FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6715* 5.6.2007 VITAL KOLLEKTIV PENSJON Ikke informert om rett til fortsettelsesforsikring FAL 19-7. Forsikrede (bioingeniør, f. 1972) ble innmeldt i den aktuelle forsikringsordning 5.11.97, da hun tiltrådte en engasjementstilling. Hun ble utmeldt av ordningen 23.3.99, da hun gikk ut i barselpermisjon frem til 25.2.00. I strid med selskapets vilkår ble det da ikke sendt informasjon om rett til individuell fortsettelsesforsikring. Ca. 4 uker etter fødselen 1.4.99, dvs. rundt mai 1999 fikk forsikrede leddsmerter og noe senere diagnosen SLE. Hun var sykemeldt 1 år og gikk over på rehabiliteringspenger. Uføretrygd 50 % ble innvilget 13.9.02 med uføretidspunkt 1.2.00. Vital har avslått søknad om ytelser under ordningen under henvisning til at forsikrede var utmeldt da sykdommen debuterte. Den 19.1.07 har selskapet sendt informasjon om rett til å tegne fortsettelsesforsikring og opplyser at ordningen opphørte fra 1.1.06. Da dette ikke er kommentert fra selskapet, er betydningen usikker. Forsikringsskadenemnda bemerker: Saken er uoversiktlig, noe som delvis skyldes mangelfulle bidrag fra selskapet til belysning av den. Nemnda må ut fra dokumentasjonen legge til grunn at forsikrede ved fratreden ikke hadde rett til oppsatt pensjon under forsikringen, idet hun på dette tidspunktet ikke oppfylte vilkårenes krav om tre års medlemskap. Nemnda mener derimot at forsikrede som medlem av forsikringen hadde rett til fortsettelsesforsikring ved fratreden. Hun fikk ikke varsel om dette i medhold av FAL 19-7 første ledd. I og med at forsikrede kort tid etter fratreden fikk diagnose på en alvorlig sykdom, finner nemnda det sannsynlig at fortsettelsesforsikring ville ha blitt tegnet dersom forsikrede hadde fått lovbestemt varsel om sin rett. Nemnda legger til grunn at uføredekningen under forsikringen var betinget av en karensperiode, slik at forsikringstilfellet ville ha inntruffet en viss tid etter at diagnosen ble stilt. Det ville derfor ikke ha vært til hinder for tegning av fortsettelsesforsikring at diagnosen allerede var stilt og at forsikrede var kjent med sin sykdom. Nemnda er etter dette kommet til at forsikrede må ha rett til uføreytelser som om fortsettelsesforsikring var blitt tegnet. Nemnda vil tilføye at selskapet ved brev 19.1.07 adressert til forsikrede i anledning opphøret av forsikringsordningen gir uttrykk for at forsikrede på dette tidspunkt fortsatt var medlem av forsikringen. Innholdet i brevet kan i seg selv gi grunnlag for samme konklusjon som den nemnda har trukket på grunnlag av unnlatt varsel om fortsettelsesforsikring. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Nygård, Raanes, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20040180 EB(HI) av 4.4.2007. Saken gjelder forståelsen av Vitals vedtekter for foretak med brutto kollektiv tjenestepensjon. Det er lagt frem flere vilkårssett, hvorav kun vilkår datert 1.1.98 er tatt inn som vedlegg: Side 1 av 6
Kap. 11 Fratreden før aldersgrensen. Oppsatt pensjon. Fortsettelse av premiebetaling 11-1 Vilkår for oppsatt pensjon Medlem som slutter i arbeidsgiverens tjeneste uten å få rett til straks begynnende pensjon eller avtalefestet pensjon fra arbeidsgiveren, og som derved blir utmeldt av pensjonsordningen, har rett til oppsatt pensjon hvis opparbeidet medlemstid er på minst 3 år. 11-6 Melding om rettigheter Når Vital får melding om at et medlem slutter i tjenesten, skal Vital sende det melding om pensjonsrettighetene, herunder retten til å fortsette premiebetalingen. Ved uførhet eller død som inntrer innen 14 dager etter at slik melding er sendt, er medlemmet eventuelt de etterlatte sikret pensjon som om utmeldingen ikke var skjedd. Selv om ikke melding sendes, opphører likevel Vitals ansvar 2 måneder etter at medlemmet sluttet i tjenesten. Retten til å fortsette premiebetalingen opphører 6 måneder etter at Vitals ansvar har falt bort Medlemmet, eventuelt de etterlatte, er sikret pensjon etter den til en hver tid registrerte stillingsprosent og pensjonsgrunnlag, selv om utmelding eller andre endringer skal skje med tilbakevirkende kraft, jfr. 2-7. Innmeldt utmeldt Barn født leddsmerter Uførepensjon 50 % fra 5.11.97 23.3.99 1.4.99 1.5.99 1.2.00 Forsikrede (bioingeniør, f. 1972) ble innmeldt i kollektiv pensjonsforsikring 5.11.97 og utmeldt den 23.3.99, da hun sluttet i jobben pga fødselspermisjon. Hun var da ansatt i en engasjementstilling. Barnet ble født 1.4.99 og ca 4 uker etter fødselen fikk hun begynnende leddsmerter. Hun ble vurdert poliklinisk 6.7.99 til å ha en sikkert SLE 1 og ble innlagt til tverrfaglig informasjon og behandling. Av epikrise datert 17.2.00 fremkommer at sikrede var i barselpermisjon som gikk ut 22.2.00. Videre heter det: Pas. sluttet i sin jobb som bioingeniør da hun gikk ut i svangerskaps permisjon. Hun har derfor nå ingen fast jobb. Da hun i mellomtiden har blitt alvorlig syk er det rimelig å sykemelde henne en periode fremover for å se at sykdomsaktiviteten forblir rolig før oppstart av arbeid. Sykemeldes fra 26 febr. til 20 mars og det planlegges forlengelse ved neste Sendoxankur. Det er fremlagt flere legedokumenter som viser den fortsatte utviklingen av tilstanden, bl.a. fremkommer av rådgivende leges uttalelse av 21.11.01: Pasienten lider av systemisk lupus og har vært syk i vel 2 år. Hun behandles ved reumatologisk avd., ASA. Hun har greid å komme tilbake til 50 % arbeid, men mer greier hun ikke. Dr. J ved revmatologisk avd. skriver i siste legeerklæring 12.11.01 at pasienten får vedlikeholdsbehandling, men at tilstanden er varig og at bedre vil hun ikke bli. Hun har et lett arbeid og 1 Systemisk lupus erythematosus (SLE), lupus erythematosus disseminatus (LED), en bindevevssykdom som gir symptomer fra mange organsystemer, f.eks. huden, leddene, hjerte- og lungehinner, blodet, nyrene, sentralnervesystemet. Feber og likeså overfølsomhetsreaksjoner; karakteristisk er lysfølsomhet. Rammer først og fremst yngre og middelaldrende kvinner. Lupus erythematosus hører til de autoimmune sykdommene. Alvorlige tilfeller, med f.eks. livstruende nyrepåvirkning, er nå pga. den moderne behandlingen ikke så livstruende som før. Side 2 av 6
lettere arbeid finnes vel ikke. Dvs. at videre attføring ikke er aktuelt. Hun var dessuten i kontakt med aetat høsten 00 og da ble søknaden avslått. Etter min mening fyller pasienten kravene til gradert varig stønad. Av saksbehandlingsblankett til uførepensjon fremkommer at forsikrede var i full jobb fra hun ble ferdig utdannet og frem til februar 1999. Fra januar 2001 arbeider hun 50 % og av blanketten fremgår videre: Medlemmet har jobbet i en fulltidsjobb før hun ble sykemeldt og vurderes som fullt yrkesaktiv. Det er lite som tilsier at hun kan fungere i mer enn i sin 50 % stilling. Hennes sykdomsproblemer kan ikke forventes å bli forbedret slik at hun kan komme tilbake i mer inntektsgivende arbeid. Inntekten i fulltidsstillingen på kr. 250.400 som er hennes sykepengegrunnlag (før uførhet) anses 50 % bortfalt etter uførhet. Oppjusterer man hennes inntektsnivå til dagen forhold blir det kr. 250.400 x 54.170/ 49090,- = 276.300,-. Hun har nå en inntekt i 50 % på kr. 130.236,- pr år. 50 % av inntektsnivå før uførhet oppjustert til dagens G blir kr. 138.150 som da blir inntekt etter uførhet. Vilkåret om minst 50 % nedsatt inntektsevne er oppfylt. Uførepensjon 50 % ble innvilget ved vedtak av 13.9.02 og med virkning fra 1.2.01. Uføretidspunktet er satt til 1.2.00. Den 30.10.02 søkte forsikrede om uføre/attføringspensjon under ordningen i Vital. Selskapet avslo: De var innmeldt i ovennevnte forsikring i tiden 5.november 1997 til 26.februar 1999. I henhold til vedtektenes 11 1 får et medlem rett til oppsatt pensjon (fripolise) dersom opparbeidet medlemstid i pensjonsordningen er på minst 3 år. Da De ikke har vært medlem i tjenestepensjonsordningen i minst 3 år, har De dessverre ikke rett til uførepensjon. Det er på denne bakgrunn vi har avslått Deres søknad. Sikrede protesterte på avslaget, men fikk intet svar fra selskapet og klaget da til FKK i januar 2004. Etter å ha redegjort for saksgangen ber hun særlig om vurdering av momenter hun har tatt opp, men ikke fått svar på av selskapet: 1. Kan fødselspermisjonen oppfattes som "avtalt permisjon" slik at jeg er dekket i 2 år etter utmelding? Se vedtektene (vedlegg 2) 12-6: "... Ved avtalt permisjon i inntil 2 år er vedkommende dekket i tilfelle død eller arbeidsuførhet som om det ikke hadde vært permisjon. Det betales ikke premie for denne risikodekningen...." 2. Henvisningen i Forsikringsbeviset til "andre offentlige pensjonsordninger" og vedtektenes (vedlegg 2) 5 tyder på at det er samordning med KLP og Statens pensjonskasse. Vital hevder at dette ikke er tilfelle fordi ordningen ikke er tilsluttet overføringsavtalen. Kan jeg kreve at samordning gjøres gjeldene (siden jeg da vil få til sammen mer en 3 års medlemstid)? 3. Handlet LKM ulovlig da de nektet å utbetale fødselspengene? Selskapet har vurdert saken og svarer: * Arbeidsgiver,, har bekreftet at (forsikrede) hadde en midlertidig stilling fra 4. november 1997 til 27. februar 1999. Vedlegg 1. * (Forsikrede) var innmeldt i arbeidsgivers pensjonsordning fra 5. november 1997 til 26. februar 1999. * Arbeidsgiver har tegnet en brutto-ordning i Vital Forsikring ASA som krever 3 års sammenhengende tjenestetid for å få en oppsatt rettighet. Man utsteder ikke fripoliser under brutto-ordninger, men utsteder fratredelsesbrev med oppsatte rettigheter. De oppsatte rettighetene tilhører fortsatt pensjonsordningen og reguleres årlig med økningen i grunnbeløpet. Side 3 av 6
* Arbeidsgiver har ikke inngått avtale om deltakelse i Overføringsavtalen, og det var heller ikke mulig for et aksjeselskap å inngå avtale om deltakelse i Overføringsavtalen. Med virkning fra 1. januar 2005 vil det nå være mulig for foretak å delta. * Når Overføringsavtalen ikke gjelder, vil det heller ikke være mulig å summere tjenestetid fra øvrige offentlige opptjeninger dvs fra KLP og Statens Pensjonskasse. Vi opprettholder derfor konklusjon om avslag på søknaden da (forsikrede) ikke har tilstrekkelig tjenestetid til å få rett til en oppsatt rettighet. Vi motsetter oss ikke at Forsikringsklagekontoret behandler saken selv om Trygderetten er rette instans. Forsikrede mener fortsatt ikke å ha fått svar på sitt hovedspørsmål: Siden jeg den 26. februar 1999 gitt rett over i fødselspermisjon og jeg under denne ble varig syk, mener jeg at jeg etter forskriftene i pensjonsordningen har rett til full uførepensjon fra Vital Forsikring (ikke oppsatt rett.) Det kan ikke være slik at man står uten tjenestepensjon dersom varig sykdom inntreffer under fødselspermisjon. Mitt hovedanliggende med å fremlegge saken for Forsikringsklagekontoret er å få besvart dette spørsmålet på en ordentlig måte selv om svaret skulle være negativt for min del. Jeg føler til dels at jeg har fått en dårlig behandling av Vital. Dette er jo av stor betydning for meg, og jeg synes derfor at Vital burde ta bryet med å gi et sikkelig svar, som jeg kan slå meg til ro med. I fravær av dette håper jeg at Forsikringsklagekontoret vil være behjelpelig. Jeg håper derfor at dere som en del av deres behandling går inn på mitt hovedspørsmål som angitt ovenfor. I januar 2006 svarte selskapet: Ovennevnte er gitt avslag på søknad om uførepensjon begrunnet i vedtektenes 11-1. Vi har registrert innmelding 05.11.97 og utmelding 26.02.99. Medlemstid under 3 år gir ikke rett til oppsatt pensjon i Vital Forsikring ASA. Det er på dette grunnlag avslått søknad om uførepensjon. Vital kontaktet 15.01.03 arbeidsgiver for å få bekreftet utmelding. Det ble opplyst om at (forsikrede) var ansatt i et vikariat som skulle vare 1 år, og at utmelding var korrekt. (Forsikrede) ble syk og kontaktet lege første gang juli 1999. Vital sitt ansvar gjelder 2 mnd etter utmelding jfr vedtektenes 11-6. FKK skrev et lengre brev til forsikrede og redegjorde for rettighetene slik man oppfattet de. Forsikrede har kommentert brevet med en del anmerkninger og FKK foretok en ny gjennomgang av saken og skrev: Jeg har imidlertid vurdert saken opp mot en ny problemstilling, nemlig hvorvidt De hadde krav på å få tegnet fortsettelsesforsikring i medhold av forsikringsavtaleloven (FAL) 19-7. FAL 19-7 bestemmer at et medlem av en kollektiv forsikringsordning som trer ut av den gruppen forsikringa omfatter av en annen grunn enn alder, har rett til å tegne fortsettelsesforsikring. Medlemmet skal orienteres om denne muligheten skriftlig eller på annen forsvarlig måte. Slik jeg har forstått sakens dokumenter, ga ikke selskapet Dem noen slik orientering. Det kan derfor spørres om denne forsømmelsen medfører erstatningsplikt for selskapet. Forsikrede bemerket: Når det gjelder deres brev av 13.7.06 og spørsmålet om retten til å tegne fortsettelsesforsikring, har jeg tidligere gått igjennom alle papirer som jeg har arkivert vedrørende ansettelsesforholdet ved... Jeg kan ikke se at jeg har mottatt brev fra Vital som orienterer om retten til å tegne fortsettelsesforsikring. På bakgrunn av deres siste brev vil jeg gjerne at nemnden behandler saken. Side 4 av 6
Forsikrede la også frem en redegjørelse fra sin far vedrørende tidspunkt for sykdommens oppståelse og dens relasjon til svangerskapet. FKK skrev til selskapet: Saken har vært diskutert mellom vårt kontor og forsikrede, jf. vedlagte kopier. Den vil nå bli forberedt til behandling i Forsikringsskadenemnda (FSN). I tillegg til de problemstillingene som har vært diskutert tidligere, vil saken også vurderes i forhold til FAL 19-, jf. brev fra vårt kontor av 13.07.06. Det hadde vært ønskelig å få selskapets kommentar til denne problemstillinga før saken behandles i nemnda. Dersom selskapet for øvrig har ytterligere bemerkninger i saken ber jeg om å få opplyst dette. Jeg tillater meg å be om at disse i så fall blir sendt vårt kontor innen fire uker fra dette brevets dato. For å unngå forsinkelser i den videre behandlinga, er det viktig at vi tidligst mulig får opplyst alle anførsler partene ønsker å påberope seg. Forsikrede mottok i januar 2007 brev fra Vital som lyder: Viktig informasjon om opphør av en kollektiv tjenestepensjon Den kollektive tjenestepensjonsordningen for er opphørt fra 01.01.2006. Du er derfor meldt ut av forsikringsordningen med virkning fra samme dato. Bestemmelsene om opphør av en tjenestepensjonsordning fremgår av vedlagte forsikringsvilkårs 2-10. Forsikringen opphører likevel en måned etter datoen på dette brevet (se forsikringsvilkårene). Nedenfor følger oversikt over de pensjonsbeløp (også kalt fripolisebeløp) du er forsikret for etter utmeldingsdatoen, samt de totale pensjonsbeløp du kan sikre deg ved fortsatt premiebetaling. Dersom du ikke var helt arbeidsfør den dagen tjenestepensjonsordningen opphørte, må du straks gi oss melding om dette. Pensjonsbeløp ved utmelding (Fripoliseytelser): Pensjonsbeløp ved fortsatt premiebetaling: Alderspensjon fra 67 år livsvarig kr 2.528 Alderspensjon kr 37.572 Ektefellepensjon livsvarig kr 816 Ektefellepensjon kr 12.120 Barnepensjon til 20 år kr 703 Barnepensjon kr 10.452 Uførepensjon til 67 år kr 2.528 Uførepensjon kr 37.572 Ved opphøret av tjenestepensjonsordningen har du rett til å fortsette forsikringsforholdet ved å etablere en individuell pensjonsavtale i vårt selskap. Dersom du ønsker å benytte deg av denne retten kan du ta kontakt med: Vital Forsikring ASA. For frister m.v. vises det til forsikringsvilkårene. FKK skrev deretter til selskapet. Undertegnede har overtatt saken for å utarbeide redegjørelse og jeg beklager at saken har tatt alt for lang tid hos oss. Ved min gjennomgang må jeg konstatere at det foreligger få og lite utdypende svar fra selskapets side. Dette synes uheldig, fordi det er viktig at alle argumenter og anførsler blir godt belyst for at nemnda skal kunne foreta en korrekt vurdering. Til orientering vedlegger jeg kopi av den korrespondanse vi har hatt med sikrede etter selskapets siste tilbakemelding av 31.1.06. Deretter har forsikrede kontaktet oss på nytt, jfr. vedlagte brev av 22.1.07 med vedlegg. Som det fremgår er vedlegget en informasjon om at den kollektive forsikringen (hun ble utmeldt av 23.3.99) opphører og at medlemmene kan tegne fortsettelsesforsikring på individuell basis. Det vil fremgå av fremlagt korrespondanse at tilsvarende melding/tilbud ikke ble mottatt av henne ved utmelding 23.3.99, noe som synes svært uheldig på bakgrunn av at hun like etter fikk konstatert en kronisk og invalidiserende lidelse. Jeg ber her om selskapets kommentar. Side 5 av 6
Underveis er det også reist spørsmål om ikke saken og forsikredes klage hører inn under Trygderetten, siden forsikrede var ansatt offentlig sektor. Forsikrede har henvendt seg til Trygderetten og fått beskjed om at det er selskapet som må sende inn saken. Er dette riktig? Ved FKK har vi nå fått beskjed om å avvise saker som hører inn under Trygderetten, slik at det er viktig å på oppklart dette også på mer generell basis. Saken er som nevnt svært gammel og bør ikke forsinkes ytterligere. Jeg ber derfor om å få Deres tilbakemelding snarest og senest innen 15.3.07. Etter nevnte tidspunkt vil redegjørelse bli utarbeidet på grunnlag av det materiale vi har i saken. Spørsmålet til nemnda er etter dette om forsikrede har rettigheter under den aktuelle tjenestepensjonsordningen eller pga forsømt informasjon om rett til å tegne fortsettelsesforsikring. Tidligere uttalelser: H030320 info om rett til fortsettelseforsikring 1727 2641 3492 4527 4980 6067 6327 6338 6402 6438 6475 Side 6 av 6