LCP fra legens ståsted Aart Huurnink Overlege Lindrende Enhet Boganes sykehjem Stavanger 28.11.12 aart.huurnink@stavanger.kommune.no www.isipalliasjon.no
Den døende pasient Hvordan kan vi sikre kontinuitet, oppfølging, behandling og pleie for denne pasientgruppen og deres pårørende? Liverpool Care Pathway - LCP - en tiltaksplan for palliasjon til døende og deres pårørende Ellershaw J, Wilkinson S, (ed), Care of the dying 2003 Oxford University/2.nd edition 2011
Care and Support Minister, Norman Lamb, 19 October 2012 To the Editor of the The Daily Mail By preparing an End of Life Care plan, patients have the best chance of having their wishes met surely something everyone can agree is a good thing. Despite the fact this work gives patients better care I am concerned about reports some doctors are not properly communicating with their patients. I cannot stress enough the importance of involving patients and families in their care. I have asked officials to look at how best we can ensure that this always happens.
Why is the Liverpool care pathway used for some dying cancer patients and not others? Healthcare professionals' perspectives BMC Research Notes 2012, 5:524 doi:10.1186/1756-0500-5-524 Alison Freemantle (alison.freemantle@nuh.nhs.uk) Jane E. Seymour (jane.seymour@nottingham.ac.uk) Publication date 24 September 2012 http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/524
Avklart at pas er døende og LCP er tatt i bruk Enighet om at pas er døende og evne til å formidle dette Jobbe som et team gir bedre kvalitet i omsorg og behandling Pro-aktiv forskrivning av eventuell medikasjon Økt jobb tilfredshet og mindre stress LCP kan avsluttes ved bedring Alison Freemantle, Jane E. Seymour http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/524
Pasienten dør uten at LCP er brukt - årsaker som ble nevnt: Legene har ikke nok tid Den nødvendige avklaring og samtale uteblir helgene er sårbare LCP har lav prioritet Avgjørelsen utsettes Overlegen sier nei til LCP Bekymring for at LCP gjør at personalet ikke gjør sitt beste Problemer i kommunikasjon Vanskelig å akseptere at en pasient er døende Alison Freemantle, Jane E. Seymour http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/524
Fokus på livskvalitet Hva er viktig for deg (nå)? Identifisere, kartlegge, tiltak Vurder behandlingsintensiteten Gjenkjenne mulige vendepunkter Hva skal vi gjøre hvis? funksjon Er det behov for å seponere ikke hensiktsmessig medikasjon? Er pasienten døende? Er det behov for å avtale evt. medikamenter ved livets slutt? Er det behov for å starte med LCP tid
Diagnose: døende bedring Pas er døende død sorgarbeid Diagnose pasienten er døende : en viktig klinisk ferdighet
Er pasienten døende? Hva taler for? Hva taler imot? Har det noen konsekvenser? Hvordan skal jeg formidle dette?
Er pasienten døende? Vurder et kompleks av faktorer/kjennetegn Sykdomsrelaterte faktorer Mulige reversible tilstander Pasienten Funksjonsstatus, hva sier pas?, symptomer,.. Personalet Teamarbeid, kompetanse, ressurser Hva sier personalet? Relasjon til pårørende Familierelasjoner Utviklingen over tid Hva er annerledes nå enn før
Hvordan har funksjonsnivået utviklet seg? 80 70 60 50 40 30 funksjonsnivå funksjonsnivå funksjonsnivå 20 10 0 1 MND 3 MND 5 MND 7 MND 9 MND 11 MND 13 MND 15 MND 17 MND
Hvordan har funksjonsnivået utviklet seg? 80 70 60 50 40 30 funksjonsnivå funksjonsnivå funksjonsnivå 20 10 0 1 MND 3 MND 5 MND 7 MND 9 MND 11 MND 13 MND 15 MND 17 MND
Kasuistikk : Er pasienten døende? Hva taler for, hva taler imot? dager
Er pasienten døende? Vurder et kompleks av faktorer/kjennetegn Sykdomsrelaterte faktorer Mulige reversible tilstander Pasienten Funksjonsstatus, hva sier pas?, symptomer,.. Personalet Teamarbeid, kompetanse, ressurser Hva sier personalet? Relasjon til pårørende Familierelasjoner Utviklingen over tid Hva er annerledes nå enn før
Når starte med LCP? når er pasienten døende? Utviklingen? Pasient? Pårørende? Personalet? De siste dagene - Medikamenter? Timer eller dager
Hvis pasienten er døende, når starte med LCP? Utviklingen? Pasient? Pårørende? Personalet? De siste dagene - Medikamenter? LCP Timer eller dager
??
Kommunikasjon Mål 7 Hvordan pårørende skal informeres ved forandring i pasientens tilstand Mål 8 Pårørende er gitt informasjon om sykehjemmet Mål 9 Pasientens (fast)lege er klar over pasientens tilstand Hjemmesykepleien er informert Mål 10 Plan for videre behandling og pleie er forklart for og drøftet med: 10.1 Pasienten 10.2 De pårørende Mål 11 De pårørende gir uttrykk for at de forstår hva som er planen videre
3 typer sykdomsfortellinger Arthur W. Frank Restitusjonsfortellinger Kaosfortellinger Søk -fortellinger : tema på leting etter ny mening Sitert av Oddgeir Synnes, 2012
Et møte med forskjellige verdisyn Forskjellige behov i et multikulturelt samfunn: Pasientens: fortelle sannheten? Pårørendes: forskjellige behov, hvem tar avgjørelser, hvem skal få info Personalets forventninger og kultur, bl.a om behandlingsintensitet Relasjonsbygging er ofte nøkkelen for å kunne gi god informasjon
Hvilke elementer tas i bruk først? (ofte før oppstart LCP skjema) Vurdere alle mulige reversible årsaker Seponere ikke essensiell medikasjon Tidlig oppstart med subkutanpumpe ved svelgvansker eller ved kvalme/oppkast Avtaler eventuell medikasjon for døende God informasjon/dialog med pasient og pårørende om sykdomsforløpet og forventet utvikling Kartlegging og ivaretagelse av spesielle behov
Liverpool Care Pathway: en tiltaksplan for palliasjon til døende Et redskap for å forbedre omsorg til døende pasienter og pårørende systematisk kartlegging god dokumentasjon jobbe aktivt og tverrfaglig basert på gode prosedyrer målbare resultater
Audit 2008-2009 Mann/ kvinne Alder Hoved diagnose: Kreft/ ikke kreft Antall timer på LCP Av de som døde: Andel på LCP Med. avd. Haraldsplass Lindrende Enhet Boganes Boganes sykehjem, Stavanger Nasjonal audit 2008/2009, England 45%/ 55% 40%/ 60% 50%/ 50% 45%/ 55% 86 15%/85% 36 52% 69,5 100%/0% 29,5 81% 83 29%/71% 36 54% 81 39%/61% 33
Antall timer med LCP på Lindrende Enhet Boganes N=78, på langtidsavdelingen N=13 Lindrende Enhet langtid Liverpool Rotterdam median 24 36 Antall timer 2-181 2-144 0-24 timer 51 % 38,5% 25-48 timer 26 % 38,5% > 48 timer 23 % 23% Total 100 % (N=78) 100%(N=13) 29 28 3-213 2-218 48% 46% 10% 27% 42% 27% 100% (N=40) 100% (N=40)
Uklarhet og utrygghet rundt bruk av medikamentene
Metode og resultater Faste medikamenter og eventuell medikasjon gitt siste levedøgn for symptomlindring ble undersøkt hos pasienter hvor LCP ble brukt. I periode 2010-2011 var det 52 dødsfall på sykehjemmet og 123 dødsfall på Lindrende Enhet. LCP ble brukt hos 56 % av pasientene som døde på sykehjemmet og hos 86 % av pasientene som døde på Lindrende Enhet. Subkutan pumpe ble brukt hos 42 % av pasientene som døde på sykehjemmet og hos 81 % av pasientene som døde på Lindrende Enhet.
Morfin (mg)
LCP Audit 2010-2011: Boganes sykehjem (N=27) totalmengde Morfin gitt siste levedøgn (gj. snitt 22,5 mg (0-77,5mg), av det gjennomsnitt 15 mg i døgnet som evt. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 måloppnåelse i % observasjoner hver 4. time smerter dyspnoe uro surkling kvalme 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 subk.pumpe evt. Morfin
Mål: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Dette innebærer at: Pasienten slipper å være alene. Årsak til pustebesvær er kjent. Medikamentell behandling vurderes. Skifte av leie vurderes. Symptomene: pustebesvær og surkling
Mulige utfordringer ved pustebesvær og surkling Pustebesvær skaper angst og uro hos pas og pårørende Redd for å kveles Surkling oppleves som ubehagelig for pårørende og personalet Ingen plan for behandling av pustebesvær Ingen plan for behandling av angst og uro Ingen plan for behandling av surkling Mangler erfaring i praktisk symptomlindring Redd for respirasjonsdepresjon ved bruk av Morfin
Hvordan når målet: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Lag en behandlingsplan for pustebesvær Fast medikasjon- oftest Morfin, evt. Midazolam Evt- medikasjon oftest Morfin, evt. Midazolam Lag en behandlingsplan for surkling Start tidlig nok (Robinul, Skopolamin) En kommer ikke alltid i mål. Lag en plan for behandling av angst/uro og delir Tilstedeværelse av pårørende og/eller personalet Medikamenter: Haldol, Midazolam, smertestillende Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?
Gjennomsnittdose (mg) gitt (subkutant) siste døgnet
Surkling En oppnår best effekt når en starter relativt tidlig med antikolinergika (Robinul, Skopolamin, Buscopan). Ved manglende effekt av antikolinergika: ikke bruk det videre. En ser på andre symptomer for å bedømme om pas er plaget: kvelningsfornemmelse, angst/panikk, uro eller tungpusthet. Disse behandles medikamentelt med Midazolam og Morfin i tilstrekkelige doser. Ved kvelningsfornemmelse, angst/panikk: Midazolam 2,5 mg sc. Ta kontakt med annet kvalifisert personell, uansett tid på døgnet, når en ikke kommer i mål.
God symptomlindring må kunne gis døgnet rundt der pasienten er og forutsetter at kompetent personell er tilgjengelig
Utfordring: Hvem kan en kontakte når en ikke kommer i mål? Mye, men ikke alt kan ordnes mellom kl. 08-15.30 på hverdager
Refleksiv læring Analyse av viktige hendelser trafikklysene Hva gikk bra? Hva kunne blitt gjort bedre? Hva gikk ikke (så ) bra?
Døden og de ukjente stiene er ikke så skremmende som før. Folk jeg var glad i har gått foran og kvistet løype. De var skogskarer og fjellvante, så jeg finner nok frem (Kolbein Falkeid)
Takk for oppmerksomheten