Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ulykkesgransking og læring, Universitetet i Stavanger, 15.-16. februar 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Fred Størseth, SINTEF 1 Dette vil jeg snakke om Litt om AcciLearn prosjektet Åsta- og Sleipner-ulykken som case Begrepet læring Hva har vi lært om læring etter ulykker? Hva har vi lært etter Åsta- og Sleipner-ulykken? Medias rolle Hva som fremmer og hemmer læring etter ulykker Avslutningsvis: Fire momenter som fremmer læring 2 1
ACCILEARN Accident investigation and learning effects within transport organizations and across societal sectors Et samarbeid mellom: Univ. i Stavanger, Univ. i Lund, SINTEF/NTNU Statens havarikommisjon for transport (SHT), Statens helsetilsyn 3 Delprosjekt: Læring etter ulykker på ulike beslutningsnivåer Målsetning: Utvikle kunnskap om hvilke forhold knyttet til ulykkesgransking og oppfølging i etterkant som har størst betydning for læring etter ulykker. hvilke forhold fremmer/hemmer læring på de ulike nivåene (selskap/ bransje/ myndigheter)? 4 2
Analytisk rammeverk Ytre forhold Forskningsspørsmål nr. 3 Granskningsprosess Forskningsspørsmål nr. 2 Ulykke Gr. rapport Anbefalinger Forskningsspørsmål nr. 1 Oppfølging/ tiltak (kort sikt) Oppfølging/ tiltak (lengre sikt) Multinivå - LÆRING Tiltak/endringer Myndigheter Bransje Selskap Individ Teknologi Org./ledelse Tid 5 Tilnærming Strategi: Velge ut noen alvorlige ulykker som har skjedd litt tilbake i tid; én ulykke fra hver av sektorene luftfart, jernbane og sjøfart. Hvilke spor har ulykkene etterlatt seg på selskapsnivå, bransjenivå og myndighets/-tilsynsnivå? Utvalgte case: Åsta-ulykken (2000) og Sleipner-ulykken (1999) Datagrunnlag: Dokumentgjennomgang, workshop og intervju med 30 personer innen jernbane og sjøfart 6 3
Vi vil finne svar på følgende spørsmål: Hva har vi lært? Hvordan kunne vi ha lært mer? 7 Hva mener vi med læring? Læring: Identifiserte endringer i atferd, organisasjon/ ledelse eller teknologi som kan spores tilbake til ulykken Multinivå læring: 1. Læring på ulike beslutningsnivåer (individ, selskap, bransje, myndigheter) 2. Læring av ulike typer og innhold (fra avvikskorreksjon til forbedring/ standardheving ) 8 4
Åsta-ulykken 4. januar 2000 (NOU 2000:30) Hendelsesforløp: Sørgående tog fra Trondheim kolliderer med nordgående fra Hamar mellom Rustad og Rena Konsekvenser: 19 omkomne + materielle tap Direkte årsak: Uklart (menneskelig feilhandling eller signalfeil?) Bakenforliggende hovedårsak: Grunnleggende mangler ved sikkerhetstenkning og sikkerhetsstyring i deler av jernbanevirksomheten 9 Sleipner-ulykken 26. november 1999 (NOU 2000:31) Hendelsesforløp: Båten gikk på et skjær (Store Bloksen) i høy fart (ca. 35 knop). Skroget brakk i to og forparten drev vekk. Etter ca. 20 minutter skled også bakparten av skjæret, drev vekk og sank. Konsekvenser: 16 omkomne + tap av fartøy Direkte årsak: Feilnavigering Bakenforliggende årsaker: Manglende kommunikasjon på broa (BRM) Ufullstendig opplæring og trening av besetningen Mangler ved myndighetenes regelverk og godkjenning (av evakueringsutstyr, redningsvester) 10 5
Hva har vi lært om læring etter ulykker? I Mange ting spiller sammen, og bidrar til læring/endring etter en ulykke: Komplekst mønster og samspill mellom mange påvirkninger Vanskelig å spore læring/endringer tilbake til én enkelt hendelse/ulykke Samspill/ påvirkning fra: Tidligere hendelser Generell utvikling i bransjen Nye forskrifter og fokus fra tilsynsmyndigheten Medienes fokus Eksterne rammebetingelser 11 Hva har vi lært om læring etter ulykker? II Ulike mekanismer i forhold til læring Oppvåkning Forsterkning og fremskynding av planer og prosesser Moderering av tiltak over tid Læring på tre nivåer/stadier: Det som faktisk skjedde Læring i forhold til håndtering Læring på det mentale plan Akseptabel standard for sikkerhet flyttet seg som en effekt av ulykken Var ikke inne på tanken at det kunne komme et tog i mot 12 6
Aftenbladet.no 07.11.2000: Skjerpet sikkerhet etter «Sleipner»-forlis «Sleipner»-ulykken har skjerpet kravene til sikkerhet på hurtig- båtene. Akseptabel standard for ett år siden holder ikke i dag. Reisende aksepterer ikke noen risiko knyttet til et offentlig kommunikasjonsmiddel (adm.dir. P. A. Tellnes i HSD Sjø AS) 13 Hva har vi lært om læring etter ulykker? III Akuttfasen etter ulykker: Forventninger om å demonstrere handlekraft Det ble satt i gang prosjekter som var lite styrt og koordinert Mange eksterne konsulenter; det ble fragmentert og lite eierskap To sikkerhetskulturer møtes i læring etter ulykker: Praksiskulturen og teorikulturen Virksomhetene etterlyser mer dialog og mindre pålegg fra myndighetene Generelt lite bruk av ulykker i opplæring; ulykkene blir fort historie Vi som jobbet operativt,.. vi passet på å kjøre tog, så fikk de andre holde på med sitt 14 7
Læring etter Åsta I Massive endringer i hele jernbanesektoren; generell økt sikkerhetsbevissthet, mer risikobasert sikkerhetsstyring, barrieretankegang. Viktigste lærdom er knyttet til kommunikasjon og kommunikasjonsutstyr; viktigheten av å få tak i hverandre. Innføring av tekniske tiltak, bl.a.: Akustisk alarm på togledersentralene GSM-R togradio Etter Åsta ble det ikke tillatt å ha fjernstyrte strekninger uten ATC ATC på Rørosbanen (framskyndet pga. ulykken) Oppgradering av materiell (tog, sikringsanlegg) Endret standard for brennbart materiale i tog 15 Læring etter Åsta II Nytt ledelsesregime, sikkerhet ble et tydeligere linjeansvar Mer struktur på opplæring, trening (inkl. simulatortrening) Mer fokus på kriseberedskap (være forberedt på en ulykke) Fra en muntlighetskultur til en dokumentasjonskultur Jernbanen har lært mye av oljeindustrien; har adoptert prinsipper og metoder for sikkerhetsstyring men ble det for akademisk? Det er en veldig stolthet vi lærer av hverandre vet du.. i motsetning til ledelsen 16 8
Læring etter Åsta III Åsta-ulykken hovedfokus ( på høytrykk ) i 3 4 år, normalisering etter det, men Åsta sitter fortsatt i Jernbanemiljøet kunne lært mye mer etter Åsta: I tiden rett etter ulykken ble det en del skittkasting, dette gikk på bekostning av læring og arbeidet med å analysere hva som hadde skjedd.. man ble styrt for mye av krav og forventninger utenfra, og i for liten grad ut fra et ønske om å gjøre noe med kultur og ledelse internt 17 Læring etter Åsta IV Samspill med myndighetene: Statens jernbanetilsyn (SJT) fikk en styrket autoritet etter Åsta, ble styrket med flere stillingshjemler og flere med sikkerhetsfaglig kompetanse Åsta-granskingen hjalp SJT rent pedagogisk. Kommisjonen klarte å formulere barrieretenkningen på en enkel måte. Tilsynet ble oppfattet litt for akademisk, litt for langt unna det som var kjernevirksomheten, det å flytte tog. 18 9
Læring etter Sleipner I Generell bevisstgjøring i forhold til risiko hvor galt det kan gå Sikkerhet er noe som angår hele organisasjonen, ikke bare de som jobber operativt Næringen har løftet seg etter Sleipner Vinne tid Aksept for avlyste avganger Teknisk/ operasjonelle tiltak: Bedre navigasjonshjelpemidler (radar, optisk navigasjon, kartmaskin) Merking av farleder Nødkraftkilde plassert over dekk Bedre redningsvester og flere redningsflåter Informasjon til passasjerer om sikkerhet og redningsutstyr Det har blitt en helt annen verden etter Sleipner 19 Læring etter Sleipner II Stor oppmerksomhet på samhandling og kommunikasjon på broa Bedre opplæring for hurtigbåtnavigatører mer spesialisert Skjerpet bro Gjentakende kommunikasjon Statusen for personellet i båtene har økt Rederiets mannskaper er strammere i ryggen nå (mer stolte). Nå bærer de uniform, det gjorde de ikke tidligere. Prosedyrer og styringssystemer er blitt overveldende; det er for stort, tungt og rigid for små båter Jeg vil si at du skal være ekstremt godt trent sammen med dem du jobber med for å kunne følge prosedyrene 20 10
Læring etter Sleipner III Samspill med myndighetene: Klarere rollefordeling mellom Sjøfartsdirektoratet og rederiene Bransjen mener at Sjøfartsdirektoratet omfavnet kommisjonens konklusjoner (anbefalinger i rapporten) fremfor å vurdere risiko helhetlig: Næringen ønsker å bli dratt mer med i en dialog Næringen sitter på kompetanse som Sjøfartsdirektoratet ikke nyttiggjør seg Vanskeligere å få gehør for skipperskjønn Trangere nåløye for å få innvilget søknader om dispensasjoner Bransjen er regulert av internasjonale lover og bestemmelser, gjennom IMO (International Maritime Organization); dette gjør det vanskeligere å få til særnorske løsninger 21 Media på godt og vondt Medienes håndtering skapte mye støy; en del læringsmuligheter gikk tapt Man slapp pressen for tett innpå seg; involverte aktører lærte mye om mediehåndtering fra Åsta og Sleipner Dersom næringen er åpen for media i gode tider, vil det gjøre det enklere i dårlige tider Media forsterker presset, er en pådriver for å få fokus på ting; media utløser penger/ressurser Media er positivt, selv om vi ikke liker å lese negative ting om oss selv 22 11
Hva som hemmer læring etter ulykker Fjernstyring Grafsende katastrofejournalistikk Teater og dukkespill Sikkerhetsfiffen Prosedyrealibiet 23 Hva som fremmer læring etter ulykker - I Granskningsprosessen: Ekskludere skyldspørsmål Vidt perspektiv på årsaksforhold Granskningsrapporten: Konkrete, men ikke for detaljerte tilrådninger/anbefalinger Detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet og årsaksfaktorer Ikke for generell og teoretisk 24 12
Hva som fremmer læring etter ulykker - II Oppfølgingsfasen etter ulykker: Forankring av forbedringsprosesser Medvirkning Realisme (i forhold til frister og tiltak) Vilje til læring Åpenhet For oss handlet det om å overleve som organisasjon 25 Avslutningsvis: Fire momenter som fremmer læring 1. Parkér skyldspørsmål, søk forståelse 2. Ikke glem; historien må leve 3. Aksepter læring som en ferdighet den må vedlikeholdes 4. Demp prosedyretrangen Vær var for paradokser: Alle vil lære av ulykken men det er mange interesser Alle vil ha åpenhet åpenheten medfører at noen sikrer seg Myndighetene er pådrivere myndighetene fragmenterer/ pulveriserer Media bidrar til fokus media ødelegger fokus I noen sammenhenger kan det være greit å miste selvtilliten om du ikke mister den helt 26 13
Takk for oppmerksomheten! 27 14