Oslo kommune, Helse- og velferdsetaten Vurdering av effekter ved innføring av private leverandører i hjemmetjenesten 1. juli 2011
Oppdragsgiver: Rapportnr.: Rapportens tittel: Ansvarlig konsulent: Kvalitetssikret av: Oslo kommune, Helse- og velferdsetaten Vurdering av effekter ved innføring av private leverandører i hjemmetjenesten Morten Stenstadvold Dag Stokland Dato: 1. juli 2011 2
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand Forord Agenda Kaupang AS har på oppdrag fra Helse- og velferdsetaten i Oslo kommune foretatt en vurdering av effekter ved innføring av private leverandører i hjemmetjenesten for den delen av tjenesten som omfatter praktisk bistand. Vurderingen er gjennomført med grunnlag i intervjuer med representanter for bestillerkontorer og utførere i Oslo kommune, private leverandører som leverer tjenester innen praktisk bistand, gjennomgang av gjennomførte brukerundersøkelser og kvalitetsrevisjoner og andre dokumenter. Det er også foretatt en egen brukerundersøkelse og gjennomført intervjuer med brukerråd i Oslo kommune. Brukerundersøkelsen er gjennomført med bistand fra Respons AS. Prosjektansvarlig i Agenda Kaupang AS har vært Morten Stenstadvold, med Tom Schjetne og Svein Lyngroth som prosjektmedarbeidere. Dag Stokland har ivaretatt kvalitetssikringen av prosjektet. Brukervalg ble innført i alle bydeler i 2006. I oppdraget har vi sett på om ordningen er implementert i alle bydeler, i hvilken grad ordningen har ledet til en kvalitetsutvikling innen praktisk bistand og hvordan brukerne oppfatter kvaliteten pr. i dag. I sammenheng med prosjektet ble det også gjennomført en dialogkonferanse med deltakelse fra bydelenes bestillere og utførere, private leverandører og representanter for brukerne. Representanter fra Helse- og velferdsetaten deltok også. Høvik, 1.7.2011 Agenda Kaupang AS 3
4
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand Innhold 1 BAKGRUNN FOR RAPPORTEN 11 1.1 OM BRUKERVALG 11 1.2 KORT OM DATAINNSAMLINGEN I VURDERINGEN 13 1.3 RAPPORTENS OPPBYGGING 13 2 IMPLEMENTERINGEN AV BRUKERVALG 14 2.1 BRUKERVALG ER IMPLEMENTERT 14 2.2 BYDELENE GJØR GODE BESTILLINGER 16 2.3 UTFØRERE FØLGES IKKE TETT OPP 16 2.3.1 Samhandling om utføringen av tjenestene 17 2.3.2 Kontroll og oppfølging av utførerne 18 2.4 VURDERING 19 3 BRUKERVALG OG MARKED 21 3.1 INNFØRINGEN AV BRUKERVALG HAR SKAPT ET FUNGERENDE MARKED 21 4 KVALITETSUTVIKLING I PRAKTISK BISTAND 23 4.1 POSITIV TREND I KVALITETSUTVIKLINGEN 23 4.1.1 Kvalitetsutvikling 2007 2009 23 4.1.2 Kvalitetsstatus i 2010 24 4.2 Agenda-Kaupangs undersøkelse i 2011 25 4.3 FORSKJELLEN MELLOM PRIVAT OG KOMMUNAL: DE PRIVATE SKÅRER BEDRE PÅ MEDBESTEMMELSE 26 4.4 MÅLING AV KVALITETSFAKTORER 27 4.5 UTFØRERNE MENER SELV AT BRUKERVALG HAR FØRT TIL KVALITETSUTVIKLING 29 4.6 HVORDAN ARBEIDES DET MED KVALITET? 29 4.7 VURDERING 30 5 KVALITET FOR BRUKERNE 32 5.1 ET FLERTALL ØNSKER Å KUNNE VELGE MELLOM KOMMUNAL ELLER PRIVAT LEVERANDØR 32 5.2 INFORMASJON OM VALGMULIGHET ER TILFREDSSTILLENDE 33 5.3 BYTTER AV UTFØRER HAR IKKE ET STORT OMFANG 34 5.4 ØNSKET OM FAST PERSON VIKTIGSTE GRUNN TIL Å BYTTE UTFØRER 34 5.5 TILLEGGSTJENESTER BLIR LITE BENYTTET 35 5.6 BRUKERNE ER STORT SETT FORNØYD MED INNHOLDET I TJENESTEN 35 5.6.1 De fleste er fornøyd med omfanget av tjenester de blir tildelt 35 5.6.2 Brukerne opplever å få det de har krav på 36 5.6.3 Ganske fornøyd med muligheten til å bestemme når de skal motta hjelp 36 5.6.4 Ganske fornøyd med muligheten til å påvirke innholdet i tjenesten 37 5.6.5 Det å ha en fast person som utfører bistanden, oppleves som viktig 37 5.6.6 Alt i alt godt fornøyd med tilbudet de får 38 6 VIDERE UTVIKLING AV BRUKERVALG 39 6.1 OPPSUMMERING ANBEFALINGER 39 6.2 INNSPILL FRA DIALOGKONFERANSEN 40 5
6
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand Hovedfunn Agenda Kaupang AS har på oppdrag fra Helse- og velferdsetaten i Oslo kommune vurdert effektene ved innføring av private leverandører i hjemmetjenesten - praktisk bistand. Praktisk bistand er den delen av hjemmetjenesten som ikke er hjemmesykepleie. Praktisk bistand kan omfatte rengjøring, matlaging, hjelp til påkledning og personlig hygiene. De viktigste funn er: Brukerne av praktisk bistand er generelt godt fornøyd med den tjenesten de mottar, både når det gjelder omfanget av tjenester de tildeles fra bestillerkontorene og kvaliteten på selve utførelsen av tjenesten. Brukerne setter pris på muligheten til brukervalg, men hittil er det bare ca. 25 % av brukerne som har valgt privat leverandør. Valget gjøres gjerne når tjenesten tildeles for første gang, etter dette er det få som bytter utfører. De fleste bytter fra kommunal til privat leverandør. Hovedgrunnen for å bytte er at en ønsker at faste personer skal utføre tjenesten. Ordningen med brukervalg innen praktisk bistand har ført til kvalitetsutvikling i tjenesten. Resultater fra brukerundersøkelser viser at kvaliteten generelt har vært god, og økende i perioden 2007-2011. Private leverandører av praktisk bistand har konsekvent skåret noe høyere enn de kommunale utførerne på disse undersøkelsene. Gapet mellom de private og de kommunale utførerne er blitt noe mindre i perioden. De private skårer særlig høyere på kvalitetsfaktorer knyttet til brukertilpasning. Både kommunale og private leverandører mener brukervalg har bidratt til økt fokus på kvalitet for brukerne, men det er store forskjeller i hvor godt arbeidet med kvalitetsutvikling er organisert hos bestillere og utførere. Ordningen med brukervalg innen praktisk bistand 1 fungerer rimelig godt i alle bydeler, men det er en viss variasjon mellom bydelene. Det er ulikheter i bestillerkontorens organisering og praksis knyttet til gjennomføring og oppfølging av vedtak overfor utførerne, og kommunikasjonen med disse. Det er ønskelig med en mer lik praksis som sikrer forutsigbarhet og likebehandling av kommunale og private leverandører. Det er i dag begrenset dialog mellom private leverandører og bestillerkontorene. Begge savner en tettere dialog, særlig rundt strategiske forhold. Dette behovet antas å øke etter at en har innført brukervalg innen hjemmesykepleien. Sammendrag Helse- og velferdsetaten i Oslo kommune har gitt Agenda Kaupang AS i oppdrag å gjennomføre en vurdering av effekter ved innføring av private leverandører i hjemmetjenesten. Brukervalg ble innført i hele Oslo i 2006. I 2011 ble det også innført brukervalg innen hjemmesykepleie. Hjemmesykepleie er ikke omfattet av denne vurderingen. Denne vurderingen har hatt tre hovedproblemstillinger: Er ordningen med brukervalg implementert i bydelene? Har ordningen med brukervalg ført til kvalitetsutvikling i tjenestene, både hos kommunale og private leverandører? Hva er brukernes opplevelse av kvaliteten hos kommunale og private leverandører? Hva er hovedårsak til bytte av utfører? 7
Nedenfor oppsummerer vi de viktigste funnene i forhold til de tre problemstillingene og eventuelle utviklingsmuligheter. Ordningen med brukervalg er implementert Både bestillere, kommunale og private leverandører er samstemt i at det nå er brukervalg innen praktisk bistand i Oslo kommune. Viktige forutsetninger for at ordningen skal fungere, slik som bestiller-utfører-organisering og informasjon om tilbudet, er på plass. Den viktigste informasjonen om ordningen gis til brukerne i sammenheng med bestillerkontorenes vurderingsbesøk i forkant av et vedtak. Bestillerkontorene erfarer relativt ofte at brukere ønsker bistand til å gjennomføre valg av utfører. De kan for eksempel be bestillerkontoret anbefale en utfører. Dette er det ikke anledning til, noe bestillerkontorene oppgir at de er svært bevisst på. Undersøkelsen viser at de private leverandørene ikke alltid opplever at bestillerkontorer opptrer så nøytralt. I intervju refererer de private leverandørene til hendelser hvor bestillerkontor har anbefalt kommunal utfører overfor brukere, særlig i situasjoner hvor en bruker mottar både praktisk bistand og hjemmesykepleie. Vedtakene danner rammen for kommunikasjon og kontakt mellom bestillerkontorene og utførerne. Utførerne er stort sett positive til vedtakenes utforming. Disse oppleves i hovedsak greie å jobbe etter. Noen bydeler fatter mer detaljerte vedtak enn andre, og det er viktig å finne en god balanse mellom detaljnivået i vedtaket og utførers fleksibilitet til å utføre tjenesten på en effektiv måte, som også tar hensyn til brukerens mulighet til å påvirke hvordan og når tjenesten utføres. Samhandling mellom bestillerkontorene og utfører skjer i to strømmer. Den ene er samhandling knyttet til utførelsen av tjenesten. Denne foregår i hovedsak gjennom kommunens datasystem Gerica, hvor utførte tjenester rapporteres, endringsbehov meldes og meldinger utveksles. Gerica fungerer godt som kanal mellom bestiller og utfører i når det gjelder utførelsen av tjenesten mot den enkelte bruker. Derimot savner en mer kontakt på et overordnet nivå, hvor strategiske forhold kan tas opp og hvor en kan bli bedre kjent. Dette gjelder særlig for de private leverandørene. Manglende kapasitet hos bestillere og utførere oppgis som hovedgrunn til at en slik dialog ikke er etablert. Den andre strømmen er via den kontroll og oppfølging bestiller fører med utførers leveranser. Fra bestillersiden er det særlig fokus på kontroll med økonomi og oppmøte. Utførerne rapporterer på utførte oppdrag, og bydelen sjekker disse opp mot regnskaper. Dette utføres ofte av merkantilt personell i bydelen. Når det gjelder kvalitet går oppfølgingen langs to akser. Den første aksen er bestillerkontorene som forholder seg reaktivt til kvalitet, i den forstand at det må komme inn klager før en følger opp kvaliteten nærmere. Innkomne klager behandles stort sett som enkeltsaker. Langs den andre aksen har Oslo kommune etablert et overordnet kvalitetssystem. Helse- og velferdsetaten har kontraktsoppfølging av leverandørene innen praktisk bistand. I tillegg gjennomfører etaten kvalitetsmålinger annet hvert år i hjemmetjenesten. Data fra dette brukes til oppfølging og kvalitetsutvikling. Etter at brukervalg ble innført, har det vokst fram et marked for praktisk bistand i Oslo. Både de kommunale og private leverandørene opplever at det er reell konkurranse i dette markedet. En reelt nøytral bestiller er en forutsetning for at markedet skal fungere. Brukervalg har bidratt til kvalitetsutvikling i tjenesten Oslo kommune har gjennomført byomfattende brukerundersøkelser siden 2007. I hele perioden har brukerne vurdert kvaliteten på tilbudet innen praktisk bistand som god. 8
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand Private leverandører av praktisk bistand har konsekvent skåret noe høyere enn de kommunale utførerne på disse undersøkelsene, men gapet mellom de private og de kommunale utførerne er blitt mindre i perioden. Basert på vår undersøkelse virker det som de private leverandørene har vært flinkere til å tilpasse seg brukernes ønsker. Dette gjelder særlig ønsket om at det er faste personer som utfører tjenesten hjemme hos bruker, og at bruker i større grad har innflytelse på når tjenesten skal gjennomføres. Dette kan knytte seg til at de private har noe sterkere fokus på brukers behov, men kan også knyttes til størrelse og organisering. De private leverandørene er mindre og har dermed en enklere driftssituasjon, som gjør det mulig å ta mer hensyn til brukernes preferanser. De kommunale utførerne er langt større organisasjoner og har en driftsmessig mer utfordrende situasjon i og med at et større antall brukere skal betjenes. De har heller ikke den samme mulighet til å balansere leveranser og kapasitet. Dette kan bety at fokus først og fremst blir på å utføre oppdragene framfor å fokusere på enkeltbrukeres preferanser. Utførernes kompetanse og organisering kan også ha en effekt på opplevd kvalitet for bruker. En sammenstilling av resultater fra systemrevisjoner av utførerne med resultater fra brukerundersøkelsene viser at de utførerne som skåret best på systemrevisjonene og som hadde godt utdannet personell, også hadde en tendens til å komme godt ut på måling av objektive indikatorer og brukerundersøkelser. Dette styrker antakelsen om at gode systemer og organisering koblet opp mot god kompetanse gir gode tjenester. Både kommunale og private leverandører mener innføringen av brukervalg har ført til en positiv kvalitetsutvikling. Blant de private mente samtlige at dette var tilfelle. Blant de kommunale var det også et flertall som mente at brukervalg har bidratt til økt fokus på brukerkvalitet. Selv om kvalitetsutvikling anses som viktig, finner vi store variasjonene i både bestilleres og utføreres tilnærming til kvalitetsutvikling. Noen arbeider systematisk og planmessig med dette, mens kvalitetsutvikling hos andre er mer ad-hoc preget. Mye tyder på at kvaliteten kan forbedres ytterligere gjennom systematisk satsing på kvalitetsutvikling på de områder hvor det gjennom brukerundersøkelser, revisjoner og andre undersøkelser antydes forbedringsmuligheter. Brukerne har en positiv vurdering av kvaliteten på tilbudet Som en del av vurderingen av brukervalgsordningen ble det gjennomført en spørreundersøkelse rettet mot brukernes oppfatning av ordningen med brukervalg, og deres opplevelse av kvaliteten på tilbudet. Nedenfor følger en oppsummering av resultatene: Et flertall mener det er viktig å kunne velge mellom kommunal og privat leverandør. De som har valgt privat, vektlegger dette mer. Kvinner verdsetter også dette høyere enn menn. Informasjonen om muligheten til å velge og informasjonen om de enkelte utførerne, er tilstrekkelig til å kunne gi en reell valgmulighet. Et flertall av respondentene mener det er viktig å kunne velge utfører. Omtrent en femtedel av respondentene har benyttet seg av denne muligheten. Dette tyder på at utfører ofte er noe en velger når en blir tildelt tjenester for første gang. Etter dette skal det mye til at en bytter igjen. Det byttes mest fra kommunal til privat leverandør. De tre viktigste grunnen som oppgis for å bytte er: o Ønske om fast person til å utføre tjenesten 9
o o Utfører møtte ikke til avtalt tid Utfører gjorde ikke oppgavene godt nok Utførerne mener det er ønskelig å kunne tilby tilleggstjenester. Brukerne setter også pris på tilbudet, men i praksis er det svært få som benytter seg av dem. Brukerne er stort sett fornøyd med omfanget av tjenester de blir tilbudt (bestillers vedtak). Brukerne opplever at utførerne leverer de tjenestene de er pålagt å utføre. Enkelte brukere, i første rekke de med privat leverandør, opplever at de får mer enn de har krav på. Brukerne, og da særlig de med privat leverandør, er ganske fornøyd med muligheten til å bestemme når de skal motta hjelp. Et flertall av respondentene er fornøyd med muligheten til å påvirke innholdet i tjenestene. Dette gjelder særlig de med privat leverandør. Å ha en fast person som utfører tjenestene oppleves som viktig av et stort flertall. Kvinner og de med privat leverandør, verdsetter dette særlig høyt. Samtidig opplever drøyt halvparten at det relativt ofte er forskjellige personer som utfører tjenesten hos dem. Et stort flertall er fornøyd med utførernes høflighet og respekt. Forbedringsmuligheter Tross de positive resultatene er det ingen grunn til å hvile på sine laurbær. Det er alltid rom for forbedringer: Bestillerne ser behov for ytterligere forebedringer i vedtaksprosessen, særlig i sammenheng med vurdering av brukers behov. Vår undersøkelse tyder på at det er hensiktsmessig å ha et faglig dyktig team som behandler søknadene. Det er mange måter å organisere et slikt team på, men det viktige er at en gjennom å samle folk med ulik, relevant kompetanse får en diskusjon av en søknad som bidrar til en mer helhetlig vurdering av søknaden. En god kommunikasjon mellom bestiller og utfører er sentralt. Undersøkelsen tyder på at kommunikasjon om den enkelte bruker via Gerica fungerer, men også at det hadde vært ønskelig med annen type kontakt mellom bestiller og utfører, for eksempel om mer strategiske forhold. En annen utfordring er håndtering av akutte tilfeller. Dette er en problemstilling særlig knyttet til rask oppstart av bistand etter utskriving fra sykehus eller lignende situasjoner. Dette vel å merke en utfordring med særlig relevans til hjemmesykepleie. Det er praksisforskjeller i saksbehandlingen mellom bydelene. Dette gjelder både mellom bydelene og internt i bydelene. For bestillerne vil etablering av mer likeartet saksbehandling også gi bedre grunnlag for læring og utvikling på tvers. For private leverandører som leverer tjenester til flere bydeler, vil likhet og forutsigbarhet klart være en fordel. Likere praksis vil også kunne sikre brukerne mer forutsigbarhet og likebehandling i hele byen. God organisering og systematisk satsing på utvikling gir et bedre grunnlag for den enkelte ansatt til å utføre jobben godt. Likevel er det store variasjoner på dette området. Her viser vår undersøkelse at Oslo kommune har et forbedringspotensial. 10
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand 1 Bakgrunn for rapporten Vurderingen som denne rapporten beskriver omfatter en analyse og vurdering av effektene ved innføring av private leverandører i hjemmetjenesten innen praktisk bistand i Oslo kommune. I oppdraget ønsker Helse- og velferdsetaten (HEV) et tydelig fokus på effekter av ordningen for tjenestekvalitet og brukernes opplevelse av denne. Analysen ser særlig på private leverandørers bidrag til praktisk bistand. Følgende problemstillinger har vært styrende for vurderingen: 1. Implementering av brukervalg ordningen. Analyse og vurdering av i hvilken grad ordningen med brukervalg er implementert i bydelene. Er ordningen tilstrekkelig implementert? 2. Kvalitetsutvikling innen praktisk bistand. Undersøke og vurdere i hvilken grad og på hvilken måte brukervalgsordningen har medført kvalitetsutvikling i tjenestene som sådan, både hos private og de kommunale utførerne av hjemmetjenester 3. Kvalitet for brukerne. Undersøke og analysere brukernes egen opplevelse av kvaliteten hos de forskjellige utførerne, samt hovedårsak til bytte av utfører. 1.1 Om brukervalg Brukervalg er en ordning der brukerne innenfor visse rammer kan velge mellom ulike utførere av en tjeneste som kommunen har ansvar for og finansierer. Brukeren tildeles en tjeneste, og deretter kan brukeren selv velge mellom alternative utførere av tjenesten. Ordningen forutsetter et system der pengene følger brukeren, slik at den som leverer tjenesten får betaling av kommunen. De aller fleste brukervalgsordningene innebærer at det blir etablert en konkurranse på kvalitet, ettersom pris er gitt på forhånd. Hovedargumentet for å innføre brukervalg er derfor i hovedsak knyttet til at flere utførere vil gi et press mot bedre kvalitet på tjenesten. I tillegg blir det vurdert som en verdi i seg selv at brukerne kan velge. Figuren under illustrerer prosjektets innretning. 11
Fokus på praktisk bistand Bestillerkontor Fokus i prosjektet Hjemmesykepleie Kommunal leverandør Kommunal leverandør Praktisk bistand Private leverandører Private leverandører Figur 1.1 Om brukervalg I Oslo kommune ble brukervalgsordningen innen praktisk bistand, også kalt hjemmehjelpsordningen innført i alle bydeler fra 2006, etter at ordningen var prøvd ut i to bydeler i perioden 2003-2005. I Bydel Vestre Aker ble det i perioden 1.10.06-31.03.08 prøvd ut en tilsvarende brukervalgsordning innenfor hjemmesykepleien. Målsettingene for forsøk med brukervalg innen hjemmesykepleien tilsvarer de man har satt for innføringen innenfor praktisk bistand, dvs. valgfrihet for brukerne, bedre kvalitet og effektiv ressursutnyttelse. Ordningen ble evaluert i 2008 2. Viktige funn var at brukerne med private leverandører gjennomgående var mer fornøyd med tjenesten enn brukere med kommunale utførere. Forskjellen på områder som punktlighet, mulighet til å bestemme når de skulle få hjelp, kontakt med hjelper og håndtering av endring i hjelpebehov. Agenda Kaupang (gjennom tidligere Kaupangen) har tidligere (sammen med Asplan Viak) også vært engasjert av Oslo kommune for å gjennomgå bydelenes hjemmetjenester 3. Fokuset for denne gjennomgangen var hvordan bydelene organiserer sine hjemmetjenester med tanke på å ivareta fleksibilitet og brukerinnflytelse i tjenesten. I rapporten ble det anbefalt at en særlig burde fokusere på tiltak som reduserer avstanden mellom bestiller og utfører, bidra til bedre samordning mellom bestiller og utfører og mellom utførerne, samt bedret samhandling mellom brukerne og bestillerkontorene. 2 Asplan Viak & Kaupangen 2008 Evaluering av prøveprosjekt med brukervalgsordning innen hjemmesykepleietjenesten i Bydel Vestre Aker 3 Asplan Viak & Kaupangen 2009 Gjennomgang av bydelenes hjemmetjenester. 12
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand 1.2 Kort om datainnsamlingen i vurderingen Tabellen under oppsummerer de undersøkelsene som ble gjennomført for å besvare vurderingens problemstillinger. En mer omfattende gjennomgang av metodebruken gis i vedlegg 1. Implementering av brukervalg Kvalitetsutvikling Kvalitet for brukerne Undersøkelse Dokumentstudier x x x Statistiske analyser x x Telefonintervju bestillerkontor 15 bydeler x x x Dybdestudie bestillere 4 bydeler Telefonintervju 12 private leverandører x x x x Telefonintervju kommunale utførere i 15 bydeler x x Brukerundersøkelse 400 brukere fra alle bydeler Fokusgrupper eldreråd og funksjonshemmedes råd i to bydeler x x x x Dialogkonferanse x x x 1.3 Rapportens oppbygging I kapittel 2 drøftes i hvilken grad brukervalg er tilstrekkelig implementert i kommunens bydeler. I kapittel 3 vurderer vi om brukervalg har skapt et fungerende marked for tjenester innen praktisk bistand i Oslo. Kapittel 4 tar for seg utviklingen innen brukerkvalitet siden brukervalg ble innført, og hvordan det arbeides med kvalitetsutvikling blant bestillere og utførere. Kapittel 5 gjengir resultatene fra brukerundersøkelsen som ble gjennomført i sammenheng med prosjektet. I kapittel 6 drøftes innspill til videre utvikling av ordningen med brukervalg. I vedlegg gjøres det mer detaljert rede for datainnsamlingen i prosjektet. 13
2 Implementeringen av brukervalg I denne delen av rapporten gjøres det en analyse og vurdering av i hvilken grad ordningen med brukervalg er implementert i kommunens 15 bydeler. Her er det særlig spørsmål om brukerne har en reell valgmulighet med hensyn til utfører av hjemmetjenester. Dette forutsetter for det første at det faktisk er andre enn kommunen som tilbyr praktisk bistand. Videre må bydelene ha en aktiv politikk når det gjelder brukervalg i pleie- og omsorgstjenesten. Hvordan det legges til rette for at brukerne skal kunne benytte seg av ordningen. Om det gis tilstrekkelig informasjon om tilbudet til at brukerne kan gjøre et informert valg. Hvordan bydelen samhandler med private leverandører av praktisk bistand. I denne sammenheng har vi samlet inn informasjon fra bydelenes bestillerkontorer, kommunale utførere i bydelene og private leverandører av praktisk bistand. Kommunens egen oversikt viser at alle bydeler har fra fire til ti private leverandører som tilbyr sine tjenester. Samtidig ser vi at det er store forskjeller mellom bydelene i andelen brukere som faktisk benytter seg av private leverandører (pr. oktober 2010 varierer dette fra ca. 5 % i Grünerløkka til ca 60 % i Vestre Aker). 2.1 Brukervalg er implementert Både bestillerkontor, kommunale og private leverandører er samstemt i at det nå er brukervalg innen praktisk bistand i Oslo kommune. Bydelene har etablert en fungerende bestiller- utfører-organisering, noe som er viktig for at brukervalg skal fungere. En annen viktig forutsetning for at brukervalg skal fungere er at brukerne blir informert om ordningen. Bydelen har en rekke kanaler for informasjon. De vanligste kanalene er: Gjennom informasjon på bydelens nettsider Gjennom informasjon i sammenheng med at det gjennomføres vurderingsbesøk hjemme hos bruker I sammenheng med at bruker får vedtak om praktisk bistand Gjennom direkte henvendelser og spørsmål fra brukere. Vi observerer at det er betydelige forskjeller mellom bydelene når det gjelder informasjon på bydelenes nettsider. Alle bydeler har informasjon om ordningen på nett, men den kan være vanskelig å finne. Noen bydeler henviser bare til at ordningen finnes, noen bydeler har informasjon om ordningen, mens noen har informasjon om ordningen og oversikt over hvilke private leverandører som virker i bydelen. Bydelens bestillerkontorer informerer også om ordningen i sammenheng med vurderingsbesøk i forkant av et vedtak. Informasjonen virker å være relativt standardisert. Det gis informasjon om ordningen, hvordan en skal gå fram for å bytte, hvordan en skal klage samt brosjyrer fra utførerne. I enkelte tilfeller hvor det ikke gjennomføres vurderingsbesøk, sendes det informasjon i sammenheng med vedtaket. Dette gjelder først og fremst tilfeller hvor tjenesten igangsettes på kort varsel, slik at en ikke får tid 14
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand til å gjennomføre vurderingsbesøk før tjenesten iverksettes. Det gjennomføres da vanligvis besøk senere. Det er også noen bydeler som legger ved informasjon om ordningen i sammenheng med at brukerne informeres om vedtaket. Bestillerenheten mottar også henvendelser fra nye og eksisterende brukere om valg eller bytte av utfører. Bestillerkontorene erfarer relativt ofte at brukere ønsker bistand til å gjennomføre valg av utfører. De kan for eksempel be bestiller anbefale en utfører. Dette er det ikke anledning til, noe bestillerkontorene sier de er svært bevisste på. Fra enkelte av de private leverandørene som er intervjuet kommer det noen kommentarer til den informasjonen som gis til brukerne. De opplever at noen bestillerkontorer ikke opptrer nøytralt overfor utførerne ved at bestiller aktivt søker å påvirke bruker til å velge en kommunal utfører. Dette gjelder særlig situasjoner hvor en bruker mottar både praktisk bistand og hjemmesykepleie. Bakgrunnen antas å være at bestiller oppfatter det som enklere å koordinere tjenesten når begge utførere er kommunale. Samtlige respondenter ble bedt om å gi en vurdering av hvor langt en har kommet i innføringen av brukervalgsordningen. Nedenfor gjengis resultatene. På en skala 1-10, hvor langt vil du si at en har kommet i å implementere brukervalgsordningen i Oslo kommune (gjennomsnitt)? Bestillere Private leverandører Kommunale utførere 8 7 8 Figur 2.1 Vurdering av implementering av brukervalg Dette viser at oppfatningene om gjennomføringen er relativt samstemt. Respondentene fra bestillerkontorene og de private leverandørene fikk også to tilleggsspørsmål her: Fokus på hva som fungerer: Innspill fra bestillerkontorene o o o Henviser til at brukere gjør valg og at de har fått positive tilbakemeldinger. En har fått et godt opplegg for informasjon på plass. Systemene for oppfølging av utførerene fungerer bra. Innspill fra private leverandører o o Henviser til at brukerne har en reell valgmulighet. Noen bestillere har utviklet en objektiv og profesjonell holdning til private leverandører. Fokus på hva som kan forbedres: Innspill fra bestillerkontorene o o o o Peker på et behov for videre utvikling av vedtakspraksis slik at det er samsvar mellom brukerbehov og det tilbudet de får. Opplever også å mangle kapasitet til å gjøre en så grundig jobb med vedtakene som er ønskelig. Håndtering av akutte tilfeller er også en utfordring. Mangler kapasitet til å føre en løpende dialog med utførerne Innspill fra private leverandører o Opplever særlig variasjon mellom bydelene som en utfordring. Variasjon i likebehandling 15
Variasjon i vedtakspraksis Variasjon i oppfølging Variasjon i tilgjengelighet 2.2 Bydelene gjør gode bestillinger Det vesentligste grunnlaget for relasjonen mellom bydelenes bestillerkontorer og utførerne ligger i de vedtakene som bestiller fatter om tildeling av tjenester. Disse, sammen med kontraktene mellom bestiller og utfører, danner grunnlaget som det arbeides etter. Gjennom dokumentstudiene i undersøkelsen fikk vi kartlagt eksempler på konkrete vedtak som er fattet hos bestiller. Disse følger stort sett en felles mal, hvor det gis opplysninger om: Hva saken gjelder Hvilke lovhjemler vedtaket fattes etter Opplysninger om bruker, brukers tilstand og brukers bolig og hjelpebehov Opplysninger om omfanget av tildelt tjeneste og til hva Opplysninger om brukervalg Egenbetaling Klagerett Oppsettet i vedtakene varierer noe mellom bydelene. Undersøkelsen viser også at beskrivelsen av brukervalgsordningen håndteres på litt ulike måter. Noen er mer utførlige i sin beskrivelse av brukervalg i et eget punkt, mens andre bare henviser til ordningen. Fra utførerne får vi stort sett positive tilbakemeldinger om vedtakenes utforming. Disse er i hovedsak greie å jobbe etter. I intervjuer med utførere hevdes det at noen bydeler lager svært detaljerte vedtak, hvor tidsbruk pr. oppgave angis på detaljnivå. I og med at bruker skal ha innflytelse på når og hvordan tjenestene utføres, mener utførerne det ikke er hensiktsmessig av bestiller å tidfeste hver enkelt arbeidsoppgave. Utførerne mener slike vedtak heller ikke er hensiktsmessig å arbeide etter og vil lett føre til at det blir en skinnrapportering. Hvis bydelen i tillegg krever rapportering på samme detaljnivå vil kontrollen også oppleves mer arbeidskrevende enn nødvendig. Blant de fire bydelene 4 som vi undersøkte vedtak for, fant vi ikke eksempler på en slik detaljering. Hos disse ble det angitt hvilke tjenester som skulle utføres og en total tidsramme for dette. Dette oppfattes av dem som den beste måten å utforme vedtakene på. Når det gjelder spørsmålet om det er samsvar mellom tildelt tjeneste og behov, er det et klart flertall blant både private og kommunale utførere som mener at dette samsvarer rimelig godt. I den grad det ikke oppleves å være samsvar knyttes dette særlig til situasjoner hvor tjenester er tildelt uten at bestiller har fått gjennomført en god nok kartleggingsprosess. Dette kan skje i situasjoner hvor en tjeneste må startes opp på kort varsel, for eksempel etter et sykehusopphold. 2.3 Utførere følges ikke tett opp En generell utfordring i sammenheng med brukervalg (og konkurranseutsetting) er bestillerkontorets oppfølging og kontroll med utførerne. Bestiller skal forsikre seg om at utførerne leverer tjenester i et omfang som er i tråd med vedtaket som bruker har 4 Case-studier i fire bydeler: Stovner, Alna, Grünerløkka og Vestre Aker 16
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand fått. De skal også forsikre seg om at brukeren får tjenester som kvalitetsmessige er i tråd med de krav som er pålagt gjennom lover, forskrifter og kommunale vedtak. Helse- og velferdsetaten har kontraktsoppfølging av leverandørene innen praktisk bistand. I tillegg gjennomfører etaten kvalitetsmålinger annet hvert år i hjemmetjenesten. Data fra dette brukes til oppfølging og kvalitetsutvikling i bydelene. 2.3.1 Samhandling om utføringen av tjenestene I intervjuer med bestillere og utførere ble bestillers oppfølging av utførerne tatt opp. Oppfølging og kontakt mellom bestiller og utfører kan grovt deles inn i to kategorier: Grad av samhandling Lav samhandling Høy samhandling Innhold i samhandlingen Oppfølging skjer først og fremst gjennom Gerica (elektronisk system for pleie og omsorg). Kan også omfatte møter og kontakt pr. telefon om enkeltbrukere Gerica, møter om brukere og systematiske oppfølgingsmøter med utførere hvor også mer overordnede og strategiske forhold diskuteres Figur 2.2 Samhandlingsmønstre mellom bestiller og utfører De aller fleste bydelene har en samhandling som ligger på det vi kategoriserer som et lavt nivå. Når vi bruker kategoriseringen lav her, betyr ikke det nødvendigvis at samhandlingen er for lav i forhold til å gi brukerne et tilstrekkelig tilbud. Gerica er et databasert fagsystem som ivaretar mye av behovet for kontakt mellom bestillere og utførere. Dette vil vi komme tilbake til nedenfor. Bestillerkontorene i bydelene mener selv de ikke er særlig aktive i sin oppfølging av utførerne, verken de private eller de kommunale. De har likevel en tettere dialog med de kommunale utførerne fordi en ofte møter de samme personene i sammenheng med koordinering og kommunikasjon rundt hjemmesykepleie. Hjemmesykepleie krever en mye tettere oppfølging enn praktisk bistand. Den oppfølging Helse- og velferdsetaten har av de private leverandørene har bydelene liten befatning med. Når det gjelder utførelsen av tjenestene, går kommunikasjonen først og fremst via Gerica. Gerica oppfattes som et hensiktsmessig verktøy i relasjon til håndtering av tjenester overfor den enkelte bruker. Her kan alle relevante opplysninger legges inn, og journalløsningene legger grunnlag for en effektiv kommunikasjon mellom utførere og bestiller. Fra bestillersiden påpekes det at enkelte private leverandører kunne vært bedre på bruk av Gerica. Dette dreier seg både om kunnskap om systemet og bruken av det. De har inntrykk av at det hos noen utførere bare er enkeltpersoner som har kunnskap om Gerica. Det kan tyde på at de da samler det som skal legges inn, i stedet for å gjøre løpende oppdateringer. Dette innebærer at en del informasjon blir lagt inn sent, eller at det tar tid fra endringsbehov er observert til de faktisk meldes. Det tilbys i dag kursing i Gerica fra kommunen, men det kan være at dette ikke prioriteres høyt nok hos alle private leverandører. Selv om kontakten rundt den enkelte bruker skjøttes rimelig greit gjennom Gerica, etterlyser likevel flertallet av bestillerne tettere kontakt med de private leverandørene. Det er få eksempler på systematisk møtevirksomhet hvor en kan ta opp mer overordnede temaer. Dette er noe som mange bestillerkontor savner, men som det kan være en utfordring å få til. 17
Også flere private leverandører savner mer kontakt med bestiller omkring utførelsen av tjenestene. Bestiller oppleves ofte som fjerne og kan være vanskelige å komme i kontakt med pr. telefon hvis det skulle være nødvendig. Samhandling mellom de private og de kommunale utførerne er svært begrenset. Den skjer først og fremst i de tilfeller hvor bruker mottar hjemmesykepleie av den kommunale utfører, mens den praktiske bistanden gjennomføres av en privat leverandør. Dette oppleves som uproblematisk fra utførerne, og håndteres som oftest gjennom Gerica eller pr. telefon. 2.3.2 Kontroll og oppfølging av utførerne Et annet aspekt ved samhandlingen mellom bestiller og utfører går på at bestiller skal føre kontroll med at utfører gjør sine oppgaver i tråd med oppdraget. Denne kontrollen ivaretas dels av bydel og dels gjennom Helse- og velferdsetatens aktiviteter innen kontraktsoppfølging og kvalitetsmålinger. I Oslo er det slik at Helse- og velferdsetaten har den formelle kontraktsmessige oppfølgingen av de private leverandørene. Når det gjelder de kommunale utførerne er det bydelsdirektørene som har ansvaret for dette. Den konkrete økonomioppfølgingen foretas ofte av merkantilt personell i bydelen. Dette betyr ikke at ikke bestillerkontorene er involvert. I den forstand at de mottar rapprotering fra økonomioppfølgingen og tar opp eventuelle avvik med utførerne Fra bestillersiden er det særlig fokus på kontroll med økonomi og oppmøte. Utførerne rapporterer på utførte oppdrag og bydelen sjekker disse opp mot regnskaper. Enkelte bydeler har ansatt egne folk i controller-funksjoner for å kunne følge dette tett opp. De er en rekke rapporter som brukes som grunnlag for denne oppfølgingen, blant annet: Rapporter tatt ut fra Gerica (dagjournal, endringsjournal m.m.) Arbeidslister fra utfører Fakturagrunnlaget BUM-rapporter (oversikt over bestilte, planlagte og gjennomførte oppdrag) Når det gjelder forhold knyttet til tid og penger, har en dermed god kontroll. Når det gjelder kvalitet, viser våre undersøkelser at oppfølgingen fra bestillerkontorene kunne vært mer systematisk. Oppfølgingen og kvalitetsutvikling i hjemmetjenesten forestås i første rekke på bakgrunn av Helse- og velferdsetatens arbeid med kvalitetsmålinger. Kvalitetsmålingene omfatter bruker- pårørende og ansatteundersøkelser, måling av objektive indikatorer og kvalitetsrevisjoner. Informasjon fra disse aktivitetene kan fungere som viktige innspill til bestillerkontorer, utførere og leverandører. Den befatning bestillerkontorene har med kvalitetsarbeid overfor leverandører og utførere lokalt er først og fremst hvis det kommer inn klager på kvaliteten fra brukerne. I utgangspunktet skal klager fra bruker rettes direkte til utfører som så skal rette eventuelle avvik. I de tilfellene hvor brukere velger å klage direkte til bestillerkontoret vil disse ta dette opp med utfører. Vi observerer at enkelte bydeler har en viss oppfølging av brukerne i sammenheng med revurdering av vedtak. En kan da ta kontakt med brukere og forhøre seg om de er fornøyd med tjenesten, og om det er noe bruker ønsker å ta opp. Slike ringerunder kan også gjennomføres på mer ad-hoc basis, men det er noe som gjennomføres når en har tid. 18
Vurdering av brukervalg innen praktisk bistand Kommunens brukerundersøkelser gir også informasjon om kvalitet. Disse analyseres av bydelene og danner grunnlag for forbedringstiltak der det er nødvendig. Situasjonsbeskrivelsen over bekreftes også av de private leverandørene. Bydelene er fokusert på oppfølging knyttet til tid og penger, og ikke fullt så mye på kvalitet. Noen bydeler oppfattes å legge svært mye ressurser i å kontrollere oppmøte og fakturering, mens andre i større grad baserer seg på stikkprøver. De kommunale utførerne har ganske likelydende oppfatninger av oppfølgingen fra bestiller. De private og de kommunale utførerne ble bedt om å gi en totalvurdering av bydelenes bestillerenheter. Spørsmålet som de ble stilt, var: På en skala 1-10, hvordan oppleves bydelene som bestiller (gjennomsnitt)? Private leverandører Kommunale utførere Figur 2.3 Utføreres vurdering av bestiller 6 7 Dette viser at oppfatningene om gjennomføringen er relativt samstemt. Respondentene fikk også to tilleggsspørsmål her: Fokus på hva som fungerer: Innspill fra private leverandører o Kvaliteten på vedtakene oppfattes som rimelig god. De er greie å jobbe etter. Innspill fra kommunale utførere o Har er det også særlig vedtakene som trekkes fram. Fokus på hva som kan forbedres: Innspill fra private leverandører o o o Likebehandling av kommunale og private leverandører. Bestillere må opptre mer enhetlig og forutsigbart. Bestillere burde være lettere å komme i kontakt med. Innspill fra kommunale utførere o o Større fokus på tilrettelegging hos bruker. Bestiller kan bruke mer tid på vurdering av brukers behov bedre samsvar mellom reelt behov og vedtak. 2.4 Agenda Kaupangs vurdering Det er vår vurdering at brukervalgsordningen i Oslo er implementert. Det er forskjeller mellom bydelene, men forskjellene er ikke av en så vesentlig art at en kan hevde at modellen ikke fungerer. Det er likevel noen utfordringer en kan peke på for videre utvikling av ordningen. Disse er særlig knyttet til bestillers mulighet til å følge opp utførerne på en tilfredsstillende måte, da særlig de private leverandørene. Bestillerne har begrenset kontakt med utførerne. Dag til dag-kommunikasjon om den enkelte bruker ser i hovedsak ut til å fungere greit, noe som tross alt er det viktigste. Kontakten med de kommunale utførerne er ofte tettere enn for de private fordi de kommunale også leverer hjemmesykepleie. En får dermed en tilleggskanal hvor også temaer knyttet til praktisk bistand kan tas opp. 19
I forholdet mellom bestillere og de private leverandørene etterlyser begge sider noe tettere kontakt. Delvis fordi en ser et behov for å bli bedre kjent og forstå hverandre bedre, men også for å kunne diskutere mer prinsipielle forhold knyttet til tjenesteleveransene. Utfordringene er at partene opplever at de ikke har kapasitet til å gjennomføre en slik dialog, selv om ambisjonen er der. Det er åpenbart at å gjennomføre enkeltmøter mellom bestillere og private leverandører i alle bydelene blir en omfattende og ressurskrevende prosess. Mye tyder på at behovet for kontakt mellom bestillere og utførere snarere vil økes enn reduseres framover. Innføring av brukervalg innen hjemmesykepleien, hvor behovet for dialog om brukere og tjenester er større, tilsier dette. Samhandlingsreformen, hvor kommunen får et økt ansvar for helsetjenestene, antas også å ville øke samhandlingsbehovet mellom bestiller og utførere. Det er flere tilnærminger for å adressere dette problemet. En måte er å tilføre bestillerkontorene mer ressurser, slik at de får kapasitet til en tettere dialog med utførerne. En annen vil være å omprioritere ressursbruken fra kontroll og oppfølging av økonomi og leverte tjenester, til sterkere fokus på samhandling og kvalitet. Spørsmålet er om dette kan gjennomføres uten at kontroll og oppfølging av økonomi og leverte tjenester blir for dårlig. En mulighet for å frigjøre tid vil være å effektivisere saksbehandlingen på dette og andre områder, for eksempel gjennom standardisering. Dette drøfter vi nærmere nedenfor. En rekke av kommentarene fra de private leverandørene er knyttet til forskjeller i saksbehandlingen mellom bydelene. Dette gjelder både mellom bydelene og internt i bydelene. For utførere som leverer tjenester til flere bydeler, vil likhet og forutsigbarhet klart være en fordel. For bestillerne vil etablering av mer likeartet saksbehandling også kunne være en fordel. Læring på tvers blir enklere, og en vil få en videre ramme for å vurdere eget tilbud i forhold til behov. Likere praksis vil også kunne sikre brukerne mer forutsigbarhet og likebehandling i hele byen. Det kan derfor vurderes om det ikke ville være hensiktsmessig å legge til rette for en likere praksis på tvers av bydelene. En tilnærming på dette ville være å utvikle et tydeligere felles sett av prosedyrer for bydelene som gir grunnlag for felles praksis. En slik tilnærming vil også kunne legge til rette for en prosess for ytterligere strømlinjeforming og effektivisering av saksbehandlingen, særlig innenfor kontroll og oppfølging av økonomi og leveranser. Her kan en for eksempel benytte seg av LEAN metodikk. Viktige elementer i LEAN er: Identifisere og fjerne mindre verdiskapende aktiviteter (spill) i bestillers saksbehandling og kontroll og oppfølging av utførerne Skape bedre flyt i saksbehandlingsprosessene Målrette saksbehandlingen til det som er viktige suksessfaktorer Mobilisere organisasjonen for kontinuerlige forbedringer, gjennom involvering, kompetanseoppbygging og rett plassering av ansvar. Samtidig er dette et større spørsmål, knyttet til bydelenes rett til å organisere tjenestene sine selv. 20