Hva er e vi driver med? - om RoP-lidelser, samfunnet og hjelpeapparatet av Vidar Bjørn

Hva er e vi driver med? - om RoP-lidelser, samfunnet og hjelpeapparatet av Vidar Bjørn Del 2 Fortsettelse fra Dialog nr 2-15 3) Om å jobbe med RoP-pasienter Jeg er ikke i tvil om vi som samfunn virkelig ønsker å yte effektiv hjelp til RoP-pasienter - som notorisk lever vanskelige og korte liv. Og jeg er ikke i tvil om at vi som samfunn ønsker å ta på alvor at det enkelte menneske har rett til å leve sitt eget liv og til å øve innflytelse på den hjelpen de mottar. Men så får vi det altså ikke til så godt. Virkeligheten tar seg for forskjellig ut avhengig av om vi anlegger perspektiv «top-down» eller «bottom-up». Tidligere i teksten har jeg sagt at jeg mener det moderne helsevesenet domineres av en slags «medisinsk logikk» som passer inn i et «produksjonsparadigme», og at det som er «sammensatt, langsomt og sirkulært» ikke passer inn i dette paradigmet. I SPoR-prosjektet var formålet å hente frem og tydeliggjøre RoPpasientenes brukererfaringer med tanke på å samhandle bedre rundt oppgaveløs-ingen. Jeg har etter hvert kommet til at vi burde jobbet mer med perspektivet til våre medarbeidere - de som midt i hverdagen er nødt til å ha et samtidig perspektiv top-down og bottom-up på det de driver med. Jeg har prøvd å analysere materialet fra SPoR-prosjektet med medarbeiderperspektivet for øye. Men dette er et område det hadde vært nyttig å dykke mye dypere ned i. Vi gjorde ganske raskt to viktige erfaringer i SPoR-prosjektet. Den første: Deltakerne ble rekruttert blant de pasientene/brukerne som kommunene og psykisk helsevern syns de sleit mest med å samarbeide med og rundt - uavhengig av diagnose, og altså ikke nødvendigvis de alvorligst syke. Det viste seg at 21 av 22 prosjektdeltakere («samhandlingsnøttene») hadde RoPdiagnose. Sammensatt problematikk er altså omtrent ensbetydende med samarbeidsutfordringer. 23

Den andre: Det var mange sykmeldinger og høy turnover i stillingene blant de som jobbet med RoP-pasienter, særlig i kommune. Vi tolket sammenhengene slik: Kompleks oppgave -> utilfredsstillende samarbeid -> svake resultater -> dårlig trivsel medarbeider på et kommunalt dagsenter antakelig vil vurdere samme pasients/brukers selvhjelpsevne svært forskjellig, og derfor vil vurdere behovet for støttetiltak ulikt. Sammenhengen kan framstilles som i figur 4 nedenfor: 10) God personalpolitikk innebærer 1) å rekruttere flinke og engasjerte folk, 2) å legge til rette for at de utvikler kompetanse og erfaring, og 3) å klare å holde på dem. Vi har ikke råd til å miste en eneste RoP-medarbeider. Å skape like bilder Kommuner og helseforetak skal samarbeide med hverandre og med brukerne/pasientene for å levere gode og nyttige tjenester. Hvis alle skal dra i samme retning samtidig, er det helt nødvendig å ta seg tid til å skape like bilder av som er riktig retning - hva som er formålet. Den felles forståelsen av oppgaven må være styrende for samarbeidet. «Task is the master». Vi må være bevisste på hvordan vi kommuniserer om disse tingene, og ikke ta for gitt at alle ser verden på samme måte. Vi gjør våre observasjoner i ulike situasjoner, og tolker («konstruerer») verden ut fra egne observasjoner. Et eksempel kan være at en miljøarbeider i en langtidsavdeling og en Figur 4 Koordinatorfunksjonen i kommunene Vi blir ikke slitne av det vi gjør, men av det vi ikke får gjort. Selv den dyktigste og mest engasjerte medarbeider - ja kanskje særlig hun - kan bli utladet, hvis hun ikke klarer å sette grenser for sitt eget engasjement. En stor del av oppgavene på RoPfeltet er så komplekse at de prinsipielt bare kan løses sammen med andre instanser. Hvis vi ikke lykkes i å få «de andre» på banen, er det noen oppgaver som er umulige. Det er de som sliter oss ut. «De andre» må her forstås som både andre enheter i egen kommune, og samarbeidende enheter i spesialisthelsetjenesten. 24

Innen prosjektperioden var omme hadde alle de deltakende kommunene i SPoR-prosjektet organisert sitt arbeid med RoP-gruppa ved å integrere rus-team og psykisk helse-team. De hadde også i større eller mindre grad klart å prioritere ved å sette tak på hvor mange krevende RoP-brukere hver ansatt kunne ha ansvar for. Det er viktig for trivselen å oppleve å lykkes. Men for å lykkes må vi formulere realistiske målsettinger som vi kan måle oss opp mot - de samarbeidende aktørene må ha like bilder av hva det er vi driver med. Flinke er noe vi er sammen. Det bygger både den enkeltes selvfølelse og lagånden hvis vi sammen kan feire noen seire innimellom. Uavhengig av hverandre trakk flere kommunale medarbeidere i SPoRprosjektet frem lagtempometaforen (fra sykkelsporten - i det siste også fra skøytesporten): Den som til enhver tid har mest krefter legger seg foran og drar feltet, mens de andre får en litt roligere reise bak i vindskyggen. Deltakerne skiftes om å dra. Alle har ulik kapasitet, men sluttresultatet blir best når alle bidrar med det de kan. Selv om rollen som koordinator i kommunene altså innebærer tøffe utfordringer, vurderte brukerne/ pasientene som var deltakere i SPoRprosjektet rollen som godt ivaretatt og i mange tilfeller avgjørende viktig for et godt resultat. Synspunktene på hva som kjennetegner «den gode koordinator» kan stikkordsmessig oppsummeres slik: Tilstrekkelig kapasitet Tydelig Tilgjengelig Sikrer nødvendig informasjonsflyt Kan jobbe «på tvers» Kan jobbe oppsøkende Har god kjemi med bruker Koordinatorfunksjonen i spesialisthelsetjenesten Materialet i SPoR-prosjektet ble samlet i årene 2011 og 2012. Rutinerte medarbeidere i spesialisthelsetjenesten ga da nokså enstemmig uttrykk for at deres arbeidssituasjon hadde endret seg på vesentlige punkter over de siste årene - i en retning de ikke likte. Det var særlig to forhold som ble påpekt: En betydelig større andel av samlet arbeidstid går med til å rapportere aktivitet og til å dokumentere utført arbeid. En tilsvarende mindre del av tiden er disponibel for direkte pasientarbeid. Det er en målsetting i seg selv å forkorte og avslutte behandlingskontakter. Medarbeiderne påpekte at disse endringene i deres arbeidsbetingelser slo særlig uheldig ut i arbeidet med de 25

tyngste og mest kronifiserte pasientene. De uttrykte avmakt, og at deres lojalitet ble satt på strekk - mellom en orientering «innad/oppad» mot organisasjonens overordnede driftsmål, og en orientering «utad/nedad» mot pasientenes individuelle behov. Spesialisthelsetjenesteloven opererte tidligere med begrepet pasientansvarlig lege. Det fikk aldri noe reelt innhold. Nå er loven endret ved at dens 2-5 a hjemler en forskrift om habilitering/rehabilitering med mer. Av denne forskriftens 22 går det fram at det for pasienter med sammensatte og langvarige behov skal oppnevnes en koordinator som «skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient. sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere» Medarbeidernes utsagn ovenfor styrker inntrykket av at utvikling av koordinatorrollen i spesialisthelsetjenesten ikke er tatt på alvor. Jeg opplever at spesialisthelsetjenesten har fire utfordringer knyttet til å utvikle en velfungerende koordinatorrolle: En kulturutfordring å skape aksept innen egen organisasjon for en rolle som må ha autoritet på tvers av fag og enheter En ressursutfordring å skape rom for medarbeidere til å utøve en slik funksjon i noen av de sakene de har ansvar for En prioriteringsutfordring å avgjøre hvilke saker som (for tiden) er så kompliserte at koordinator bør utpekes En dialogutfordring å opptre som likeverdig partner overfor samarbeidspartnere Det er etter erfaringene i SPoRprosjektet i det minste fem utfordringer med hensyn til hvordan spesialisthelsetjenesten møter pasienter med langvarige og sammensatte lidelser som kan forstå i lys av dårlig fungerende koordinering internt i tjenesten: Å forstå og håndtere en akutt hendelse som en del av et kronisk forløp, og sammen med øvrige enheter takle hendelsen i et forløpsperspektiv særlig når pasienter selv er uttalt ambivalent Å skape rammer for å foreta en etterspurt utredning Å håndtere at rusadferd ofte skygger for behandlingstrengende psykiske tilstander Å yte samtidig integrert terapi for psykisk lidelse og ruslidelse Å møte pasienten der pasienten faktisk befinner seg 26

Daglig arbeid i ansvarsgrupper Et svært tydelig funn i SPoRprosjektet var at pasientene/brukerne jevnt over uttrykte misnøye med store ansvarsgrupper. Særlig i dårlige perioder følte de seg fremmedgjort og lite delaktige i arbeidet. Prosjektet erfarte at det daglige samarbeidet fungerte bedre i små tette ansvarsgrupper, både fordi det ga rom for mye mer aktiv involvering og ansvarliggjøring av den enkelte bruker, og fordi kommunikasjon om daglige beslutninger - ofte hastebeslutninger - gikk lettere. Poenget er ikke i og for seg om det er en trekant (jf. figur 5 nedenfor) eller en firkant eller noe annet. Poenget er en modell som på en effektiv måte kan sikre deltakelse, ansvarlighet og brukerinvolvering. Figur 5. «Den myndiggjorte medarbeider» I et omfattende, men fragmentert hjelpeapparat er det ikke bare pasientene/brukerne som må myndiggjøres, men også medarbeiderne. Jeg har reflektert en del over begrepet «den myndiggjorte medarbeider», og har kommet frem til noen kjennetegn jeg mener vi bør tilstrebe. Den myndiggjorte medarbeider er: effektiv - erkjenner sitt handlingsrom og tar det i bruk engasjert er stolt av og fornøyd med sin egen innsats fleksibel har fokus på utfallet/ resultatet av innsatsen trygg nok til å anerkjenne andres kompetanse En medarbeider sa: Jeg jobber nesten bare opp søkende og hjemme hos pasientene. Det tar tid, og jeg har alltid færre avtaler på blokka enn kollegene ved ukas begynnelse. Men ved ukas slutt har jeg gjennomført minst like mange avtaler for jeg treffer alle. Den myndiggjorte medarbeideren er litt som den gode fotballspilleren: Hun står ikke stille og venter å få ballen i beina. Hun tar ansvar for et rom, beveger seg dit og gjør seg spillbar. Musikalitet Jeg festet meg for mange år siden ved at den kjente norske jazztrommeslageren Jon Christensen arrangerte en workshop for yngre kolleger under mottoet: «Ja, spelle kan vi men kan vi lytte?» 27

Tverrfaglig samarbeid kan også sammenlignes med musikk. Det lyder vakrest hvis vi klarer å avstemme oss mot hverandre. I en passasje er jeg fremme og bærer melodilinjen - i neste passasje ligger jeg bak og bidrar mer beskjedent i det samlede klangbildet. Godt samspill krever egen dyktighet, lytteevne - og nitidig trening. Recovery - Alain Topor I arbeidet med RoP-pasienter kan vi ikke overse at de fleste menneskene vi møter har mange tapsopplevelser, og er ensomme og ambivalente. Enhver som innehar en hjelperrolle må ta inn over seg at en også er en del av brukerens nærmeste sosiale nettverk. Det er kanskje urettferdig å trekke frem én av mange forskere som har bidratt til at recoverybegrepet er blitt så sentralt innen psykisk helsefeltet. For meg er det allikevel slik at den fransksvenske psykologen Alain Topor lyser litt ekstra, og jeg tror det har med hans milde og ydmyke måte å formane oss om å tenke gjennom måten vi jobber på. Fra ulike bøker, artikler og foredrag har jeg festet meg særlig ved hva jeg oppfatter som «Toporske dyder» med relevans for medarbeidere på RoP-feltet: vi skaper flere problemer enn vi løser hvis vi tar med autoritære og paternalistiske trekk fra institusjon ut i åpen omsorg uansett funksjonsnivå har alle potensial til å komme seg vi må bygge opp under og motivere den enkeltes mestringsressurser - og fokusere minst mulig på sykdom og svikt vi må styrke aktørrollen og gjensidigheten og unngå at brukeren blir sittende fast i rollen som mottaker og offer vi må søke å bygge allianse fremfor å vente compliance (pasientens/brukerens oppfølging av våre forskrivninger) vi må være utholdende i relasjonen improvisasjon er viktigere enn manualstyring behov og individuell nytte er viktigere enn formell rettighet I en kronikk i Klassekampen 8. juli 2014 reflekterer LO-økonomen Jan- Erik Støstad over hva vi bør være spesielt oppmerksom på i diskusjonen om privatisering av produksjon av velferdstjenester: «vil det framover være særlig nyttig å huske på hvorfor velferdstjenester er annerledes enn vanlige private produkter. De er, i en setning, komplekse basistjenester for sårbare brukere. Det er derfor de egner seg dårlig for markedet og kommersielle aktører». 28

4) Om ledelse, iverksetting og endring Denne teksten om RoP-lidelser, samfunnet og hjelpeapparatet har fått tittelen «Hva er e vi driver med?». Tittelen signaliserer en kritisk tilnærming til et område der vår helse- og velferdspolitiske praksis har støtt på særlige utfordringer. Nylig utgitte normerende dokumenter - en særlige nasjonal retningslinje og en faglig veileder 1) og 2) - er uttrykk for at sentrale helsemyndigheter ser behov for bedre resultater på det fagområdet som jeg har valgt å kalle psykososial rehabilitering av RoP-pasienter. Jeg har tidligere i teksten hevdet at psykososial rehabilitering ikke passer inn i en «medisinsk logikk». Medisinen (og derved helsevesenet) utvikler seg mer og mer i retning det «smale og dype» forklaring finnes og intervensjon skjer i økende grad på genetisk nivå og på cellenivå. Et fyndord sier: «Nothing succeeds like success». Den avanserte høyteknologiske medisinen vinner frem. RoP-området passer dårlig inn i et slikt paradigme. Fra tidligere i teksten trekker jeg frem følgende særpreg: Tidlig debut Langvarig forløp Sammensatt vansker Ressursmessig krevende Ambivalent pasient/bruker Uklar målsetting RoP-problematikk må forstås og håndteres i en bred «somato-psyko-sosiokulturell» kontekst. Og hjelpeapparatet må ha rammebetingelser, struktur og bemannes med fagkompetanse som best mulig setter oss i stand til å jobbe i et slikt faglig paradigme. Under Opptrappingsplanen for psykisk helse 1998-2008 var det mye fokus på at nedbyggingen av langtidspsykiatrien forutsatte at man klarte å «kommunalisere» de stabile «feilplasserte» langtidspasientene. Det lyktes ganske bra, da friske penger smurte samarbeidsklimaet mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Men RoPpasientene utgjør en annen gruppe. De nyrekrutteres hele tiden. Etter at det ble slutt på øremerkingen av de midlene som fremmet særlig innsats på psykisk helsefeltet, kom basisytelser til brukere med omfattende og sammensatte hjelpebehov i et direkte ressursmessig konkurranseforhold med andre kommunale oppgaver. Derfor er overgangen fra Opptrappingsplanen blitt utfordrende. Vellykket RoPrehabilitering forutsetter samtidig og koordinert innsats fra spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og sosialtjenester - som regel med omfattende ressursinnsats over lang tid fra begge parter. 29

Tross klart uttalte politiske intensjoner hører RoP-området definitivt heller ikke til spesialisthelsetjenestens suksesser etter at rusmiddelavhengige fikk pasientrettigheter ved reformene i 2003. De psykiatriske langtidspasientene ble i oppspillet til Opptrappingsplanen beskrevet som «velferdsstatens forsømte gruppe». RoP-gruppa står nå for meg som den kanskje «forsømteste» av alle. Overordnet nasjonal politikk som helseforetaksreformen i spesialisthelsetjenesten og tonivåmodellen i kommunene har på et vis ikke klart å «spille på parti med» RoP-gruppa. Mange har i denne situasjonen tatt til orde for en ny omgang med øremerkede midler som virkemiddel for å iverksette en økt satsing på rusomsorg og psykisk helsevern som er politisk varslet. Kanskje er det nødvendig - kanskje er det hensiktsmessig. Med utgangspunkt i 22. julikommisjonens mer generelle kritikk av norsk offentlig forvaltning mener jeg allikevel at erfaringene fra RoPområdet bør åpne for en mer grunnleggende endring av politikken i retning av sterkere stimulering til forpliktende samhandling og ansvarsdeling mellom kommuner og helseforetak - ikke bare ansvarsfordeling. Staten har ansvar for å vurdere hvor godt statens politikk fungerer. Hvis statens politikk overfor kommunene og helseforetakene ikke fungerer etter hensikten, er det statens ansvar å endre politikken. Hvis det skal brukes øremerkede midler i en økt satsing på RoPområdet, må de etter min vurdering innrettes slik at de fremmer forløpstenkning, brukeropplevd nytte og samlet kostnadseffektivitet. Det må lønne seg å samarbeide. Hvis det viser seg umulig å få til en politikk som fremmer bedre samhandling med eksisterende juridiske, økonomiske og hierarkiske virkemidler, mener jeg det er grunnlag for en omfattende redesign av tiltaksapparatet på RoP-området. Jeg peker på to gode eksempler helt til slutt i denne teksten. Det er påfallende at innslaget av frivillig og særlig religiøse organisasjoner er så stort på RoP-feltet. Det kan forstås på flere måter. Ofte dreier det seg om tiltak som supplerer betydelig offentlig ressursinnsats. Det kan tolkes som for knapp ressurstilgang. Antakelig er det viktigere at personer i slike organisasjoner klarer å yte mer betingelsesløs omsorg enn det et offentlig hjelpeapparat klarer til en gruppe hjelpsøkende som er ambivalente, og som kan opptre brysomt. De som jobber i slike organisasjoner har færre formelle regler og strukturer å forholde seg til, og derfor kan se og hjelpe det enkelte mennesket mer individuelt innen de ressursrammene de disponerer. De jobber mer ut fra behov og hensiktsmessighet enn ut fra rettighet og plikt. I mitt hode jobber de mer i tråd med 30

det jeg tidligere i teksten har beskrevet som «Toporske dyder». Oppvurdering av sosialfaglig og pedagogisk metodikk trengs dersom helsevesenet skal lykkes bedre på RoP-feltet. Eller snakker vi om en tilbakevending til? På psykisk helsefeltet har Opptrappingsplanen for psykisk helse vært evaluert og er beskrevet som vellykket hva gjelder kvantitativ måloppnåelse. En side ved planen som etter det jeg har registrert aldri har vært evaluert er det «pedagogiske» grepet som lå i at kommunene ble gitt en overordnet oppgavebeskrivelse hver kommune skulle vurdere sin egen situasjon og legge egne planer kommunene fikk faglig veiledning i planarbeidet utbetaling av øremerkede midler ble gjort avhengig av rapportering på at kommunens egne planer ble fulgt opp Derved ble det innført en slags «bottom-up» endringsprosess. Jeg mener dette var et viktig suksesskriterium for Opptrappingsplanen. Jeg er en ihuga tilhenger av «bottom-up» prosesser. Jeg har tidligere i teksten (figur 2, Dialog nr 1 2015) beskrevet hvordan jeg mener effektiv samhandling forutsetter at prosesser «top-down» og «bottomup» finner hverandre. Økt fokus på samhandling har sitt utspring i en erkjennelse av at bedre oppgaveløsning forutsetter at vi blir flinkere sammen. Forbedringspotensialet ligger ikke først og fremst i mengden av eller den faglige kvaliteten i enkeltinnsatsene, men i kvaliteten i samhandlingsprosessen. Å bli flinkere sammen kan sammenlignes med å gå oppover en stige (figur 6). Hvis vi har skjønt at det vi gjør (etablert praksis) ikke er beste praksis, er det umulig å fortsette å gjøre ting på samme måte. Et kunnskapsløft fører til erkjennelse av endringsbehov, og et endringssug oppstår. Figur 6. Det er bare en måte å gå oppover en stige på - og det er å flytte bena annenhver gang, ellers forskrever man seg. De to løpene på endringsstigen er prosess og resultat - annenhver gang. God endringsledelse innebærer 31

å identifisere og jobbe med de viktigste faktorene som fremmer og som hemmer ønsket endring. Hvis vi bare er opptatt av å jage resultater, klarer vi ikke å engasjere og utnytte kyndigheten til de involverte. Hvis vi bare er opptatt av prosessen og ikke klarer å dokumentere resultater, vil endringsprosessen stoppe opp av mangel på inspirasjon. God ledelse i et samhandlings- og endringsperspektiv innebærer altså etter min vurdering evnen til å ha samtidig grep om prosessperspektivet resultatperspektivet top-down -perspektivet «bottom-up»-perspektivet Slik endringsledelse er ingen liten oppgave innen en hvilken som helst organisasjon. Når det, som tilfellet er på RoP-området, må utøves på tvers av formelle organisasjoner, er utfordringen desto større. Men ikke umulig: To eksempler på endringsarbeid på RoP-feltet Det er mange og spennende initiativ innen fagutvikling og endring på RoPområdet for tiden. Helsedirektoratet finansierer en rekke prosjekter. SPoR-prosjektet, som denne teksten har som utgangspunkt, var et av dem. NAPHA bygger nettverk mellom og formidler erfaringene fra prosjektene. Jeg vil avslutte denne teksten med en kort omtale av to modellprosjekt jeg kjenner godt, og som jeg syns er særlig lovende sett opp mot de utfordringene og endringsbehovene jeg mener RoP-feltet står overfor. - Samhandlingsteamet i Bærum 11) I dette prosjektet tok ledere i ulike enheter (kommune, NAV, psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rustjeneste og psykiatrisk ungdomsteam) selv initiativ til å sette egne fagressurser sammen under felles kommando for å kunne jobbe bedre med å komme i kontakt med og å forankre arbeidet med de pasientene som har tendens til å falle mellom stolene i hjelpeapparatet. I teamet inngår 13 fagpersoner - alle med deler av sine stillinger, til sammen 4,8 årsverk. De har tatt i bruk det flotte fyndordet «å jobbe skulder ved skulder». Prosjektet er ledsaget av kompetansehevingstiltak og følgeforskning, og vi kommer med sikkerhet til å høre mer fra dem om ikke lenge. - RoP poliklinikk, Vestfold 12) Poliklinikkteamet er en del av psykiatrisk fylkesavdeling. Teamet presenterer seg slik på sin hjemmeside: Utgangspunktet er at kontaktetablering og relasjonsbygging oppstår over tid. Dette gjelder både i forhold til pasienter og samhandlende instanser på ulike nivåer i hjelpeapparatet. 32

Organisering: Poliklinikk ROP er et treårig prosjekt som startet april 2013. Målsetningen er å bistå kommunehelsetjenesten og spesialisttjeneste for øvrig med ressurser rettet inn mot de pasientene som pr i dag har et tilbud som blir vurdert som utilstrekkelig. Målsetningen er å etablere pasienten i det allerede eksisterende hjelpeapparatet i Vestfold fylke. Teamet har målsetning om å være så utadrettet som mulig. I praksis vil dette si å jobbe 70-80 % i pasientens eget miljø og i et tett samarbeid med relevante tjenesteytere. Det er en stor variasjon i de enkelte kommunene i Vestfold i forhold til hvor godt tilbudet til ROP-pasienter er etablert. Teamets innsats vil variere i forhold til hvilke behov som foreligger, både hos pasient og den enkelte kommune. Teamets arbeidsmåte er blitt veldig godt mottatt i kommunene. I Vestfold finnes et faglig samarbeidsforum mellom kommunene og helseforetaket - Forum for rus og psykisk helse - som årlig deler ut en inspirasjonspris til enkeltpersoner eller miljøer som kam vise til god praksis og rutiner innen integrert behandling. Allerede etter halvannet års drift ble ROP Vestfold tildelt prisen for 2014. Vidar Bjørn bugge_bjorn@hotmail.com Fotnoter: 10) Figuren er inspirert av Erik Roos MPA-avhandling 2010 fra Handelshøjskolen i København Samhandling - et tilsiktet eller utilsiktet resultat tema kontekstualisering og translasjon -http://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/147343/roos. pdf?sequence=1&isallowed=y 11) http://seprep.no/wp-content/ uploads/2013/02/skjerve-samhandlingsteam-mellom-dps-ogkommunen.pdf 12) http://www.siv.no/omoss_/ avdelinger_/poliklinikk-samtidigrus--og-psykisk-lidelse_ 33