Rehabilitering av slagpasienter 2008

Rehabilitering av slagpasienter 2008 Hva vet vi? Bent Indredavik Avdeling for hjerneslag, Medisinsk klinikk St Olavs Hospital

Julien Bogousslavsky Department of Neurology and Neurorehabilitation, Swiss Medical Network, Valmont-Genolier Hospitals, Glion-sur-Montreux, Switzerland Since stroke and its consequences will never be eradicated by either prevention or acute therapy, it is of utmost importance to focus resources on the facilitation of recovery, a domain which has been largely snobbed by a large number of stroke experts. Cerebrovasc Dis 2007;24:159 Reply to the Letter by Bernhardt and Indredavik Mobilisation in Bed is not Mobilisation

Julien Bogousslavsky There are lack of appropriate scientific data in the field of stroke recovery and rehabilitation, so attempts to conduct adequate clinical trials of post-stroke interventions are greatly appreciated.

Hjerneslag Hovedregel: Alle slagpasienter som overlever den akutte fasen vil oppleve en bedring i funksjonsnivået for de fleste funksjoner (bevissthet, motorikk, koordinasjon, språk etc) ) ( hvis de ikke direkte mishandles).

Det betyr at: Hvis en slagpasient blir bedre under rehabilitering sås er det langt fra sikkert at bedringen er forårsaket rsaket av rehabiliteringstilbudet. ( Det kan være v påp tross av rehabiliteringen og ikke pga rehabiliteringen)

Derfor: bør r vi som driver med slagrehabilitering være ydmyke i forhold til hva vår v virksomhet betyr for slagpasienters funksjonsnivå, mestring og livskvalitet

Derfor: Må vi forske for å kunne dokumentere hvilken effekt våre v rehabiliteringstilbud har. Må vi forske for å sikre at vi tilbyr våre v pasienter noe de har nytte av Bør r vi forske for å nå opp i kampen om helsetjenestens ressurser.

Normalforløp-prognose De flest som dør d r direkte av et slag (eller nevrologiske komplikasjoner til slaget-eks eks ødem/progresjon) dør d r innen 1. uke De fleste som dør d r av (andre) komplikasjoner etter et slag dør d mellom uke 1 og 4. (Særlig pneumoni) Alle som overlever ett akutt hjerneslag vil oppleve funksjonell framgang i de første f uker/måneder hvis de ikke direkte mishandles eller grovt understimuleres.

Naturlig forløpepidemiologiske studier: 55-70 % blir uavhengig i ADL (av( overlevende) 70-85 % kan gå uavhengig (----- -------) Når skjer bedringen: Raskest de første 3 uker Det aller meste av den funksjonelle bedring skjer innen 2 mnd. Etter 3 mndr er (i gjennomsnitt) det vesentlige av funksjonell bedring over Etter 6 mndr er det vanskelig å måle noen videre framgang. Pasienter med alvorlig slag kan ha framgang noe lenger og kognitive problemer kan ha bedring noe lenger NB: dette er på gruppenivå og gjelder ikke den enkelte pasient

Prosjekt FUBE-Trondheim 90 100 pas fulgt hver uke i ½ år 80 70 60 Barthel Index (mean) 50% * ** *** *** 50 1 2 6 8 10 12 UKER

Alv slaget Funksjonell bedring-gruppe-analyser Noen fåf av de med alvorlige slag kan oppleve bedring noe lenger ( særlig s når r det gjelder kognitive funksjoner) tid 3 uker 6uker 12 uker 16 uker

Funksjonsnivå Funksjonsutvikling over tid??? 0 3 mnd 12 mnd 5 år tid

Årsaker til rask bedring etter et hjerneslag: Spontan trombolyse: : oftest gir det TIA. (Ofte bra innen 30 min.) Ischemisk penumbra: Områder hvor energitilførselen rselen er sås stor at cellenes struktur bevares men funksjon (sende impulser) svekkes eller opphører. Bedret sirkulasjon i penumbra området - rask bedring i funksjon. Diachisis: Funksjonen er midlertidig svekket/ opphørt i et område som ligger fjernt fra skaden pga tap av normale afferente impulser?. Andre mekanismer (inntrer litt seinere??? Men starter tidlig??) Plastisitet? Reorganisering Unmasking? Sprouting? ukjent? Akutt behandling Slagenhetbehandling-rehabilitering rehabilitering, Trombolytisk behandling

Diachisis Enkel framstilling- ( krisereaksjon ) Endret/redusert funksjon Endret/redusert funksjon Skade

Sprouting_- knoppskyting Skade Ny impulsvei

Alternativ vei Unmasking Unmasking: Alternative impulsveier som vanligvis ikke benyttes kan tas i bruk ved skade av hovedveien. Skade

Reorganisering (pga plastisitet) Reorganisering: Flytte funksjoner framover eller bakover eller til siden fra det skadede området, alternativt til motsatt side. (en av de mest aktuelle hypotese for bedring i dag-(kan vise noe av dette ved funksjonell MRI).

Acute phase Chronic phase Acute>Chronic Chronic>Acute No significant cortical activations UL-MAS NHPT TVGS KGS No significant sub-cortical activations No significant sub-cortical activations

Reorganisere Hjernens plastisitet Reorganisere

Hvilke faktorer er av betydning for hvordan det går med pasienten? Viktigste faktorer i mange undersøkelser: 1. Bevissthetsgrad første f døgn d (størrelsen påp hjerneskaden) 2. Behandling/rehabilitering i slagenhet 3. Tidligere redusert funksjonsnivå 4. Omfattende nevrologiske utfall/funksjonssvikt( SSS/BI) 5. Spesielle utfall -Anosognosi(sykdomsbenekting) -Paralyse 6. Alvorlige komplikasjoner (spes pneumoni) 7. Urininkontinens

Scandinavian Stroke Scale CONSCIOUSNESS: Full conscious Somnolent, can be awakened to fully conscious Reacts to verbal command, but is not fully conscious Unconscous EYE MOVEMENT: No gaze palsy Gaze palsy present Conjugate eye deviation ARM, MOTOR POWER: Raises arm with normal strength Raises arm with reduced strength Raises arm with flexion in elbow Can move, but not against gravity Paralyses HAND, MOTOR POWER: Normal strength Reduced strength in full range Some movement, fingertips doesn`t reach palm Paralyses LEG, MOTOR POWER Normal strength Raises straight leg with reduced strength Raises leg with flexion of knee Can move, bot not against gravity Paralyses ORIENTATION: Correct for time, place and situation Two of theese One of theese Completely disorientated SPEECH: No aphasia Limited vocabulary or incoherent speech More than yes/no, but no longer sentences Only yes/no or less FACIAL PALSY: None/duious Present GAIT: Walks 5 m without aids Walks with aids Walks with the help of another person Sits without support Bedridden/wheelchair Sum: SIGN: DATE: 6 4 2 0 4 2 0 6 5 4 2 0 6 4 2 0 6 5 4 2 0 6 4 2 0 10 6 3 0 2 0 12 9 6 3 0 58 AL 22.05.07 2 4 2 2 2 2 3 0 0 17

SSS dag 1-Prognose-Trondheim 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-14 15-29 30-44 45-52 53-58 Meget alvorlig, Alvorlig, Moderat, Mildt, Lett Hjem Sykehjem Død

SSS: < 7 poeng Dødelighet: 60 % Sykehjem. 35 % Hjem 5 % Barthel adl index 90 % av slagpas som er hjemme har BI>60 90 % av salgpas I sykehjem har BI<60 (gjelder Trondheim)

P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Early supported discharge Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Samfunnets tilrettelegging Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse

(Prognose ) Rehabiliteringspotensialet

Rehabiliteringspotensialet (tt begrep som benyttes på ulike måter): Hva er rehabiliteringspotensialet? Potensialet for bedring mens pasienten får rehabilitering? Potensialet for bedring pga rehabilitering? (forskjellen i bedring med og uten rehabilitering) Er det bedre og konkretisere i enkle spørsm rsmål? Kan pasienten nyttegjøre seg rehabilitering? Hvilke rehabiliteringstiltak kan han/hun event nyttegjøre seg? Hvor stor nytte-effekt effekt kan vi forvente?

Vi vet lite om hva som er effektiv slagrehabilitering. Mye synsing Mange teorier uten holdbar dokumentasjon. Dette vanskeliggjør vurderingen av hvem som har nytte og i tilfelle hvor stor nytte av rehabilitering

Slag rehabilitering- status 2008 Dokumentert effekt: Rehabilitering i slagenhet +++++ Team arbeid +++ (Størrelsen på teamet ikke relatert til effekt)(lite team like efektivt som et stort) Stimulerende omgivelser ++ Samarbeid med pårørenderende ++ Starte rehabiliteringen tidlig ++ Funksjonell trening ++ Intensitet og volum av treningen + + Tidlig støttet ttet utskrivning og oppfølging +++ Spesifikke treningsteorier/metoder?

Stroke Units- Cochrane Systematic Review Death/Dependency Trondheim

Comprehensive stroke unit (SUTC 2002) Assessment & monitoring Physiological control Acute management Early mobilisation Manage complic ns Skilled nursing Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning

Differences in care Stroke General unit care wards Team approach +++ + Rapid evaluation +++ + Systematic monitoring +++ + Education of the staff in acute care +++ + Education of the staff in rehabilitation +++ + Physiotherapy-functional training +++ + Nursing rehab integrated +++ + Involvement of relatives +++ + Enriched environment +++ ++

Behandling i slagenhet (Cochrane Review 2004) 23 studier fra 10 land Død Død / Sykehjem Død / Avhengighet.5 1 2 P=0.005 P=0.0002 P=0.0003 Konklusjon: slagenhetbehandling reduserer dødelighet d delighet og funksjonshemning og alle slagpasienter bør b r fåf dette tilbudet Størst behandlingseffekt ved rask innleggelse

Slag rehabilitering- status 2008 Dokumentert effekt: Rehabilitering i slagenhet +++++ Team arbeid +++ (Størrelsen på teamet ikke relatert til effekt)(lite team like efektivt som et stort) Stimulerende omgivelser ++ Samarbeid med pårørenderende ++ Starte rehabiliteringen tidlig ++ Funksjonell trening ++ Intensitet og volum av treningen + + Tidlig støttet ttet utskrivning og oppfølging +++ Spesifikke treningsteorier/metoder?

Early Supported Discharge -Cochrane Systematic Review 2005 Death/Dependency Trondheim Trondheim

Warlow 2008

Organisering av rehabilitering i slagenhet og i oppfølgingen til hjemmeterde viktigsteforholdi slagrehabilitering ut fra dagens kunnskap

Slag rehabilitering- status 2008 Dokumentert effekt: Rehabilitering i slagenhet +++++ Team arbeid +++ (Størrelsen på teamet ikke relatert til effekt)(lite team like efektivt som et stort) Stimulerende omgivelser ++ Samarbeid med pårørenderende ++ Starte rehabiliteringen tidlig ++ Funksjonell trening ++ Intensitet og volum av treningen + + Tidlig støttet ttet utskrivning og oppfølging +++ Spesifikke treningsteorier/metoder?

Bør vi starte rehabilitering tidlig???

Derfor trengs mer forskning Dokumentasjon på gunstig effekt av tidlig rehab: Slagenheter som har hatt et program for tidlig start av rehabilitering har hatt noen av de beste behandlingsresultater Dyreforsøk k indikerer at hjernens evne til reorganisering er særlig stor den første f uka etter et slag. 2 studier fra Trondheim underbygger oppfatningen av mulig gunstige effekter av tidlig start av rehabilitering Men: et systematisk litteraturgjennomgang kunne ikke med sikkerhet fastslå/dokumentere effekt av tidllig mobilisering/start rehab.

The early intervention in two Norwegian stroke unit trials * X X

The relative risk to be at home independent 6 w after stroke onset Unstable BP High Temp. Glucose? Early mobilisation

Which Aspects Are Most Important? Department of Medicine, University Hospital of Trondheim OUTCOME : Discharge independent within 6 weeks after stroke Factors Relative Risk CI Univariate analysis Stroke unit vs. General ward 2.53 1.67-3.85 Multivariate analysis Time to start mobilization (days) 0.62 0.45-0.84 Difference between max and min Diastolic BP (mmhg) 0.93 0.91-0.96 Stroke unit vs. General ward 1.42 0.84-2.44 Indredavik et al. Stroke. 1999

Early mobilisation trial Trondheim 2007 100 AKUTTE SLAGPASIENTER MOBILISERT INNEN 24 t

BEVISSTHET BLE BEDRE UNDER MOBILISERING 5,3 Consciousness assessed by SSS 5,2 5,1 5 4,9 4,8 4,7 * * * * 4,6 Before mobilisation Sitting in bed 1 min Sitting in chair 5 min Sitting in chair 10 min Sitting in chair 55 min Back in bed 5 min

BT STEG ELLER FORBLE UFORANDRET 114 XX 113 112 Average mean BP (mmhg) 111 110 109 108 107 X X 106 105 104 Before mobilisation Sitting in bed 1 min Sitting in chair 5 min Sitting in chair 10 min Sitting in chair 55 min Back in bed

Oksygenmetning ble bedret 97,5 XXX XX 97 X X X Oxygen saturation (%) 96,5 96 95,5 95 Before mobilisation Sitting in bed 1 min Sitting in chair 5 min Sitting in chair 10 min Sitting in chair 55 min Back in bed 5 min

PULS STEG MEN MODERAT XXX 82 80 78 XX X X 76 X Heart rate 74 72 70 68 66 64 Before mobilisation Sitting in bed 1 min Sitting in chair 5 min Sitting in chair 10 min Sitting in chair 55 min Back in bed 5 min

Conclutions EM is well tolerated for 86 % of the patients EM within 24 hours after onset of stroke seems to be a safe procedure with possible beneficial effects due to increased O2-sat, improvement of mental alertness and transient elevation of MBP The results of this study support the practice of EM out of bed within 24 hours after onset of stroke

Funskjonell MRI studie i Trondheim 12 pasienter fulgt I 3 mndr med funksjonell MRI Resultat: 90 % av pasientene oppnådde full eller tilnærmet full bedring i motorisk funksjon Studien viser større reorganisering i hjernen enn i andre studier i løpet l av den første f uka Aktivisering I den andre hemisfære av betydning for bedring

Acute phase Chronic phase Acute>Chronic Chronic>Acute No significant cortical activations UL-MAS NHPT TVGS KGS No significant sub-cortical activations No significant sub-cortical activations Forandringen er nesten identiske med de en ser ved motorisk læring l hos friske

Og i 2007 The AVERT trial startet i Australia 2000 akutte slagpas 1000 pas 1000 pas Mobilisering innen 24 timer (Trondheim model) Standard mobilisering etter 2-52 5 dager

AVERT studien vil forhåpentligvis gi den endelige dokumentasjon på hvilken effekt tidlig mobilisering har.

Slag rehabilitering- status 2008 Tidlig rehabilitering(første rste 1-3 uker) Dokumentert effekt: Rehabilitering i slagenhet +++++ Team arbeid +++ (Størrelsen på teamet ikke relatert til effekt)(lite team like efektivt som et stort) Stimulerende omgivelser ++ Samarbeid med pårørenderende ++ Starte rehabiliteringen tidlig ++ Funksjonell trening ++ Intensitet og volum av treningen + + Spesifikke treningsteorier/metoder?

Funksjonell trening ADL-trening Funksjonell oppgavespesifikk trening i tilpasset miljø (gjerne hjemme hvis mulig) kan gi økt funksjonsnivå, aktivitet og deltakelse (Cochrane 2003)

Ref: Clin Rehab 2004:18.833-862 862

151 studier av relativt høy h y kvalitet Ref: Clin rehab 2004;18:833-862 862

Størst effekt: Ref Clinical rehab 2004,18:833-862 862 Funksjonell oppgaveorientert trening Du blir god til det du trener på og overføringsverdi til andre oppgaver er relativt liten Høy intensitet øker effekten Alle i kontakt med pasienten må bidra til trening Spes metoder for økt intensistet: Constraint induced movement therapy Tredemølletrening Tidlig start øker effekten (vet ikke hvor tidlig det bør startes)

Treningsintensitet Kondisjonstrening forbedrer mobilitet (Cochrane 2004) Intensiv styrketrening har effekt påp arm/beinfunksjon (Kwakkel Kwakkel 2004) Størrelsen av en behandlingseffekt er influert av intensitet (Langhorne 2006, Feys 1998) Mange dyreforsøk k viser at intensitet er viktig for omorganisering i hjernen Langhorne & Wagenaar 1996, Kwakkel Problem: Mange eldre tåler t ikke intensive regimer Behov: Identifisere optimale regimer for subgrupper av pasienter (Lincoln 1999).

Slag rehabilitering- status 2008 Dokumentert effekt: Rehabilitering i slagenhet +++++ Team arbeid +++ (Størrelsen på teamet ikke relatert til effekt)(lite team like efektivt som et stort) Stimulerende omgivelser ++ Samarbeid med pårørenderende ++ Starte rehabiliteringen tidlig ++ Funksjonell trening ++ Intensitet og volum av treningen + + Spesifikke treningsteorier/metoder?

Spesifikke metoder (Systematic reviews) Utfall Dokumentert effekt Generell motorisk trening +++ Spesifikke metoder _ MRP versus Bobath MRS el Bobath(???) CIMT versus vanlig rehab?(+) Språktrening ++ Logopedi +? Trening av nevropsykologiske utfall Neglect, apraxi, konfusjon?(+) Elektro- stimulering?(+) Tredemølle + Styrketrening + *Intensitet er viktigere enn metode ut fra dagens oppfatning

Norske bidrag til dette emnet: Bobath or Motor relearning? Birgitta Langhammer Johan Stanghelle Clin rehab 2000;14 361-369 Clin rehab 2003;17:731-734

.

.

Hovedresultater: Ingen forskjell i langtids resultater etter 1 år r og 4 år Kortere liggetid og muligens noe raskere bedring i motoriske funksjoner de første f 3 mndr i motor relearning gruppen.

Kommentar: Studien er liten Studien har en del klare svakheter Studien tillater egentlig ikke sikre konklusjoner om effekten av MRP versus Bobath Positivt: Dette er det eneste forsøk k i Norge og ett av de fåf i verden som forsøker å undersøke hvilke fysioterapeutiske tilnærminger vi bør b r benytte i slagrehabilitering. Hovedproblemet er at sås mange er fastlåst I sin egen synsing eller tro omkring hvilken tilnærming som bør b r benyttes og det bringer dessverre ikke slagrehabiliteringen framover, for pr i dag er det trolig knekkende likegyldig for slagpasienten hva slags teori t som benyttes bare de tilbys funksjonell trening (Oppgaveorientert)

Bobath) Ref: J REHAB MED 2003 Konklusjon:Bobath ingen dokumentasjon påp at dette er en spesiell verdifull behandling Seinere: gruppe 2: Van Vliet: : J Neurol, Neurosurg, Psyc 2005 +/-

Ingen dokumentasjon for at det er noen tilleggseffekt av Spesielle fysioterapeutiske behandlingsmetoder Bobath, Brunnstrøm, Motor relearning program Motor relearning synes å gi noe kortere liggetid Ref Clinical rehab 2004,18:833-862 862

Cochrane Collaboration 2006

Mitt råd Start forskning og beskriv hva som egentlig gjøres Ikke vær fiksert i de gamle teorier Rehabiliteringen i slagenheten St Olav har i utgangspunktet ingen av de gamle teoretiske modeller som bakgrunn og vi har likevel oppnådd meget gode resultater

CIMT Constaint induced movement therapy Gode korttidsresultater Mer usikkert vedr langtidseffekter Problem: Få pasienter egner seg til så intensiv trening

Elektromekanisk gangtrening + fysioterapi: 8 studier 414 pasienter Selvstendig gange: OR: 3.14 (1,85-5.06) Ganglengde øker Ganghastighet øker ikke. Konklusjon Lovende metode men mer forskning nødvendig for å finne ut om effekten vedvarer og hvordan denne treningen bør foregå Cochrane collaboration

Nevromuskulær elektrostimulering + fysioterapi: Enkelte studier tyder på at slik behandling bedrer motorisk funksjon mer enn placebo og mer enn vanlig fysioterapi alene.konklusjon Lovende metode men mer forskning nødvendig for å finne ut om efekten vedvarer og hvordan denne treningen bør foregå Cochrane collaboration

Spesifikke metoder (Systematic reviews) Utfall Dokumentert effekt Generell motorisk trening +++ Spesifikke metoder _ MRP versus Bobath MRS el Bobath(???) CIMT versus vanlig rehab?(+) Språktrening ++ Logopedi +? Trening av nevropsykologiske utfall Neglect, apraxi, konfusjon?(+) Elektro- stimulering?(+) Tredemølle + Styrketrening + *Intensitet er viktigere enn metode ut fra dagens oppfatning

Språktrening Cochrane collaboration: De randomiserte studier som er gjennomført når det gjelder logopedbehandling tillater ikke å trekke noen konklusjoner om at logopedi har effekt

Språktrening Logopedbehandling med 1-3 timer pr uke som er vanlig mange steder i Norge har neppe særlig mye positiv effekt. Intensiv og kortere treningsperioder er trolig langt mer effektivt

Neglect -therapy Cochrane collaboration

Oppsummering Slagrehab 2008 Rehab i slagenhet initialt Systematisk oppfølging fra sykehus/rehabavd til hjem Rehab mens pas bor hjemme eller dagrehab gunstig Funksjonell oppgaveorientert trening Du blir god til det du trener på og overføringsverdi til andre oppgaver er relativt liten Høy intensitet øker effekten Tidlig start øker effekten Fokus på ulike rehab-teorier synes å være av liten betydning

P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Early supported discharge Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Samfunnets tilrettelegging Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse

Optimal slagrehabilitering Forskning Forskning Forskning Base camp 2008 2000 Early supported discharge 1990 Slagenhet 1950 første f slagrehab studie

Åprøve åfinne fram til glimtet i øyet er langt viktigere i slagbehandling enn Bobath eller MRP? Glimtet i øyet -En ressurs verdt å lete etter! Ref: Slagmanualen Slagenheten i Trondheim