Slagbehandlingskjeden

Geriatri i Norden i dag Jubileumsseminar- Olav Sletvold 60 år Geriatri ved St Olavs Hospital 15 år Slagbehandlingskjeden. Bent Indredavik 1

. 2

. Behandlingstilbudet til personer som rammes av hjerneslag bør organiseres som en fleksibel behandlingskjede der målet er et pasientforløp som sikrer at pasienten får veldokumentert, effektiv, koordinert og riktig behandling til riktig tid i alle faser i sykdomsforløpet. (Dokumentasjon nivå 1a) 3

Geriatri i Norden i dag Jubileumsseminar- Olav Sletvold 60 år Geriatri ved St Olavs Hospital 15 år Slagbehandlingskjeden (Trondheim) Den best dokumenterte. behandlingskjede? Benyttet som grunnlag både for WHO og Heledirektoratet En behandlingskjede utviklet gjennom 20 år med inspirasjon fra geriatrisk tankegang også før geriatrien ble etablert ved vårt sykehus 4

Slagbehandlingskjeden Trondheim - effektiv og forskningsbasert Mange av ideene har oppstått tt her Denne presentasjon vil ta utgangspunkt i den modell for slagbehandling/rehabilitering/ behandlingskjede som er utviklet ved 5 St Olavs Hospital

Hjerneslag en stor og alvorlig folkesykdom Ca 15 000 hjerneslag per år i Norge. Ref: H Ellekjær- Epidemiologisk u.s. fra Innherred ( Stroke 97) 6

% Hospitaliserte slagpasienter i Midt Norge 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <60 60-69 55% 70-79 80-89 45 %. >90 Ref: Midt Norsk slagregister 2007 år Alderfordeling 45 % av norske slagpasienter er over 80 år Viktig oppgave: Å utvikle forskningsbasert kunnskap og gode helsetjenester/ effektiv behandlingskjede også for denne halvparten av slagpasienter 7

Forskningsprogrammet for slagbehandling ved medisinsk avd St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv 8

Slagpasienter-karakteristika Alder >60 år >90 % Komplikasjoner > 80 % Hjertesykdom > 50 % Hypotesen til Hypertoni > 50 % Slagenheten. St Olav: Tobakk >40% Det er ikke nok kun Høy kolesterol > 30% å behandle den fokale Atrieflimmer > 20% lesjon i hjernen. En bred tilnærming med Tidligere slag > 20 % behandling av hele Tidl hjerteinfarkt > 20 % pasienten i ulike faser er Diabetes > 20 % nødvendig for oppnå de beste TIA < 15 % behandlingsresultater. Høygrad carotisstenose <10% DVS. et bredt behandlingsprogram i en behandlingskjede 9

Geriatri? Rehab-medisin Fysioterapi Stimulering,aktivitet opptrening Pasientintervjuer Pasienterfaringer Kardiologi Sirkulasjon Hjerteinfarkt behandling Endokrinologi Diabetes Metabolske syndrom Infeksjon Behandling infeksjoner Lunge Respirasjon oksygenering Konstruksjon av en behandlingspakke for slagpasienter (Mye praktisk geriatri i denne pakken) Nefrologi Hypertonibehandling Væskebehandling Hematologi Blodpropp og koagulasjon Gastro Ernæring ring Nevrologi/ Nevrokirurgi Radiologi (MR) Intensiv medisin 10 Idrettsfysiologi Trening Karkirurgi

P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt SLAGBEHANDLINGSKJEDEN TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging Sub-akutt Overgangs Tilpasnings Kronisk fase -fase -fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d- 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerne- skaden Forhindre Rehab. Rehab Tilpasning komplikasjoner Forhindre Hjemme>inst Sek Starte opptrening komp- Sek profylakse profylakse Gjenvinne likasjoner funksjoner Sek. Utredning -årsaker profylakse Målsettinger og planmessig samarbeid/samhandling 11 med kommunehelsetjenesten Aktiv person -aktivt liv Vedlikehold av funksjon Sek profylakse

Fra forskning til vanlig helsetjeneste Forskning Klinisk praksis Forskning på rask innleggelse Etablert innleggelsesrutiner Forskning på behandling i spesialenhet-slagenhet Opprettet slagenhet Akutt medisinsk forskning Forbedret medisinsk akutt behandling Rehabiliterings-forskning Forbedrede opptreningsmetoder Forskning på behandlingskjeden etter akuttfasen- samarb PHT Etablert en behandlingskjede for sek profylakse, rehab og oppfølging samarbeid slagenhet,amb team, PHT Slagbehandlingskjeden-Trondheim-2009 12

Akutt innleggelse i slagenhet Relativ sjanse for å bli selvhjulpen versus tid til innleggelse.* Sjanse for selvhjulpenhet(rr) Innl 0-6 t: 2.0 Innl 6-12t: 1.8 Innl 12-24 t: 1.4 Innl >24t: 1.0 (før r trombolyse var noe behandlingsalternativ) *Korrigert for alder,kjønn nn,, alvorlighet av slaget 13 Ref: Prosjekt Slagenhet-Trondheim

Anbefaling-Innleggelse: Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag skal innlegges som ø.hjelp WHO Region Europa Nye nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet 14

Rask identifikasjon av sikre akutte slagsymptomer: Akutt debut av FAST symptomer: Symptomer Facialis parese Armparese (halvsidig) Språkproblemer Taleproblemer Hyppighet > 65 % Skjevhet ansikt > 75 % (ev. bein i tillegg) > 25 % (vanskelig å finne ord) > 40 % (utydelig tale) > 83 % av akutte slagpas. har ett eller flere av de anførte symptomer * *Basert på analyse av 5000 akutte slagpas 1995-2005.ved St Olavs Hopsital. Det nyttige med FAST: Muliggjør tlf diagnostikk (AMK -Legevakt) 15

FAST symptomer (%) Facialis parese, armparese, språk/tale symptomer + bein) % 70 60 50 40 30 65,5 57,1 46,5 48,1 Armparese Beinparese Fascialesparese 20 10 Språk eller taleproblem 0 83% av alle akutte slag pasienter har FAST symptomer Ref: Norsk hjerneslagregister 2006-2008 16

17

18

Prosedyre hyperakutt slag St Olavs Hospital Pas med FAST- symptomer som kan være i akuttmottak <6 t: Ring 113 = Ambulanse direkte (Event helikopter) Rød respons Alle andre med symptomer på akutt hjerneslag: = rask innleggelse Samme prosedyre anbefales 19i de nasjonale retningslinjer

Prehospital behandlingskjede ved hyperakutt slag Hyperakutt slagpasient (< 6 t til akuttmottak) AMK FAST? DEBUTTID? TROMBOLYSEKANDIDAT? I 113 RØD RESPONS AMBULANSE (eller helikopter)* + N F O AKUTT MOTTAK Vakt hav lege Slagenhet 24 t: tlf 99554545 *MÅL: < 60 minutter fra varsling til ankomst akutt mottak 20

Behandlingskjeden Akutte slagsymptomer Øyeblikkelig innleggelse slagenhet Slagenhet: Det viktigste element i behandlingskjeden WHO region Europa: 21

Behandling i slagenhet (Cochrane Review 2007) 7000 pas 31 studier fra 10 land Død Død / Sykehjem P=0.005 P=0.0002 Død / Avhengighet P=0.0003.5 1 2 Konklusjon: slagenhetsbehandling reduserer dødelighet og funksjonshemning og alle slagpasienter bør få dette tilbudet Størst behandlingseffekt 22 ved rask innleggelse

Slagenhetsbehandling effekter etter 6-12 mndr (Basert på metanalysene) Outcome Slagenhet kontroll Differanse Hjemme (selvhjulpen) 44 % 38 % 5 (1, 8) Hjemme (avhengig) 16 % 16 % 0 (-2, 3) Institusjon 18 % 20 % -2 (-5, 0)* Død 22 % 26 % -3 (-6, -1)* 23 SUTC (2007)

Effects of Stroke Unit Care (Cochrane Collaboration) STUDY Expt n/n Ctrl n/n OR Death/Dependency Reklamen 24

Akutt dødelighetd delighet-0-6 6 uker Stroke 1991 25

Survival - 0-10 Years P= 0.0082 26 Ref: Indredavik et al Stroke 1999

SU care and functional recovery Barthel Index 0-365 d 3 weeks 27 Ref: the stroke unit trial -Trondheim

Stroke unit trial - Trondheim Summary Results Results: 1 year 5 year 10 year OR OR OR Death 0.67 0.59 0.45 Death/dependency* 0.36 0.47 0.39 Death/institution 0.48 0.42 0.37 *Number needed to treat (NNT) to prevent one death or dependency: 6 patients Effekten av 14 dagers slagenhetbehandling i akuttfasen bestemmer i stor grad hvordan livet blir de neste 10 år 28

Who benefits? Patient selection for stroke unit care Age, gender Death or institutional care (Odds ratio & 95%CI) Sex Age Male Female <75 years >75 years Youngest? 29 0.5 1 2 SUTC

Who benefits? Patient selection for stroke unit care Stroke severity Death or institutional care (Odds ratio & 95%CI) Mild stroke (mobile) Moderate (sitting balance) Severe (no sitting balance) Coma? 30 0.5 1 2 SUTC

Setting for stroke units Death or institutional care (Odds ratio & 95%CI) Geriatric med General med Neurology 0.5 1 2 Slagenheter kan drives effektivt i flere typer avdeling SUTC Ingen er bedre enn geriatriske avdelinger, men geriatriske avdelinger er ikke sikkert bedre enn indremedisinske 31 og nevrologiske

. 32

Definition of stroke unit care (SUTC) Early mobilisation Prevent complications Organised (stroke unit) care (Multidisciplinary team specialising in stroke care) Diagnostic evaluation Monitoring vs Conventional care (Contemporary conventional care) 33

Characteristics of evidence based comprehensive stroke unit care Dedicated beds Protocols Acute care + Acute rehabilitation Coordinated multidisciplinary team care (Physicians, nurses, physio, occupational, speech therapist) Education and training Trained staff Cochrane Library (2004) A broad approach-many small elements 34 put together by a trained staff

Comprehensive stroke unit care Assessment & monitoring Physiological control Acute management Early mobilisation Manage complications Skilled nursing Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning SUTC (2002) 35

Akutt hjerneinfarkt og tid Ref: Saver et al: Stroke 2006 Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibre(km) Akutt slag (gjsnitt) 1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt: 1,9 millioner 14 millioner 12 KM Totalt antall nerveceller i storhjernen ca 22 milliarder: Konklusjon: Vi har ingen tid å miste for å prøve å begrense hjerneskaden 36

Pasient AK MRI akutt og start behandling 3 timer etter symptomdebut T2 MR vektet akutt akutt Diffusjon MR akutt Infarkt etter 3 mnd 37

Hjerneinfarkt -akutt forstyrrelse av blod/surstoff-tilførsel til en del av hjernen Størrelse på skade etter: 2 timer 4 timer 6 timer 12 timer Blodåre Stopp i blodstrøm pga blodpropp 38 Akutt slag: Surstoff- mangel i hjernen pga stopp i blod -strømmen

Akutt hjerneinfarkt Hvordan begrense skaden? -Akutt sirkulasjonsproblem -Akutt oksygeneringsproblem Rask behandling: 1. Reperfusjon 39 2. Optimalisering av fysiologisk homøostase ostase nabohjelp utført av spes personale i slagenhet

Trombolyse behandling og forskning skal være en integrert del av behandlingskjeden Adjusted odds ratio mrs 0-1 at day 90=Ingen funksjonsreduksjon Adjusted odds ratio with 95 % confidence interval by stroke onset to treatment time (OTT). 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 < 3 h SITS-MOST 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 40 3-4,5 h RCT (IST 3) IST 3 IST-3 Godkjent behandling 0-3(4,5) 0 t Forskning innen (0)3-6 6 (9) t og <80 år r <90 år- Viktig forskning (IST-3)

Why are stroke units effective? Govan L et al. Does the prevention of complications explain the survival benefit of organised inpatient (stroke unit) care? Further analysis of a systematic review. Stroke 2007;38:2536-401. 41

Summary of Certified Cause of Death (17 trials, 3327 patients) Reduction of complications due to immobility seems to be important for the reduction of death Absolute reduction of death: 4 %) Cause Stroke unit Control %Risk difference (95% CI) Cardiovascular 3.8 % 5.3 % -1 (-2, 1) Complications of immobility 4.4 % 7.2 % -2 (-3, 0) * Neurological 8.5 % 8.5 % 0 (-1, 1) Other 2.6 % 3.4 % 0 (-1, 0) * P<0.05 42

Registration of activity in stroke units ( a mapping procedure developed by J Bernhardt, Melbourne) % of time in bed between 08.00-17.00 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 in bed Trondheim, Norway London, UK Lille, France Melbourne, Australia Dijon, France Kaunas, Lithuania St Petersburg, Russia TRONDHEIM : Stroke 2008: 39:2059-65 Cerebrovasc Dis 2009:28:171-76 Cerebrovasc Dis 2009:27 supl 6 171 43

Registration of activity in stroke units % of time with therapist between 08.00-17.00 % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Trondheim, Norway London, UK Melbourne, Australia Kaunas Lithuania Dijon, France St Petersburg. Russia Lille. France TRONDHEIM Stroke 2008: 39:2059-65 Cerebrovasc Dis 2009:28:171-76 44 Cerebrovasc Dis 2009:27 supl 6 171

Registration of activity in stroke units % of patients seen by therapist between 08.00-17.00 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Trondheim, Norway Melbourne, Australia Lille, France TRONDHEIM Stroke 2008: 39:2059-65 Cerebrovasc Dis 2009:27 supl 6. 171 45

NB: Since stroke and its consequences will never be eradicated by acute therapy, it is of utmost importance to focus resources on the facilitation of recovery, a domain which has been largely snobbed by a large number of stroke experts. Cerebrovasc Dis 2007;24:159 Julien Bogousslavsky Department of Neurology and Neurorehabilitation, Swiss Medical Network, Valmont-Genolier Hospitals, Glion-sur-Montreux, Switzerland 46

Stroke unit care is about how to: Put many elements together by a trained staff to a treatment package in order to: Reduce the initial brain injury Acute treatment, physiological homeostasis (and in later years reperfusion) Prevent complications Physiological homeostasis, feeding procedures, early mobilisation. To enhance recovery Early stimulation, early mobilisation, early rehabilitation, enriched environment Prevent recurrence Secondary prevention. Risk factor modifications Presentasjon på The Nordic Stroke 47 Meeting, Helsinki august 2009

Enhance recovery Hence:. Early stimulation, mobilisation rehabilitation should have high priority in stroke unit care in order to create enriched environment and enhance recovery 48

5,3 Resulter fra vår slagenhets : Early mobilisation project BEVISSTHET BLE BEDRE UNDER TIDLIG MOBILISERING Consciousness assessed by SSS 5,2 5,1 5 4,9 4,8 4,7 * * * * 4,6 Before mobilisation Sitting in bed 1 min Sitting in chair 5 min 49 Sitting in chair 10 min Sitting in chair 55 min Back in bed 5 min

Resulter fra vår slagenhets : Early mobilisation project Oksygenmetning bedres under tidlig mobilsering 97,5 XXX XX 97 X X X Oxygen saturation (%) 96,5 96 95,5 95 Before mobilisation Sitting in bed 1 min Sitting in chair 5 min Sitting in chair 10 min Sitting in chair 55 min Back in bed 5 min 50

Acute phase Chronic phase Acute>Chronic Chronic>Acute No significant cortical activations UL-MAS NHPT TVGS KGS Funksjonell MRI tyder på p betydelig effekt på p reorganisering av hjernen hos pas som får f r tidlig mobilisering/trening i vår v r slagenhet No significant sub-cortical activations 51 No significant sub-cortical activations

Slagenhetbehandling Mange små ting satt i system av et spesialopplært personale. Disse små ting har en effekt som gjør at dette er av de mest potente tilbud vårt helsevesen kan gi uansett pasientgruppe En bred geriatrisk tankemodell er sannsynligvis gunstig (en forutsetning?) for å få til dette. 52

Behandlingskjeden Akutte slagsymtomer Øyeblikkelig innleggelse Slagenhet ESD Hjem Rehab avd/ slagenhet X Oppfølging samarbeid spesialisthelsetjenesten prim helsetjenesten 53

Slagenheten-Trondheim Funksjonsbedring 0-6 uker 80 70 60 50 Barthel Index (mean) * ** *** 1 2 3 uker 1 2 54 3 uker Slagenhet Vanlig sengeavd *** * P=0.05 ** P<0.01 ***P<0.001

Extended Stroke Unit Service-Early supported discharge Ordinary Stroke Unit Service (OSUS) Stroke unit Inpatient rehab Primary health care Extended Stroke Unit Service (ESUS) Stroke unit Primary health care More rehab at home Early supported discharge Coordination by a mobile team Focus on rehab at home and optimal sec prevention 55

Effektiv oppfølging Aktivt liv Ambulerende Team Rehab etter behov+ videre sek profylakse Videre oppfølging fastlege Kartlegging / informasjon Innleggelse Poliklinikk etter 4 uker sjekke rehab behov+ sek profylakse Telefonintervju etter 1 uke Oppfølging etter behov- Fokus på rehab hjemme Rehabiliteringsprogram- sek. profylakse program Utskrivningssamtale Tverrfaglig møte- plan mål: tidlig utreise -hjem hvis mulig Hjemmebesøk innen 3-5 dager - hvis mulig 56

Results- 1 Year Rankin Scale -all patients N=320 60 50 40 56 56 56% 45% 44% 45 55% ESUS n=160 OSUS n=160 % 30 20 10 0 Independency Dependency /Death (RS < 2) (RS > 3) 57 (p = 0,044) NNT =9

REHABILITERINGSNIVÅ/TRENINGSNIV /TRENINGSNIVÅ EN FLEKSIBEL BEHNADLINGSKJEDE TILPASSET PAS TILSTAND SSS<30 BI<50 ST. OLAVS Hospital Slagenheten Medisinsk avdeling HJEMMEREHABILITERING (Innsatsteam/ kommunal fysio/ergo) DØGNREHAB DAGREHAB 20 % Målgruppe for lengrevarende Ca 25-30 dagerinstitusjonsrehab Deretter dag/hjemme DAGSENTER FYSIKALSK INSTITUTT Rehab mens pas bor hjemme 58

Liggedøgn i institusjon initialt 35 31,1 30 25 18,6 Institusjon D A Y S 20 15 10 5 19.6 7.3 11.3 11.5 ESUS OSUS Slagenhet Mean difference: 12.5 days (p = 0,032) 0 I tilegg: Kostnader reduseres med 24 000 NOK 59

OR for death and dependency ESD team co-ordination and delivery ESD Control Odds Ratio (fixed) and 95% CI Adelaide 13/42 16/44 Belfast 29/59 32/54 London 105/167 109/164 Montreal 17/58 24/56 Newcastle 22/46 28/46 Stockholm 9/42 12/41 Subtotal 426 416 ESD team co-ordination Oslo 16/42 17/40 Trondheim ¹ 64/160 81/160 Trondheim² 19/31 15/31 Subtotal 233 231 No ESD team Akershus Bankok 70/124 9/52 61/127 11/50 Total 79/176 72/177 Total 359/804 398/793 0.71 (0.53 to 0.94)??? 0.77 (0.54 to 1.11) 1.23 (0.79 to 1.91) 0.79 (0.64 to 0.97) Langorne et al. Cochrane Database 2005, Issue 2. 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours ESD service 60 Favours control

Population impact Effects of treatment/services for 1000 unselected stroke patients Intervention Extra independent survivors if all patients eligible Proportion eligible for treatment (%) Extra independent survivors in the population per year Stroke unit (CSU) 50 90 45 (52 % ESD service 50 35 18 (21%) Organization of care 73 % Aspirin 10 80 8 rtpa within 0-3 hrs 110 10 11 rtpa within 3-4.5 hrs 50 10 5 Total - - 87 Analyses performed by prof Peter Langhorne, Glasgow (Secretary SUTC) I tillegg er organization of care ansvarlig 61 for 100 % av reduksjon i død

Population impact for Norway (about 14 000 strokes/year) Number of independent survivors per year 700 600 500 400 300 200 CSU ESD Aspirin rtpa 0-3h rtpa 3-4.5h 100 0 62

Behandlingskjeden Akutte slagsymtomer Øyeblikkelig innleggelse Kombinert slagenhet ESD Hjem Rehab avd/ slagenhet X Oppfølging samarbeid spesialisthelsetjenesten prim helsetjenesten 63

Framtidig behandlingskjede? Akutte slagsymtomer Øyeblikkelig innleggelse Kombinert slagenhet Telemedisin Avansert Intervensjons slagsenter 4-5 i Norge? ESD Hjem Rehab avd/ slagenhet X Oppfølging samarbeid spesialisthelsetjenesten prim helsetjenesten VI TRENGER KVALITETSREGISTRE SOM KAN FØLGE F MED Å VURDERE 64 KVALITET OG EFFEKT AV DE ENDRINGER SOM SKJER

Mål: Utkast til behandlingskjede i de nasjonale retningslinjer 65

P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt SLAGBEHANDLINGSKJEDEN TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging Sub-akutt Overgangs Tilpasnings Kronisk fase -fase -fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d- 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerne- skaden Forhindre Rehab. Rehab Tilpasning komplikasjoner Forhindre Hjemme>inst Sek Starte opptrening komp- Sek profylakse profylakse Gjenvinne likasjoner funksjoner Sek. Utredning -årsaker profylakse Målsettinger og planmessig samarbeid/samhandling 66 med kommunehelsetjenesten Aktiv person -aktivt liv Vedlikehold av funksjon Sek profylakse

The stroke service in Trondheim 2009. An evidence based chain of care Acute stroke Cooperation with PHS. Cooperation with AMK/ambulance/ / (HELICOPTER( HELICOPTER) 64% Early supported discharge Stroke unit 1-3 weeks 18% Rehab Stroke unit Active life of high quality at home. Death 8% 10 % Nursing home 67 PHS: Primary Health Service

Denne pasient skal tilbys en fleksibel forskningsbasert behandlingskjede It is in fact a matter of life and death Og pasienten skal stimuleres (tilbys enriched environment) slik at glimtet i øyet bevares 68

Norske fjell kan være farlig 69 Hjerneslag er fortsatt farlig, men litt mindre farlig hvis pasientene behandles etter de modeller for slagbehandling og den behandlingskjede som er utviklet i Trondheim (og som har mye geriatri i seg). Takk