Kap 18 Bekkenleddsmerter (symptomgivende bekkenløsning, bekkenleddsyndrom) Britt Stuge (britt.stuge@medisin.uio.no) Siw Mørkved Anna Danielsson Anbefalinger Diagnose stilles på bakgrunn av sykehistorie, smertelokalisasjon og positive kliniske tester Risikofaktorer er tidligere ryggsmerter, tungt arbeid, høy kroppsmasseindeks og paritet Prognostiske faktorer for vedvarende smerter etter fødsel er alvorlighetsgrad av bekkenleddsmeter i svangerskapet og symptomer på angst og depresjon Kvinnene kan ha god nytte av betryggende kinnskapsbasert informasjon Smerte kan reduseres og funksjon bedres gjennom kroppsbevissthet og spesifikk funksjonell trening Ved behov kan det henvises til individualisert fysioterapi som er målrettet og evalueres kontinuerlig Søkestrategi (kort) Systematiske søk er gjort blant annet i Medline, Embase og Cinahl med ulike kombinasjoner av søkeord som; low back pain, pelvic girdle pain, pelvis, pregnancy, postpartum, physical therapy, exercise, rehabilitation. Anbefalingene er basert på de Europeiske retningslinjene, randomiserte kontrollerte studier, samt klinisk erfaring. Det finnes ingen god systematisk oversikt av nyere dato eller nasjonale retningslinjer for bekkenleddsmerter. Definisjon Smerter fra bekkenet (iliosakralleddene og/eller symfysen) som oppstår under svangerskap eller rett etter fødsel, og hvor ingen annen årsak til smerter kan påvises (ICD-10 kode 026.7. bekkenløsning). Bekkenløsning er en normal fysiologisk prosess under svangerskap som ikke skal gi funksjonshemmende plager. Det oppfattes derimot som en patologisk tilstand når kvinnene opplever det som et smertefullt problem og melder seg som pasient med visse symptomer og tegn 11. I 1990 ble betegnelsen symptomgivende bekkenløsning foreslått for plager i svangerskapet, mens plager etter fødselen ble betegnet som bekkenleddsyndrom. Betegnelsen bekkenløsning gir et inntrykk av at noe er løst og kan være et uheldig bilde for pasientene. Begrepet bekkenleddsmerter derimot er i tråd med europeiske retningslinjer og den internasjonale betegnelsen pelvic girdle pain. Bekkenleddsmerter foreslås derfor benyttet for plager fra bekkenets muskel-skjelett system som ekskluderer plager fra andre organsystemer. Forekomst og prognose Rygg- og/eller bekkenleddsmerter oppleves av ca. halvparten av alle gravide. Det er internasjonalt sterk evidens for insidens av bekkenleddsmerter på 20 % under svangerskapet
16. De fleste blir symptomfrie i løpet av 2-3 måneder etter fødsel. Under 10 % rapporterer problemer lenge etter fødsel, og ca 3 % angir å ha betydelige problemer 4. Kvinner med bekkenleddsmerter fungerer ofte dårligere enn kvinner med ryggsmerter under svangerskapet 9. Etiologi/patogenese Kunnskap om årsakene til bekkenleddsmerter er mangelfull. Mulige årsaksfaktorer er hormonelle, biomekaniske med øket eller asymmetrisk mobilitet av iliosakralledd, ugunstig muskelaktivering og stress av ligamentstrukturer. Svangerskapshormonet relaksin synes å være hovedansvarlig for den fysiologiske bløtgjøringen av ligamentene rundt bekkenleddene, men studier har ikke vist noen entydig sammenheng mellom relaksinnivå og plager 1. Klinisk er det kjent at plagene hos noen kan debutere allerede i 4.-6. svangerskapsuke, før endrede biomekaniske forhold som øket vekt og endret tyngdeplassering inntrer. Ligamentstrukturer rundt iliosakralleddet er en mulig kilde til bekkenleddsmerter og er funnet å være en smertegenerator hos kvinner med bekkenleddsmerter etter fødsel 7. Større mobilitet i bekkenleddene under svangerskap og etter fødsel er funnet hos pasienter med bekkenleddsmerter enn hos friske kontroller, men pga stor normal variasjon i mobilitet, kan ikke mobilitet benyttes som et diagnostisk kriterium hos enkeltindivid. Det er imidlertid funnet en sammenheng mellom asymmetrisk mobilitet av iliosakralledd og bekkenleddsmerter. Ugunstig muskelaktivering kan også være en sannsynlig mekanisme for vedvarende smerter og funksjonsproblemer hos pasienter med bekkenleddsmerter 11. Diagnostisering Diagnose stilles på bakgrunn av en grundig sykehistorie, smertelokalisasjon og positive kliniske tester. De beste testene for å identifisere bekkenleddsmerter er posterior pelvic pain provocation test (P4) og active straight leg raise (ASLR) test. Problemer med å gå, stå og sitte over tid er karakteristisk Typisk er smerter lokalisert under spina iliaca posterior superior, i glutealregion, dorsalside lår og/eller ved symfysen Billeddiagnostikk anbefales ikke. Differensialdiagnostikk Akutt muskulær feilbelastning ( lumbago ) Trykk på nerverøtter (isjias) Revmatologisk sykdom Bekkenvenetrombose Risikofaktorer Kjente risikofaktorer for bekkenleddsmerter i svangerskapet er tidligere ryggsmerter, tungt arbeid, høy kroppsmasseindeks og paritet. Prognostiske faktorer for vedvarende smerter etter fødsel er alvorlighetsgrad av bekkenleddsmerter i svangerskapet og symptomer på angst og depresjon 3;4;16.
Oppfølging/behandling Målet er å redusere smerte og forbedre kvinnens funksjonsevne, samt å hindre at tilstanden blir langvarig Det finnes et stort tilbud av behandlingsformer for bekkenleddsmerter, men de fleste er uten godt dokumentert effekt. De Europeiske retningslinjene for bekkenleddsmerter anbefaler at det gis kunnskapsbasert og betryggende informasjon og individualiserte øvelser 16. Det er holdepunkter for ulike undergrupper av bekkenleddsmerter som kan trenge forskjellige behandlingstilnærminger. Behandlingen bør være individualisert, målrettet og evalueres kontinuerlig. Positive erfaringer oppnådd under trening kan bidra til vedvarende endringer og redusert frykt for smerte og fysisk aktivitet. Smerte kan reduseres og funksjon bedres gjennom kroppsbevissthet og spesifikk funksjonell trening. Generell trening gir ofte liten effekt på bekkenleddsmerter men fysisk aktivitet som ikke øker smertene anbefales 10. Det anbefales ikke å fortsette med behandling som forverrer plagene eller som ikke gir positiv effekt. Øvelser og trening Fysisk aktivitet som ikke provoserer smertene anbefales. Individuelle øvelser veiledet av fysioterapeut anbefales og er bedre enn generell trening og gruppetrening. Ulike studier med ulike intervensjoner viser sprikende resultater 8, men en norsk studie har vist god og vedvarende effekt av individuelt tilpasset fysioterapi med fokus på kroppsbevissthet og spesifikk funksjonell trening 12;15 (1b). Styrketrening av bekkenbunn anbefales ikke for bekkenleddsmerter (men for inkontinens) 13;14 (III). Bekkenbelte, krykker og brodder Bekkenbelte kan forsøkes 6, men sammen med individuell veiledning (1b). Krykker forsøkes for kvinner med sterke smerter og bevegelsesvansker (4-punkts gange anbefales). Brodder anbefales på vinteren (V). Avspenning, massasje God og kortvarig hvile i gode hvilestillinger kan være nyttig 2. Massasje kan lindre smertene, men foreslås ikke som eneste tiltak. God hvile bør kombineres med tilpasset fysisk aktivitet (V). Manipulasjon/leddmobilisering Basert på funn fra klinisk undersøkelse foreslås spesifikk leddmobilisering av iliosakralledd ved øket stivhet/redusert fjæring i iliosakralleddsområdet (V). Leddmobilisering kan utføres av fysioterapeuter, manuellterapeuter og kiropraktorer. Ikke dokumentasjon for effekt av manipulasjon 16. Akupunktur/TENS Kan forsøkes for smertelindring i svangerskapet 16 (1b). Smertestillende Smertestillende som paracet kan forsøkes for kvinner som har mye smerter om natten og sover dårlig (V). Ved smerter av inflammatorisk karakter etter fødsel foreslås avlastning og antiinflammatoriske legemidler (NSAID-midler) 16.
Sykmelding Gradert sykemelding og tilpassede arbeidsoppgaver etter behov (V). Medfører tilstanden gangvansker godtgjøres utgifter til fysikalsk behandling. Kirurgisk fiksasjon av bekkenleddene Foreslås kun i helt spesielle tilfeller med betydelig funksjonshemming og manglende effekt av adekvat konservativ behandling 16 (IV). Spesialkompetanse finnes ved Ortopedisk avdeling ved Oslo Universitetssykehus. Komplikasjoner I tillegg til at kvinnen har smerter, påvirkes hennes arbeidsevne og forholdet til familie og øvrige omgivelser. Samarbeid med fastlege og eventuelt spesialisthelsetjenesten kan bli nødvendig. Tilstanden kan i noen tilfeller bli langvarig og samarbeid med NAV kan være vesentlig. Fødsel/keisersnitt Det kan være en fordel å planlegge fødsel sammen med avdelingen hvor kvinnen planlegger å føde. Gjennomgang av ulike fødestillinger, badekar/basseng og smertestillende kan være aktuelt. Kvinner med bekkenleddsmerter bør føde vaginalt, gjerne i tilpassede fødestillinger (for eksempel sideliggende eller sittende i saccosekk). Noen fysioterapeuter veileder i fødestillinger og bevegelser for å fremme fødselen. Keisersnitt for sterk grad av bekkenleddsmerter anbefales ikke, da det ikke finnes dokumentasjon for at keisersnitt forebygger bekkenleddsmerter etter fødsel. Derimot er det funnet en øket risiko 5. Epidural eller spinal anestesi er ikke assosiert med bekkenleddsmerter etter fødsel. Ny graviditet Det kan være risiko for bekkenleddsmerter i ny graviditet, men symptomene takles ofte bedre og det er ikke holdepunkter for at smertene vedvarer etter flere fødsler. Fysioterapi Fri fysikalsk behandling ved symptomgivende bekkenløsning med gangvansker; i svangerskapet og inntil seks måneder fra oppstart av behandling etter fødsel kronisk bekkenleddsyndrom, når diagnosen er gitt av spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, ortopedi eller revmatologi Litteratur 1. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. Eur Spine J. 2012;21:1769-76. 2. Banerud BS, Helmert M, Larun L. [Pelvic relaxation and physiotherapy--prevention and treatment]. Tidsskr Nor Laegeforen. 1992;112:349-51. 3. Bjelland EK, Eskild A, Johansen R et al. Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact of parity. Am J Obstet Gynecol 2010;203:146 e1-6. 4. Bjelland EK, Stuge B, Engdahl B et al. The effect of emotional distress on persistent pelvic girdle pain after delivery: a longitudinal population study. BJOG. 2013;120:32-40.
5. Bjelland EK, Stuge B, Vangen S et al. Mode of delivery and persistence of pelvic girdle syndrome 6 months postpartum. AmJObste.Gynecol. 2013;208:298 e1-7.. 6. Ho SSM, Yu WWM, Lao TT et al. Effectiveness of maternity support belts in reducing low back pain during pregnancy: a review. J Clin Nursing 2009;18:1523-32. 7. Palsson TS, Graven-Nielsen T. Experimental pelvic pain facilitates pain provocation tests and causes regional hyperalgesia. Pain 2012;153:2233-40. 8. Pennick VE, Young G. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2007;CD001139. 9. Robinson HS, Mengshoel AM, Bjelland EK et al. Pelvic girdle pain, clinical tests and disability in late pregnancy. Man.Ther. 2010;15:280-5. 10. Stafne SN, Salvesen KA, Romundstad PR et al. Does regular exercise during pregnancy influence lumbopelvic pain? A randomized controlled trial. Acta ObstetGynecol.Scand. 2012;91:552-9. 11. Stuge B. [Diagnosis and treatment of pelvic girdle pain]. Tidsskr Nor Legeforen. 2010;130:2141-5. 12. Stuge B, Lærum E, Kirkesola G et al. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy. A randomized controlled trial. Spine 2004;29:351-9. 13. Stuge B, Saetre K, Braekken IH. The association between pelvic floor muscle function and pelvic girdle pain--a matched case control 3D ultrasound study. Man.Ther. 2012;17:150-6. 14. Stuge B, Saetre K, Ingeborg HB. The automatic pelvic floor muscle response to the active straight leg raise in cases with pelvic girdle pain and matched controls. Man.Ther. 2013;18:327-32.. 15. Stuge B, Veierød MB, Lærum E et al. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy. A Two-Year Followup of a Randomized Clinical Trial. Spine 2004;29:E197-E203. 16. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine Jl 2008;17:794-819. Pasientinformasjon Informasjonsbrosjyre kan fås fra: Landsforeningen for kvinner med bekkenløsningsplager (LKB) Postboks 9217 Grønland 0134 Oslo Tlf. 24 10 24 00 www.lkb.no
Illustrasjon av P4 test og ASLR (Stuge 2010, Tidsskrift for Den norske Legeforening) Figur 1 Smerteprovokasjon av bakre bekken, posterior pelvic pain provocation (P4) test Pasienten ligger på ryggen med det ene benet strakt og det andre flektert 90 grader i hoften og maksimalt i kneet på den siden som undersøkes. Undersøker gir et lett trykk i femurs lengderetning mens motsatt sides spina iliaca anterior superior stabiliseres forsiktig med undersøkers andre hånd. Testen er positiv hvis en velkjent smerte lokalisert over iliosakralleddsområdet provoseres. Figur 2 Test av aktivt strakt benløft (ASLR) test Pasienten ligger på ryggen med strake bein ca 20 cm fra hverandre. Pasienten løfter strakt bein ca 20 cm opp fra underlaget uten å bøye kneet. Testen gjentas med det andre beinet. Pasienten skårer hvor tungt eller vanskelig det oppleves å løfte beinet (på ett og ett bein) på en skala fra 0-5; ikke vanskelig i det hele tatt = 0; litt vanskelig = 1; moderat vanskelig = 2; svært vanskelig = 3; nesten umulig å løfte = 4; umulig å løfte = 5. Skåringene på begge bein summeres slik at en skår fra 0 til 10 kan oppnås.