Demens, symptomer, utredning, behandling Elena Selvåg 2016
Alzheimer sykdom Alzheimer demens er hyppigst og utgjør ca 60% av alle demenstyper (Qiu, 2007) Forekomst øker med stigende alder: ca 5% i gruppe 70-74 år, ca 35% i gruppe over 90 år Risikofaktorer : - alder - arvelige faktorer ApoE, allel e4 på kromosom 19 - lav utdanning tidlig i livet - høyt blodtrykk midt i livet og høyt blodsukker sent i livet
Alzheimer sykdom Aggregert betaamiloid (senile plakk) Forsforilert tauprotein (neurofibrillære floker) Tap av synapser og neurondød med tap av neurotransmittere spes. acetykolin
Alzheimer demens, symptomer Redusert korttidshukommelse Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet, spesielt delt oppmerksomhet Redusert nylæreevne Svikt i tids-og stedsorientering Språksvikt : vansker med gjenkjenning, ordleting Eksekutive vansker Apraksi og handlingssvikt
Alzheimer demens, tidlig debut - Debut i alder før 65 år - Sikre risikofaktorer: Arv - mutasjon i 14.kromosom (presenilin1), 21.kromosom (amiloid procursor protein), 1.kromosom (presenilin 2) APOE e4 - Mulige risikofaktorer: Hypertensjon, hyperkolesterolemi, diabetes, hjerneskade, høyt homocystein
Tidlig debuterende Alzheimer demens, symptomer Kognitive: konsentrasjonsvansker, lærevansker, handlingssvikt, språkproblemer. Senere i forløpet svikt i korttids- og episodisk hukommelse, orientering, oppmerksomhet spes.delt oppmerksomhet Psykiatriske: angst og depressive reaksjoner, apati, irritabilitet, psykose
Alzheimer demens, utredning Klinisk intervju Komparentopplysninger, IQCODE Somatisk og nevrologisk status, blodprøver MMSE-R, klokketest CT caput / MR med demensprotokollen (Radiologisk avd. HDS) ADL-kartlegging (I-ADL og P-ADL) Pårørendebelastning - skala
Demens med Lewylegemer Forekomst 10-15% av alle demenstilfeller Per i dag er det ikke kjent arvelig disposisjon eller risikofaktorer for LBD. Debut oftest etter 70 år, men kan forekomme også hos yngre personer
Lewy legemer sykdom Lewy legemer i hjernestammen (sub.nigra og locus coerulius) og temporalt subkortikalt nær hippocampus Hos noen påvises også senile plakk og neurofibrillære floker
DLL, kjernesymptomer - Fluktuerende kognitiv svikt med uttalte variasjoner i oppmerksomhet og våkenhet - Gjentatte synshallusinasjoner (ofte mennesker og dyr) - Parkinsonisme (hos ca 75% pasienter)
DLL, symptomer som støtter DS REM-søvnforstyrrelser Overfølsomhet for neuroleptika Lavt dopamintransportopptak i basalganglier ved DAT SCAN Falltendens, synkoper Ortostatisme / autonom dysfunksjon Systematiske vrangforestillinger Relativt velbevart struktur i mediale temporallapper
DLL, utredning Tester for visuokonstruksjon: klokketest, figurkopiering er ofte vesentlig dårligere enn resultater på generelle mentale funksjoner (MMSE-R) CT / MR viser ofte ingen spesifiske forandringer. DAT SCAN anbefales ved behov for diff.diagnostikk
Frontotemporal demens Sporadisk FTD Arvelige former (mutasjon i 3. eller 17.kromosom) Picks sykdom Progressiv (nonfluent) afasi Semantisk demens
FTD, kognitive symptomer Redusert oppmerksomhet, spes. delt oppmerksomhet Perseverasjon Redusert evne til organisere og sortere informasjon Redusert evne til å ta valg Eksekutiv svikt Motoriske språkvansker Hukommelse, orienteringsevne, forståelse er ofte intakt i tidlig sykdomsfase
FTD, atferdssymptomer Hyperoralitet Persevererende, stereotyp tale eller atferd Vansker med impulsstyring Sosialt uhemmet språk og atferd Irritabilitet, sinneutbrudd, inadekvate emosjonelle reaksjoner Apati Neglekt i forhold til personlig hygiene og husholdning
Progressiv afasi Progredierende nevrodegenerativ lidelse, skyldes atrofi/skade i venstre frontotemporal region Språkforstyrrelse i form av ordleting som ikke skyldes dysartri, benevningsproblemer og omskrivelser (anomi), dårlig syntaks muntlig og skriftlig (agrammatisme), nytilkomne stavefeil, noe sviktende ordforståelse Relativt godt bevart nærhukommelse, objektog ansiksgjenkjenning
Semantisk demens - Benevningsvansker og redusert forståelse ords betydning - Redusert evne til å tolke synsinntrykk - Normal taleflyt - Skyldes skade i fremre deler av temporale lapper
FTD, utredning Ofte behov for utredning i spesialisthelsetjeneste I tidlig sykdomsfase ingen/lite utfall på MMSE-R og klokketest, men merkbar utslag på pårørendebelastningskala og P-ADL MR med frontale baner PET SCAN
Behandling Ingen sykdomsmodifiserende behandling NSAID, østrogen, vit E, Selegilin, Ginkgo biloba, Nervevekstfaktor m.m. - ikke anbefalt til bruk pga enten manglende effekt eller utilstrekkelig kvalitet på studier
Kolinesterasehemmere, Memantin Bedring i kognitive funksjoner spes. oppmerksomhet, initiativ og hukommelse Effekt på hallusinasjoner Bedring i ADL-funksjoner Effekten vedvarer i ca 6-8 mnd, hos enkelte opptil 2-3 år Indikasjon: Alzheimer og blandet demens,demens ved Parkinson sykdom Ved Lewy body demens søkes individuell refusjon
Bivirkninger Perifere kolinerge symptomer økt spyttsekresjon, diare, kvalme, brekninger, hyppig vannlating Lokale hudsymptomer ved plaster Økt agitasjon, uro, psykotiske symptomer er rapportert
Behandling av depresjoner Psykoterapi kan benyttes ved lett grad av kognitiv svikt, men kommunikasjon, varighet av samtaler og tempo må tilpasses. Motiverende og støttende miljøterapi Sosial stimulering Fysisk aktivitet Adekvat omsorgsnivå
Valg av antidepressiva SSRI (Cipramil, Cipralex, Zoloft), SNRI (Efexor) og tetracykliske antidepressiva (Tolvon, Remeron) er å foretrekke som 1.valg Noradrenalin-dopaminreopptakshemmer Wellbutrin kan vurderes ved uttalt apati, tiltaksløshet Tricykliske antidepressiva (Sarotex, Noritren, Anafranil, Surmontil, Sinequan) bør unngås pga antikolinerge bivirkninger
Antidepressiv behandling Behandlingsvarighet 8-12 uker, ved manglende effekt vurdere preparatbytte /kombinajsonsbehandling eller seponering. SSRI kan kombineres med Remeron eller Tolvon Psykotiske depresjoner kombinasjon av antidepressivum og antypsykotikum, atypiske er å foretrekke (Olanzapin, Quetiapin) Ved alvorlige depresjoner med og/eller spisevegring bør akutt innleggelse vurderes
Psykoser, behandling Opprette kontakt med pasienten. Samtale : Lite nyttig å konfrontere eller argumentere. Lyttende og aksepterende holdning. Bekrefte pasientens følelser og uttrykke forståelse for at situasjonen er vanskelig. Adekvat omsorgsnivå og sosial kontakt
Psykoser, behandling Medikamentell behandling: Atypiske antipsykotika som Olanzapin, Quetiapin, Risperidon er å foretrekke. Start low and og slow. Effektiv behandlingsdose hos eldre er ca 30-50% av effektiv dose for yngre. Observere nøye effekt og bivirkninger. Innleggelse på psykiatrisk avdeling bør vurderes ved stort lidelsestrykk, funksjonstap og vansker med å oppnå tilstrekkelig samarbeid med pasienten
APSD, diagnostikk Avklare somatiske forhold : smerter, infeksjon, urinretensjon, forstoppelse, dehydrering osv Medikamenter : antikolinerge bivirkninger, antipsykotika akatisi, steroider stemningssymptomer osv
APSD, diagnostikk Psykologiske faktorer personlighet, temperament, sviktende mestring, udekket behov, urimelige krav fra omgivelsen Fysisk miljø støynivå, vanskelig gjenkjennbar omgivelse, overstimulering Psykiatriske symptomer angst, agitert depresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger
Ikke-medikamentelle tiltak Psykoedukasjon til pårørende og personalet på sykehjem Adekvat omsorgsnivå Fysisk miljø redusere støy, færre møbler og pynt, belysning, Stimulering + skjerming Kommunikasjon: blikkontakt, tydelig kroppsspråk, rolig tone, korte setninger, her og nå fokus Balanse mellom nærhet og avstand
Medikamentell behandling Dempe aggresjon Haloperidol 0,25 2 mg, Risperidon 0,25 2 mg, Olanzapin 2,5-10mg Dempe agitasjon Orfiril 125-250mg, Karbamazepin 100-200mg Dempe angst Sobril 5-15mg 3-4 ganger SSRI ved depresjon, angst Kolinesterasehemmere og Memantin kan forsøkes, effekt på angst, irritabilitet, psykotiske symptomer
DLL, behandling Kolinesterasehemmere spes. Exelon både for kognitive symptomer og psykiatriske forstyrrelser spes. hallusinasjoner (McKeith I, Del Ser T, Spano P, et al., Lancet,2000) Memantin viser effekt på kognitive symptomer (Aarsland D, Ballard C, Walker Z., Lancet, 2009) Forsiktighet ved bruk av neuroleptika, små doser Quetiapin eller Clozapin kan forsøkes ved plagsom hallusinose Små doser levodopa kan forsøkes, men ofte mye psykose-bivirkninger
FTD, behandling Kolinesterasehemmere og Memantin er ikke effektive Symptomatisk behandling (antidepressiva, neuroleptika) på indikasjon Forsiktighet ved bruk av benzo hyppige paradoksale reaksjoner Miljøterapeutisk tilnærming «sosial korsettering», kortfattet tydelig beskjed, unngå abstrakte begrep og overflødig informasjon, redusere valgmuligheter
Takk for oppmerksomheten!