Forebyggende tbc behandling Felles retningslinjer i Helse Nord? Anne Reigstad 17.03.10
Nyhetsbrev 10-02-23 Tilfeldig oppfølging av asylsøkere med tuberkulose Doktorgradsarbeid ved lungelege Ingunn Harstad ved Institutt for samfunnsmedisin NTNU Artikkel 1: 4643 asylsøkere kom til Tanum Transittmottak i Bærum i perioden 1. januar 2005 til 30. juni 2006. 2232 hadde positive screeningfunn. Tilfeldig hvorvidt primærhelsetjenesten fulgte opp de asylsøkerne som fikk påvist latent tuberkulose ved transittmottaket. Ingen sammenheng mellom hvor alvorlig screeningfunnet var og hvorvidt de ble undersøkt i primærhelsetjenesten. Artikkel 2: 236 av 2232 ble henvist til lungespesialist 169 asylsøkere ble undersøkt av spesialist. 30 asylsøkere med latent tuberkulose hadde fått forebyggende behandling i løpet av 17 måneder (median tid) etter det positive funnet. At bare én av 100 blir behandlet for latent tuberkulose, er i strid med de faglige retningslinjene, sier Harstad,
Konklusjon Kommunene følger ikke godt nok opp asylsøkere med latent tuberkulose Lungelegene er svært tilbakeholdne med å behandle dem.
Bakgrunn Ved eksponering for smitteførende tuberkulose er det 10% risiko for å bli smittet. Hvis du blir smittet, er det 10% livslang risiko for å få aktiv tuberkulose. Halvparten av de smittede blir syk i løpet av de 2 første årene. De resterende blir syk på et senere tidspunkt i livet. Noen grupper har høyere risiko for å bli syk enn andre.
Hvorfor behandle latent tuberkulose? Hindre utvikling av aktiv tuberkuløs sykdom hos personer med høy risiko for reaktivering. Redusere morbiditet og mortalitet på det individuelle plan. Samfunnsmedisinsk betydning i lavincidens land ved å redusere antall personer med potensielt smitteførende sykdom.
Aktiv tuberkulose må utelukkes før man stiller diagnosen latent tuberkulose og vurderer forebyggende behandling. Hvilke undersøkelser? Anamnese Klinisk undersøkelse Blodprøver (Hvilke?) Indusert sputum tbc direkte mikro, PCR og dyrkning Ved funn på rtg thorax. Ved symptomer fra øvre luftveier. Urinstix Alle? Urin tbc dyrkning og PCR Ved positiv urinstix 6 morgenurin? Evt målrettet undersøkelse ved fokale symptomer og/eller funn
Vurdering forebyggende behandling: Hva skal du ta hensyn til? 1. Risiko for å utvikle tbc sykdom. 2. Hvilket regime? 3. Risiko for bivirkninger. 4. Hva er muligheten for at behandlingen gjennomføres etter planen? DOT?
Risikotabell vurdering forebyggende behandling I Alder <5 år 4 5-17 år 2 18-35 år 1 >35 år 0 II Risikofaktorer Høy risiko AIDS 6 HIV positiv 5 Transplantert (immunosuppressiv beh.) 5 Nyresvikt (hemodialyse) 4 Silicose 4 Hode-/hals kreft 4 Nylig TB-infeksjon (=<2år) 4 Behandling med TNFalfa-hemmere 4 Unormalt rtg thorax (fibronnodulære lesjoner) 4 Middels risiko Behandling med steroider* 3 Alder <5 år ved TB-smitte 3 Diabetes 2 Undervektig 2 Unormalt rtg thorax (granulomer) 2 *Ekvivalent til 15 mg Prednisolon/døgn i =/> 1 måned Lav risiko Ingen kjente risikofaktorer + normalt rtg thorax. 0 Poengsum 4 Gi forebyggende behandling med mindre det er tungtveiende grunner til ikke å behandle Poengsum 2 3 Vurder forebyggende behandling, men overvei nøye risiko for bivirkninger Poengsum 0 1 Forebyggende behandling ikke indisert
Forebyggende tbc behandling Regimer. Reduserer risikoen for å utvikle sykdom, eliminerer den ikke. Ulike regimer: Rifampicin + Isoniazid = Rifinah 3 mndr Førstevalg Isoniazid 6 mndr Andrevalg
Risiko for bivirkninger Bivirkninger øker betydelig > 35 år. Isonizid: Polynevropati Transanimasestigning Hepatitt (eldre særlig) Hypersensitivitetsreak sjoner CNS symptomer: Angst, uro, depresjon, søvnløshet. Rifampicin Farger alle kroppsvæsker orange. Transaminasestigning GI besvær (kvalme, oppblåsthet, magesmerter, oppkast), særlig i begynnelsen. OBS interaksjoner
Hva er muligheten for at behandlingen kan gjennomføres etter planen? Vurderes i samråd med tbckoordinator, hjemmesykepleie, kommunelege og pasient. Vil pasienten møte opp til kontroller/avtaler? Hvilke ressurser kreves personellmessig? Er det sannsynlig at behandlingen vil bli fullført? HVIS DET OVERVEIENDE SANNSYNLIG AT BEHANDLINGEN IKKE VIL BLIR GJENNOMFØRT ETTER PLANEN, BØR MAN LA VÆRE Å BEHANDLE, SELV OM DET ELLERS ER TUNGTVEIENDE GRUNNER SOM TALER FOR.
Hvor langt skal vi gå for å sikre oss at pasienten tar tablettene som foreskrevet? En alvorlig samtale medikamentene får du tilsendt i posten adjø. Hjemmesykepleie som ukentlig leverer ut dosett, og sjekker at forrige ukes dosett er tom. DOT
DOT-Direkte observert terapi? Veileder kapittel: Forebyggende tbc behandling Bør ikke være pålegg om DOT. Anbefales fleksible løsninger og vektlegge hva som gir størst mulighet for gjennomføring i det enkelte tilfelle. Ta hensyn til pasientens ønsker. HVA GJØR VI?
DOT-Direkte observert terapi? MITT FORSLAG: 1. I regelen DOT til flyktninger/asylsøkere/innvandrere. 2. Vanligvis ikke DOT til pasienter som skal ha TNF-alfablokkere (hvis de ikke kommer inn under punkt 1 og/eller 3). 3. Andre pasienter vurderes individuelt. DOT ved manglende forståelse for hvorfor behandlingen gis. DOT ved manglende motivasjon/utholdenhet/pålitelighet. MÅL: Øke sannsynligheten for å fullføre behandling.
Tidspunkt Oppfølging og kontroll Blodprøver Andre prøver Ved behandlingsstart/vurdering behandling. (hos spesialist) Etter 2 ukes behandling. Etter 6 ukes behandling Hb, hvite med differensial telling, ASAT, ALAT, bilirubin, urat, kreat, SR, CRP. HIV test, Quantiferon TB (vanligivis avklart på forhånd). Hb, hvite, ASAT, ALAT, bilirubin, SR, CRP Hb, hvite, ASAT, ALAT, bilirubin, SR, CRP Ekspektorat (evt indusert) tbc direkte mikro, dyrkning. Rtg thorax. VEKT, evt høyde (barn) Kun hvis indisert ut fra anamnese og evt klinisk undersøkelse. Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller. Videre oppfølging under behandling og ved behandlingsslutt bare på særlig indikasjon Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller. Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller. Behandlingsstart hos spesialist, men ikke behov for videre oppfølging hos spesialist hvis forebyggende behandling startes. Hvis ikke forebyggende behandling, årlige kontroller i til sammen 3 år hos spesialisthelsetjenesten.
Legens oppgave på poliklinikken Vurdere om forebyggende tbc behandling er indisert. Vurdere om DOT indisert. Dosere forebyggende tbc behandling. Skrive resept og fakser resept til Rikshospitalets apotek (husk forside). På forsiden må det stå hvor medikamentene skal sendes. Ved DOT: TBC koordinator. Ikke DOT: Til pasient eller hjemmesykepleie. Vurdere fare for interaksjoner. Behov for prevensjon? Kopi av poliklinisk epikrise ( hastenotat ) til: Tbckoordinator Smittevernlegen i bokommune Fastlegen Hjemmesykepleien evt andre impliserte parter. I poliklinisk epikrise må det stå tydelig: Hvilke blodprøver som skal taes og når. At fastlegen/smittevernlegen må (bestille) og følge opp blodprøvene. Hva fastlegen skal gjøre dersom det tilkommer stigning i leverprøvene. Hvem som kan kontaktes i spesialisthelsetjenesten dersom det er usikkerhet, komplikasjoner og problemer i forbindelse med behandlingen. Skriver MSIS melding om igangsatt forebyggende behandling.
Tuberkulosekoordinators ansvar Ved DOT: Innkaller til behandlingsmøte med tbckoordinator, representant for kommunehelsetjenesten, pasient, evt foresatte og evt tolk. Leverer medikamentene til representant for kommunehelsetjenesten (ansvarlig for gjennomføring av DOT). Kontaktperson (i tillegg til ansvarlig spesialist) dersom det oppstår problemer
Fastlegens oppgave Bestille og følge opp kontrollblodprøver. Dersom det tilkommer bivirkninger vurdere tiltak ut fra anbefaling fra ansvarlig spesialist. Kontakte ansvarlig spesialist evt tbc koordinator enten per brev eller per telefon for å informere om bivirkninger evt få råd i forhold til tiltak. Være pasientens advokat i forhold til gjennomføring av DOT behandling. Være et bindeledd mellom pasient, hjemmesykepleie, smittevernlege og ansvarlig spesialist.
Oppsummering: Utelukk aktiv tbc før forebyggende tbc behandling startes. Førstevalg regime: Rifampicin + Isonizid 3 mndr. DOT til asylsøkere/flyktninger/innvandrere de øvrige, individuell vurdering. Kontroll blodprøver etter 0, 2 og 6 uker, for øvrig på indikasjon.