner har vært etablert, men det er fagsykepleier på anestesi og operasjon som har dratt lasset sammen med kampanjeleder for VV. De andre i gruppen sammen med ledere har fått infomasjon fortløpende. En hektisk vår på operasjon og lite personell kan være noe av forklaringen av lav svarprosent på registreringsskjema. rammer og vilkår for teamets arbeid i prosjektperioden (f.eks. hyppigheten og tid til teammøter, fristilling av personale). Har det blitt vesentlige endringer i organisasjonen i prosjektperioden (f.eks. personale, bruk av tid og andre ressurser)? Vi har lært at de små detaljene kan ha stort utfall i pasientbehandlingen og gi økt tilfredshet for personalet. Det har vært givende at det har blitt bedre å samarbeide utvisket profesjon mellom yrkesgruppene. Det er vanskelig og tidskrevende og finne riktig kunnskap ved

forandring av prosedyrer. Hadde ønsket at det hadde vært nasjonale prosedyrer på plass for de 4 tiltakene før tiltakspakke for Trygg Kirurgi startet. Læringsnettverksmetoden har vært lærerik og inspirerende samtidig som den har gitt oss et godt press på å få gjennomført jobben på våres sykehus. Uten læringsnettverk hadde ikke vi prioritert dette en travel hverdag. Veien videre Vi venter på elektronisk registrering som Dips jobber med for oss. Planer for videre arbeide med kvalitetsutvikling har ikke blitt etterspurt av verken oss eller ledelse. Vi ønsker at dette skal være noe som varer også når kampanjen er over. Mer dialog og samarbeide med ledelsen. Vi valgte å inkludere alle pasienter i registreingen 24 t/7 dager i uken. Det kan være en utfordring å få til og være årsaken til lav svarprosent. Vi hadde et inderlig ønske om obligatorisk registreringsdokument på DIPS noe som ikke lar seg ordne. Selvevalueringstall 3

Deltakende enhet:: Drammen Sykehus Vestre Viken Tallfestet mål: Andel operasjoner sjekklisten er brukt på 90 % innen 31.12.13 Reduksjon i pasientskader til 15 % i VV Gruppeleder: Merete Vold, Ellen Johanne Vinje Måleansvarlig: Per-Erik Holo, Hanne Juritzen Gruppemedlemmer: Anders Bjørneboe, Merete Vold, Ellen Johanne Vinje, Lindy Anneth Midtskogen, Karsten Myhre, Tore S. Kollevold, Lukas Månsson, Lindy Anneth Midtskogen, Line Korbøl, Marianne Solberg Veileder: Hanne Juritzen Beskrivelse av avdelingen Hovedoperasjon på Drammen Sykehus. Hensikten med prosjektet og mål (Plan) Hvorfor: Øke fokuset på de 4 tiltakene for å redusere postoperative sårinfeksj oner. Få personalet med på forebyggende tiltak. Tiltaksmål: Etterlevelse av alle fire områder innenfor Trygg kirurgi. innen 2013 med 80% Effektmål: Reduksjon av pasientskader målt med GTT innen 2013 med 20%, til 15%. Tiltak (Do) Hvordan: Innført arbeidsgruppe i Trygg Kirurgi Utarbeidet ny felles prosedyre for gjennomføring av Trygg Kirurgi. Startet med papirregistrering på hvordan vi klarer å etterleve de 4 tiltakene. Dette legges inn i excelark og rapporteres i extranet av en repr fra kvalitetsavd. Vi mangler system for å få riktig antall pasienter/dag og dette må telles manuelt. Vi venter fortsatt på skjema som skal inn i dips der rapporter kan hentes ut med qlickview. Dette har vært en tung vei å gå og vi hadde ønsket att dette var på plass før vi fikk oppgaven. Temperaturmåling på alle pasienter før operasjon. Økt fokus av personalet på operasjon på å sette inn tiltak for å holde pasienten varm under og etter operasjon. Ny felles prosedyre på normotemperatur. Vi registrerer om vi får gitt antibiotika til riktig tid og om denne er ordinert korrekt. Her har vi fortsatt en utfordring i forhold til at antibiotikaprofylakse til gastropasienter er et stort volum å gi iv. Vi registrerer i henhold til extranet på hårfjerning. Økt bevissthet på metodebruk på hårfjerning.

Axis Title Sjekkliste for tryggkirurgi skal brukes på alle operasjoner på hovedoperasjon. Brukes også på Øre-nese hals avdelingen, men gjennomfører nå måling kun på hovedoperasjon. Bruken av denne avdekker tidvis mangelfullt forberedte pasienter. Med sjekklisten opplever vi et mer samkjørt team på stuen og kanskje en lavere terskel for å spørre om uklarheter. Vi registrerer i henhold til extranet på bruk av sjekkliste. Vi har generelt lav svarsprosent på det 4 tiltakene og jobber nå med å kartlegge hva som er årsaken. Målinger (Study) Vi har brukt manuelle registreringskjemaer for å registrere etterlevelse av de fire tiltaksområder innenfor Trygg kirurgi. Vi har målt siden 10.4.2012. Vi jobber opp mot DIPS lokalt for å få til en elektronisk løsning. Den er snart ferdig til testing. Rapporter tas da ut via Clickview. Skal da tas i bruk ved alle sykehusene i Vestre Viken. Målemetode som er brukt er etter anbefaling fra Kunnskapssenteret. Sjekklisten for trygg kirurgi er målt etterlevelse etter de operasjoner som skal inkluderes opp mot det totale antallet operasjoner. De tre andre tiltksområdene er mål etterlevelse etter det antallet skjemaer vi har fått inn. Foreløpig får vi få skjemaer ift antall operasjoner, det har blitt tatt tak i og det settes i verk tiltak for å øke antall skjemaer til registrering. Data sammenstilt Etterlevelse Trygg kirurgi Drammen Sykehus 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Uke 15 Uke 16 Uke 17 Uke 18 Uke 19 Etterlevelse sjekklisten Hårfjerning Normo-temperatur Antibiotika i rett tid Måler bruk av sjekkisten etter totalt antall operasjoner. De andre tre tiltak, måler etterlevelse i antall skjemaer som er kommet inn.

Resultat (Act) Vi har ikke sett resultat av tiltak enda Læring Vi fikk i oppgave å dra på Læringsseminar i Trondheim for å lære om Trygg Kirurgi. Ingen av gruppens medlemmer hadde oppfattet omfanget av Trygg Kirurgi og den jobben som dette medførte. I ettertid ser vi at det hadde vært en for del om rammer og vilkår hadde vært på plass før start. Trygg Kirurgi har tatt mye av tiden fra andre oppgaver som leder av teamet egentlig har ansvar for. Det har vært informasjonsmøter på alle enheter som er berørt om pasientsikkerhetskampanjen og om hva den innebærer. Opplæring i prosedyre i hårfjerning på sengeposter. Informasjonsmøter felles for operasjon og anestesi sykepleiere. Informasjon på morgemøter for leger Informasjon på sykehusets nettside. Informasjon til sykehusledelsen Informasjon til avdelingssjefer ved de berørte enheter. Vi har gjennomført møter jevnlig med teamet. De fleste har hatt anleding til å delta på møtene. Vi har lært at de små detaljene kan ha stort utfall i pasientbehandlingen og gi økt tilfredshet for personalet. Det har vært givende at det har blitt bedre å samarbeide utvisket profesjon mellom yrkesgruppene. Det er vanskelig og tidskrevende og finne riktig kunnskap ved forandring av prosedyrer. Hadde ønsket at det hadde vært nasjonale prosedyrer på plass for de 4 tiltakene før tiltakspakke for Trygg Kirurgi startet. Læringsnettverksmetoden har vært lærerik og inspirerende samtidig som den har gitt oss et godt press på å få gjennomført jobben på våres sykehus. Uten læringsnettverk hadde ikke vi prioritert dette en travel hverdag. Veien videre Vi venter på elektronisk registrering som Dips jobber med for oss. Planer for videre arbeid med kvalitetsutvikling har ikke blitt etterspurt av ledere. Vi ønsker at dette skal være noe som varer også når kampanjen er over. Mer dialog og samarbeide med ledelsen. Vi valgte å inkludere alle pasienter i registreingen 24 t/7 dager i uken. Det kan være en utfordring å få til og være årsaken til lav svarprosent. Vi hadde et inderlig ønske om obligatorisk registreringsdokument på DIPS noe som ikke lar seg ordne. Selvevalueringstall: 3

Sluttrapport Helse Bergen HF 7.mai 2012 Deltakende enhet:: Tallfestet mål: Gruppeleder: Helse Bergen HF Anne-Mette Espe Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Trine Herud, Jorunn Kleiva, Ada Ekeland Veileder: Stig Harthug, Torhild Vedeler Beskrivelse av avdelingen Etter gjennomført pilotprosjekt for innsatsområdet «Trygg Kirurgi med fokus på post operative sårinfeksjoner» ved Kvinneklinikken, KK, skal prosjektet ut på hele sykehuset. På KK valgte vi å bruke mini-audit for å få oversikt over forbedringspunktene. Erfaringen etter piloten gjorde at vi valgte samme metode ved innføring i andre avdelinger, vi startet med Ortopedisk klinikk. Sjekklisten «Trygg Kirurgi» var allerede innført ved operasjonsenhetene i Helse Vest. Ortopedisk klinikk driver moderne utredning og behandling innen ortopedisk kirurgi. Klinikken er den eneste i Helse Vest RHF som dekker alle ortopediske fagområder, og for flere av fagområdene er klinikken alene om å gi tilbud på Vestlandet. Klinikken ivaretar regions-, sentral- og lokalsykehusfunksjoner og er i tillegg engasjert i forskning, utvikling og utdanning. Ortopedisk klinikks virksomhet foregår ved Ortopedisk avdeling Haukeland universitetssykehus og Kysthospitalet i Hagevik til sammen 100 senger. I tillegg er det åtte senger ved avdeling for ortopedisk rehabilitering. I løpet av 2011 hadde klinikken 7039 avdelingsopphold og gjennomførte 5383 operasjoner. Mål Oppnå reduksjon av komplikasjoner ved kirurgi med hovedfokus på postoperative sårinfeksjoner. Ved å sikre innsatsområdene: korrekt hårfjerning preoperativt pasientens normotemperatur >36 o C pre-, pr- og postoperativt forsvarlig valg og administrering av antibiotikaprofylakse bruk av sjekklisten «Trygg kirurgi» v/operasjoner Problemstillingen Hvordan utføres de fire innsatsområdene på sjekklisten? - blir de utført etter gjeldende retningslinjer / prosedyrer? - Brukes sjekklisten presist? Metode Mini-audit er en forenklet utgave av systemrevisjon, den retter seg konkret mot praksis. Prosessmål: Antall gjennomgåtte sjekklister / antall operasjoner Resultatmål: Redusert infeksjonsforekomst registrert i NOIS Hva gjorde vi? 1. vi gjennomførte mini-audit 2. vi fant at svært mye var på plass, men

a. gjennomføringen av sjekklisten var ikke korrekt b. prosedyrer mtp normotemperatur var ikke på plass/personalet hadde ikke kjennskap til disse 3. hva gjorde vi med det a. vi ga tilbakemelding til ledelsen om hva vi fant b. sammen med ledelsen og personalet i avdelingen har vi iverksatt forbedringstiltak ved blant annet: 1. revidering/endring av prosedyrer 2. undervisning 3. oppfølging Resultat Det er for tidlig å si noe om resultatene fra Ortopedisk klinikk, siden arbeidet er i startfasen. Forbedringsarbeidet er startet, men endring tar tid. Vi har målinger på innsatsområdene, men vi ønsker å være sikre på kvaliteten på utførelsen av innsatsområdene før vi bruker målingene aktivt. Planlagt fortsettelse Oppfølging av tiltakene i Ortopedisk klinikk ved å gjennomføre mini-audit på nytt m ed nye tilbakemeldinger til ledelsen forbedringstiltakene er iverksatt. Samarbeide videre om eventuelle nødvendige korrigeringer. Få på plass tall fra prosessmål og resultatmål og registrere disse i ExtraNett. Starte opp i andre avdelinger i sykehuset.

Sluttrapport fra arbeidet med Pasientsikkerhetskampanjen, Trygg Kirurgi Helse Fonna Deltakende enhet: Tallfestet mål: Gruppeleder: Helse Fonna (Haugesund sjukehus, Stord sjukehus og Odda sjukehus)vi har arbeider tett sammen i Helse Fonna og teamet har bestått av hygiene spl og operasjons spl fra hvert sjukehus, anestesi spl fra Haugesund og Stord, samt ortoped og ØNH hals lege fra Haugesund, og kvalitetsrådgiver i kirurgisk klinikk. Vi har utført registrering på totalt 823 pasienter Registreringen har gått over 10 uker. Vi har registrer på inneliggende og dagpasienter. Britt-Elin Lutro Måleansvarlig: Liv Jorunn Meling Hansen Gruppemedlemmer: Berge Andreassen, Emil Mohr, Siv G Jansen, Anne Kari Søndenå, Liv Jorunn Meling Hansen, Janett Svendsen, Bente Sørensen, Jorunn Damås og Britt- Elin Lutro Veileder: Tomas Jonson Beskrivelse av Helseforetaket Deltakere i prosjekt Trygg kirurgi er fra sjukehuset på Stord, Odda og Haugesund. Hensikten og mål med prosjektet Hensikten var å få kartlagt om vi i vårt Helseforetak har noen utfordringer innenfor punktene skissert i kampanjen. På bakgrunn av det vi fant, ønsket vi å utføre endringer der det var nødvendig: * Øke fokus på pasientsikkerhet blant alle pasientbehandlere i foretaket. * Øke kjennskap til posedyreverktøyet og bevisstgjøring i forhold til riktig bruk av kunnskap. * Avdekke evt. brist i kunnskap eller prosedyrer knyttet til pasienter som skal undergå operasjon. 1

Tiltak En utarbeidet informasjonsskriv og gav undervisning i form av powerpoint presentasjoner. Det ble utarbeidet plakater med informasjon til avdelingspersonell og til pasienter, samt lagt ut informasjon på intranett. Informasjon gikk også spesifikt ut til de involverte poster: dagkir.avd, kirurgiske, ortopediske og gynekologiske sengeposter. Det var viktig med registrering for å finne baseline og å gjennomføre miniaudit i tråd med piloten utført på Haukeland. Vi utarbeidet et eget registreringsskjemaskjema som vi brukte til registrering av temperatur førunder og etter inngrep, bruka av sjekklisten, bruk av antibiotikaoprofylakse i henhold til kriteriene, hårfjerning og metode for hårfjerning. Det ble også utarbeidet et informasjonsskriv til pasienter om at de ikke skal utføre hårfjerning rundt operasjonsområdet 2 uker før inngrepet. Dette legges til i innkallingsbrevet. En gikk til innkjøp av nye temperaturmål, hårklippere og varmetepper. Vi utførte Miniaudit på involverte poster for å avdekke rutiner og kjennskap til disse. Målinger og målemetoder En utarbeidet et skjema til manuell registrering av de ovennevnte parametre. Temperatur måles med øretermometer. Skjemaene har blitt makulert umiddelbart etter at data om bruk av sjekklister, antibiotikabruk, temperatur registreringer, og bruk av sjekklister er blitt registrert. Vi kan derfor ikke gå tilbake og redegjøre for hvem som har blitt registrert i denne perioden. Det er stor endring i vårt foretak med tanke på elektroniske verktøy for datauthenting, derfor måtte vi velge å gjøre dette manuelt for å komme i gang. Ressurskrevende å samle inn data og vi har gått bredt ut for å få gode data. Vi hadde primært tenkt å registrere på noen få operasjonskoder, men vi valgte å registrere på alle pasienter. Vi har allikevel kategorisert en del data slik at vi kan se om det er noen operasjonskoder som skiller seg ut. Vi har utført registrering på totalt 823 pasienter. Registreringen er utført både på inneliggende og dagpasienter. Målingene har gått over 10 uker. Økt fokus på at dagkirurgiske pasienter ofte er de som er kalde før operasjonen begynner. De kommer fra kalde omgivelser utenfra og kommer gjerne rett før operasjon. Fokus på at disse pasientene må ivaretas bedre med tanke på normotemperatur preoperativt. 2

11 1 31 21 51 41 71 61 91 81 111 101 131 121 151 141 171 161 191 181 211 201 231 221 251 241 271 261 291 281 311 301 331 321 351 341 371 361 391 381 411 401 431 421 451 441 471 461 491 481 511 501 531 521 551 541 571 561 591 581 611 601 631 621 651 641 671 661 691 681 711 701 731 721 Temperatur etter avsluttet operasjon, samtlige 39,00 38,50 38,00 37,50 37,00 36,50 36,00 Temperatur Grenseverdie 36 + 2 stdv - 2 stdv Median 35,50 35,00 34,50 Resultat Vi ser at der er små endringer i temperatur i løpet av denne perioden, men der er et økt fokus på at pasientene ikke må bli for kalde hverken før under eller etter operasjon. Målingene viser at ved temp målt før og etter avsluttet inngrep har 10 % av pasientene en temperatur under 36 grader. Hvor av 39 % av disse pasientene er dagpasienter. Ser vi på gjennomsnitts temperatur (temp målt før og etter avsluttet inngrep) faller pasientene med 0,3 grader. Når vi ser på tallene for korrekt utført hårfjerning ser vi at 17 % av pasientene ikke har fått det utført på korrekt måte. En av årsakene til det er at avdelingene ikke har hatt hårklippemaskiner. Det har de imidlertid fått i løpet av denne kampanjen. En annen årsak er at pasientene har utført hårfjerning selv hjemme. Eksisterende retningslinjer og prosedyrer blir ikke alltid fulgt i vårt foretak. En årsak kan være at de er vanskelige å finne og det ikke fremgår klart hva som er overordnede prosedyrer. 2 nye forslag til prosedyrer er laget. Prosedyre for hårklipping og antibiotikaprofylakse. Utfordringen blir å finne ut hvor de skal lagres, hvordan de skal publiseres og gjøres kjent og implementert. Vi har jobbet godt sammen i teamet og har til sammen hatt 5 møter. Det har vært veldig lærerikt men tidkrevende. 3

vedlegg MÅLING AV KROPPSTEMPERATUR MED ØYRETERMOMETER Før operasjon Ved ankomst opr Under operasjon ( ca midt i ) : Etter operasjon HÅRFJERNING UTFØRT? Ja Nei Ikkje aktuelt Hvis Ja : Brukt maskin 4

Ja Nei SJEKKLISTE TRYGG KIRURGI BRUKT? Ja Nei ANTIBIOTIKAPROFYLAKSE GITT INNEN 1 TIME FØR OPR? Ja Nei Ikkje aktuelt 5

Deltakende enhet:: Helse Førde Sluttrapport Helse Førde 7 mai Tallfestet mål: Redusere postoperative sårinfeksjoner innenfor protesekirurgi (NFB %) Gruppeleder: Anne Hellebust Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Irene Lingjerde, Wenche Norevik, Kjersti Olset Irene Hoel Barmen - Ansvarlig for å registrere/rapportere dataene via Extranett Veileder: Helse Bergen Beskrivelse av avdelingen Vi har valgt Ortopedisk avdeling i Helse Førde som pilot i dette projektet. Hensikten med prosjektet og mål (Plan) Resultatmål er redusere postoperative sårinfeksjoner innenfor protesekirurgi (NFB %). Ved å sikre innsatsområdene: oc pre-, pr- og postoperativt ring av antibiotikaprofylakse Tiltaksmålet er å ha mogelegheit til å kvalitetssikre dei 3 drivarane via eletronisk skjema i DIPS. Tiltak Oversikt etter 4 møtereferat Samansett av arbeidsteam/delansvarsområde Valg av NOIS kode Utarbeidde prosjektmetodikken/prosessbeskrivelse i HF Informasjon til Kvalitetsutvalget, leiinga i kirurgisk klinikk, operasjon, anestesi og sengepost i ortopedisk klinikk Mini-audit I for å kartlegge situasjonen no og grunnlaget for det vidare arbeidet Utarbeide ein tiltakspakke for vidare arbeid Revidere sjekkliste om Trygg Kirurgi Starte prosessmålingane (manuelt ved eige skjema pr. i dag)/ resultatmålingane via NOIS Oppdatere/utarbeidde skriftlege retningsliner. Samt på infoskjemaet til pasienten. Utarbeidde eit elektronisk system for 3 drivara i DIPS (for å kvalitetssikre prosessmålingane) Målinger Målemetodene Viktig å få på plass ansvarsområde heilt frå starten! I HF: Ein ansvarlig for å sende data til innsetting i Extranett Ein som har ansvar for ein fast vekedag for å registrere /rapportere data til Extranett. Prosessmålingane: løpande tal til Extranett kvar måndag. Sjekkliste Trygg Kirurgi

Resultatmålingane: NOIS: registrere infeksjonsforekomst det tek tid før eventuelle endringsresultat vert synbare Resultat Tidsperiode Verdi Alle operasjoner som sjekkliste er benyttet HFØ Førde TRYGG KIRURGI Totalt antall operasjoner ved enheten Annotation Type Uke av05.03.2012 100 4 4 Ingen - Uke av12.03.2012 100 2 2 Ingen - Uke av19.03.2012 100 4 4 Ingen - Uke av26.03.2012 100 5 5 Ingen - Uke av02.04.2012 100 4 4 Ingen - Uke av09.04.2012 0 0 Ingen - Uke av16.04.2012 100 4 4 Ingen - Uke av23.04.2012 100 5 5 Ingen - Annotation 100 % av operasjonane er sjekklista nytta.

Tidsperiode Verdi Antall pasienter som får fjernet hår ved klipping ved inngrep der hårfjerning er relevant HFØ Førde TRYGG KIRURGI Alle pasienter der hårfjerning er relevant Annotation Type Uke av05.03.2012 50,0 1 2 Ingen - Uke av12.03.2012 0 0 Ingen - Uke av19.03.2012 75,00 3 4 Ingen - Uke av26.03.2012 100 5 5 Ingen - Uke av02.04.2012 100 4 4 Ingen - Uke av09.04.2012 0 0 Ingen - Uke av16.04.2012 100 4 4 Ingen - Uke av23.04.2012 100 5 5 Ingen - Annotation 91,7 % får fjerna håret ved klipping ved inngrep der hårfjerning er relevant!

Tidsperiode Verdi Antall operasjoner der temperatur er kontrollert før pasienten opereres. HFØ Førde TRYGG KIRURGI Alle pasienter som opereres Annotation Type Uke av05.03.2012 50,0 2 4 Ingen - Uke av12.03.2012 50,0 1 2 Ingen - Uke av19.03.2012 100 4 4 Ingen - Uke av26.03.2012 80,0 4 5 Ingen - Uke av02.04.2012 25,00 1 4 Ingen - Uke av09.04.2012 0 0 Ingen - Uke av16.04.2012 100 4 4 Ingen - Uke av23.04.2012 80,0 4 5 Ingen - Annotation 71,4 % tilfeller er temperatur kontrollert før pasienten opereres.

HFØ Førde TRYGG KIRURGI Tidsperiode Verdi Antall pasienter som får korrekt antibiotikaprofylakse til rett tid Alle pasienter der antibiotika som profylakse er relevant Annotation Type Uke av05.03.2012 50,0 2 4 Ingen - Uke av12.03.2012 100 2 2 Ingen - Uke av19.03.2012 100 4 4 Ingen - Uke av26.03.2012 80,0 4 5 Ingen - Uke av02.04.2012 100 4 4 Ingen - Uke av09.04.2012 0 0 Ingen - Uke av16.04.2012 100 4 4 Ingen - Uke av23.04.2012 100 5 5 Ingen - Annotation 89,3 % får korrekt AB profylakse til rett tid. Her kjem det tydeleg fram at Trygg Kirurgi si sjekkliste ikkje stemmer over eins med dei målingar over drivarane(hårfjerning, normotemperatur, preoperativ AB profylakse) som er utført i prosjektet (Trygg Kirurgi). Derfor er det viktig å ha elektonisk kvalitetssikringssystem for drivarane via DIPS( manuelt pr. i dag). Veien videre Oppdatere/utarbeidde skriftlege retningsliner. Samt oppdatere infoskjemaet til pasienten. Godkjenning av revidert /utarbeiddet retningsliner

Elektronisk prosesskontrollsystem i DIPS Implementere forandringar Mini-Audit II Starte det videre arbeidd i Kvinneklinikken og Kirurgisk avdeling 3/4 ved selvevaluering.

Deltakende enhet:: Tallfestet mål: Gruppeleder: Sluttrapport (skjema 4) Kirurgisk klinikk, Helse Møre & Romsdal; Ålesund sykehus 100% bruk av sjekklisten ila 2012; ikke måltall for de andre parametrene. Vidar Punsvik ;overlege ort avd Måleansvarlig: May Brune Wartdal; operasjonssykepleier Gruppemedlemmer: Ann Margrethe Leivdal; anestesisykepleier Veileder: Synnøve Opsahl Melseth Sluttrapporten skal være på maks 3 sider inkludert grafer. Rapporten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over det som er gjort i løpet av hele prosjektperioden. Kopier malen og skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene (alt som har vanlig skrift) etter hvert og beholder overskriftene. Beskrivelse av avdelingen: Sentral operasjonsenhet og dagkirurgisk enhet med 13 opr stuer og til sammen ca 6100 operative inngrep (2011). ØNH-avd med 2 operasjonsstuer og ca 1400 inngrep (2011) Hensikten med prosjektet og mål (Plan) Kirurgisk klinikk, på de ovenfor nevnte enhetene, innførte obligatorisk bruk av WHOsjekklisten for Trygg Kirurgi på alle inngrep med anestesiservice allerede våren 2010! Målet nå var å kontrollere denne praksisen, og å innføre de nye måle-kravene fra Kunnskapssenteret i hele denne organisasjonen i løpet av våren 2012! Tiltak (Do) Arbeidsgruppen informerte og diskuterte prosjektet med klinikk-ledelse og mellomledere på sengepost-nivå/avd nivå, og via flere møter ble alle aktuelle prosedyrer i kvalitetssystemet (EQS) gjennomgått og endret etter behov. Kvalitetsansvarlig i kirurgisk klinikk, som også er avd sjef ved Operasjonsavdelingen, gjennomførte en basis-måling av sjekklistebruk uke 2/2012. Informasjonsmøter med mellomleder på sengepostnivå/ønh-pol kl samt de ansatte ved operasjonsavdeling/anestesiavdeling før oppstart av målinger 23.april 2012. Utarbeidelse av et noe korrigert sjekk-liste-skjema som passer til avlesing i et lokalt tilgjengelig dataprogram ( Teleform ) for å lette bearbeiding av måledata. Målinger (Study) ØNH-avd så seg nødt til å unnta svært kortvarige inngrep fra målingene; Paracentese/dren, reponering av nesefractur og tungebåndplastikk. Øye-operasjoner var også av praktiske årsaker- på forhånd ekskludert. Resterende inngrep fra alle avdelinger, inklusive prosedyrer uført av anestesiavd alene, pacemakere, barne-endoscopier mv, så sant de var støttet av anestesiservice, ble forsøkt målt i henhold til beskrivelsen i Trygg Kirurgi-kampanjen fra Kunnskapssenteret fom 23.april 2012. Man brukte et sjekkliste-skjema pr inngrep, krysset av de relevante punktene, og leverte skjema til ukentlig opptelling. I starten har det vært en del misforståelser vedr avkrysning på rett sted i skjemaet, og skjemaet ble modifisert noe etter 3 ukers måleperiode. De første målingene er derfor ikke helt pålitelige. Resultat (Act) Basismålingen av sjekklistebruk uke 2 viste 82% bruk av alle 3 kolonner, 16% delvis bruk, og bare 2% ikke gjennomført bruk!

Første rapporterbare måling med alle parametre uke 17, viste på sentral operasjonsavd (SOP) en sjekklistebruk på 89%, på dagkir (DAG) enhet 78%. Korrekt hårfjerning utført på ca 67% av pasienten ved SOP, over 80% ved DAG. Temp målt på 82% før innslusing og 95% til time-out på SOP, tilsvarende 91% og 87% ved DAG. Korrekt bruk av antibiotisk profylakse på ca 75% ved SOP og 59% ved DAG. I uke 18 viste tilsvarende måling 94% bruk av sjekklisten i SOP og 100% i DAG. 67% fikk utført korrekt hårfjerning i SOP, 85% ved DAG. 88% ble temperatur målt før innslusing i SOP, 100% ved DAG. Og 67% fikk helt korrekt antibiotikum ved begge enheter (bare 3 pasienten ved DAG!). Måleresultatene er noe usikre vedr hårfjerning og antibiotika-bruken, da det kan ha vært noen misforståelser rundt avkrysning på de anvendte skjemaene! Det blir vurdert! Det er ikke telt opp målinger ved ØNH-aktiviteten enda. Læring Vi hadde fordelen ved at sjekklisten var kjent og innarbeidet. Nå tilkom kampanjens krav om målinger av sjekklistebruk, samt flere andre parametre knyttet til mulig reduksjon av postop sårinfeksjon, UTEN AT DET PÅ FORHÅND VAR UTVIKLET ELEKTRONISK VERKTØY TIL SLIK MÅLING, og UTEN AT DET VAR LAGET ET OPPLEGG FOR PROSPEKTIV INFEKSJONSOVERVÅKNING, slik at man etter hvert evt kan se effekter av dette arbeidet!! Det var heller ikke planlagt frikjøp av arbeidstid for å gjøre alt dette arbeidet! Vi innser at måling av sjekklistebruk er relevant, men de andre målingene, og mangelen på elektronisk verktøy og arbeidstid, har vært og er et stort problem og dempet motivasjonen! Likevel har vi i løpet av ca 4 måneders arbeid klart å få frem et system for overvåking og kontroll med de aktuelle målepunktene på de aller fleste operasjoner som blir utført ved Ålesund sykehus. Dette er tilfredsstillende! Det gjenstår å få et data-verktøy som gir tilfredsstillende forenklet måling og rapportering. En av de sentrale aktørene i Hemit vedr operasjonsplanleggings-verktøyet OpPlan, Rolf Holte, er varslet, men har ikke hatt tilgjengelige ressurser til dette arbeidet så langt!? Allerede etter de første par målingene, ser vi resultater som man må analysere årsaken til, og forbedre! Altså ser vi umiddelbart et forbedringspotensiale og sannsynlige kunnskapshull i behandlingskjeden! Det vil arbeidsgruppen og kvalitetsansvarlige ta tak i! Veien videre Det aller viktigste for å opprettholde en kvalitetsheving som dette prosjektet jo representerer, er å ha personer i det kliniske miljøet som har definert arbeidsoppgave og tid til å drive motivasjons- og revisjonsarbeid, samt at nødvendig hjelpeverktøy eksisterer, både for registrering og rapportering, men ikke minst for prospektiv resultatmåling! Vi arbeider med å få på plass personer som kan praktisk overvåke og fremskaffe tallmateriale også fra ØNH-operasjoner; disse foregår med annen lokalisasjon i sykehuset enn de øvrige operasjonene! Et mål er også at alle relevante operasjoner også ved ØNH., skal ta i bruk måleparametrene. Ålesund, 08.05.2012

Vidar Punsvik

Sluttrapport: Trygg Kirurgi St. Olavs Hospital Deltagende enhet: Kvinneklinikken Tallfestet mål: Reduksjon av postoperativ sårinfeksjoner etter keisersnitt med 30 % Gruppeleder: Christian Tappert Måleansvarlig: Christian Tappert, Berit Langås (innrapportering Extranet) Gruppemedlemmer: Svanaug Hollingen, Grete Skanke, Elin Vevelstad, Beate Søtvik Nilsen, Jenny Aasland Kampanjeleder Hans Ole Siljehaug Beskrivelse av enheten: Kvinneklinikken / Fødeavdelingen har ca. 3600 fødsler hvert år. Av disse forløses ca. 16 % med keisersnitt. Således utføres rundt 580 keisersnitt per år. 1. Plan: Postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt er en av de komplikasjoner som overvåkes i Norsk overvåkningssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS). Inntil nå var det på nasjonalt nivå gjort insidensundersøkelser i en 3-måneders-periode hvert år. Samtidig har vi på St. Olavs Hospital gjort en helårsovervåkning. Helårsovervåking innføres fra 2012 for alle Fødeavdelinger i Norge. Insidensundersøkelsen siste årene har vist svært varierende forekomst av postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt hos oss og i mindre varierende grad nasjonalt: 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % Hele landet St. Olav 2 % 0 % 2006 2007 2008 2009 2010 Til tross for lav forekomst av infeksjoner i 3-måneders-perioden i 2010 (3,5 %) viser helårsovervåking for 2010 at vi ligger ca. på landsgjennomsnitt (6,3 %, landsgjennomsnitt 6,8 %). Eksempler fra andre sykehus (Bærum sykehus, Vestre Viken) som hadde tidligere en høy forekomst postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt viser at insidensen kan betydelig reduseres med implementering av forskjellige tiltak og økt fokus på infeksjoner (reduksjon fra 18 % til under 3 % (http://vimeo.com/22439505)). Siden vi har åpenbart i perioder en lav forekomst av postoperative infeksjoner må vi sette oss som mål å ha mindre varierende hyppighet og må tilstrebe å holde insidensen også på årsbasis ned til dette nivå.

Sammen med Kvinneklinikkens klinikksjef Runa Heimstad og seksjonsoverlege Bjørn Backe ved Fødeavdelingen velger vi som mål å få ned antall postoperative sårinfeksjoner til 4 % i helårsregistering. Således tilstreber vi en reduksjon av postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt med ca. 30 %. 2. Do: En tverrfaglig arbeidsgruppe med gynekolog, operasjonssykepleier, anestesisykepleier, to jordmødre og hygienesykepleier ble etablert. Ved alle keisersnitt skal de 4 drivere som man har utarbeidet i pilotprosjekt registreres. Ved siden av registrering i Extranet opprettes en egen database i SPSS siden registrering her gir oss viktige tillegsopplysninger. Baselineregistrering med tall fra de siste 2-3 måneder fra 2011 viste at bruk av sjekkliste er noe dårlig, særlig ved hastesectio. Derfor har vi utarbeidet en forkortet sjekkliste som skal brukes ved hastesectio. Etter baselineregistrering ang. korrekt hårfjerning (januar april 2012) har vi endret pasientinnkalling til elektive keisersnitt fra mai 2012. Pasienten skal ikke barbere seg / fjerne hår i operasjonsområdet de siste 2-3 uker før inngrepet. Forskjellige bandasjer har blitt utprøvd. Disse har til felles at man ønsker å unngå at man må skifte bandasjen allerede på første postoperativ dag, men at bandasjen ligger helst i 1 uke før den fjernes. Prosjektet INNFRI er St. Olavs Hospitals eget prosjekt for å redusere sykehusinfeksjoner. I prosjektet rettes det oppmerksamhet mot riktig bruk av hånddesinfeksjon, forbud å bruke ringer og klokker samt rapportering av insidens for sykehusinfeksjoner og postoperative sårinfeksjoner til ledelsen 3. Study (tall fra egen SPSS database, ikke registrerte skjema ekskludert): Det tok noe tid før registrering i Extranet ble etablert, men nå legges det regelmessig inn data. Registrering fungerte dårlig i starten, men etter hvert fikk vi flere skjemaer tilbake og det er nå ca. 80 % innrapportering. utfylte skjema 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 01.01. - 15.01. 16.01. - 31.01. 01.02. - 15.02. 16.02. - 29.02. 01.03. - 15.03. 16.03. - 31.03. 01.04. - 15.04. 16.04. - 30.04. utfylt Vi finner til dels en stor forskjell mellom elektive keisersnitt (n=84)og hastekeisersnitt (n=106), total 9 katastrofekeisersnitt er ikke tatt med i registreringen nå.