6/13 SAKSLISTE TIL SENTRALSTYRETS ARBEIDSUTVALG (AU) tirsdag 12. november kl 12:00 16:30 i møterom Schjelderup F U L L M A K T S S A K E R Ingen saker til behandling. V E D T A K S S A K E R Referat fra møtet 08.10.13 (5/13). Høringsliste Vedtaksprotokoll (deles ut i møtet). 40/13 Kvalitetssikring av psykisk helsevern./. Vedlagt saksnotat. Politisk ansvarlig: Sekretariatsansv.: Forslag til vedtak: Tor Levin Hofgaard Aina Fraas-Johansen Sekretariatet jobber videre på saken i lys av AUs tilbakemeldinger 41/13 Avvikling av Sertifiseringsrådet for testbruk i Norge (STN) overføring av midler til Norsk Psykologforening./. Vedlagt saksnotat. Politisk ansvarlig: Sekretariatsansv.: Forslag til vedtak: Tor Levin Hofgaard Andreas Høstmælingen Psykologforeningen tar imot STNs midler under de forutsetninger som fremkommer i STNs reviderte årsmøtereferat. Fondet forvaltes av AU. 42/13 Saker til SST 19. november 2013./. Vedlagt saksnotat. Politisk ansvarlig: Sekretariatsansv.: Tor Levin Hofgaard Ole Tunold
Forslag til vedtak: Agenda for sentralstyret 19.11.13. settes opp i tråd med diskusjonen i møtet. 43/13 Planlegging av seminarer Politisk ansvarlig: Sekretariatsansv.: Tor Levin Hofgaard Ole Tunold AU-seminar 7. januar 2014 SST-seminar 14.- 16. januar 2014 Samling for lokalavdelingslederne xx februar 2014 Forslag til vedtak: Utformes i møtet Eventuelt
5/13 REFERAT FRA SENTRALSTYRETS ARBEIDSUTVALG (AU) tirsdag 08. oktober kl 12:00 16:30 i møterom Schjelderup Til stede: Tor Levin Hofgaard, Rune Frøyland og Birgit Aanderaa Fra sekr.: Ole Tunold, Anders Skuterud, Bjørnhild Stokvik, Christian Zimmermann, Gøril Wiker, Tone S. Naglestad (ref). F U L L M A K T S S A K E R Ingen saker til behandling. V E D T A K S S A K E R Referat fra møtet 03.09.13 (4/13). Høringsliste Vedtaksprotokoll 34/13 Forslag til mandat for Utvalg for rettspsykologi og sakkyndighet i Norsk Psykologforening Vedtak: Forslag til mandat for Utvalg i rettspsykologi og sakkyndighet legges fram for Sentralstyret med de endringene som ble oppsummert i møtet. 35/13 Reviderte utfyllende bestemmelser for obligatorisk vedlikehold av spesialistutdanningen for psykologer Vedtak: Forslag 2 til reviderte Utfyllende bestemmelser med de endringer som fremkom i møte for obligatorisk vedlikehold av spesialistgodkenningen, oversendes til Sentralstyret. Det foreslås at spesialistregisteret gjøres offentlig tilgjengelig. 36/13 Oppføring av psykologer på nettside uten psykologens samtykke Vedtak: AU ber sekretariatet utrede hvordan psykologforeningen kan tilby en psykologportal til publikum på vår webside.
37/13 Forberedelse til SAK-møte 10. og 11. oktober 2013 Vedtak: Saken tas til orientering. 38/13 Nominasjon til EFPA Boards, Standing committees og Task forces Vedtak: Det utarbeides forslag om nominasjoner av personer til organer i EFPA som sikrer kontinuitet i utvalgene vi nominerte til i forrige periode, samt nominasjoner til nyopprettede utvalg. Godkjenning av nominasjonene fremlegges som sak i Sentralstyret 22. oktober. 39/13 Saker til SST 22. oktober 2013 Vedtak: Agenda for sentralstyret 22.10.13. settes opp i tråd med diskusjonen i møtet. Eventuelt Godkjenningsutvalget inviteres til et møte for å diskutere erfaringene med utvalgets funksjon.
Høringsfrist Departement / adressat Tittel Ferdigstilling - saksbehandler NPF sentralt Sendt Kommentar 2013 Endringer i psykisk helsevernloven - varsling av fornærmede og etterlatte, og nattelåsing av pasientrom Aina Fraas Johansen i samarbeid med forhandlingsavdelingen 03.01.2013 postmottak@hod.dep.no Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og 16.01.2013 postmottak@hod.dep.no implementeringa av pasientrettighetsdirektivet Aina Fraas-Johansen 16.01.2013 KMPU kan ikke komme med 17.01.2013 postmotta@bld.dep.no NOU 2012:15 Politikk for likestilling Tove Beate Pedersen innspill. Saken følges ikke opp. Bruk av varsling- og lokaliseringsteknologi i helse- og 03.01.2013 postmottak@hod.dep.no omsorgstjenesten og oppheving av avviklingsloven Siv Tove Engebråten 03.12.2012 Regulering av epikriseutsending og utlevering av taushetsbelagte opplysninger i lærnings- og 14.01.2013 postmottak@hod.dep.no kvalitetssikringsøyemed Aina Fraas-Johansen 14.01.2013 Styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling i 29.01.2013 postmottak@hod.dep.no tilsynssaker Julius Okkenhaug 25.01.2013 NOU 2013:3 - Pensjonslovene og folketrygdreformen III 11.03.2013 postmottak@fin.dep.no og Finanstilsynets høringsnotat Eilert Ringdal Vi gir innspill via Akademikerne Utvidelse av pasientskadelovens virkeområde til å omfatte barneboliger, kommunale rusinstitusjoner og 20.02.2013 postmottak@hod.dep.no aldershjem Forhandlingsavdelingen 22.02.2013 10.04.2013 postmottak@hod.dep.no Etablering av nasjonal kjernejournal Ellen Ekre Engh 21.04.2013 Ekstern høring av ADHD - Nasjonal faglig retningslinje for 04.04.2013 Postmottak@helsedir.no utbedring, behandling og oppfølging Andreas Høstmælingen 04.04.2013 Nye regler for uførepensjon som er tilpasset ny uføretrygd i folketrygden og nye regler for skattlegging av 15.08.2013, til 15.08.2013 postmottak@ad.dep.no uføreytelser Eilert Ringdal Akademikerne 01.10.2013 postmottak@hod.dep.no 01.10.2013 Postmottak@helsedir.no post@mfa.no og kopi til 24.09.2013 mfu@mfa.no 10.09.2013 postmottak@hod.dep.no 02.10.2013 postmottak@helsedir.no Forslag til forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgssektoren Julius Okkenhaug 01.10.2013 Forebygging, utredning og behandling av psykiske lidelser hos eldre - tjenester som møter dagens og morgendagens behov. Siv Tove Engebråten 01.10.2013 Vurdering av endringer av nasjonal institusjon for menneskerettigheter Tove Beate Pedersen 24.09.2013 Forslag til endringer i folketrygd og andre endringer som følge av henvisning fra psykologer Anette Clausen 06.09.2013 Ekstern høring på utkast til veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne Anette Clausen og Aina Fraas-Johansen 02.10.2013 G:\NPF\AU\Høringsuttalelser\Liste høringer\oversikt høringer 2010-2011 Sist oppdatert: 08.11.2013 / 15:10
Høringsfrist Departement / adressat Tittel Ferdigstilling - saksbehandler NPF sentralt Sendt Kommentar 25.10.2013 postmottak@hod.dep.no Forslag til forskriftsendring - krav om lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav i helse- og omsorgstjenesten Siv Tove Engebråten Akademikerne sender svar på 16.10.2013 høring direkte til jd.dep. 11.10.2013 postmottak@jd.dep.no Endringer i forskrift om den rettsmedisinske kommisjon Tove Beate Pedersen 08.10.2013 21.10.2013 postmottak@hod.dep.no Endringer i spesialisthelsetjenesten - oppnevning av kontaktperson Ellen Ekre Engh 16.10.2013 31.10.2013 postmottak@hod.dep.no Endring i sprøyteromsloven Aina Fraas-Johansen 31.10.2013 G:\NPF\AU\Høringsuttalelser\Liste høringer\oversikt høringer 2010-2011 Sist oppdatert: 08.11.2013 / 15:10
Sist oppdatert: 24.08.11 Dept./adressat Tittel NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg 15.11.11 Fremdrift og frist for tilbakemelding til NPF Ferdigstilling - saksbehandler NPF sentralt Siv Tove Engesbråten Norsk helsenett Minimumskriterier for tilknytning til helsenettet Eilert Ringdal 01.09.11 Helse og omsorgsdepartementet, postmottak@hod.dep.no Rapport om pasienter og pårørendes rolle i tilsynssaker Christian Zimmermann 20.10.11 Kunnskapsdepartementet a e, est gs og inkluderingsdepartementet, Barne- og ungdomsavdelingen, postboks 8036 Dep., 01.10.11 0030 OSLO. Fagerbergutvalgets utredning NOU 2011: 6, et åpnere forskningssystem Forslag til revidert forskrift om barnets talsperson i saker som skal behandles i fylkesnemda for barnevern og sosiale saker. Tove Beate Pedersen Tove Beate Pedersen 15.09.11 Postmottak@bld.sep.no Velferds- og migrasjonsutvalget NOU 2011:7 Tove Beate Pedersen 31.08.11 06.10.11 Arbeidsdepartementet, postmottak@ad.dep.no Helse og omsorgsdepartementet, postmottak@hod.dep.no Utkast til forskrift til lov om sosiale tjenester i arbeids- Sa a dog velferdsforvaltningen gs e o e o s ag t forskriftsendringer og nye forskrifter som følge av Prop. 91 L (2010-11) Lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Anders Skuterud Anette Clausen 03.10.11 Akademikerne Akademikernes policydokument om arbeidstid Ann Torunn Tallaksen. Politisk ansvarlig: Rune Frøyland
Høringsfrist Dept./adressat Tittel Ferdigstilling - Sendt saksbehandler NPF sentralt 06.01.11 Helse- og omsorgsdep Høring - Stoltenbergutvalget: Rapport om Siv Tove Engebråten 06.11.2011 narkotika 11.01.11 Barne- likestillings- og inkluderingsdepartementet Styrket tilsyn med ivaretakelse av samiske barns språk og kultur i barnevernet Tove Beate Pedersen 11.01.2011 18.01.11 Helse- og omsorgsdep Høring - forslag til ny folkehelselov Anette Clausen 18.01.2011 18.01.11 Helse- og omsorgsdep Invitasjon til nettbasert høring om innspill på utvalgte temaer til Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) 18.01.11 Helse- og omsorgsdep Høring - forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov Anette Clausen 18.01.2011 Anette Clausen 18.01.2011 01.02.11 Justis- og politidep. Høring - særreaksjoner for utilregnelige Anette Clausen 04.02.2011 01.03.11 Kunnskapsdepartementet/ Akademikerne (frist 25.2.) Europakommisjonens offentlig høring om direktiv 2005/36/EF om godkjenning av yrkeskvalifikasjoner Per A. Straumsheim 22.02.2011 25.02.10 Helse- og omsorgsdep endring av prioriteringsforskriften - Helsehjelp til personer som oppholder seg ulovlig i landet 28.02.11 Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ROP-lidelser MRU v/ Joar Ø. Halvorsen utarbeider forslag./anette 23.02.2011 Anders Skuterud 03.03.2011
Sist oppdatert 06.12.10 Dept./adressat Tittel Fremdrift og frist for tilbakemelding til NPF Ferdigstilling - saksbehandler NPF sentralt 31.12.10 Helsedirektoratet Høring - Gravide i LAR og oppfølging av familiene inntil barnet når skolealder Sendt Rus/Barn-unge med frist 13.12.10 Anette Clausen
Høringsfrist Dept./adressat Tittel Ferdigstilling - Sendt saksbehandler NPF sentralt 15.12.10 Helse- og omsorgsdep Høring - forslag til Anders Skuterud 16.12.2010 samleforskrift for psykisk helsevern 29.11.10 Norsk Helsenett Invitasjon til innspill/høring Eilert Ringdal 06.12.2010 runde 2 - Strategi Norsk Helsenett SF 24.11.10 Kunnskapsdepartementet Utkast til endring av Anette Clausen 29.11.2010 15.11.2010 Barne- likestillings- og forskriftsbestemmelser som gjelder akkreditering av dk Tvang i barnevernet d d Tove Beate Pedersen 15.11.2010 inkluderingsdepartementet 01.11.10 Helse- og omsorgsdep Invitasjon til høring om Anders Skuterud 29.10.2010 Oppfølging av NOU 2010:3 "Drap i Norge i perioden 2004-01.11.10 Helse- og omsorgsdep Høring om forslag til endringer i Siv Tove Engebråten 28.10.2010 forskrift 18. desember 2001 nr. 1539 om godkjenning av sykehus m.m. og om forslag til endringer i lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten 30.09.10 Helsedirektoratet Veileder om tiltak for etterlatte ved selvmord til høring Anette Clausen 18.10.2010 22.09.10 Helse- og omsorgsdep Høringsnotat om pliktmessig avhold for helsepersonell - forslag om lovendring og f k if Christian Zimmermann 20.09.2010
01.09.10 Akademikerne Høring - raskere oppfølging av sykemeldte, sanksjonsbestemmelser mv 01.09.10 Barne - og likestillingssdep Høring NOU 2009:22 Det du gjør, gjør det helt. Innstilling fra utvalg for bedre samordning av j f b 11.06.10 Barne-, likestillings- og diskrimineringsdep. 12.08.10 Barne-, likestillings- og diskrimineringsdep. Høring - Utkast til Norges 8. rapport til FNs kvinnediskrimineringskomité ( ) Høring utvidet bruk av politiattester i barnevernet (forslag om endringer i barnevernloven 6-10) 17.06.10 Helsedirektoratet Høring - utkast til nasjonale prioriteringsveiledere for habiliteringstjenesten for barn Helse Midt-Norge Høring - Helse Midt-Norges Strategi 2020 FPA og FA avd. skal se på saken 01.09.2010 Anders Skuterud 01.09.2010 Tove Beate Pedersen/Anette Clausen 27.08.2010 Andreas Høstmælingen 12.08.2010 Anette Clausen 17.06.2010 Anette Clausen 07.06.2010 20.05.2010 Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet NOU 2009: 21 Adopsjon-til barnets beste Tove Beate Pedersen 19.05.2010 Forslag om gjennomføring av Returdirektivet i norsk rett Sendt direkte fra MRU 13.04.2010 Statens helsetilsyn Strategiplan for 2010-12 Anders Skuterud 10.03.2010 12.04.10 Samferdselsdepartementet Datalagringsdirektivet Christian Zimmermann 10.03.2010 Helsedirektoratet Høring på plan for styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenesten Anders Skuterud 03.03.2010
Norsk Psykologforening AU sak 40/12 SAKSNOTAT Til: Politisk ansvarlig: Saksbehandler: Arbeidsutvalget (AU) Tor Levin Hofgaard Aina Fraas-Johansen Dato: 12. november 2013 Saken er tidligere behandlet i: Ikke tidligere behandlet Emne: Kvalitetssikring av psykisk helsevern Den 12. september hadde de foretakstillitsvalgte et møte hvor de diskuterte kvalitet i psykisk helsevern. Til stede på møtet var også Aina Fraas-Johansen og Andreas Høstmælingen fra sekretariatet. Ole Tjomlsand (direktør kvalitet og fagområder i helse SørØst) var også tilstede for å diskutere utfordringer knyttet til kvalitetssikring av behandling i psykisk helsevern. I møtet endte Tjomsland opp med å gi Psykologforeningen en direkte utfordring: "Hvordan synes dere man skal sikre kvalitet i PHV?", og fulgte opp med at han ville møte oss igjen den 15. november og diskutere våre forslag videre. Vedlagt et notat som søker å sette fokus på sentrale kvalitetssikringsutfordringer i psykisk helsevern. Her pekes det på at beslutningstøtte for 1.linje-ledere som er et sentralt fokusområde framfor utviklingen av konkrete resultatindikatorer. AU bes om tilbakemeldinger på notatet Forslag til vedtak: Sekretariatet jobber videre på saken i lys av AUs tilbakemeldinger 1
Hvordan kvalitetssikre behandling i psykisk helsevern? Av Andreas Høstmælingen 1 Aina Fraas-Johansen 2 Hva som er god kvalitet i psykisk helsevern er avhengig av en rekke faktorer, deriblant god ledelse. I 2012 kom Norges første stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet i helse og omsorgstjenesten, og ledelse har fått en sentral plass (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012). I denne artikkelen vil vi søke å sette lys på konkrete dilemma og utfordringer vår fagutøvelse møter, og som danner grunnlaget for kvalitet innen psykisk helsevern og TSB. Vi vil argumentere for at det er behov for variert praksis i møte med pasienter for å sikre god kvalitet og deretter foreslå tiltak som likevel gjør det mulig å standardisere prosesser i psykisk helsevern med det formål å redusere annen uønsket variasjon. Vi vil argumentere for at kvalitetssikring av psykisk helsevern og TSB innenfor helseforetakenes styringssystem best ivaretas ved å fokusere på implementering av verktøy for lederstøtte, enn overdrevent fokus på resultatmål i seg selv. Helseforetakene har egne styringsverktøy og krav til måloppnåelse. Helsetilsynet legger føringer for hva som er forsvarlig praksis. Et gjennomgående kriterium for kvalitet er å redusere uønsket variasjon gjennom standardisering. Dette står i konflikt med erkjennelsen av at pasienter er unike individer som har krav på å få sine individuelle behov ivaretatt. I denne sammenheng kan praksisvariasjon mellom individer oppfattes som et tegn på lav og høy kvalitet på samme tid. Ledere i psykisk helsevern står i et konstant og utilbøyelig press mellom det å redusere variasjon for å sikre rettferdig fordelte tjenester på den ene siden og samtidig sikre at alle pasienters egenart blir ytt rettferdighet gjennom fleksibel tilpasning til individuelle behov. 1 Krav til kvalitet i psykisk helsevern. Kvalitet kan defineres som i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav (Sosial- og helsedirektoratet, 2005). Et grunnleggende krav er at behandling må være faglig forsvarlig jmf. helsepersonellovens 4. Dette kravet er en rettslig minstestandard som skal sikre at pasienten ikke utsettes for behandling som er skadelig eller uvirksom (Johansen & Cordt-Hansen, 2006; Myklebust & Zimmermann, 2008). Uforsvarlighet er praksis som klart avviker fra en god handlemåte, men det er ikke slik at alle handlinger som avviker fra optimal praksis er uforsvarlig (Johansen & Cordt- Hansen, 2006; Molven, Holmboe, & Cordt-Hansen, 2006; Myklebust & Zimmermann, 2008). Forsvarlighetsbestemmelsen definerer med andre ord ikke hva som er god praksis. Ytterligere konkretisering av krav til praksis kan fremkomme i faglige veiledere og retningslinjer fra helsemyndighetene, faglige instrukser ved tjenestestedet og forskning 1 Spesialrådgiver, Norsk Psykologforening 2 Spesialrådgiver, Norsk Psykologforening 1
fra relevante fagmiljøer (Johansen & Cordt-Hansen, 2006). Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten krever blant annet at tjenestene skal være virkningsfulle, trygge og sikre og involvere brukeren (Sosial- og helsedirektoratet, 2005). En implikasjon av dette er helsetjenestens mål om kvalitetsforbedring ved å redusere uønsket variasjon (Helsedirektoratet, 2008b; Sosial- og helsedirektoratet, 2005). Utredning av insentivsystemer som kvalitetsbasert finansiering er motivert blant annet av målsetningen om å redusere variasjon i praksis (Helsedirektoratet, 2013a). Uønsket variasjon forsøkes også redusert gjennom prioriteringsveiledere og ventelistegaranti (Helsedirektoratet, 2008b), samt utvikling og implementering av standardiserte retningslinjer for utredning og behandling (Helsedirektoratet, 2011, 2012c). Slike retningslinjer er utarbeidet for depresjon, selvmordsvurderinger, bipolare lidelser, psykoselidelser og ROP-lidelser (Helsedirektoratet, 2008a, 2009, 2012a, 2012b, 2013b). Det er imidlertid uklart i hvilken grad slike retningslinjer faktisk blir brukt. Boren and Balas (1999) har beregnet at det ofte tar opp mot 15-20 år før nye intervensjoner tas i bruk i klinikken. I Norge i dag har vi liten kunnskap om kliniske retningslinjer brukes systematisk eller om bruk fører til bedre behandlingsresultater (Helsedirektoratet, 2011). 2 Faglige utfordringer med å etterkomme standardiserte retningslinjer Det kan være betimelig å spørre seg om hva problemene med å implementere standardiserte retningslinjer kan komme av. Et mulig moment kan være profesjonens motstand mot byråkratiske strukturer som detaljstyrer deres aktivitet og begrenser deres autonomi (Wyller et al., 2013). Det vil i et profesjonsteoretisk perspektiv være viktig å forstå hva slik motstand bunner i. En av grunnene til at implementering av retningslinjer er utfordrende er at kravet om å minimere variasjon må balanseres mot kravet om at tjenestene må tilpasses den enkelte bruker på en slik måte at de møtes som unike personer og ikke utelukkende som pasienter (Helsedirektoratet, 2011). Dette understøttes også av en rekke faglig begrunnede fenomener. 2.1 Diagnostiske utfordringer Psykiske lidelser kjennetegnes av at ulike prosesser kan føre til de samme symptomene eller at den samme prosessen kan føre til ulike symptomer. Diagnosen i seg selv gir oss således ikke funksjonell informasjon som gjør oss i stand til å forstå sykdomsprosessene (Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996). Diagnosenes gyldighet er dermed begrenset; de er basert på konsensus om klustere av symptomer (Insel, 29.4.2013; Aarre, 2010). Diagnosen blir et navn på kjennetegn, men ikke en klassifisering av årsaken til at personen mottar helsehjelp. Mange av diagnosene som skal beskrive adskilte tilstander er like i den forstand at de deler en del psykopatologiske grunnfenomener. Det er disse underliggende og opprettholdende mekanismene som er relevante for terapeutisk intervensjon (Hagen, Urnes Johnson, Rognan, & Hjemdal, 2012). Klassifisering kun ut fra diagnose vil altså ikke fange opp pasientens samlede behandlingsbehov (Bretteville-Jensen & Kaarbøe, 2004). Dette gjør at diagnose og behandling ikke følger hverandre entydig, og de vil således heller ikke gi sikker indikasjoner på kostnadsvariasjon mellom pasienter (Bretteville-Jensen & Kaarbøe, 2004). Psykiske lidelser og deres egenart gjør det således utfordrende å bruke standaridserte diagnose-behandling-ressursbruk beregninger. 2
2.2 Evidensbasert psykologisk praksis Psykologforeningen vedtok i januar 2007 prinsipperklæringen om evidensbasert psykologisk praksis (Norsk Psykologforening, 2007). I rapporten som går gjennom og underbygger emnene i prinsipperklæringen fremgår det at evaluering av hva som virker for en gitt tilstand for en gitt pasient er avhengig av to dimensjoner. Den ene er behandlingens effekt (efficacy), den andre er behandlingens nytte (utility) (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). Vurderinger av effekt er den systematiske og vitenskapelige evalueringen av om behandlingen faktisk virker. Her kan konklusjoner om effekt fattes med stigende sikkerhet basert på hva slags forskning som ligger til grunn: sofistikerte empiriske metoder som kvasi-eksperimentelt design og RCT studier (kriterium 2.3) gir et bedre grunnlag for å konkludere om behandlingers effekt enn systematiske kliniske observasjonsstudier (kriterium 2.2), som igjen gir et bedre grunnlag enn klinisk skjønn, observasjoner og konsensus blant eksperter (kriterium 2.1) (American Psychological Association, 2002, p. 1054). Vurderinger av behandlingens nytte dreier seg om behandlingen for en gitt pasient i en spesifikk kontekst er egnet og/eller relevant for å møte pasientens behov (applicable), gjennomførbar (feasable), og vil gi et utfall som er til gagn for pasienten (useful) (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). Som et minimum må slike nyttevurderinger innebære overveielse av forskningens generaliserbarhet på tvers av ulike pasienter, terapeuter og kontekster altså om forskningen er relevant for pasienten i en naturalistisk setting, om effekten er robust på tvers av modes of delivery, om behandlingen lar seg gjennomføre, og kostnaden knyttet til dette (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). Figur 1 gir en fremstilling av de to dimensjonene effekt og nytte. Figur 1. Evaluering av effekt og nytte av behandlingsintervensjoner. Det er kombinasjonen av vurderinger av effekt og nytte som til sammen må utgjøre grunnlaget for behandlingsvalg. Pasientkarakteristikker som kjønn, kultur, etnisitet og rase, alder, familiekontekst, religion og seksuell orientering vil på ulik måte forme personlighet, verdisyn, verdenssyn, inter-personlige forhold, psykopatologi og 3
holdninger til behandling (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). Dette betyr at pasienter med samme diagnose kan ha ulike behov og at behandlingsvalg må variere for å ivareta disse. Forskning basert på ulike metoder vil kunne belyse og fremskaffe systematisert kunnskap om slike faktorer. Imidlertid har vi ikke tilstrekkelig vitenskapelig kunnskap om for hvem og under hvilke forutsetninger behandling virker (Halvorsen, 18. okt. 2013). Dette kompliserer prosessen med å fatte gode beslutninger om valg av behandling og fremgangsmåte. Helsepersonell må i stor grad basere seg på skjønn og ekspertise for å tilpasse behandlingen til pasientens forutsetninger, verdier og kontekst. I praksis innebærer dette at den enkelte behandler må innrømmes betydelig rom for variasjon både når det gjelder valg av intervensjon og kontinuerlig tilpasning til pasientens individuelle behov. Figur 2 illustrerer forholdet mellom forskning, klinisk ekspertise og pasientens egenskaper verdier og kontekst. Figur 2:Forholdet mellom forskning, klinisk ekspertise og pasientens egenskaper, verdier og kontekst. De grønne ringene illustrerer kilder til variasjon. 2.3 Behovet for profesjonell skjønnsutøvelse og faglig autonomi Profesjonsutøvelsens vesen defineres av at man må tilpasse en generell, heterogen og fragmentert kunnskapsbase til enkeltindividers unike behov, noe som betyr at man aldri vil være i stand til å standardisere handlingsalternativer til alle mulige hjelpebehov velferdsstaten har ansvaret for (Grimen, 2008; Grimen & Molander, 2008; Molander, 2013; Molander & Terum, 2008). God praksis er derfor avhengig av det enkelte helsepersonell innrømmes autonomi til klinisk skjønnsutøvelse (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; Høstmælingen, 2010; Johansen & Cordt- Hansen, 2006; Norsk Psykologforening, 2007, 2012; Rønnestad, 2008). Her må man ta utgangspunkt i profesjonens egen fagforståelse når man skal ta stilling til om det er 4
handlet i samsvar med god praksis (Johansen & Cordt-Hansen, 2006; Molven et al., 2006). Styringsteknologier som griper for langt inn i klinikerens autonomi og rommet for skjønnsutøvelse medfører en risiko for at man ikke blir i stand til å foreta nødvendige tilpasning til pasientens egenart. Faglige retningslinjer for behandling av ulike diagnoser kan redusere variasjon ved å anbefale standardiserte forskningsbaserte prosedyrer, men dette innebærer også en fare for rigide systemer som hindrer muligheten til å respondere på og tilpasse seg til pasienters individuelle behov (American Psychological Association, 2002). Rigid bruk av teknikk i en ikke- adekvat kontekst er en kjent skadelig effekt i psykoterapi (Castonguay, Boswell, Goldfried, & Hill, 2010). Rapporten «kvalitet og kompetanse om hvordan tjenestene til mennesker med psykiske lidelser og rusproblemer kan bli bedre» slår fast at det er behov for egne kvalitetsstrategier innen for psykisk helse og rus (Helsedirektoratet, 2011). 3 Ledelsesutfordringer i psykisk helsevern. 3.1 Variasjonens janusansikt Både evidensbasert psykologisk praksis og myndighetsdefinerte kvalitetskrav understreker behovet for å balansere kravet om implementering av standardiserte faglige retningslinjer med behovet for fleksibel tilpasning av tjenestene til individets behov. Samtidig er mange av de skjønnsmessige beslutningene som må tas i klinisk praksis vanskelig å konkretisere og operasjonalisere noe som gjør det problematisk å etterprøve og kontrollere profesjonsutøvelsen (Grimen, 2008; Svensson & Karlsson, 2008). En hovedutfordring i psykisk helsevern blir å lære å reagere hensiktsmessig på ulike typer variasjon; å registrere og forstå variasjon over tid er nøkkelen til å gjenkjenne og bruke dataene som grunnlag for kontinuerlig forbedringsarbeid (Sosialog helsedirektoratet, 2007). Store variasjoner i praksis kan være et tegn på lav kvalitet, men det kan også være tegn på at en gjør nødvendige eller hensiktsmessige lokale eller individuelle tilpasninger (Helsedirektoratet, 2011, p. 9). Helsedirektoratet understreker at ulike mål kan komme i konflikt med hverandre og at det er et lederansvar å gjøre bevisste valg og prioriteringer når dette skjer (Sosial- og helsedirektoratet, 2005). Her må nødvendigvis lederen ved ulike enheter og avdelinger ha verktøy og kompetanse til å analysere bakgrunnen for variasjon. 3.2 Målforskyvning Denne prosessen kompliseres av at helsetjenesten må forholde seg til en kombinasjon av klare, lett operasjonaliserte mål på den ene siden og vanskelig operasjonaliserte mål på den andre. Enhetlig ledelse og målstyring dreier seg om å sikre at politiske prioriteringer blir satt ut i livet (Byrkjeflot & Neby, 2004). Foretakene får sine oppdrag fra de regionale helseforetakene. Noen er svært konkrete, f. eks. at det ikke skal forekomme fristbrudd (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Andre mål er vanskeligere å konkretisere. Når det gjelder kvalitetsforbedring har Helse Sør-Øst som mål for 2013 at ledelsen på alle nivå har oversikt over kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten innen sitt ansvarsområde og at sterke anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer er implementert (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). ristbrudd henger sammen med (Ringard, Mørland, & Larsen, 2012) DPSer varierer med tanke på henvisninger, pasienter under behandling og avslag i forhold til størrelse på opptaksområde (Grepperud & Bei, 2012). Dette kan være et utslag av skjønnsmessig og nødvendig tilpasning til pasientens behov, men kan også være et resultat av at 5
skjønnsutøvelse kan skape uønsket variasjon og vilkårlighet (Grimen & Molander, 2008). Her kan man for eksempel diskutere de totale helsemessige effektene av å redusere behandlingsforløp hos de pasientene som har fått et tilbud for å kunne gi et begrenset tilbud til pasienter som i utgangspunktet har fått avslag (Grepperud & Bei, 2012). I et slikt perspektiv vil et krav om å unngå fristbrudd være en motivasjon til å avslutte behandlingsforløp slik at man kan gi et tilbud til pasienter som ellers ikke ville fått et tilbud. Kravet om å unngå fristbrudd henger sammen med sterke politiske føringer for likeverdige og rettferdig fordelte tjenester i offentlig helsevesen (Ringard, Mørland, & Larsen, 2012). DPS er varierer med tanke på henvisninger, pasienter under behandling og avslag i forhold til størrelse på opptaksområde (Grepperud & Bei, 2012). Dette kan være et utslag av skjønnsmessig og nødvendig tilpasning til pasientens behov, men kan også være et resultat av at skjønnsutøvelse kan skape uønsket variasjon og vilkårlighet (Grimen & Molander, 2008). Her kan man for eksempel diskutere de totale helsemessige effektene av å redusere lengden på behandlingsforløp hos de pasientene som har fått et tilbud for å kunne gi et begrenset tilbud til pasienter som i utgangspunktet har fått avslag (Grepperud & Bei, 2012). I et slikt perspektiv vil et krav om å unngå fristbrudd være en motivasjon til å avslutte behandlingsforløp slik at man kan gi et tilbud til pasienter som ellers ikke ville fått det. Problemet for både helsepersonell og dennes leder er at målkravet om å unngå fristbrudd er forbilledlig lett å kvantifisere, presset om å unngå det er stort. Men kravet om å yte forsvarlig helsehjelp er tilsvarende vanskelig å kvantifisere. Med andre ord vil det for en leder være lett å pålegge sine ansatte å ta inn nye pasienter for å unngå fristbrudd, mens det er tilsvarende vanskelig å argumentere for at man må holde pasienter lengre i terapi og ikke ta inn nye. Det finnes ingen gode definerte kriterier for når behandlingen går fra å være optimal til sub-optimal. Lojalitet både overfor pasienter som er i gang med behandling og de som venter er en leders åpenbare oppgave. Hvordan skal en som leder kunne vite hva som er rett prioritering? Diagnoserelaterte grupper og innsatsstyrt finansiering er motivert blant annet av å sikre ansvarliggjøring og transparens(svensson & Karlsson, 2008), men dette systemet har igjen sine svakheter med risiko for målforskyvning og uhensiktsmessige belønningssystemer (Lægreid & Neby, 2012). NPM-inspirerte styringsteknologier, hvor målstyring etter tydelige resultatindikatorer og innsatsstyrt finansiering er sentrale elementer, er blant annet motivert av å sikre ansvarliggjøring og transparens (Svensson & Karlsson, 2008). Men dette systemet har igjen sine svakheter med risiko for målforskyvning og uhensiktsmessige belønningssystemer (Lægreid & Neby, 2012).Risikoen for at kvantifiserbare mål går på bekostningen av mål som ikke like lett lar seg kvantifisere, blir stort. Mens de lett definerbare fristbrudd kommer som en sentral føring vil det ofte være opp til 1.linjelederen selv å utforme mer krevende kvalitetsmål som gjenspeiler faglig god virksomhet. I helseforetak er 1.linjeledere de som forvalter størstedelen av de samlede ressursene i helseforetakene, står nærmest pasientbehandlingen og er helt avgjørende for at tjenestene er av god kvalitet (Nasjonal ledelsesutvikling, 2012). De opplever store utfordringer og press på å levere god kvalitet innenfor de rammer som er til rådighet (Nasjonal ledelsesutvikling, 2012). I en slik situasjon må ledere ha flere verktøy for å drive kvalitetsforbedring. De må for eksempel ha beslutningshjelp som gjør dem i stand 6
til avgjøre og etterprøve om påstanden om at en medarbeider ikke kan avslutte pasienter er rett prioritet. 3.3 Kvalitetssikring som lederoppgave Gitt problemene med standardisere forhold mellom diagnose, behandling og ressursbruk innen rus og psykisk helsevern vil det kunne være formålstjenlig å utvikle prosessmål som i større grad sikrer at enhetsledere blir gjort i stand til å etterprøve at sentrale vurderinger gjøres ved naturlige faser og stoppunkter i behandlingsforløp. Her er implementering av retningslinjer sentralt, samtidig som man må ha rom for individuell tilpasning til hver enkelt pasientens behov. Dette kan innebære, at man på en del områder må avvike fra retningslinjene. Her er det viktig for ledere å ha metoder som gjør en i stand til å avklare om disse avvikene er legitime. Ved å beskriver prosessen bak et kvalitetsmål for eksempel standardisert utredning i stedet for et resultat, vil leder kunne være opptatt av å etterprøve at vurderinger gjøres fortløpende fram for å detaljstyre hvordan vurderinger skal gjøres som ledd i å standardisere forhold mellom diagnose, behandling og ressursbruk. På denne måten vil det komplekse forholdet mellom forskning, klinisk ekspertise og pasientens egenskaper, verdier og kontekst, adressere kvalitetsmål. En rekke tilsyn viser også at det er mangler i psykisk helsevern med tanke på kvalitetssikring av faser og stoppunkter i utredning og behandling. Det mangler ofte informasjon om innholdet i behandlingen (Helsetilsynet, 2002); det mangler planer for undersøkelser og behandling og det mangler rutiner for å vurdere progresjon av behandling ved naturlige stoppunkter som henvisning, diagnose og epikrise (Helsetilsynet, 2006); bare 5% av pasientene har utrednings- eller behandlingsplan, og det er få spor av at kontakten med pasienten deles inn i faser og har planlagt forløp (Riksrevisjonen, 2007); det er usystematiske og ufullstendige utredninger, fraværende behandlingsplaner og manglende vurderinger av kritiske faser/stoppunkter i behandlingen (Helsetilsynet, 2010a); det mangler rutiner for utredning, behandling og samhandling (Helsetilsynet, 2010b). Fra disse tilsynene kan man slutte at det er betydelig potensiale for kvalitetssikring ved å fokusere på kritiske steg/faser i utrednings- og behandlingsarbeidet (Johansen & Cordt-Hansen, 2006). Virksomheter som lykkes i kvalitetsforbedring definerer, kartlegger og forbedrer kjerneprosessene sine, det vil si aktiviteter som til sammen utgjør brukerens vei gjennom systemet (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). I Helsevesenet kan disse kjerneprosessene oppsummeres som (Sosial- og helsedirektoratet, 2007): - henvendelse - vurdering - diagnostikk - behandling - oppfølging. Ledere trenger lederutvikling, lederstøtte og styringsinformasjon som gjør det mulig å drive systematisk forbedringsarbeid, og det må legges spesiell vekt på 1.linjeledelse (Nasjonal ledelsesutvikling, 2012). Det må utvikles enda mer målrettede og anvendbare styringssystemer og verktøy, og lederen må lære seg å hente ut og bruke informasjon som allerede finnes, og styringsinformasjon tilrettelagt for bruk i 1. linjeledelse må tillegges spesiell vekt (Nasjonal ledelsesutvikling, 2012). For å kvalitetssikre overnevnte 7
faser kan man se for seg at man gir ledere verktøy som gjør dem i stand til etterprøve at gode vurderinger er gjort før man går videre i behandlingsforløpet. Samtidig kan det fungere som analyseverktøy for å sette inn tiltak. Vi mener at dette i en videreutvikling i større grad kan gi ledere beslutningstøtte for å avklare hvorvidt tjenestene som gis er av god nok kvalitet, og sette inn tiltak. således kan være et grunnlag for å gjøre gode vurderinger av øvrige aktivitetskrav.??? Dette vil bidra til å skape lærende organisasjoner ved å systematisk overvåke og følge med på prosesser og ta i bruk tilgjengelige tilbakemeldinger, erfaringer og data for evaluering av egen virksomhet (Helsetilsynet, 2004). Med dette som utgangspunkt mener vi det er grunn til å hevde at verktøy for ledere som bidrar til å sikre at helsepersonell gjør gode vurderinger ved sentrale veiskiller eller stoppunkter i behandlingsløpet vil være et bidrag som vil forbedre kvalitetsarbeidet. I det følgende følger et forslag til system for utredning, behandling, evaluering og avslutning. 4 Forslag til system, belyst ved en kasusbeskrivelse I det følgende vil et tenkt pasientforløp brukes som en illustrasjon på hvorledes en kan tenkte om kvalitetssikring av pasientforløp ved naturlige faser i behandlingen. Ulike foretak, DPS er, BUP er og spesialavdelinger kan ha særskilte utfordringer, pasientpopulasjoner m.v. som skaper behov for andre stoppunkter eller vurderinger enn det som presenteres nedenfor. Hovedpoenget er å illustrere hvordan helselederes plikt ansvar til å avgjøre om de riktige vurderingene er gjort, kan avhjelpes. Denne kvalitetssikringsprosessen innebærer som vi skal se, mer komplekse vurderinger enn for eksempel etterlevelse av en bestemt behandlingsmetodikk eller screening. Gode praksis og rutiner for vurdering av henvisninger er påkrevet for at et forløp inne helsevern eller TSB skal være forsvarlig. Denne prosessen er oftest organisert mer overordnet ved et DPS og faller derfor utenfor tema som adresseres i denne artikkelen. I det følgende vil det fokuseres på utredning, behandling, evaluering og avslutning. Pasientforløpet vil belyses med et tenkt kasus: Henvisning:56 år gammel mann, i ekteskap, to voksne barn som klarer seg godt, fast lærerstilling ved ungdomsskole. Oppvokst med begge foreldre, enebarn. Mor omsorgsfull, fars langvarige og skadelige bruk av alkohol førte til uro og konflikter hjemme. Far døde tidlig på 90- tallet. De tre siste årene stadig større omsorgsoppgaver i forbindelse med mors aldring og sykdom. Mor død etter langvarig sykeleie for 10 måneder siden. De siste fem år gradvis mer krevende å stå i jobb som lærer. Gradvis utvikling av depressive symptomer med tilhørende funksjonsfall. Avviser selvmordstanker eller planer. Sykemeldt siste tre måneder, klarer ikke å stå i jobb. Konklusjon etter behandling av henvisning: inntak - rett til behandling innen seks uker. 8
4.1 Utredning 4.1.1 Bruk av utredningsverktøy Innen behandlingsfristen er pasienten fordelt til fast behandler og helsehjelp påbegynt. Selv om man på bakgrunn av fastleges opplysninger vil kunne anta at det her dreier seg om en relativt ukomplisert depresjon er det nødvendig med en vurdering/utredningsfase. Anamnestiske opplysninger: Pasienten oppgir at han gjennom hele oppveksten har opplevd seg sterkt knyttet til mor, og lite verdsatt av sin far. Var ofte utrygg, alltid på vakt når far var full og foreldrene kranglet. Avviser vold i hjemmet. Skoleflink, og aktiv med ishockey, kompis med lagkamerater. Gift 20 år gammel med nåværende kone. Føler seg altfor avhengig av ektefellen og at kona er langt sterkere enn han. Savner ofte tiden da sønnene bodde hjemme. De siste årene mindre tid med kamerater. Beskriver de siste årene med syk mor og stadig økende krav i lærerjobben som meget krevende. Stadig følelse av ikke å strekke til overfor ektefelle, men også ved mors sykdom og død. Plages også av gjentagende vanskelige tanker om at han aldri vil bli bra nok, at far hadde rett. Ser mørkt på fremtiden. Redd for ikke å komme tilbake i jobb, samtidig som han opplever det som umulig å være i jobb. Utviklet et gradvis forhøyet forbruk av alkohol, særlig de siste tre månedene etter sykemelding. Ressurser hos pasienten er humor, selvironi, interesse og kjennskap til nyere kunsthistorie og restaurering av gamle møbler. I følge Nasjonale retningslinjer for behandling av depresjon bør en utredning bestå av klinisk intervju og et diagnostisk verktøy. Anamneseopptak gir tilgang til en rik beskrivelse av pasientens livsbelastninger og plager som utfordrer klinikeren med å konkludere etter skjønn. Retningslinjen tydeliggjør at resultatet av utredningen og den diagnostiske konklusjonen bør hvile på både utredningsverktøy og klinisk intervju. Diagnostisk utredning: Diagnostisk utredning viser at pasienten for tiden fyller kriteriene til diagnosen F 32.1. moderat depressiv episode (betydelige konsentrasjonsvansker, særlig uttalt skyldfølelse og nedsatt selvfølelse, samt pessimisme for fremtiden og søvnvansker i form av sen innsovning og for tidlige oppvåkning) samt uhensiktsmessig bruk av alkohol. Pasienten fyller ikke kriteriene for rusdiagnose, ei heller for F.60 personlighetsforstyrrelse. Pasienten har dog enkelte uhensiktsmessige engstelige og avhengige trekk. Konklusjon utredning: Pasienten har for tiden en behandlingstrengende moderat depressiv episode og et uhensiktsmessig bruk av alkohol. Tilstandene oppfattes å være nært knyttet til hverandre og må adresseres parallelt. Pasientens noe unnvikende og avhengige stil vil trolig være en ekstra utfordring for behandlingen. Planlegging av behandling og utforming av behandlingsplan kan påbegynnes. 4.1.2 Forutsetninger for utredning Forutsetninger for at kvalitetssikret utredning skal finne sted: lokale eller nasjonale retningslinjer som gir et reelt bilde av pasients hjelpebehov sikre etterlevelse av disse 9
I flytdiagrammet under illustreres de ulike variantene av prosesser i en utredningsfase leder og behandler kan arbeide videre med, avhengig av hvilken utfordring man møter på i hver enkelt sak. For at leder skal kunne bruke dette som en beslutningsstøtte vil hun enten selv eller til delegert spesialist måtte finne ut av hva som er til hinder for at utredningen innehar god nok kvalitet og hva som kan gjøres med dette. Tiltak vil primært sorteres i tre grove kategorier, interne tiltak ved enhetene, tiltak oppover i organisasjonene eller ikke aktuelle tiltak ved selve behandlingsstedet. Dersom det viser seg at det samme tiltaket fordres ved en rekke saker gir dette en pekepinn på hva som trolig er påkrevet og presserende initiativ for kvalitetssikring i nærmeste fremtid. 4.2 Behandling 4.2.1 Valg av behandlingstilnærming I følge de Nasjonale retningslinjer for behandling av depresjon kan man velge blant ulike typer strukturert psykologisk behandling. Felles er at dette er anerkjente og 10
teoribaserte psykologiske intervensjoner som bygger på et gjensidig samarbeid mellom terapeut og pasient. Terapeuten skal være aktiv og støttende, det skal gis psykoedukasjon, behandlingen skal være strukturert og rettet mot pasientens aktuelle problemer, og pasienten skal lære og mestre sine problemer på en slik måte at de også kan håndteres etter at behandlingen er slutt. Et sentralt spørsmål som særlig vil være av relevans når det gjelder kvalitet er om intervensjonen er gjennomførbar, blant annet om en faktisk kan tilby kort nok tid imellom timene eller nok timer totalt. Videre vil pasientens eget ønske, behov og målsetting for behandlingen være sentral. I kasus beskrivelsen over vil en kunne tenke seg mange varianter av pasienters ønsker. Noen pasienter vil i stor grad oppleve behov for tid til samtaler hvor også vanskelig oppvekst, eller andre livsbelastninger tematiseres. Andre igjen vil være meget fokusert på å komme så raskt tilbake i jobb som mulig, og langt mindre opptatt av fortid. Enkelte vil sågar være tilfreds med raskest mulig «å strø sand» over vonde minner og opplever lite behov for økt selvforståelse. Uansett blir det psykologens kliniske skjønn som til syvende og sist må gjøre en avveiing av ulike tilnærminger og valg av intervensjoner som gir varig effekt. I Nasjonale retningslinjer er der også beskrevet en rekke komorbide problemer som vanskeliggjør behandling og øker behovet for lengre eller parallelle behandling, for eksempel rus, smerter eller angst. Det samme gjør selvfølgelig suicidalitet dersom dette er en del av depresjonen. I vårt tenkte tilfelle velges i samråd med pasienten en kognitiv tilnærming mot depresjon, men hvor det også er behov for konkrete intervensjoner rettet mot reduksjon av alkoholbruk. I og med at pasienten også har en noe unnvikende og avhengig stil vil en måtte ta høyde for at dette både kan spille inn i behandlingsrelasjonen og by på utfordringer der, samt mer generelt være en brems i forhold til hjemmeoppgaver og utvikling av en bærekraftig sunn selvavgrensning i forhold til nære relasjoner og arbeid. Konkret behandlingsplan: I samarbeid med pasienten utarbeides en behandlingsplan hvor overordnet mål er å redusere depresjonssymptomer og øke arbeidsevne. For å nå dette skal det helt konkret jobbes med reduksjon av alkohol, øke fysisk aktivitet, gjenoppta et lite møbelrestaurerings prosjekt, korrigere negative tankemønster og øve selvhevdelse. Behandlingsplan evalueres sammen etter 7 timer 3. Pasienten ønsker ikke medikamentell behandling. 4.2.2 Forutsetninger for behandling Forutsetninger for adekvat behandling: utredning som gir et klart bilde av pasientens hjelpebehov foreligger aktuelle faglige retningslinjer, faglig instruks eller forskning fra relevante fagmiljø. en tydelig konkretisert behandlingsplan, inkludert mål for behandling og kriterier for avslutning. 3 At hver enkelt behandler fortløpende evaluerer om pasienten responderer godt på den helsehjelp som ytes mener vi ligger innenfor god praksis. Dette kan greit gjøres ved at en nedfeller i fortløpende journalnotat en vurdering av om «man er på rett spor» og har en aktivt spørrende form mot pasienten, bruker KOR eller annet verktøy. Når vi mener evaluering av behandlingsplan tenkes det her på konkret på at man sammen med pasienten tar frem utarbeidet plan, evaluerer og korrigerer. 11
I flytdiagrammet under illustreres de ulike utfordringer ved behandlingsplanleggingen som må arbeide videre med, avhengig av hvilken utfordring man møter på i den enkelte saken. For at leder skal kunne bruke dette som en beslutningsstøtte vil hun enten selv eller til delegert spesialist måtte finne ut av hva som er til hinder for at behandlingsplanlegging ikke foreligger eller ikke innehar god nok kvalitet, samt hva man kan gjøres med dette. Tiltak vil primært sorteres i tre grove kategorier, interne tiltak ved enhetene, tiltak oppover i organisasjonene eller ingen aktuelle tiltak ved selve behandlingsstedet. Dersom det viser seg at det samme tiltaket fordres ved en rekke saker gir dette en pekepinn på hva som trolig er påkrevet og presserende initiativ for kvalitetssikring i nærmeste fremtid. Valg av behandlingstilnær ming Foreligger det en beh.plan Ja Gå til evaluering Nei Konkretiser tiltak/mål Finnes ikke retningslinjer for beh. Retningslinjer for beh. brukes ikke. Ja Gir tilst.vurd. tydelig bilde av hjelpebehov? Hvorfor? Nei Beh.behov ikke komp. med standardisert beh. Tilt. sikre compliance Tiltak Kultur/motstand Rapp./dia-log ledelse Tiltak Manglende ramme-vilkår: ressurser/tid/rammer til å å gj.føre beh. Oppl./v.utd. /nyansettelser Tiltak Verktøy Manglende kompetanse Oppl./v.utd. /nyansettelser Tiltak Metode komp. Fornyet vurdering Nye problemer avdekket 4.3 Evaluering 12
4.3.1 Vurdering av om behandling går som planlagt I den syvende time vies store deler til evaluering av behandlingsplan. Det er registrert en bedring i søvnvansker, ser lysere på fremtiden inkludert mulighet for å komme tilbake til jobb. Ikke lenger plaget av sterk skyldfølelse, men bedring i selvfølelse er mindre befestet. Plages fortsatt en del av minner fra barndom og fars manglende anerkjennelse og dette trykker raskt selvfølelsen ned igjen. Pasienten oppgir at han opplever det mer krevende enn forventet å mobilisere til fysisk aktivitet. Han opplever å ha hatt stor hjelp i en bedre forståelse av og kognitive teknikker for å redusere sitt negative tankesett. Behandle opplever uklarhet i forhold til om pasienten faktisk har redusert sin drikking eller bagatelliserer dette problemet og tar dette opp. Det viser seg at pasienten fremdeles benytter alkohol uhensiktsmessig, til tross for fokus på dette i behandlingen. Behandler tydeliggjør for pasienten at bruken vil vanskeliggjøre behandling, og foreslår et økt fokus på motivasjon for å redusere alkoholbruk i timene fremover. Pasienten samtykker til dette. På bakgrunn av informasjonen som å tilkomme runder evalueringen revideres behandlingsplan med hovedfokus på alkoholreduksjon ved hjelp av MI, samtidig som reduksjon av depresjonssymptomer og fysisk aktivitet holdes videre. Ny evaluering settes til time 10. I dette tenkte forløpet vil det som en ser være behov for ny evaluering relativt raskt med tanke på alkohol som krevende følgetilstand og trussel mot gode resultater. Når man noe lenger i forløpet har fått bedre kontroll på alkoholkonsum vil en kunne fortsette fullt fokus på depresjons symptomer og antagelig møte på flere utfordringer i forhold til pasientens karaktertrekk. Likevel, vil en gradvis kunne forvente bedre fungering. Pasienten var tilbake i gradert arbeid etter 4 måneder og fullt tilbake etter 8. Til tross for at dette hovedmålet var nådd kontinuerte behandlingen utover dette. Det var særlig vektlagt behov for å befeste ny mestring blant annet økt selvhevdelse, og håndtering av sine problemer. Det skulle vise seg at hans problemer også var mer relatert til hustru enn først vedkjent. Det ble derfor også tilbudt en kort periode med parterapi ved DPS. 4.3.2 Forutsetninger for evaluering. klare tidsbestemte evalueringspunkt (eks. etter dato eller timeantall). klare kriterier og enighet om måloppnåelse I flytdiagrammet under illustreres ulike varianter av utfordringer ved evaluering av behandling som man kan støte på og som krever ulike intervensjoner. For at leder skal kunne bruke dette som en beslutningsstøtte vil hun enten selv eller til delegert spesialist måtte finne ut av hva som er til hinder for at behandlingen ikke går som planlagt; ikke innehar god nok kvalitet, samt hva man kan gjøre med dette. Tiltak vil her primært sorteres i tre grove kategorier, interne tiltak ved enhetene, overføring til mer egnet behandlingssted eller avslutning. Dersom det viser seg at det samme tiltaket fordres ved en rekke saker gir dette en pekepinn på hva som trolig er påkrevet og presserende initiativ for kvalitetssikring i nærmeste fremtid. 13
Evaluering Går beh. som planlagt? Ja Følg beh.plan til avslutning Nei Innvilge forlengelse Avsl./overfør/ v henvis Bedring, men ikke raskt nok: Tid/rammer/ressurser Justere beh. plan Avsl./overfør/ v henvis Justere beh. plan Avsl./overfør/ v henvis Leder/delgert spesialist inn for å klargjøre tiltak. Veie behov for mer tid ved å etterprøve behov Nye problemer avdekkes Tilbakefall/forverring Justere beh. plan Avsl./overfør/ v henvis Mangler kriterier for å vite om fremgang 4.4 Avslutning 4.4.1 Vurdere avslutning Etter en total behandlingsperiode på 13 måneder vurderes pasienten utskrivningsklar. Den siste måneden har behandlingen gradvis fokusert på avslutning ved DPS, og i vår tenkte sak har pasientens eventuelle videre behov for oppfølgning annet sted er blitt tematisert og vurdert. I denne konkrete saken har pasienten lite behov for omfattende oppfølgning og ønsker kun å oppretthold kontakten med sin fast lege. I svært mange saker hvor hjelpebehovet er mer sammensatt og omfattende vil det være naturlig at etablering mot tjenester i kommune og bydel er den del av behandlingsplan 14