Resultat og tiltaksrapport kvalitet Finnmarkssykehuset - februar 2014

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Finnmarkssykehuset - februar 2014 1.0 Bakgrunn Finnmarkssykehusets kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitets - resultater til de ulike enheter. I tråd med dette foreslo avdeling for FFS, ved kvalitetsrådgiver, å innføre månedlige kvalitetsrapporter. Dette er 6. utgave, utarbeidet av foretakets kvalitetsrådgivere. 2.0 Datagrunnlag Vi gjør oppmerksom på at datagrunnlag for foreløpige månedlige ventelistetall er hentet fra Helsedirektoratets rapportgenerator. Dette er en kube som viser detaljert månedlig statistikk, og er oppdatert fra og med januar 2011. Hva angår kompletthet mangler det i perioden januar-april 2011 tall fra enheter som ikke var godkjent for rapportering med formatet NPR-melding. Fra og med mai 2011 var alle rapporteringsenheter godkjent for dette formatet og er med i kuben. 3.0 Foreløpige månedlige ventelistetall 3.1 Regional oversikt For å vise utfordringer i Helse Nord, velges det å starte med en regional oversikt. Her gis mulighet til å sammenligne og analysere de ulike måleverdier over perioden 2011 2014. Måleverdier 2011 2012 2013 2014 Finnmarkssykehuset HF Antall ordinært avviklet 16724 22367 17881 3305 Gjennomsnittlig ventetid avviklet 68 70 72 70 Antall nyhenviste 23929 30512 26104 4679 Antall fristbrudd avviklet 1235 1491 841 79 Helgelandssykehuset HF Antall ordinært avviklet 19456 21215 19551 3539 Gjennomsnittlig ventetid avviklet 72 66 64 65 Antall nyhenviste 25804 29004 26969 4842 Antall fristbrudd avviklet 2396 1994 546 133 Nordlandssykehuset HF Antall ordinært avviklet 28587 36568 35789 6795 Gjennomsnittlig ventetid avviklet 81 82 77 78 Antall nyhenviste 40001 48295 48981 8574 Antall fristbrudd avviklet 2746 2868 1563 383 Universitetssykehuset Nord- Norge HF Antall ordinært avviklet 49853 55463 54309 9962 Gjennomsnittlig ventetid avviklet 85 86 82 78 Antall nyhenviste 69713 74807 74449 13201 Antall fristbrudd avviklet 4029 3369 1761 347 Figur 1: Foreløpige månedlige ventelistetall Helse Nord RHF (Kilde: Helsedirektoratets rapportgenerator) 1

jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des jan feb Antall dager Det må nevnes at antall ordinært avviklet tilsvarer kun pasienter hvor henvisning er lukket. Kort oppsummert er det realistisk å sammenligne Finnmarkssykehuset med Helgelandssykehuset, både i forhold til antall ordinært avviklede pasienter og antall nyhenviste. Finnmarkssykehuset har i alle perioder lengre ventetid, men har hittil i 2014 færre fristbrudd enn Helgelandssykehuset. 3.2 Finnmarkssykehuset HF Måleverdier Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb Klinikk H. fest Klinikk K. nes Klinikk Psyk. og rus Antall ord. avviklet 722 924 753 918 456 571 872 1024 930 631 954 795 Gj.s. v.tid avviklet 75 78 83 77 69 80 82 84 79 76 73 79 Antall nyhenviste 1102 1207 1145 1156 1020 962 1551 1350 1274 1179 1247 1253 Antall fristbrudd av. 77 73 85 65 45 68 79 48 27 8 32 21 Antall ord. avviklet 529 629 557 664 418 517 560 676 589 599 626 681 Gj.s. v.tid avviklet 68 59 74 54 51 70 84 82 79 66 77 61 Antall nyhenviste 702 901 909 808 611 795 803 903 882 654 954 835 Antall fristbrudd av. 6 5 4 2 1 1 4 12 4 10 8 8 Antall ord. avviklet 119 127 137 99 69 97 120 133 123 102 117 131 Gj.s. v.tid avviklet 49 36 48 36 41 46 36 36 48 33 54 34 Antall nyhenviste 143 246 165 166 147 137 172 217 184 166 180 210 Antall fristbrudd av. 2 6 2 1 0 3 1 3 3 3 6 4 Figur 2: Foreløpige månedlige ventelistetall Finnmarkssykehuset (Kilde: Helsedirektoratets rapportgenerator) Her bemerkes at Klinikk Hammerfest har redusert antall ordinært avviklet pasienter, mens de to andre klinikken har en liten økning. Gjennomsnittelig ventetid er redusert både i Klinikk Kirkenes og Klinikk for Psykisk helsevern og rus, mens for Klinikk Hammerfest er den økt. Klinikk Kirkenes har færre nyhenviste, mens de to andre har en økning. Antall fristbrudd er redusert eller har samme resultat som januar, for alle tre klinikker. 4.0 Ventelister 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gj.snittelig ventetid avviklet Gj.snittelig ventetid avviklet Figur 3: Gjennomsnittlig ventetid for alle pas. tatt til helsehjelp i perioden. (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Mål i oppdragsdokument er gjennomsnittelig ventetid på 60 dager. Figur 3 viser reduksjon fra 73 dager i januar til 68 dager i februar. Dette er totalt for foretaket, nedenfor vises ventetid fordelt per klinikk. 2

Antall dager Antall dager 90 80 70 60 50 40 30 Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Klinikk Psyk./rus 20 10 0 feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des jan feb Figur 4: Gjennomsnittlig ventetid for alle pas. fordelt på klinikker i perioden. (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Klinikk for Psykisk helsevern og rus har redusert fra 54 til 34 dager og Klinikk Kirkenes har redusert fra 77 til 61. Klinikk Hammerfest har siden januar hatt en økning fra 73 til 79 dager. 120 Foretakets gj.snitt v.tid med og uten rett 100 80 60 40 Finnmarkssykehuset Med rett Finnmarkssykehuset Uten rett 20 0 Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb Figur 5: Gjennomsnittlig ventetid for pas. med og uten rett til helsehjelp.(kilde: Helsedir. rapportgenerator) Fortsatt holder foretaket seg godt under 60 dagers ventetid for pasienter med rett til helsehjelp. Ventetiden er redusert for begge gruppene siden januar. For pasienter med rett er det redusert fra 56 til 48 dager, og for pasienter uten rett er det redusert fra 86 til 84 dager. 3

Antall fristbrudd 5.0 Antall fristbrudd avviklet 2013-2014 100 80 60 40 20 0 Finnmarkssykehuset HF, antall fristbrudd avviklet Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb Figur 6: Fristbrudd Finnmarkssykehuset 2013-2014 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Foretakets resultat for februar viser redusert antall fristbrudd siden sist måned. Foretaket har fremdeles laveste andel fristbrudd i Helse Nord, med 4 % i januar. Legger ved resultater i Helse Nord: Finnmarkssykehuset 4% Helgelandssykehuset 4% UNN 7% Nordlandssykehuset 9% Figur 7: Fristbrudd Helse Nord, februar, 2014 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan feb Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Klinikk psykisk helsevern og rus Figur 8: Fristbrudd pr. klinikk 2013-2014 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) 4

Klinikk Hammerfest har redusert fra 32 til 21 fristbrudd siste måned, som tilsvarer reduksjon fra 7 til 6 %. Klinikk Kirkenes har som sist 8 fristbrudd, som i forhold til avviklede pasienter tilsvarer reduksjon fra 4 til 3 %. Klinikk Psykisk helsevern og rus har redusert fra 6 til 4 fristbrudd, som tilsvarer reduksjon fra 6 til 3 %. På oppfordring velger vi fortsatt å vise hvor fristbrudd er avviklet internt i den enkelte klinikk. Her tas det også med antall ventende fristbrudd, som viser antall pasienter hvor frist allerede er utgått men time er ikke avtalt. Antall ventende fristbrudd vil overføres til antall avviklede fristbrudd, så snart pasienten er avviklet. Klinikk Hammerfest Antall avviklede fristbrudd Antall ventende fristbrudd Alta 9 2 Hammerfest 8 4 Karasjok 4 12 Total: 21 18 (14) Klinikk Kirkenes Kirkenes 8 0 Vadsø 0 0 Total: 8 0 (4) Klinikk Psyk. og Rus Øst 2 0 Midt 0 0 Vest 2 2 Total: 4 2 (5) Figur 9: Lokalisering av avviklede og ventende fristbrudd, februar. (Kilde: NPR) Både Klinikk for Psykisk helsevern og rus og Klinikk Kirkenes har redusert antall ventende fristbrudd siden januar. Klinikk Hammerfest har en liten økning, og hovedandel av pasienter med brudd venter i Karasjok. (Resultat for januar i parentes, for de som ønsker å se konkrete tall). Foretaket etterstreber reduksjon av ventende fristbrudd, da dette bidrar til økt gjennomsnittelig ventetid for rettighetspasienter. Gjennomgang av ventende fristbrudd viser fortsatt en del feilregistreringer. Foretaket skal korrigere disse senest innen 4. april. 5

6.0 Epikrisetider 6.1 Klinikk Kirkenes Avd Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb Rehabilitering 100 87,50 100 85,71 85,71 100 66,67 100 100 75 100 100 88,89 Føde/gyn. 85,71 86,67 90,91 82,61 78,95 55,56 85 75,76 66,67 100 81,25 64,71 100 Kirurgisk 93,94 88,89 86,89 82,83 92,37 83,15 92,24 83,33 86,45 97,56 70,80 80,27 88,89 Medisinsk 71,70 56 89,74 85,44 91,18 86,71 93,38 91,94 76,16 84,03 92,14 96,15 89,86 Figur 10: Epikrisetider Klinikk Kirkenes 2013 2014 (Kilde: DIPS) Klinikk Kirkenes viser til gode resultater hva angår epikrisetid. De har et høyt gjennomsnitt sammenlignet med andre klinikker i Finnmarkssykehuset, men også i Helse Nord sammenheng. Epikrisetid for februar viser en større forbedring hva angår Føde/gyn. avd. sammenlignet med januar. Figur 11: Epikrisetid februar, Klinikk Kirkenes (Kilde: DIPS) 6.2 Klinikk Hammerfest Avd Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb Barn 63,93 43,21 72,58 58,82 70 93,02 78,26 62,96 86,89 65,96 69,49 78,08 72,55 Føde 87,76 58,7 80,43 66,1 76,79 70 78,95 84,44 80 81,25 78,38 79,17 88,89 Kirurgisk 25 64 53,47 31,5 40,78 80,91 72,82 58,2 72,32 63,08 62,62 43,48 38,10 Medisinsk 54,98 51,33 54,71 33,33 57,76 61,6 53,41 55,43 63,05 71,83 58,14 58,66 54,29 Ortopedisk 26,97 59,55 65,22 22,58 29,79 59,72 58,82 52,38 62,75 36,36 46,58 47,62 67,74 Figur 12: Epikrisetider Klinikk Hammerfest 2013-2014 (Kilde: DIPS) 6

Klinikk Hammerfest har utfordringer innen flere avdelinger, hva angår epikrisetid. De har et lavere gjennomsnitt sammenlignet med andre klinikker i Finnmarkssykehuset, også i Helse Nord sammenheng. Det ligger an til et bedre resultat for mars måned, spesielt innen ortopedi og kirurgi. Figur 13: Epikrisetid, februar, Klinikk Hammerfest (Kilde: DIPS) 6.3 Klinikk Psykisk helsevern og rus Avd. Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb DPS Vest 83,1 82 81 79 77,9 76 76,3 74,7 74,6 76,4 76,7 59,3 66,1 DPS Midt 88,6 86,6 85,3 82,6 84,7 85,2 85,3 86 84,9 84 83 83,9 88,9 DPS Øst 91 83,3 80,1 82,9 83,1 82,3 81,9 82,6 83,5 84,4 84,3 75 91,8 Figur 14: Epikrisetider Klinikk Psykisk helsevern og rus 2013-2014 (Kilde: DIPS) Klinikk Psykisk helsevern og rus har fortsatt utfordring innen DPS Vest. Generelt har de et høyt gjennomsnitt sammenlignet med andre klinikker i Finnmarkssykehuset, også i Helse Nord sammenheng. Enhet Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb FKL 100 96,2 94,1 93,2 86 83,1 84,2 81,9 78,9 80,6 82,1 71,4 82,6 Familieavdelingen 100 100 100 88,9 83,3 78,6 73,3 68,4 58,3 60 63 0 100 UPA 16,7 45,5 53,3 61,1 63,6 62,1 63,3 64,5 79,9 68,4 71,1 50 89,3 BUP Alta 64,7 60,9 51,4 54,3 53,7 52 51,3 54,8 55,9 57,1 58,1 90 82,4 BUP Hammerfest 90,5 93,9 91,3 91,7 90,9 91,7 92 93,1 93,5 94 93,5 100 100 BUP/ Karasjok 85,7 82,1 84,4 88,2 85,7 85,1 85,3 86,2 83,9 84,1 84,4 92,3 86,4 PUT 87,5 70 80 93,3 81 95,8 96 97,1 91,9 92,3 92,5 0 50 BUP Øst 100 100 95,7 90,9 100 96,3 97 97,3 94,9 95,3 95,6 100 85,7 Figur 15: Epikrisetider pr enhet, Klinikk Psykisk Helsevern og Rus 2013-2014 (Kilde: DIPS) Klinikken har mye tilfeldig variasjon når man viser resultat for den enkelte enhet. I januar utmerker PUT seg med kun 50 % av epikriser sendt innen 7 dager. 7

7.0 Sekretærløftet Som beskrevet i rapport for januar, vil vi i denne februarutgaven legge ved mandat for sekretærløftet som er innvilget for Finnmarkssykehuset. Mandat for sekretærløftet er utarbeidet av Vivi Brenden Bech, Klinikksjef ved Klinikk Hammerfest. Bakgrunn Helse Finnmark har fått midler til prosjektet Sekretærløfte. Arbeidet skal organiseres som et prosjekt med varighet over to år med oppstart høsten 2013 og avslutning høsten 2014. Hensikten med prosjektet er å fokusere arbeidet fremover på arbeidsmiljø og HMS samt rutiner og praksis knyttet til ventelister, fristbrudd, epikriser og koding. Klinikken opplever og en jobbglidning der sekretærene i større grad får ansvar for oppgaver som klinikerne har hatt tidligere. Dette stiller nye krav til sekretærkorpset som i større grad må utvikle sin rådgiverkompetanse. Denne utviklingen skal prosjektet understøtte. Korpset får nye arbeidsoppgaver som krever mer analysekompetanse og kompetanse på rapportering og dokumentasjon av aktiviteten. Denne kompetanse skal utvikles i dette prosjektet. Uten et godt sekretærkorps er det vanskelig å nå klinikken og foretakets målsetninger. Rollen er i mange tilfeller ikke klar nok, kompetansen oppleves fra de ansatte å være en utfordring, samarbeidet med legene oppfattes som vanskelig og kompleksiteten i arbeidet er i mange tilfeller stor. Kravene som ligger på sekretærkorpset er kanskje høyere enn det man med dagens organisering og kompetanse er i stand til å håndtere på en optimal måte. Målsetninger Økt kvalitet i sekretærtjenesten gjennom fokus på lavere ventetid, færre fristbrudd, lavere epikrisetid og bedre system på aktivitetsplanlegging og kodearbeid. Bidra til høyere aktivitet og økte inntekter gjennom effektiv aktivitetsplanlegging og godt kodearbeid. Bidra til økt kvalitet i sekretærtjenesten med fokus på ventelister, fristbrudd og epikriser Utvikle Norges dyktigste sekretærkorps med lavt sykefravær, utvidet og høy kompetanse og effektiv oppgaveløsning. Mandat Arbeidsmiljø og HMS: Etablere tiltak som øker arbeidsglede, kompetanse og samhold i sekretærgruppen. Tiltakene skal bidra til reduksjon av sykefravær til gjennomsnittet i foretaket. Formalisere samarbeidet mellom sekretærene på tvers av avdelinger. Aktivitetsplanlegging: Beskrive hvordan sekretærer kan delta aktivt i aktivitetsplanlegging klinikken slik at en oppnår en effektiv utnyttelse av ressurser (personell og arealer). 8

Ventelister og fristbrudd: Beskrive tydelige ansvarsfordeling i gruppen slik at oppgaver knyttet til oppfølging av ventelistene og fristbrudd følger etablerte rutiner. Epikriser og kodearbeid: Bidra til at foretakets utvikling av faglige gode epikriser og til at disse sendes ut innen 7 dager. Etablere en tydelig arbeidsfordeling mellom lege og sekretær som bidrar til epikrisetid overholdes iht målsetting og korrekt koding av pasientopphold. Utarbeide kompetanseplan for sekretærer; ny kompetanse, vedlikehold av kompetanse. Innhente erfaringer (best practice) og sammenligne (benchmarking) oss med andre sykehus. Videreformidle resultater, prosedyrer og konklusjoner med Klinikk Kirkenes. Arbeidsgruppe Prosjektleder engasjert i 40 % stilling. Medlemmer i arbeidsgruppen er sekretærer fra avdelingene medisin, kirurgi og ortopedi, kvinne og barn samt medisinsk service. Arbeidsgruppens medlemmer skal sikre at sekretærene i alle avdelinger får komme med innspill til prosjekt. Arbeidsgruppens medlemmer skal bidra på hver sin måte inn i utformingen av tiltak ut fra kompetanse og faglig tilhørighet. Tiltakene angår alle avdelingene og det stiller krav til at alle bidrar til prosesser relatert til problemstilingene ovenfor. 8.0 Pasientsikkerhet Siden sist har læringsnettverket for forebygging av overdose fått levert sin sluttrapport, med svært gode resultater. Sluttrapport i sin helhet finnes på intranett, her vil også foretakets fremlegg fra siste samling legges inn. 8.1 Forebygging av overdose Gruppen fra Finnmarkssykehuset har bestått av May Nergård, Elena Potapova og Lena Henriette Johansen. De har representert enheten Finnmarkssklinikken. Veileder har vært Line Strømhaug Grongstad. Hensikt Mange overdosedødsfall skjer i forbindelse med utskrivelse eller avbrudd fra institusjonsbehandling. Dette ønsket vi å endre ved å gå for 100 % implementering av tiltakspakken for alle pasienter i målgruppa, innen 1. mars 2014. Noe vi har fått til. Hensikten ved prosjektet har vært å forbygge overdosedødsfall og gi målgruppa kunnskap om overdosefare og førstehjelp. Vi har valgt å gi også de pasientene som ikke inngår i målgruppa de samme tiltakene. Dette også med tanke på kamerat redning. Tiltakspakken er lagt inn som en varig struktur for pasientsikkerhet og som en del av behandlingsforløpet på institusjonen. Tiltak Tiltak som er prøvd ut og iverksatt er: Informasjonsmøte med personalet på avdelinga i flere omgangen og med jevne mellomrom. Kjøpt in Anne-dukken. Hittil har vi hatt førstehjelp for pasientene hver 10.uke. Vi ser at det er for sjelden, fordi vi ikke når de som avbryter behandlingsoppholdet og de som kun er inne på kartlegging/utredning. Det ideelle er å gi individuell opplæring eller å kjøre opplæringen hver uke når nye pasienter kommer. Å få demonstrert og praktisert HLR betyr mye for pasientene. Dette gjør pasientene tryggere. 9

Vi informerer også om 113. Her har vi fått tilbakemelding fra enkelte pasienter om at terskelen for å ringe 113 er høy fordi de bl.a. må oppgi navn når de ringer. Vi har også delt ut overdosekort som de har kunnet ha for eksempel i lommeboka. Tilbakemeldingen på det var at noen pasienter ikke ønsket å ha det der av frykt for å bli avslørt som rusmisbrukere. Vi har fylt ut registreringsskjema på alle pasienter innen målgruppa, som er skrevet ut fra klinikken fra kampanjestart 01.10.13. Kriseplan har alltid vært en del av behandlingsforløpet. Vi fortsetter å bruke den, men vi tilpasser den individuelt alt etter behov. Den blir tatt opp både individuelt og i grupper. På sikt skal vi prøve å få til spesialistvurdering inne ett døgn, og ikke slik som det har vært, etter at legetimen har flyttet fra tirsdager til torsdager. Inntaket skjer som regel mandager og tirsdager. Resultat Målinger fra Finnmarksklinikken viser en variasjon i gjennomføringen av tiltakspakken, og med en positiv utvikling. Hvert enkelt punkt viser en pasient og skåringsresultat. De 7 første punktene er baseline, som ligger på mellom 0,00 og 60,00. Vi startet kampanjen den 01.10.13 og hadde vår første måling den 14.10.13 som viste 100.00. Vi trodde at tiltakspakken var godt implementert da. Men ved neste måling falt nivået til 20.00. Dette viser hvor viktig det er å legge til rette for opplæring med jevne mellomrom for å nå alle ansatte. Også utveksling av erfaringer og opprettholdelse av motivasjon er viktig. På grunn av få pasienter innen målgruppa har vi ikke nok målinger til å si noe signifikant, men vi har flest målinger som ligger på 100.00 etter kampanjens start, og tendensen kan se ut til at der er en forbedring, når vi ser på de to siste målinger som er på 120.00. Figur 16: Etterlevelse av tiltakspakke for overdose (Kilde: Extranet) Veien videre Tiltakene er lagt inn i behandlingsforløpet til pasientene, slik at dette blir vi å fortsette med. Når det gjelder extranett har vi planer om å fortsette å legge målingene inn det. Dette for at det skal være en kvalitetssikring for at arbeidet blir gjort, men også for å se om vi klarer å holde målingene på 120 som er vår målsetting også i fremtiden. Dette må ligge i våre rutiner og skal ikke være personavhengig. 10

9.0 Kvalitetsbasert finansiering Helsedepartementet har siden 2011 utredet "Pay for performance", og fra januar 2014 belønnes god kvalitet via kvalitetsbasert finansiering. Modellen er basert på erfaringer fra utlandet og er innrettet norske forhold. Arbeidsgruppen har vært sammensatt av representanter fra Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret. I tillegg har det vært en referansegruppe fra Sykepleierforbundet, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Legeforeningen, RHF-ene og Helsedirektoratet. Ordningen med kvalitetsbasert finansiering innføres i liten skala i første omgang, og skal evalueres etter tre år. Ordningen fungerer slik at resultat på 29 kvalitetsindikatorer gir oss en poengscore. Hver av landets fire helseregioner blir rangert mot hverandre. For 2014 er 0,5 % av det totale budsjettet til spesialisthelsetjenesten satt av. Det betyr 500 millioner kroner på landsbasis. Administrerende direktør i Helse Nord, Lars Vorland, har poengtert at den største utfordring med ordningen er at en av helseregionene alltid blir "den dårligste". Til tross for gode resultater, og små forskjeller vil regionene rangeres fra første til fjerdeplass. Kvaliteten på fjerdeplass kan være veldig god, uten at poengutregningen tar videre hensyn til dette. Nedenfor vises de 29 indikatorer som i dag gir oss en poengscore: Kvalitetsindikator År Leverandør 1 N-017: Perinealruptur (fødselsrifter) 3. og 4. grad 2011 FHI 2 N-029: 5 års overlevelsesrate tykktarmskreft pr. helsereg. 2010 Kreftregisteret 3 N-030: 5 års overlevelsesrate endetarmskreft pr. helsereg. 2010 Kreftregisteret 4 N-031: 5 års overlevelse lungekreft pr. helseregion 2010 Kreftregisteret 5 N-032: 5 års overlevelsesrate brystkreft pr. helseregion 2010 Kreftregisteret 6 N-033: 5 års overlevelse prostatakreft pr. helseregion 2010 Kreftregisteret 7 N-043: 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hoftebrudd 2011 NAKS 8 N-044: 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerteinfarkt 2011 NAKS 9 N-045: 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerneslag 2011 NAKS 10 N-046: 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse uansett årsak 2011 NAKS 11 N-001: Korridorpasienter 2012 NPR/RHF 12 N-002: Epikriser sendt innen 7 dager 2012 NPR 13 N-004: Lårhalsbruddsoperasjoner innen 48 timer 2012 NPR 14 N-006: Utsettelse av planlagte operasjoner 2012 RHF 15 N-016: Trombolysebehandlinger 2012 NPR 16 N-019: Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager 2012 NPR 17 N-020: Startet behandling av lungekreft innen 20 dager 2012 NPR 18 N-021: Startet behandling av brystkreft innen 20 dager 2012 NPR 19 Andel fristbrudd 2012 NPR 20 Informasjon 2012 NAKS 21 Pleiepersonalet 2012 NAKS 22 Legene 2012 NAKS 23 Organisering 2012 NAKS 24 Pårørende 2012 NAKS 25 Standard 2012 NAKS 26 Utskriving 2012 NAKS 27 Samhandling 2012 NAKS 28 Pasientsikkerhet 2012 NAKS 29 Ventetid 2012 NAKS Figur 17: Indikatorer innen kvalitetsbasert finansiering (Kilde: Helsedirektoratet) FHI=Folkehelse-instituttet NAKS=Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten NPR=Norsk pasientregister (Helsedirektoratet) RHF=Regionale helseforetak 11

Figur 18: Poengfordeling kvalitetsbasert finansiering (Kilde: Helsedirektoratet) 12

10.0 Kvalitetsindikatorer Nye tall på kvalitetsindikatorene er ikke klare til denne rapporten. Det vises til tidligere rapporter for dette. Oppdaterte nasjonale tall for 3. tertial 2013 er klare i mai. Nasjonalt Fagdirektørforum har vedtatt tre nye kvalitetsindikatorer for pasientadministrativt arbeid. Foretaket skal rapportere på disse gjennom ØBAK systemet. De nye indikatorene er: 1. Gjennomsnitt vurderingstid (henvisning) Denne indikatoren viser tid fra henvisningen er mottatt, til den er vurdert som fullført i Dips. For somatikken er kravet redusert fra 30 til 10 dager. Psykisk helsevern for barn og unge har også frist på 10 dager. Fristen for psykisk helsevern for voksne er 30 dager. 2. Åpne dokumenter over 14 dager Indikatoren viser antall åpne dokumenter i Dips som er mer enn 14 dager gamle. Beskrivelse og dokumentasjon av behandlingstiltak sikrer god kvalitet i den videre behandlingen, og god informasjon til pasienten og øvrige behandlere. 3. Åpen henvisningsperiode uten kontakt Indikatoren viser antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny planlagt kontakt i Dips. Dette er første gang det rapporteres på disse indikatorene. Trender og tolkinger vil derfor bli tydeligere og bedre over tid. Gjennomsnitt vurderingstid (henvisning) Helseforetak/- institusjon G.sn. antall dager forrige måned Andel vurdert innen ti dager Trend Klinikk Kirkenes 2.48 93,2% Uendret Klinikk Hammerfest 4.74 93,5% Uendret Klinikk Psykisk helsevern og rus Voksne + rus 86,6% (nb frist 30 dager) Barn 89,1% DPS Vest 5,27 Uendret DPS Midt 6,05 Uendret DPS Øst 4,55 Uendret PUT 0 Uendret UPA 240 Uendret BUP 4,36 Uendret Kirkenes FAM Uendret BUP Alta 4,67 Uendret BUP 5,83 Uendret Karasjok BUP Hammerfest 2,71 Uendret Figur 19: Gjennomsnitt vurderingstid (henvisning) (Kilde Dips) 13

Resultatene er relativt sett gode i alle klinikkene, der de fleste får vurdering innen 10 dager. Samtidig er det viktig å jobbe videre for å nå kravet om vurderingstid på 10 dager. I og med at gjennomsnittlig vurderingstid er jevnt over er langt under kravet, kan dette indikere et potensial for øke antall vurderinger innen 10 dager. Åpne dokument > 14 dager Helseforetak/-institusjon Total antall åpne Samlet trend Klinikk Kirkenes 326 Uendret Klinikk Hammerfest 4033 Uendret Klinikk Psykisk helsevern og rus DPS Vest 486 Uendret DPS Midt 565 Uendret DPS Øst 248 Uendret PUT 34 Uendret UPA 17 Uendret BUP Kirkenes 248 Uendret FAM 32 Uendret BUP Alta 352 Uendret BUP Karasjok 40 Uendret BUP Hammerfest 22 Uendret Figur 20: Åpne dokumenter >14 dager (Kilde Dips) Denne rapporten viser alle typer dokumenter som behandles, og skal lukkes i Dips. For eksempel prøvesvar og bestillinger. En utfordring er gamle dokumenter, som det ikke er gode nok rutiner for å følge opp. Dette gir et etterslep i behandlingen. Det er og en utfordring med dokumenter som ligger i private mapper. Særlig dersom vedkommende har sluttet, og dette ikke er registrert i Dips. For å få tilgang til disse dokumentene, må man gå inn på hver enkelt person. Forskjellen mellom Kirkenes og Hammerfest har sammenheng med ulike rutiner i klinikkene. Hammerfest har et større etterslep på gamle dokumenter. Det er og enkeltpersoner som har veldig mange dokumenter i sine private mapper. Dette gir stort utslag over tid. Åpen henvisningsperiode uten avtalt ny kontakt Helseforetak/-institusjon Antall åpne henvisninger Trend Klinikk Kirkenes 828 Uendret Klinikk Hammerfest 603 Uendret Klinikk Psykisk helsevern og rus DPS Vest 453 Uendret DPS Midt 283 Uendret DPS Øst 250 Uendret PUT 44 Uendret UPA 3 Uendret BUP Kirkenes 168 Uendret FAM 6 Uendret BUP Alta 69 Uendret BUP Karasjok 98 Uendret BUP Hammerfest 44 Uendret Figur 21: Åpen henvisningsperiode uten avtalt ny kontakt (Kilde Dips) 14

Som med åpne dokumenter, er viser også denne rapporten et etterslep. Mange av henvisningene er gamle. Rutinene og praksis for regelmessig oppfølging og lukking av gamle henvisninger er ikke gode nok. 11.0 Status avvikshåndtering i DocMap Avvik skal meldes i DocMap. For å ha et velfungerende avvikssystem, og kultur for å melde avvik, er det viktig at alle avvik blir meldt. Det er og viktig at avvik blir behandlet på en god måte, og lukket så snart som mulig. Dersom avvik ikke blir lukket, kan dette medvirke til at færre melder avvik. Samtidig er det viktig å merke seg at avvik ikke skal lukkes før saken faktisk er lukket. I blant er det nødvendig med lang saksbehandlingstid. Avvik som har stått oppe lenge, trenger derfor ikke være negativt. Tabellene under viser meldte avvik fordelt på klinikker. Alle typer avvik er tatt med. Merk at åpne viser avvik fra den måneden som ikke er lukket enda. Totalt meldte avvik i hver måned er lukket + åpne. Totalt 2013 Jan 2014 Feb 2014 Klinikk Hammerfest lukket 293 39 27 Klinikk Hammerfest åpne 76 5 14 Klinikk Kirkenes lukket 162 13 6 Klinikk Kirkenes åpne 15 4 7 Klinikk Psyk. og rus Lukket 136 8 2 Klinikk Psyk. og rus åpne 19 0 1 Klinikk for Prehosp lukket 14 1 0 Klinikk for Prehosp åpne 11 1 0 Senter for drift og eiendom lukket 14 5 5 Senter for drift og eiendom åpne 1 1 0 Figur 22: Åpne og lukkede avvik (Kilde: DocMap) 11.1 Pasienthendelser Pasienthendelser blir meldt inn i DocMap. Hendelser som førte til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade på pasienten blir sendt til Kunnskapssenteret. Disse blir omtalt som 3-3-meldinger. Tabellen under viser antall registrert pasienthendelser, og hvor mange som er sendt til Kunnskapssenteret. Totalt 2013 Jan 2014 3-3 meldinger lukket 32 0 4 3-3 meldinger åpne* 3 0 4 andre lukket 58 11 9 andre åpne 14 1 4 Figur 23: Oversikt 3-3 meldinger (Kilde: DocMap) Feb 2014 *Avviket er sendt til Kunnskapssenteret selv om det enda ikke er lukket. 15

Informasjon om 3-3 meldingene publiserer på Finnmarkssykehuset sine hjemmesider: http://www.finnmarkssykehuset.no/alle/category35998.html 12.0 Dokumenter i DocMap Prosedyrer, retningslinjer, skjema og lignende skal ligge i DocMap. Dokumentene skal revideres regelmessig. Det er et etterslep på revisjon av dokumenter. De fleste blir revidert som de skal, men en del blir ikke revidert innen tidsfristen. Særlig problematisk er det for dokumenter som kan være over ett år over revisjonsdatoen. Dokumentansvarlige som har mange dokumenter som ikke er revidert innen tidsfristen blir fulgt opp. Det blir gitt tilbud om hjelp for å bruke systemet, og støtte til å gjennomføre endringer. Kvalitetsutvalget gjorde i november vedtak om at prosedyrer som ikke blir revidert, senest innen to år etter fristen, blir trukket tilbake av systemadministrator. Dette, kombinert med ekstra fokus på revisjon av dokumenter i klinikkene, har ført til forbedring på antall dokumenter som ikke er revidert innen fristen. Antall dokumenter Antall dokumenter som ikke er revidert innen fristen (tom. 28.02.14 ) Finnmarkssykehuset totalt 5055 355 Klinikk Hammerfest 1888 144 Klinikk Kirkenes 1903 87 Klinikk psykisk helsevern og rus 425 2 Klinikk for prehospitale tjenester 208 57 Senter for drift og eiendom 197 3 Figur 24: Oversikt dokumenter i DocMap (Kilde: DocMap) 16