HØGSKOLEN I BERGEN Avd.. for Helse- og sosialfag Vernepleierutdanningen Haugeveien 28, 5005 BERGEN Forfatter og Copyright Johan Bruland. Johbrula@online.no TLF.: 452 04 912 TIPS! Dere trenger ikke være dårlig for å bli bedre. Kvalitet koster men ikke kvalitet koster mer. Holdninger etableres hos den enkelte, men dannes i grupper.
FORORD. Bakgrunn for utviklingen av dette arbeidsheftet: Høsten 2000 startet Høgskolen i Bergen vernepleierutdanningen, Fyllingsdalen- og Årstad bydel i Bergen kommune prosjekt kvalitet i tjenester til utviklingshemmede i bofellesskap. Bakgrunnen for dette samarbeidsprosjektet var utdanningens ønske om å styrke kontakten med praksisfeltet, og det faktum at bydelene var i gang med å følge opp en studie Nordlandsforskning hadde gjort av arbeidsmiljøet i omsorgen. Denne studien avdekket bl.a. uklare mål for tjenesten, manglende fagprofil og klarhet i hva som skal styre omsorgsarbeidet til utviklingshemmede. I NF rapport nr. 10/99 heter det: Mange av svarene skaper et inntrykk av manglende konsistens og liten klarhet i hva det er som faktisk styrer omsorgsarbeidet (Lichtwarck/Sandvin 1999:82). Det ble med andre ord tydelig at en kurs måtte settes med hensyn til hvilke faglige og metodiske prinsipper som skal ligge til grunn for det arbeidet som skal utføres i bofellesskapene. I et forsøk på å sette en slik kurs bestemte vi oss for å utvikle og implementere et kvalitetssystem i disse tjenestene. I kvalitetssystemet måtte det fremgå hvilke krav bydelene stiller til det faglige arbeidet og tjenestenes kvalitet. Videre måtte kvalitetssystemet angi retningslinjer for hvordan organisere, utføre og lede arbeidet slik at gode resultater på disse områdene kunne oppnås. Kvalitetssystemet som nå brukes i disse to bydelene forventes å gi følgende virkninger:!" Felles plattform og fremgangsmåte i arbeidet med å oppnå gode resultater for brukerne, ansatte og kommunen.!" Styrking av det faglige samarbeidet mellom bofellesskapene ved utveksling av realkompetanse.!" Styrking av det faglige samarbeid mellom det enkelte bofellesskap og bydelens faglige og administrative ledelse.!" Kontinuerlig forbedring av tjenestekvalitet og det faglige arbeidet rundt den enkelte bruker.!" Kontinuerlig forbedring av Rammer og støttesystemer i bofellesskapet.!" Sikring og dokumentasjon av utførelse og oppnådd kvalitet.!" Effektiv bruk av ressurser: ved å styre innsats inn mot (kvalitets)områder som vurderes lavt og/eller har høy alvorlighetsgrad. I utviklingen av kvalitetssystemet ble følgende prinsipper for kvalitet lagt til grunn: Brukerfokus, Engasjert og forpliktende ledelse, Målrettet deltakelse fra ansatte, Beslutninger basert på fakta, Prosessorientering og Kontinuerlig forbedring (Statens helsetilsyn 1998). Etterlevelse av kvalitetssystemet vil av dette, i tillegg til overnevnte virkninger, også bidra til at det i bofellesskapene utføres et arbeid etter sentrale prinsipper for faglighet og kvalitet.
Hensikt med arbeidsheftet. Grovt sett kan en si at det er to måter å arbeide med kvalitetsutvikling og kvalitetssikring på. En kan utvikle og ta i bruk et plan- og styringssystem (kvalitetssystem / internkontrollsystem) som fremsetter krav til resultater og utførelse, og som gir retningslinjer for hvordan kontinuerlig forbedre og sikre slik at disse kravene kan imøtekommes. Hvis ikke et kvalitetssystem ligger i bunn kan arbeidet som utføres og de resultater en skal oppnå allikevel kontinuerlig forbedres og sikres. Men det forutsetter at arbeidet baseres på noen sentrale prinsipper for kvalitet, og en må bruke ulike verktøy og metoder i kvalitetsarbeid som beskrevet i dette arbeidsheftet. Å arbeide med kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i bofellesskap vil uansett innebære noe nytt for de ansatte. For hele poenget med å introdusere kvalitetsprinsipper og metoder i kvalitetsarbeid er å skape en (ny) felles plattform og fremgangsmåte når uenighet skal håndteres, og gode tjenester og arbeidsmiljø skal utformes (IK-2615). For å få til en slik endring må de som jobber i bofellesskapene vite hva kvalitet er, og hva det innebærer å arbeide med kvalitetsutvikling og kvalitetssikring. Arbeidsheftet er først og fremst utviklet for de som skal stå i spissen for kvalitetsarbeidet i tjenesten. Spesielt tenkes det her på ledere og nøkkelpersoner blant ansatte som f.eks. miljøterapeuter, primærkontakter etc. Heftet vil gi en grunnleggende innføring i hva kvalitet er, og hvilke prinsipper og metoder arbeidet må tuftes på for å sikre og kontinuerlig forbedre faglighet og kvalitet. Meningen med heftet er altså å tilføre ledelse og fagmiljøet i disse tjenestene en viss handlingskompetanse i forhold til det å arbeide med kvalitetsutvikling og kvalitetssikring. Andre ansatte vil også kunne finne mye interessant stoff i dette arbeidsheftet. Heftet er forsøkt gjort så tilgjengelig så mulig, og en leser med interesse kan ved motivert studie av innholdet tilegne seg sentral og betydningsfull kunnskap til nytte for seg selv og arbeidsfellesskapet. Hensikt 1: Heftet har som ambisjon å vise hvordan komme i gang med kvalitetsutvikling og kvalitetssikring av tjenester til utviklingshemmede i bofellesskap. Hensikt 2: Heftet er også utviklet med den hensikt å gi ansatte i Fyllingsdalen og Årstad bydel en bedre forståelse for det kvalitetssystemet de nå arbeider etter. Dette som et ledd i arbeidet med å sikre etterlevelse av systemet.
INNHOLDSFORTEGNELSE. INNLEDNING S 1 HEFTETS OPPBYGNING S 2 KAP 1: GENERELT OM KVALITETSARBEID. S 3!" Verdier og mål i kvalitetsutvikling. S 3!" Internkontroll. S 3!" Innhold og dokumentasjon i internkontroll. S 4!" Egenkontroll av tjenester i bofellesskap ingen plikt. S 4!" KVALITET hva er det? S 5!" Kvalitet som resultat / forventning S 6!" Kvalitet som verdi og egenskap. S 6!" Samsvar med brukernes behov. S 7!" Kvalitet på struktur, prosess og resultatnivå. S 7!" Andre begreper og definisjoner. S 8 KAP 2: PRINSIPPER FOR KVALITETSSTYRTE TJENESTER. S 9!" Retningslinjer for jobbutførelse i bofellesskap. S 9!" Brukere i fokus. S 9!" Engasjert og forpliktende ledelse. S10!" Deltakelse fra ansatte. S12!" Beslutninger basert på fakta. S12!" Prosessorientering. S13!" Kontinuerlig forbedring. S15!" Ledelseshjulet. S16!" EKSEMPLER: Kontinuerlig forbedring. S18 1. Starte arbeidet med tjenesteutvikling S18 2. Forsette arbeidet med tjenesteutvikling S20!" Vurdere kvalitet på ulike målnivå. S23!" Kapitteloppsummering S24 KAP 3: KVALITETSARBEID I GRUPPER. S25!" Kvalitet et felles ansvar. S25!" Grupper som ikke fungerer. S25!" Hva påvirker normene i grupper? S26!" Typer en bør være obs på! S27!" Kjennetegn på grupper som skaper resultater. S29!" Egenskaper for suksess i gruppearbeid. S29!" Evaluer deg selv. S29!" Kjøreregler i grupper et eksempel. S30!" Kapitteloppsummering S30 KAP 4: VERKTØY/TEKNIKKER I KVALITETSARBEID. S31!" Modell for problemløsning. S31!" Idedugnad. S32!" Affinitetsdiagram. S33!" Årsaks/virkningsdiagram. S35!" Hvorfor hvorfor diagram. S38!" Hvordan hvordan diagram. S39!" For imot analyse. S40!" Oppsummering så langt. S41!" Handlingsplan. S42!" Flytskjema. S43 - Eksempel på flytdiagram S44!" Et HVERDAGEKSEMPEL i problemløsning. S45!" Kapitteloppsummering S49 KAP 5: TJENESTEKVALITET VED HJELP AV INDIKATORER S50!" Kvalitet på ulike nivå. S50!" Hva er så en indikator. S51!" Tre krav til indikator. S52!" Kartlegging av indikatorer. S52 - Første del arbeid i grupper. S53 - Andre del ved spørreskjema. S54 - Eksempel på spørreskjema. S55!" Foreløpig oppsummering. S56!" Ulike utgangspunkt for kartlegging. S56!" Kvalitetsutvikling ved hjelp av indikatorer. S57!" Vurdering av kvalitet. S58!" Forbedrende tiltak. S59!" Planlegging. S60!" Utførelse. S60!" Kapitteloppsummering. S61 AVSLUTNING / THE END / FIN JUEGO S62
INNLEDNING Endringer i tjenestene T jenestene til utviklingshemmede har endret seg drastisk bare de siste tiårene. På 1970-tallet endret innholdet i tjenestene seg fra å være medisinsk orienterte pleie- og omsorgstjenester til å bli mer behandlingsorientert. Tiåret var preget av trening, opplæring og atferdsanalysen rådet grunnen. På 1990-tallet kom HVPU reformen og de utviklingshemmede skal nå ha "samme rett til tiltak og tjenester som andre og til å kunne leve et høyverdig liv i det vanlige samfunnet" (Andersen/Askheim). Som et ledd i å nå dette målet flyttet de utviklingshemmete inn i egne leiligheter. På denne måten kunne tjenestene da lettere tilpasses individuelt, og deres menneskeverd bedre bli ivaretatt. Mange utviklingshemmede flyttet inn i bofellesskap. De er vanligvis organisert slik at hver bruker har egen leilighet, ofte også tilgang til fellesareal, men (nesten) alltid slik at vedkommende får bistand fra mange tjenesteytere. Felles forståelse en forutsetning for individuelt tilpassede tjenester Når en bruker skal motta bistand fra mange tjenesteytere vil brukers opplevelse av trygghet, trivsel, selvbestemmelse, mestring etc bl.a. avhenge av at tjenesteyterne handler med utgangspunkt i en felles forståelse av hva som er brukers behov, ressurser og interesser. Tjenesteytingen skal derfor ikke baseres på ansattes subjektive løsninger, men på en felles forståelse for hvilke behov og forventninger bruker har til tjenesteyter, og hvordan imøtekomme behov / forventninger og realisere brukermedvirkning. Jo mindre forutsetninger den utviklingshemmede har til å kommunisere sine ønsker og behov, jo viktigere blir det å ha en slik felles forståelse. Når ansatte skal samarbeide, og finne frem til en felles forståelse for behov og virkemidler vil ulik real- og formalkompetanse møtes. Ansattes forståelse og tilnærming til en bruker og innholdet i tjenestene vil preges av disse forhold. Den enkelte tjenesteyter vil betrakte sannheter og situasjoner ut fra hvilken bakgrunn og kompetanse vedkommende har. En sannhet kan imidlertid være mangfoldig, en situasjon er ikke alltid riktig eller feil. Noe av hensikten med kvalitetsarbeid, og dette heftet, er å gi de ansatte en felles plattform og fremgangsmåte når uenighet skal håndteres og gode tjenester og arbeidsmiljø skal utformes. 1
Kap 1 Generelt om kvalitetsarbeid HEFTETS OPPBYGNING I kapittel 1 vises noe av bakgrunnen for at det i dag satses på kvalitet i de offentlige tjenestene. Verdier og mål i kvalitetsarbeid lanseres, og en gjennomgang av hva kvalitet er og sentrale begreper i kvalitetsarbeid foretas. Kap 2 Prinsipper for kvalitetsstyrte tjenester I kapittel 2 vises det til sentrale kvalitetsprinsipp som bør være veiledende for det arbeidet som skal utføres i bofellesskapene. Prinsippene representerer selve tenkningsgrunnlaget i kvalitetsarbeid disse er: Brukere i fokus, engasjert og forpliktende ledelse, deltakelse fra ansatte, beslutninger basert på fakta, prosessorientering og kontinuerlig forbedring. Kap 3 Kvalitetsarbeid i grupper I kapittel 3 er budskapet at kvalitetsarbeid ikke en enpersonsoppgave, det er et felles ansvar. Derfor må ansatte som er nærmest bruker(ne) ha muligheter til å arbeide i grupper de må treffes. Den kollektive intelligens må utnyttes. Kjennetegn på grupper som ikke fungerer, normer i grupper, egenskaper for suksess i gruppearbeid er noe av temaene i dette kapittelet. Kap 4 Verktøy og teknikker i kvalitetsarbeid Med utgangspunkt i en problemløsningsmodell presenterer jeg i kapittel 4 verktøy som har vist seg å være svært nyttige i kvalitetsarbeid. Verktøyenes styrke ligger i evnen til å utvikle, samle og formidle store mengder med informasjon på en enkel måte. Bruk av de vil bidra til systematikk og felles oppmerksomhet i prosessen med problemløsning og kvalitetsforbedring. Kap 5 Tjenestekvalitet ved hjelp av indikatorer Kapittel 5 må kanskje sies å være for spesielt interesserte. Særlig bør ledere med et faglig ansvar for tjenester kikke litt nærmere på hva som fremstilles her. Med utgangspunkt i et samarbeidsprosjekt mellom Årstad og Fyllingsdalen bydel i Bergen kommune og Høgskolen i Bergen vernepleierutdanningen beskriver kapittelet hvordan starte et arbeid med kartlegging av indikatorer og en arbeidsprosess for kontinuerlig forbedring. 2
KAP 1: GENERELT OM KVALITETSARBEID Verdier og mål i V erdens helseorganisasjon (WHO) har gående en verdensomfattende plan som dreier seg om Helse for alle år 2000 (HFA 2000). I den forbindelse har Norge lansert en egen Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten og ved dette forpliktet seg til "å utvikle effektive systemer som overvåker og garanterer kvalitet i helsetjenesten" (IK 2482). Verdiene og målene i denne strategien er: kvalitetsutvikling. 1. Sikre at de ønskede resultater for brukerne blir oppnådd med minst mulig risiko. 2. Sikre et godt arbeidsmiljø grunnleggende for god jobbutførelse. 3. Tilgjengelige ressurser brukes så effektivt som mulig. Disse overordnede målene er ikke vanskelig å slutte seg til. Selvsagt må brukerne sine ønsker og behov være i sentrum når tjenester skal utvikles og leveres. Noe annet vil bli feil. Videre er det bare å konstantere at ansatte er den viktigste ressursen i tjenesteproduksjon. Ivaretakelse av deres trivsel og muligheter er derfor avgjørende når kvalitativt gode tjenester skal utformes. Når det gjelder de midlene som puttes inn i disse tjenestene er det selvsagt at disse skal brukes på en effektiv måte. Det er uakseptabelt hvis det sløses med penger. De må brukes på en slik måte at brukerne og ansatte får nytte av de. Intern- kontroll. S om et ledd i arbeidet med å nå disse verdiene/målene har Norge nå lovfestet at det i helsetjenester skal etableres internkontrollsystem. I lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3 uttrykkes det at: Enhver som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift". Dette da for å kunne overvåke og garantere kvaliteten i tjenestene.
Innhold og dokumentasjon i internkontroll Jamfør 5 i Utkast til forskrift om internkontroll i helsetjenesten skal innholdet i internkontrollen være:!" Oversikt over gjeldende lover.!" Mål for virksomheten.!" Rutiner for å sikre nødvendige ressurser.!" Oversikt over fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet.!" Sørge for at ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter.!" Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.!" Prosedyrer/rutiner for planlegging og gjennomføring av aktiviteter og kontroll av resultater for å sikre at brukerne får tjenester som fremsatt i medhold av lover/forskrifter.!" Hvis avvik fra krav fremsatt i lover/forskrifter behandle disse og iverksette tiltak som korrigerer dette avvik. Virksomheter som er regulert av denne plikten om internkontroll skal jamfør 6 i dette utkast til forskrift kunne dokumentere at ovenstående punkter blir gjennomført. Ved tilsyn fra fylkeslege/fylkesmann skal denne da fremvises. Tjenester til utviklingshemmede, som hovedsakelig er hjemlet i lov om sosiale tjenester kap. 4 er per i dag ikke underlagt denne plikten om internkontroll. Egenkontroll av tjenester i bofellesskap I rundskriv til lov om sosiale tjenester (LOST) er det imidlertid forutsatt at kommunen allikevel foretar egenkontroll (internkontroll) med tjenester som er hjemlet i dette kapittel (I 13/97). Kommunene blir altså oppfordret til å sikre og dokumentere at tjenester til psykisk utviklingshemmede i bofellesskap planlegges, utføres og vedlikeholdes på samme måte som om det var lovpålagt. Begrunnelsen for dette er at det bare er spørsmål om tid før det også i hjemmetjenester til utviklingshemmede blir plikt om internkontroll. Ingen plikt Departementet har uttalt at økt innsats og kontroll er viktig for å sikre kvalitet også på disse tjenestene. Sosial- og helsedepartementet har på denne bakgrunn satt i gang et utrednings- og forsøksprosjekt for å utrede og prøve ut bruk av internkontroll og tilsyn med internkontrollvirksomhet for å sikre overholdelse av krav gitt i hjemmel i sosialtjenesteloven (Ibid s23). Når den bebudede forskrift kommer vil den sannsynligvis ha samme ordlyd som 3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten som vist ovenfor. 4
Altså at tjenester til utviklingshemmede i bofellesskap, som først og fremst er hjemles i LOST, også skal "planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift". Slik at kvaliteten også i disse tjenestene kan overvåkes og garanteres. Tjenester som ytes til barn i barneboliger, avlastningsboliger og tjenester som er hjemlet i sosialtjenesteloven kap. 6a (tvang/makt) er underlagt plikt om internkontroll i motsetning til tjenester som da er hjemlet i kap. 4. KVALITET Hva er det Kvalitet er: en helhet av egenskaper og kjennetegn som et produkt eller tjeneste har og som vedrører dets evne til å tilfredsstille fastsatte krav eller uttalte og underforståtte behov Med andre ord hvis en har til hensikt å utvikle kvalitet må en starte med å avklare hvilke fastsatte krav eller uttalte og underforståtte behov som eksisterer. Først når en har fått oversikt over hvilke krav og behov som finnes kan det utvikles riktige egenskaper/kjennetegn ved tjenestene. Egenskaper/kjennetegn KRAV OG BEHOV omformes til MÅL m/kriterier som blir uttrykk for FORVENTET RESULTAT Som er utgangspunkt for utvikling av EGENSKAPER VED TJENESTEN Etter en stund evaluerer en ved å ta stilling til: OBSERVERT RESULTAT ved tjenestene handler om det som gjøres (prosesser) når behov/krav skal imøtekommes og det som er tilstede (strukturer) når dette arbeidet utføres som kompetanse, ledelse, informasjon, veiledning, ressurser etc. S kal en utvikle og sikre kvalitet må en imidlertid vite noe om i hvor stor grad det som gjøres (prosesser) og det som er tilstede (strukturer) faktisk imøtekommer fastsatte krav eller uttalte og underforståtte behov. Dette finner en svar på ved å sammenstille observert resultat med forventet resultat. Forventet resultat er krav/behov som er omformet til mål med konkrete kriterier for måloppnåelse. Når en har konkretisert hva som skal oppnås tar en stilling til hva som skal gjøres (prosess) og hva som må være til stede (struktur) for å nå disse målene. Etter en stund må en sjekke om målene er nådd. Da måles i hvor stor grad konkrete kriterier for måloppnåelse faktisk er tilstede, dette omtales da som observert resultat. I kvalitetsarbeid må kvalitet altså defineres på en måte som gjør det mulig å sjekke ut om tjenestene leveres med forutsatt og avtalt kvalitet. 5
KVALITET som Resultat del på Forventning KVALITET = Resultat Forventning Opplevd/observert resultat (etter tiltak) Forventet resultat (før tiltak) K valitet oppnåes altså når egenskaper/kjennetegn ( det som gjøres og det som er tilstede ) ved tjenestene fører til samsvar mellom observert resultat og forventet resultat. Riktig kvalitet vil si at verdien av brøken er 1 eller høyere at resultatet er lik eller høyere enn forventningene. Denne måten å stille opp kvalitetsbegrepet på oppsummerer egentlig hele essensen i begrepet. Brøken viser at kvalitet kan påvirkes ved å redusere krav/forventninger til tjenestene og ved å bedre resultatet. I kvalitetsarbeid er det med andre ord også helt sentralt å avklare hvilke krav/behov som stilles til tjenesten, slik at en ikke overoppfyller kvalitetskravene, eller utvikler egenskaper ved tjenestene ingen har etterspurt. Hvis begrepet kvalitet skal ha noen mening i tjenesteproduksjon forutsetter det at det hos ansatte og brukeren eksisterer en gjensidig oppfatning av forventningene til den tjenesten som skal utføres og leveres. (Haugen og Haugan 1994). Kvalitet som verdi og egenskap Når vi ser på selve begrepet kvalitet ser vi at det i følge alminnelig ordlister kan gis minst to tolkninger: Verdi og egenskap. V erdibegrepet er subjektive tolkninger av kvalitet. Beskrivelser av kvalitet i denne sammenheng skjer ofte ved bruk av adjektiver som god eller dårlig, høy eller lav. Altså hver og en sin opplevelse av et forhold som vedkommer kvalitet. Men det som er godt nok for meg trenger ikke være godt nok for deg. Det blir med andre ord vanskelig å vurdere om egenskaper/kjennetegn ved tjenestene evner å imøtekomme krav/behov hvis ikke en har mulighet til å vurdere om så er tilfellet. En må da altså bruke objektive målkriterier for å bekrefte dette, og ikke hva en tror, føler etc. 6
E genskaper er objektive vurderinger av kvalitet. Disse beskrives med nøytrale begreper som mål: altså antall, grad av forekomst av en variabel, indikator, form, kriterium etc. Når vi skal vurdere kvalitet må vurderingene kunne tallfestes for å kunne sette de i forhold til spesifiserte krav eller behov forventet resultat. Det vil da kunne bli mulig å måle fremgang og/eller tilbakegang på spesifiserte områder. Samsvar med brukerens behov Kvalitet på struktur-, prosess- og resultatnivå. Altså: Hvis hensikten er å utvikle kvalitativt gode tjenester til en utviklingshemmet må personens behov/forventninger først kartlegges både de som han/hun selv uttaler og de som dere som fag- og nærpersoner vurderer å være betydningsfulle for vedkommende (underforståtte). Når dette er gjort må det utvikles mål. Overordnet- og hovedmål er generelle, men når en er på delmålsnivå må en ha en klar oppfatning av hvilke kriterier/indikatorer som må være tilstede for å kunne si at dette målet er nådd som da er en konkretisering av forventet resultat. Deretter må en ta stilling til hva som må gjøres (prosesser) og hva som må være tilstede (strukturer) for å kunne nå dette forventede resultat. Etter en stund vurderes kvalitet ved at observert resultat måles, og at dette sammenlignes med forventet resultat. Hvis kvalitetsnivået er tilfredsstillende betyr det at egenskaper/kjennetegn ved tjenestene er i overensstemmelse med brukerens behov/forventning. I kvalitetsarbeid må altså resultatene (tjenestekvalitet) sees i sammenheng med de handlingene ansatte gjør (prosesser) og rammene og støttesystemene som er tilstede i bofellesskapet (strukturer). Dette fordi at arbeidet som gjøres i forkant av møtet med bruker i vesentlig grad vil påvirke situasjonen og samhandlingen, og dermed også brukerens opplevelse av kvaliteten på tjenestene (IK-2464). Med andre ord kan/må kvalitet utvikles og vurderes på tre ulike nivåer: struktur, prosess og resultat. Brukernes tilfredshet med tjenestene avhenger av om prosessene forut evner å imøtekomme e deres behov og forventninger (ansatte må gjøre de riktige tingene) og at rammer og støttesystemer (ledelse, bemanningsfaktor, kompetanse, arbeidsmiljø, informasjon, veiledning etc) muliggjør slike prosesser. 7
Andre begreper og definisjoner Kvalitetssikring: Alle systematiske tiltak som er nødvendige for å få tilstrekkelig tiltro til at et produkt eller tjeneste vil tilfredsstille angitte krav til kvalitet (NS 8402). Kvalitetssikring blir med andre ord en systematisk måte å sørge for at kvaliteten på tjenestene holder definert standard eller nivå. Dette vil dels være en kontroll av tjenesten og dels vil det være en innsats rettet mot å sikre at de enkelte trinn i arbeidet (prosess) og rammer og støttesystemer (struktur) resulterer i en brukerrettet tjeneste. Kvalitetsutvikling: Når vurderingene viser at prosesser og strukturer bør endres, og slik endring iverksettes, foregår det en kvalitetsutvikling (IK- 2482). Kvalitetsledelse: Den del av ledelsesoppgaven som gjelder å fastsette og iverksette kvalitetspolitikken (NS 8402). Kvalitetsarbeid: Kontinuerlig forbedring og sikring av resultater, prosesser og strukturer (obs: min egen). Kvalitetssystem: Organisasjonsstruktur, ansvar, prosedyrer, prosesser, ressurser ved gjennomføring av kvalitetsledelse (NS 8402) Internkontroll: Å påse at krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift overholdes. Kvalitetskontroll/vurdering: Vurdere om virksomheten imøtekommer fastsatte krav og/eller uttalte og underforståtte behov. Internkontrollsystem: Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere at aktivitetene utøves i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. De systematiske tiltakene skal være beskrevet i (administrative) prosedyrer. 8
KAP 2: PRINSIPPER FOR KVALITETSSTYRTE TJENESTER Retningslinjer for jobbutførelse i bofellesskap Det er vesentlig at ledelse og tjenesteytere i bofellesskap enes om, og uttaler noen prinsipielle retningslinjer for styring av det arbeidet som skal utføres. I dette kapittelet vil det vises til noen sentrale kvalitetsprinsipp som kan være veiledende for det arbeidet som skal skje i bofellesskapene. Prinsippene representerer selve tenkningsgrunnlaget i kvalitetsarbeid og etterlevelse av de vil bety det samme som om at tjenestene kvalitetsstyres. Prinsippene er basert på at alle må ha fokus på brukerne, at ledelsen engasjerer seg og tilrettelegger for målrettet deltakelse fra sine medarbeidere. Ansatte må ledes og ikke bare administreres. Prinsippene viser at kontroll med og utvikling av tjenestekvalitet forutsetter at arbeidet baseres på faktakunnskap, at en er prosessorientert og at forbedring skjer kontinuerlig. Brukere i fokus B ehovsdekning hos brukerne er det som rettferdiggjør bofellesskapenes eksistens. Derfor må arbeidsfellesskapet først og fremst jobbe for at den enkelte utviklingshemmede sine behov og forventninger blir imøtekommet. I et bofellesskap med flere brukere og mange ansatte vil suksess i dette arbeidet avhenge av en god dialog med den enkelte bruker og/eller representanter for denne. Behovsdekning forutsetter videre at tjenesteytingen er begrunnet i en felles forståelse for brukers behov, ressurser og interesser. Det må derfor gjennomføres systematiske og kontinuerlige brukerundersøkelser (kartlegginger, observasjoner, samtaler, registreringer etc) slik at en kan unngå individuelle tolkninger av hvem bruker er, hva han/hun ønsker, liker etc. Med dette som utgangspunkt må det utarbeides mål for den enkelte bruker, helhetlige og koordinerte tjenester for den enkelte bruker må utformes, og miljøet for den enkelte bruker må tilrettelegges. For at tjenesteyterne skal kunne levere tilpasset bistand til den enkelte bruker må de få tilstrekkelig opplæring, veiledning og støtte. At det i personalgruppen eksisterer en felles ideologi og fagforståelse, gode holdninger, nok og riktig kompetanse, stabilitet etc er bare viktige forutsetninger for å kunne utføre dette arbeidet på en kvalitativt god måte. 9
Din kollega er også en bruker av dine tjenester. I kvalitetsarbeid begrenser brukerfokus seg ikke bare til brukerne, også dine kollegaer kan sees på som en bruker av dine tjenester. For i situasjoner der en kollega skal overta noe etter deg, vil hans/hennes trivsel og muligheter for å gjøre en god jobb henge sammen med kvaliteten på det arbeidet du har gjort. Siden dere begge er medlemmer av et arbeidsfellesskap finns det ikke noe annet fornuftig alternativ enn at dere tar ansvar for hverandres trivsel og muligheter. Dere må serve hverandre slik at begges (alles) muligheter til å utføre en god jobb økes. I det daglige arbeidet kan det derfor være lurt å spørre seg selv, og de en samarbeider med hvem tjener på det arbeidet vi gjør nå? Hvis brukerfokus vil som oftest svaret bli navnet til en av brukerne eller arbeidsmiljøet. Utfordringen her blir å identifisere de aktivitetene som ikke bidrar til bedring av brukernes og ansattes tilfredshet, for så å eliminere disse. Engasjert og S uksess i kvalitetsutvikling og kvalitetssikring forutsetter et forpliktende engasjement fra ledelsen. All erfaring tyder på at hvis en skal utvikle tjenestekvalitet og et godt arbeidsmiljø, og i forbindelse med dette bygge opp og bevare et godt fagmiljø, ja så må ledelsen være synlig og drivkraften i slikt forpliktende ledelse arbeid. For å si det kort og brutalt hvis ikke ledelsen aktivt involverer seg i kvalitetsarbeidet vil en rett og slett ikke lykkes. Det er ledelsen som har ansvaret for at brukerundersøkelser gjennomføres, og at hensikt og retning i det faglige arbeidet rundt den enkelte bruker defineres og begrunnes med utgangspunkt i en analyse av brukers behov, ressurser og Ledelsesfunksjon interesser. Leder må også involvere, motivere og ansvarliggjøre tjenesteyterne (ved f.eks. delegering), og sørge for at de besitter nødvendig kompetanse og ferdigheter, og at rammene i bofellesskapet ellers samsvarer med oppdraget. Tjenesteproduksjonen rundt den enkelte bruker, eller det faglige arbeidet må planlegges, utføres og vedlikeholdes slik at brukernes til enhver tid gjeldende behov og forventninger i størst mulig grad kan bli imøtekommet. 10
Dette innebærer bl.a. at en jevnlig vurderer tjenestenes kvalitet (bruker sin opplevelse tjenestene, grad av måloppnåelse, mestring, trivsel etc) og ut fra dette utarbeider og justerer tiltak og planer. Leder må også bidra til at ressurser og innsats til enhver tid rettes inn mot de forhold som har størst betydning for brukernes trivsel, selvstendighet og helse. I tillegg til at leder har et ansvar for tjenestekvalitet og faglighet, har han/hun også et ansvar for de ansattes helse, miljø og sikkerhet. Dette innebærer bl.a. fastsette mål for helse, miljø og sikkerhetsarbeidet, ha oversikt over virksomhetens organisasjon, herunder hvordan ansvar, oppgaver og myndighet for arbeidet med helse, miljø og sikkerhet er fordelt, kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene etc. Som du aner er ledelsens ansvar og oppgaver i kvalitetsarbeid ganske omfattende. Styringsredskap Hvis ikke bofellesskapet har et funksjonelt plan- og styringssystem liggende i bunn vil kvalitetsledelse nærmest bli umulig. Et slikt system skal bl.a. vise hvilke krav til kvalitet som gjelder, beskrivelse av gode arbeidsprosesser og hva som må være tilstede for å imøtekomme disse kravene. Et slikt system vil av dette være et viktig hjelpemiddel i kvalitetsledelse. D et er ikke til å stikke under en stol at det i de offentlige tjenester er tradisjon for å styre noe ensidig etter økonomiske kriterier. Virksomhetens aktiviteter planlegges, utføres og vedlikeholdes da først og fremst ut fra hvordan en ligger an jamfør budsjetter. For mange kan det virke ubegripelig at politisk og administrativ ledelse i de offentlige helse- og sosiale tjenestene enda ikke ser ut til å ha komt til den erkjennelse at faglighet og kvalitet er nødvendige midler for å oppnå god økonomistyring. Det er noe med at Kvalitet koster, men ikke kvalitet koster mer. Gode resultater for brukerne, ansatte og kommunen henger sammen, og leder og ledelse må derfor i daglig praksis vise at tjenestekvalitet (m/faglighet) og arbeidsmiljø er sidestilt med økonomi. 11
Deltakelse fra ansatte. B asis for forbedringsarbeid er engasjement og medvirkning fra alle ansatte. De som best kan forbedre en prosess er de som til daglig utvikler og leverer tjenestene i bofellesskapet det er de som vet hvor skoen trykker. Derfor vil en endring av personalets adferd (prosesser) forutsette medbestemmelse fra deres side. Kyrkjebø 1998 sier at All kvalitetsutvikling som mer eller mindre er påtvunget utenfra har vist seg å mislykkes. Forandring vekker motstand, og å overvinne denne er lettere når den som endringen angår, selv står ansvarlig for den (s36). For å få gjennomslag for endringer i form av forbedringer av rutiner eller prosedyrer etc, er det altså selve prosessen der alle deltar og kommer til enighet om hvordan ting bør gjøres som er viktig. Selvstendig ansvar Konstruktiv deltakelse forutsetter at alle tjenesteyterne tar et selvstendig ansvar for å løse bofellesskapets oppgaver. Innstillingen må være at hver og en aktivt løser oppgavene når slike foreligger, selv om andre egentlig skulle ha gjort det. Er du i en slik situasjon handler du og informerer i ettertid den det gjelder. Medarbeidernes selvstendige ansvar innbefatter med andre ord også å informere de det gjelder om forhold som ikke er som de bør være. For eksempel bør du melde fra til leder hvis du mener å mangle kompetanse eller ikke inneha nødvendig myndighet til selv å gjennomføre det som forventes. Videre har du et ansvar for å snakke med en kollega du er i et konfliktforhold til, i stedet for å snakke om kollegaen til andre. Det beste utgangspunkt for kvalitetsutviklingsarbeid er behov som de ansatte selv føler og gir uttrykk for, dette te helst på bakgrunn av tilbakemeldinger fra brukerne (Olaussen/Sørensen/Voje 2001). Beslutninger basert på fakta S uksess i kvalitetsarbeid forutsetter også at en vet noe konkret om de forhold som skal endres. For endringsarbeid kan ikke baseres på enkeltpersoners opplevelser, meninger etc om hvordan tilstanden er på et område. Det er kunnskaper om terrenget som må styre virksomheten, og ikke hver og en sine ideer og antakelser om hvordan kartet ser ut. Vi må komme vekk fra synsekulturen, og strebe etter å få bekreftet våre antakelser om problemer, årsaker etc. 12
Dette ved å samle data via spørreundersøkelser, intervjuer, observasjoner, rapporter, avviksregistreringer etc (Ibid s39). Evaluering For å få kontroll med de tjenestene som utvikles og leveres må tjenestekvalitet og arbeidet som utføres (arbeidsprosesser) jevnlig evalueres. Det må stadig sjekkes om det er samsvar mellom opplevd/observert resultat og forventet resultat, for å få svar på om arbeidet som utføres bidrar positivt til brukers liv. De ansattes handlinger må altså sees i sammenheng med hvordan brukerne har det. Når mange ansatte bistår flere utviklingshemmede vil det være umulig å få tilstrekkelig oversikt over disse forhold uten å ha tilgjengelig faktainformasjon. Slik informasjon må innhentes systematisk og kontinuerlig, da gjerne ved bruk av registreringer, rapporter, samtaler etc. Grunnlag for godt miljøarbeid Formålet med planlagt rapportering av de observasjoner tjenesteyterne gjør sammen med bruker er å se om det har vært fremgang, stillstand eller tilbakegang siden sist evaluering. Slik informasjon vil hjelpe de som leverer tjenestene til å unngå feilbehandling, og vil avdekke om tiltak eller gjøremål i miljøarbeid fungerer etter hensikt. Planlagt rapportering og evaluering av både hva de ansatte gjør og hvordan bruker opplever tjenestene er derfor grunnleggende for godt miljøarbeid og en forutsetning for det samarbeidet som finner sted rundt brukerne. E n prosess er en rekke innbyrdes relaterte ressurser og aktiviteter, som transformerer innsatsfaktorer (input) til et produkt (output) eks. kvalitativt gode tjenester, eller godt arbeidsmiljø. Når en skal arbeide med kvalitet i bofellesskap er det avgjørende å fokusere Prosessorientering. på arbeidsprosessene ( det som gjøres ). Riktige handlinger vil øke mulighetene for at den enkelte utviklingshemmede får et godt liv eller oppnår en aktiv og meningsfull tilværelse i sammen med andre. Hver enkelt beslutning og handling i tjenesteutvikling og levering (prosess) må derfor være faglig forsvarlig. I praksis er dette arbeidet komplekst og sammensatt det involverer kjeder av beslutninger, handlinger, samarbeidsparter. 13
Av dette er det nødvendig å skaffe seg oversikt/kunnskap om det som skjer slik at arbeidet i neste omgang kan justeres/forbedres. Når en skal arbeide med en prosess tegnes vanligvis et flytdiagram for å få nødvendig oversikt (se s. 43). Viktige spørsmål Oversikt over kjerneprosessene i kvalitetsarbeid, og dermed også eventuelle flaskehalser ting som forringer kvaliteten, kan også oppnås ved å besvare følgende spørsmål: - Hva gjør vi? - Gjør vi de riktige tingene? - Hvorfor gjør vi det slik? - Hva påvirker det vi gjør og hvem deltar i prosessen(e)? - Hvordan kan arbeidsprosessene analyseres og forbedres? Kvintessensen i kvalitetsarbeid er å gjøre prosessene så forutsigbare som mulig. Dette forutsetter at en reflekterer over det som skjer. 14
Kontinuerlig K ontinuerlig forbedring er en prosess der en hele tiden vurderer de aktiviteter som påvirker tjenestens kvalitet (grunnlaget må være faktainformasjon) for derved å iverksette tiltak som hever kvaliteten (IK- 2482). forbedring Når en arbeider med kvalitetsutvikling setter en seg mål med konkrete kriterier for hva det er man skal oppnå forventet resultat. Ved evaluering vurderes da resultatet opp mot i hvor stor grad disse konkrete kriterier for kvalitet er tilstede. Viser det seg at en ikke har nådd de mål en har satt seg kan en gjøre to ting: enten justerer en målene eller så prøver en ut andre tiltak, eller korrigerer/justerer på de tiltak som allerede er iverksatt. Når vurderingene viser at prosesser sser og strukturer bør endres, og slik endring iverksettes, foregår det en kvalitetsutvikling (Ibid). Planlegge Utføre Vurdere Forbedre Kontinuerlig forbedring kvalitetsutvikling kjennetegnes ved at en organiserer og gjennomfører arbeidet etter fire viktige handlinger: planlegging (P), utførelse (U), vurdering (V) og forbedrende tiltak (F). Disse er plassert inn i en sirkel som gjentar seg kontinuerlig ruller oppover en bakke. Kvalitetsutvikling handler altså om å komme fra dagens standard til ny og Heve standarden bedre standard som symbolisert ved figuren under. Kvalitetsnivå Ny standard F P V U Standard - baseline F P V U Tid 15
Følgende tabell som bygger på ledelseshjulet (Kyrkjebø 1998) viser hva hver enkelt handling i kvalitetsutvikling (kontinuerlig forbedring) bør inneholde. Planlegge (P) HVA Hvor er vi: Hvor skal vi (forventet resultat): Hvordan skal vi komme dit: HVORDAN Hvis utgangspunktet er å imøtekomme en brukers uttalte og underforståtte behov må en starte med å begrense fokuset ved å definere noen problemområder. Utgangspunktet kan ellers være et erkjent kvalitetsproblem som en vil gjøre noe med. Data/faktainformasjon som kan kaste lys over de problemområder som er gjenstand for forbedring bør innhentes. Når dette er gjort må disse dataene vurderes opp mot aktuell teori/kunnskap som kan belyse problemområdet analyse. En må prioritere hva en vil arbeide videre med og sette mål for hva en vil oppnå. Mål skal være Spesifikke Målbare Ansporende Realistiske Tidsavgrensede og Enkle = SMARTE. Det er viktig at en konkret beskriver hva som kjennetegner måloppnåelse. Overordnet - og hovedmål kan være generelle, men når en er på delmålsnivå må en ha en klar oppfatning av hvilke kriterier/indikatorer som må være tilstede for å kunne si at dette målet er nådd. En må si noe om hvordan en skal nå målene. Det være seg beskrivelse av arbeidsprosess (rekkefølge i handlinger og beslutninger), utvikling av enkelttiltak og hvordan gjennomføre (metode) og organisere arbeidet (enkeltpersoner/grupper). På dette stadiet utarbeide en plan som beskriver 1) hva som skal gjøres, 2) hvordan det skal gjøres, 3) hvem som skal gjøre det, 4) og til hvilken tid. Utføre (U) HVA Kommunikasjon og trening: Skaffe ressurser Utføre HVORDAN Hva som skal gjøres må kommuniseres ut til de forbedringen involverer. Det er viktig å involvere så mange av medarbeiderne som mulig for å overkomme motstand mot endring i det minste de endringen omfatter. I tillegg må en sørge for at de som skal utføre endringsarbeidet har nødvendig kompetanse/kjennskap de må få opplæring. En må sørge for at nødvendige ressurser er tilgjengelig for gjennomføring av selve planen. Hvis ikke vil den bare bli et uttrykk for tomme ønsker. Urealistisk planarbeid fører til at forventet effekt oppnåes sjeldnere, og en kan da risikere at arbeidsfellesskapet mister noe av motivasjonen. En utfører i henhold til plan og kriterier. Vurdere (V) HVA Sjekke overensstemmelse med plan Sjekke om resultatet er i overensstemmelse ensstemmelse med mål (Observert resultat) HVORDAN Vurdere om arbeidet er i overensstemmelse med planen. 1) Har en har gjennomført det som var planlagt? 2) Er det gjort på den måten en var enig om det skulle gjøres? 3) Ble det utført til rett tid? Vurdere om resultatene står i forhold til målsettingen altså kontrollere i hvor stor grad objektive kriterier for måloppnåelse faktisk er tilstede. 16